CASO CLINICO - CIRUGIA

Nombre: JUAN CARLOS MIRANDA TORREZ Sala 5 Cama 15

Edad: 46 años
Estado civil: Casado
Domicilio: San Juan, Alto Tembladerani, C.Antofagasta, Nro: 3005
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor abdominal, vomitos y nauseas
ENFERMEDAD ACTUAL DE LA ENFERMADAD:
Paciente masculino de 46 años de edad, refiere un cuadro clínico hace 2 semanas de
evolucion caracterízado por presentar dolor abdominal localizada en la region de
hipocondrio derecho y epigastrio que irradia la región dorso lumbar de una severa
intensidad de 8/10 segun EVA, tipo colico intenso persistente que se acompañado con
nauseas que llegan al vomito en varias oportunidades de tipo bilioso de
aproximadament 450 ml El día de hoy el cuadro se exererba por lo cuel acude a
emergencias donde es velorado por medico de turno.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Alcohol: en ocasiones
Tabaco: no refiere
Catarsis: 2 veces al día
Diuresis: 3 a 4 veces al día
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Enfermedades: Hipertensión arterial sistemica con enalapril 10 mg cada dia desde
hace 5 años
Ets y sida: no refiere.
Alergias y reacciones de hipersensibilidad: no refiere
Transfusiones: no refiere
Cirugía: no refiere
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Padre fallecido por enfermedad cardiovascular.
Madre con diabetes tipo II controlada
Hermano: con obesidad
EXAMEN FISICO GENERAL: paciente en regular estado general, piel y mucosas
ictericas, escleras ictericas, algida, consciente y llenado capilar menor en dos
segundos,
Signos vitales: TA 150/90 mmHg, FC 110 lpm, FR 20 rpm, T° 38.5°C. Sto2: 90 %
peso 78 kg Talla: 1,69 cm IMC: 27.4 kg/m2
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:
CABEZA: cabeza normocefala, sin alteraciones ni depresiones patologícas, buen
implante de cabello, y se evidencia pico de viuda.
CARA: simétricas, con. Facies algida, OJOS: simétricos equidistantes, escaleras
blaq

uecinas, PUPILAS: Isocoricas fotoreactivas, CEJAS: normoimplatadas. NARÍZ:

con pirámide nasal centrada y fosas nasales permeables y sin desviación de
tabique.
PABELLON: Auriculares normoinplatadas, con conductor auditivos externos
permeables. BOCA: mediana arcadas dentarias superior con ausencia de pieza
dentaria de primer y segundo molar, arcada dentaria inferior soloen 3r molar
LENGUA; simétrica con buen movimiento sin placas blaquesinas,
OROFARINGEO: no se evidencia congestiones eritomatosas, ni congestiones.
CUELLO: cuello cilindrico móvil sin adenopatias, ni ingurgitacion yugular.
Tiroides no palpable.
TORAX: con movimiento de amplexion y amplexion conservado,
CORAZON: ruidos cardíacos rítmicos normofoneticos,
PULMON: murmullo vesicular conservado, en ambos hemitorax, sin soplos y ni
sobreagreados
ABDOMEN: globuloso a expensas de TCSC, RHA (+) hipoactivos 4 en un minuto
, blando depresible, doloroso a la palpacion profunda y superficial en
mesogastrio Zona pancreaticocoledocina de Chaufdard (+) orlowsky (+) preioni
(+)mayo robson hipocondrio derecho Puntos cistica (+) Murphy (+), matides
hepatica, timpanismo en marco colonico.
GENITOURINARIO: genitales fenotipicamente masculinas conservados, puño
percusión bilateral negativo, puntos ureterales sup. Y médios negativas,
EXTREMIDADES: tono y trofismo conservado, no se evidencia edemas, ni
trayectos varicosas.
NEUROLOGICO: Integro. Orientado en las tres esferas mentales, Glasgow 15/15

IMPRESIÓN DIAGNOSTICOS:
Pancreatitis aguda leve
Sindrome icterico obstructivo
Colecistitis aguda litiasica
HAS
sobrepeso
INDICACIONES:
NPO
Control signos vitales y tensiograma cada 4 hrs
Control ingresos/egresos y balance hídrico.
Venoclisis: cristaloides EV 24 hrs
Ringer normal 1000 ml + cloruro de potasio
Dex 5% 1000 ML , + amp 1g vit C y complejo B
Ringer normal 1000 ML + cloruro de potasio
Omeprazol 40 MG EV para 24 horas
Vitamin k 10mg EV cada 12 hrs
Enalapril 10 mg VO cada 24 hrs
Diclofenaco sódico 75 mg EV Cada 12 hrs (1/3)
Metamizol sódico 1 g + NBB DE HIOSCINA 20 MG EV cada 8/hrs
Laboratorios: electrolitos y ph
Ecografía: rastreo abdominal
Tomogradia: abdomen pelvico con contraste
Comunicar cambios

CONDUCTA: internacion
LABORATORIO:
HEMOGRAMA:

Hb: 145 gr/L

GB: 4.7 X 109/L E:

GR: 4.8 X 1012/L C:

Hto: 0.44

1h 10 mm E.
2h 30 mm C.
1.k 12,5 mm S. 60
G.S L. 35
FRH: M. 5
RECUENTO DE PLAQUETAS 282 × 10°/L (150-400)

QUIMICA SANGUINEA
GGI. GAMMA GLUTAMIL LIPASA: 1.65 UI/L 0,2 – 1.2
TRANSFERASA: 69.3 UI/L 0-45
COAGULOGRAMA QUIMICA SANGUINEA
TC: 8 minutos 00 seg.
TS: 1 minuto 15 seg GLICEMIA: 72 mg/dl
 TP: 15.5 minutos Actividad 72 % CREATININA: O.7 mg/dl

BILIRRUBINAS: TRANSAMINASAS: Química sanguínea

BT: 4.4 mg/dl (h. 1.1) TGO: 333 U/L (h. 37) AMILASA 66 U/L (30-90)

BD: 3.4 mg/dl TGP: 314 U/L (h. 42) FOSFATASA ALCALINA
373 U/L (64-306)

BI: 1.0 mg/dl SEROLOGIA: PCR (-)

Hemograma completo: Leucocitosis (15,000/mm3) con desviación izquierda.

Gasometría arterial: pH 7.30, pCO2 35 mmHg, pO2 90 mmHg, HCO3- 18 mEq/L.
Electrocardiograma: Sin alteraciones agudas

Seguimiento y Pronóstico: El paciente debe ser monitorizado en una unidad de

cuidados intensivos para observación y manejo continuo. El pronóstico de la
pancreatitis aguda depende de la gravedad de la enfermedad y de la prontitud en el
tratamiento. En los casos severos, pueden surgir complicaciones graves como
necrosis pancreática, abscesos o insuficiencia orgánica, que requieren intervenciones
adicionales y un manejo multidisciplinario.