RAZONAMIENTO CLINICO

Dra. Helga Solis Mujica

CASO CLINICO - HEMATOLOGICO

1.- FILIACION:
Edad: 72 Sexo: Femenino Estado Civil: casada Grado de instrucción: secundaria
Religión: Católica Raza: mestiza Ocupación: Su casa Lugar de Nacimiento: Lima
Condición basal: Independiente Lugar de procedencia: Comas Fecha de ingreso: 25/05/2021
Forma de Ingreso: Por emergencia Fecha de confección de Historia Clínica: 25/05/2021
Persona que realizo Historia Clínica: Médico de guardia

2.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 1 semana Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo
Síntomas y signos principales: Hematomas, astenia, pérdida de apetito
Relato cronológico de la enfermedad:
La paciente refiere que desde hace una semana le comienzan a salir hematomas y equimosis
por todo el cuerpo, niega fiebre, asténica, inapetente, por lo cual acude a emergencia

3.- FUNCIONES BIOLOGICAS:

Orina: normal Apetito: disminuido Sed: normal
Sueño: incrementado – asténica Deposiciones: normales

4.- ANTECEDENTES:
- Antecedentes Médico: Hipotiroidismo, HTA, Ansiedad, gastritis
- Antecedentes Quirúrgicos:
o Quiste hidatídico en pulmón izquierdo hace 43 años
o Ooforectomía izquierda por tumoración hace 13 años
o Hernia umbilical hace 8 años
- Tratamiento Habitual:
o Levotiroxina 1/2 Tab VO C/24h (Mañana)
o Fluoxetina 1 Tab VO C/24h (después del Desayuno)
o Losartan 50mg 1 Tab VO C/24h
o Amlodipino 10mg 1/2 Tab VO C/24h
o Sulpinex 200mg 1/4 Tab VO C/24h (Noche)
- RAM: Xilocaína
- Vacuna COVID: 1era Dosis El 01/05/21 Y La 2da Dosis 22/05/21

5.- EXAMEN CLÍNICO

PA: 122/56 mmHg FC:100 x min T:36.5° FR:20 x min Sat O2: 98%
Paciente en REG, REN, REH, despierta LOTEP.
Piel y anexos: palidez, tibia, presencia de equimosis por diferentes zonas, llenado capilar < 2”
TCSC: No edemas. Sistema osteomuscular: conservado. Sistema ganglionar: no adenopatías
Cabeza: No lesiones evidentes. Ojos: sin alteraciones. Oídos y pabellones auriculares: sin
alteraciones. Boca: Sin alteraciones. Cuello: No Ingurgitación Yugular. Mamas: sin alteraciones
Tórax y pulmones: MV pasa bien en ACP. Cardiovascular: Pulsos periféricos presentes. Ruidos
cardíacos rítmicos de buena intensidad, no se auscultan soplos. Abdomen: Blando depresible,
no doloroso. RHA: presentes. Tacto rectal: diferido. Genito – urinario: PRU (-) bilaterales, PPL
negativa bilateral. Neurológico: LOTEP, no signos meníngeos ni focalización
6.- EXÁMENES AUXILIARES
25/05/2021
Bilirrubina Directa 0.17 mg /dL VN: Adultos y Niños 0.30 mg/dl
Bilirrubina Indirecta 0.36 mg/dL VN: Adultos: < 0.20 mg/dl
Urea 21.6 mg/dL VN: Adultos 16.6 - 48.5 mg/dl
Creatinina 0.74 mg / dL VN: Mujeres 0.50 - 0.90 mg/dl
Hombres 0.70 - 1.20 mg/dl
LEUCOCITOS 3.27 x1000/ml
Hemoglobina 8.7 g /dl
Hematocrito 24.8 %
Volumen Corpuscular Medio 105.5 fl
Hemoglobina Corpuscular media 37 pg
Concentracion Dehemoglobina C 35.1 g /dl
Amplitud De Distribucioneritr 58.1 fl
Amplitud De Distribucioneritr 15.1 %
Recuento De Plaquetas 15 x1000 /ml
Volumen Plaquetario Medio --- fl
Blastos 0 %
Promielocito 0 %
Mielocito 0 %
Metamielocitos 0 %
Neutrofilos Segmentado 48 %
Neutrofilo Abastonados 0 %
Eosinofilos 4 %
Basofilos 0 %
Monocitos 13 %
Linfocitos 35 %
ANISOCYTOSIS 2+, MACROCiTOSIS 1+
Reticulocitos 3.7 %
Ferritina 220.3 ng/ml VN: Hombres (20-60 años): 30-400
Mujeres (17-60 años): 13-150
Fierro Sérico 118 ug/dL VN: Adultos 33 - 193 ug/dl
Velocidad de Sedimentación De Eritrocitos 83
Ácido Fólico 8.63 ng/ml VN: Mayor a 60 años: 5.6-45.8
Vitamina B-12 > 2000 pg/ml VN: 197 – 771 (pg/ml)
Albuminas 3.98 g /dL VN: Adultos 3.97 - 4.94 g/dl
Globulinas 3.58 g / dL VR.: ADULTOS:1.9-3.5 g/dL