GESTIÓN DEL CUIDADO EN LA PERSONA ADULTA EN EL ÁREA HOSPITALARIA

TALLER: ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN EN ENFERMERÍA

CASO CLINICO 3

1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE D.E.E.M.
EDAD 56 años
SERVICIO/CAMA Medicina/233
FECHA DE INGRESO 21/12/2020

2. ANAMNESIS PROXIMA

 Motivo de consulta:
Paciente masculino, ingresa derivado desde consulta medicina interna para
estudio, por una baja de peso de aproximadamente 8 kilos en dos meses, sin
causa aparente.
También refiere haber aumentado la frecuencia de sus micciones nocturnas,
las cuales pasaron de ser una vez a cinco por noche, también en estos últimos
meses, pero refiere que no es tan extraño, ya que toma mucha agua, porque
siempre se siente sediento y también muy fatigado, por lo que come y bebe
más de lo habitual.
Paciente refiere ser sano, sin uso de medicamentos habituales, solo
paracetamol en caso de presentar cefalea.

Datos aportados desde consulta médica

Signos vitales de ingreso: PA: 148/92 mmHg, FC: 95X´ FR: 21x´, T: 36.2°C, sat 96%
FIO2 ambiental. Glasgow 15. EVA: 0/10

Peso: 95 kilos Talla: 1,78 cm

Hgt: 345 mg/dl

Pendiente instalar VVP y tomar exámenes de laboratorio.

 Diagnóstico probable de Ingreso:

Diabetes Mellitus II
Obesidad

3. ANAMNESIS REMOTA:
 Antecedes mórbidos: Sin antecedentes, refiere ser sano
 Antecedentes quirúrgicos: Apendicetomía.
 Alergias: Niega
Datos en servicio de medicina, habitación 233
4. EXAMEN FISICO GENERAL:

Paciente al ingreso ansioso, pero cooperador, lucido y vigil, orientado en tiempo y

espacio, higiene conservada. Posición semifowler en cama
Sin lesiones visibles, pero con piel y mucosas secas, piel tibia, mucosas rosadas.
Buena movilidad de extremidades superiores e inferiores, con correcta
deambulación. Cuerpo endomorfo. Bajo riesgo de caídas y de LPP.

5. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:

- Cabeza y cuello: Vigil, simetría facial, vía aérea permeable. Destaca en zona
cervical posterior acantosis nigricans. Sin alteración visual, pupilas isocóricas.
- Pulmonar: Auscultación pulmonar con MP (+) sin ruidos agregados.
- Dorsal: sin lesiones.
- Extremidades superiores: sin lesiones. En antebrazo izquierdo VVP #20 en día
0, permeable, sin signos de flebitis
- Abdomen: Abdomen blando y depresible, RH (+) presenta cicatriz McBurney
- Extremidades inferiores: buena movilidad, pulsos pedios presentes, destaca
hiperqueratosis plantar bilateral. Sin lesiones. TVP (-)
- Eliminación: Diuresis (+) espontánea y deposiciones (-)

6. DISPOSITIVOS INVASIVOS:

VVP # 20 antebrazo izquierdo

7. INDICACIONES MEDICAS:

Reposo relativo
Régimen diabético 220grs de hidratos de carbono (4 comidas y 2 colaciones).
Suero fisiológico 0.9% 2000ml en 24 horas
Omeprazol 20mg VO c/24 horas.
Glicemia capilar (Hgt) c/6 horas, con refuerzos de insulina rápida según esquema:
<140 0 UI
141-180 2 UI
181-220 4 UI
221-260 6 UI
261-300 8 UI
>300 10 UI
 8. CONTROL DE SIGNOS VITALES:

CSV 12:30 14:30 18:30

Ingreso medicina
PA 140/82 138/72 140/96
FC 90 lpm 88 lpm 86 lpm
FR 18 rpm 22 rpm 19 rpm
SAT O2 97% 95% 96%
T° 36.3°C 36.1°C 36.4°C
HGT 301mg/dl 250 mg/dl
10 UI 6 UI
Glasgow 15 15 15
EVA 0/10 0/10 0/10

Toma de exámenes de sangre: electrocardiograma, hemograma, perfil bioquímico, perfil

lipídico, gases en sangre venosa, electrolitos, cetonemia, hemoglobina glicosilada A1c y
orina completa.
RESULTADOS DE EXÁMENES
GLICEMIA 365 mg/dl
PH 7,32
HCO3 20 mEq/l
SODIO 140 mEq/l
CLORO 105 mEq/l
POTASIO 3,8 mEq/l
CETONEMIA +++
HBA1C 8,8
CREATINEMIA 0,8 mg/dl
COLESTEROL TOTAL 200 mg/dl
COLESTEROL HDL 40 mg/dl
COLESTEROL LDL 94 mg/dl
TRIGLICERIDOS 330 mg/dl
HEMOGRAMA NORMAL

ORINA
GLUCOSURIA +++
CETONURIA +++

ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL