Caso Clínico

de
Gastroenterología
Dr. Dr. Reynaldo Sánchez Peña
Grupo: 11
Universitarios:
Achá Gonzales Abel Fernando
Díaz Arroyo Nael Jorge
Soria Moya Nancy
HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
 Nombre: GAP
 Edad: 68 años
 Sexo: Masculino
 Fecha de historia clínica: 10/08/11
 Servicio: consulta externa gastroenterología
 Ocupación: Rentista
 Procedencia: Oruro
 Residencia: Oruro
 Fuente de información: directa confiable
MOTIVO DE CONSULTA:
 Dolor abdominal
 ictericia
ENFERMEDAD ACTUAL:
 Cuadro clínico que se inicia hace dos días con intensificación del cuadro clínico de
dolor abdominal de tipo cólico en el hipocondrio derecho por lo cual acude a
emergencias donde es medicado con analgésicos antiespasmódicos. Hoy retorna a la
consulta por continuar con dolor abdominal en hipocondrio derecho de tipo
continuo, intensidad moderada, presenta ictericia generalizada, coluria, cefalea,
refiere haber tenido fiebre
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
 VIVIENDA: propia cuenta con los servicios básicos
 HÁBITOS: no fuma, no bebe.
 ALIMENTACIÓN: variada
 ESTADO CIVIL: casado
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
 CLÍNICOS: no refiere
 QUIRÚRGICOS: ninguno
EXAMEN FÍSICO:
 ePaciente en buen estado general, en decúbito dorsal activo biotipo normo lineo,
presenta ictericia generalizada, piel y mucosas hidratadas, afebril, consiente, lucido.
SIGNO VITALES:
TA: 120/80 FC: 70 lat./min T: 36,8 FC: 24xmin

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO:

 PIEL: ictericia universal
 CABEZA: normo céfalo implantación pilosa normal
 CARA: relación cráneo facial conservada
 OJOS: medianos simétricos pupilas isocoricas con reflejos conservados, escleróticas
ictéricas.
 NARIZ: pirámide nasal sin deformaciones, sin desviación del tabique, fosas nasales
permeables.
 BOCA: mucosa oral húmeda, coloración normal, mucosa yugal ictérica.
 CUELLO: de configuración normal, cilíndrico, no se palpan adenopatías.
 TÓRAX: simétrico de configuración normal, movimientos respiratorios conservados
elasticidad normal, piel de características normales, no se observan deformaciones Oseas.
 PULMONES: clínicamente normales
 CORAZÓN: clínicamente normal
 ABDOMEN: Blando depreciable doloroso a la palpación profunda en hipocondrio
derecho, no se palpan viceromegalias RHA + normo activos.
 EXTREMIDADES: tono y trofismo conservado sin presencia de edemas
SIGNO VITALES:
TA: 120/80 FC: 70 lat./min T: 36,8 FC: 24xmin

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO:

 PIEL: ictericia universal
 CABEZA: normo céfalo implantación pilosa normal
 CARA: relación cráneo facial conservada
 OJOS: medianos simétricos pupilas isocoricas con reflejos conservados, escleróticas
ictéricas.
 NARIZ: pirámide nasal sin deformaciones, sin desviación del tabique, fosas nasales
permeables.
 BOCA: mucosa oral húmeda, coloración normal, mucosa yugal ictérica.
 CUELLO: de configuración normal, cilíndrico, no se palpan adenopatías.
 TÓRAX: simétrico de configuración normal, movimientos respiratorios conservados
elasticidad normal, piel de características normales, no se observan deformaciones Oseas.
 PULMONES: clínicamente normales
 CORAZÓN: clínicamente normal
 ABDOMEN: Blando depreciable doloroso a la palpación profunda en hipocondrio
derecho, no se palpan viceromegalias RHA + normo activos.
 EXTREMIDADES: tono y trofismo conservado sin presencia de edemas
 HEMOGRAMA
ÍNDICES
RECUENTO CELULAR: VAL. REF. VAL. REF.
HEMATEMÉTRICOS:
H = 5.0-6.2 x 1012 L/L V.C.M.Volumen
Eritrocitos: 6.3
M = 4.5-5.6 x 1012 L/L Corpuscular Medio:
92 82-98 fL/cel

H= 0.48-0.58 L/L C.H.C.M. Concentración

Hematocrito: 0.58
M=0.43-0.53 L/L Corpuscular Media de Hb:
338 320-360 g/L

H= 150-190 g/L H.C.M.

Hemoglobina: 196
M=140-170 g/L Hb. Corpuscular Media:
31 26-32 pg/cel

Eritrosedimentación: 5 mm/hora
PLAQUETAS: 150-450 x 109/L
LEUCOCITOS: 5.2 5.0-10.0 x 109/L

RELATIVO % ABSOLUTO 109/L VAL. REF. ó fórmula diferencial COMENTARIO:

Basófilos: 0 0.00 0-1 % (0.01-0.15 x 109/L)

Eosinófilos: 0 0.00 1-5 % (0.05-0.50 x 109/L)

SERIE ROJA:
Cayados: 1 0.05 0-3 % (0.10- 0.35 x 109/L) NORMOCITOS
NORMOCROMICOS
Neutrófilos: 56 2.91 55-65 % (2.50-7.50 x 109/L)
Linfocitos: 41 2.13 25-35 % (1.50-4.50 x 109/L)

Monocitos: 2 0.10 2-8 % (0.20-0.80 x 109/L)

TOTAL: % 100 5.20
VALORES DE REFERENCIA VAR{IAN CON LA EDAD, SEXO Y OTROS
 QUIMICA SANGUINEA
Glicemia 104 mg/dl Ref. 70 - 110 Triglicéridos: mg/dl Ref. 35 - 160
Colesterol total mg/dl Ref. menor a 120
Creatinina 1,0 mg/dl Ref. 6 - 1,2
HDL Colesterol mgdl Ref. 35 -75
Urea mg/dl Ref. 20 - 45
LDL Colesterol mg/dl Ref. menor a 150
N.U.S mg/dl Ref. 9 - 21 VLDL Colesterol mg/dl Ref. 5,0 - 40
Ref. Hombre 3,5 - RIESGO CARDIACO  
Acido urico mg/dl
7,0 LDL / HDL Ref. menor a 3,55
  mg/dl Ref. Mujer 2,5 - 6,0 Colesterol /HDL Ref. menor a 4,73
Calcio mg/dl Ref. 8,1 - 10,4 Bilirrubina total 3,9 mg/dl Ref. menor a 1,1
Bilirrubina directa 1,9 mg/dl Ref. menor a 0,2
Amilasa UI/L Ref. Menor a 120
Bilirrubina indirecta 2,0 mg/dl Ref. menor a 0,9
Lipasa U/L Ref. 10- 150
Transaminasas GOT-AST 95 UI/L Ref. menor a 40
Proteinas Transaminasas GPT-ALT 102 UI/L Ref. menor a 38
mg/dl Ref. 6,2 - 8,5
totales
y Glutamil Transaminasa 267 UI/L Ref. Hombre < 45
Albumina mg/dl Ref. 3,5 - 5,3
    Ref. Mujer > 30
Globulina mg/dl Ref. 2,8 - 3,2 Fosfatasa alcalina 650 UI/L Ref. adultos <270
Relación Alb/Glob: Ref. 1,0 - 2,0 T. de protrombina 14 Seg. Ref. 12 - 14
UROANALISIS
 ENDOSCOPIA DIGESTIVA TERAPÉUTICA
ECOGRAFÍA ELECTROCARDIOGRAFÍA
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA
Obs. Clínica: Procedencia:
Premeditación: Vitamidona-Midazolam Endoscopia Anterior
Antibióticos:
Diagnostico:

P0LIPOS POLIPOS DUODENO XANTOMA

POLIPOS
SESILES
 DESCRIPCIÓN DE LESIONES:
Procedimientos Endoscópicos:
Mediante maniobras habituales se introduce duodenoscopio hasta la
segunda porción del duodeno, en esófago línea Z a 40 cm., en estomago
presencia de tres lesiones polipoides en vecindad del píloro que dificultan
la canulación a duodeno, en duodeno un pólipo en la segunda porción
debajo de la rodilla en la pared posterior. La ampolla de water de difícil
acceso se encuentra bajo un pliegue transversal importante que dificulta su
canulación, con maniobras poco habituales se logra introducir un
canulótomo y se opacifica la vía biliar, se encuentra de calibre 7mm sin
presencia de litos y de lesiones dominantes, el conducto pancreático de
aspecto normal. Se toman biopsias de las lesiones polipoides en estomago
y de una xantoma gástrico

Diagnósticos (Informe Radiológico Preliminar)

1. COLANGIOPANCREATOGRAFIA NORMAL
2. PÓLIPOS GÁSTRICOS EN REGIÓN PRE PILÓRICA
3. XANTOMA GÁSTRICO
 INFORME DE ESTUDIO CITOPATOLÓGICO E HISTOLÓGICO
Fecha y lugar Oruro 27 de junio del 2011
Nombre y apellido Edad Sexo M
Medico solicitante y lugar de procedencia Dr. Jesús Claudio Cano Coca
Diagnostico clínico Gastritis enantematosa. Xantoma gástrica. Pólipos sésiles de estomago.
Tejido enviado 1 Biopsias gástricas 2 Biopsias de pólipos gástricos
DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA
1. cantidad y tamaño de fragmentos tres de 0.3x0.2x0.2cm promedio.
Color y consistencia gris y blanco capsulas una.
2. Cantidad y tamaño de fragmentos tres de 0.3x0.2x0.2cm promedio.
Color y consistencia gris y blanda capsula una.
DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA
3. Tipo y cantidad de infiltrado inflamatorio linfoplasmocitico abundante con numerosos netrofilos.
• Respuesta folicular si irregular.
• Actividad severa.
• Características de glándulas amdos fragmentos regulares sin atrofia. En un fragmento glandular de luces
irregulares algunas amplias y otras estrechas dispuestas entre espalda con espalda revestidos por células
cilíndricas con escasa producción de moco y núcleos aumentados de volumen hipercromaticos.
• Atrofia no
• Metaplasia intestinal no
• Displasia y neoplasia no
• Erosión si
• Datos de reflujo biliar moderado
• Helicobacter pylori (Guiemsia) moderado
2. Tipo y cantidad de infiltrado inflamatorio linfloplasmocito abundante con numerosos neutrofilos.
• Respuesta folicular severa
• Actividad severa
• Características de las glándulas en dos fragmentos glándulas de luces regulares sin atipia. En el tercer
fragmento las glándulas son marcadamente tortuosas asenadas revestidas también con células sin atipia.
• Atrofia no
• Metaplasia intestinal no
• Displasia y neoplasia no
• Erosión no
• Datos de reflujo biliar severo
• Helicobacter pylori (Giemsa) abundante
DIAGNOSTICO
1. Biopsias gástricas
• GASTRITIS CRONICA SEVERA , CON ACTIVIDAD SEVERA, VARIEDAD FOLICULAR, EROSIVA Y ASOCIADA A
HELICOBATER PILORI EN CANTIDAD MODERADA (++)
• CAMBIOS GLANDULARES ANQUITECTURALES Y ATIPIA EPITELIAL MODERADA (EN UN FRAGMENTO)
• DATOS DE REFLUJO BILIAR MODERADO
• NEGATIVO PARA ATROFIA METAPLASIA INTESTINAL, DISPLASIA Y NEOPLASIA.
2. Biopsias de pólipos gástricos
• GASRITIS CRONICA SEVERA CON ACTIVIDAD SEVERA Y ASOCIADA A HELICOBACTER PYLORI EN ABUNDANTE
CANTIDAD (+++)
• CAMBIOS GLANDULARES ARQUITECTURALES (EN UN FRAGMENTO)
• DATOS DE REFLUJO BILIAR SEVERO
• NEGATIVO PARA ATROFIA METAPLASICA INTESTINAL, DISPLASI A Y NEOPLASIA
Nota en ambas se identifica un fragmento con cambios glandulares arquitecturales sugestivos de pólipo gástrico de tipo hiperplasico.
Sin embargo en uno de dichos fragmentos se identifica además atipia epitelial moderada. Se sugiere control post tratamiento
DIAGNÓSTICOS DEFINITIVO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL