208b Dr.

Ferreira

Fecha: 15/10/2021 10:54

Diagnóstico: DOLOR ABDOMINAL EN ESTUDIO

Nota de ingreso a salas: paciente masculino de 63 años de edad con los antecedentes de:

 Internado en fecha 04/10/21 por bronquitis aguda en nuestra institución. En fecha

08/10/21 se decide su alta ante mejoría clínica.
 HTA diagnosticada en mayo de 2021 en tratamiento con mal apego al tratamiento con
amlodipino 5 mg cada día y losartan 50 mg c/12hrs.
 Covid-19 en mayo de presente año con internación, sin requerimiento de
oxigenoterapia
 Vacuna contra sars-cov2 1 dosis con sinopharm 1ro septiempre de 2021.

Enfermedad actual

Cuadro clínico de aproximadamente 1 semana de evolución caracterizado por presentar dolor

abdominal tipo urente en región de epigastrio de moderada intensidad sin irradiación
acompañado de nauseas que llegan al vomito en mas o menos 3 oportunidades al día de
características alimentarias, postprandiales, además de hiporexia, astenia y adinamia. Acude a
control por consulta externa de medicina interna donde previa valoración se decide su
internación.

Examen fisico

Paciente ingresa, en regular estado general, consciente y orientado en tiempo, espacio y

persona, afebril hemodinamicamente estable, piel y mucosas rosadas y secas

Signos Vitales

PA: 110/60 mmhg FC: 60 lpm FR 19 rpm SAT2: 92% aa, T 36 ºc

cabeza: normocefalo atraumatico, buena implantación pilosa.

Ojos: se observa opacidad periférica del cristalino en ambos ojos, pupilas isocoricas
fotorreactivas, escleras anictéricas.

Oídos: normoimplanatdos, cae permeable.

Nariz: piramidal, sin lesiones, fosas nasales permeables.

Boca: mucosa yugal seca, sin lesiones bucofaringeas, orofaringe no congestiva.

Cuello: cilíndrico, simétrico sin adenopatias a la palpación sin ingurgitación yugular

Tórax: simétrico con elasticidad y expansibilidad conservada, sin signos de dificultad

respiratoria.

Respiratorio: pulmón murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares. Sin ruidos
sobreagregados, Vibraciones vocales conservadas.

Cardiovascular: rítmico regular normofonetico sin soplos.

Pulsos arteriales: pulsos periféricos, conservados en intensidad y frecuencia, llenado capilar

menor a 2 segundos
abdomen: semigloboso a expensas de TCS, sin cicatriz, RHA positivos hipoactivos, blando
depresible, doloroso a la palpación profunda a nivel de epigastrio, sin signos de irritación
peritoneal.

Extremidades: tono y trofismo conservado, fuerza muscular 5-5 en la escala de Daniels en las 4
extremidades, sin edemas.

Genitales y periné: de características masculinas

Examen neurológico: Glasgow 15/15 m6v5o4, vigil, consciente y orientado en las 3 esferas,
pupilas isocóricas fotorreactivas, sensitivo y motor conservado, ROT conservado. Sin signos de
irritación meníngea.

Laboratorios de ingreso:

Laboratorios
hemograma serie roja dentro de parámetros normales
hb 14.0
hto 44%
leucocitos 13.690
seg 85%
linf 10%
cayados 4%
glicemia 100 mg/dl
urea 55 mg/dl
creatinina 1.8 mg/dl
TFG 39.18 ml/min/1.73 m2
Coagulograma
TP 11.3 Seg
INR 1.02
Perfil hepático
GOT 25
GPT 27
GGT 43
Bilirrubina directa 0.9
Bilirrubina indirecta 0.7
Bilirrubina total 1.6
Amilasa 242 U/L
Lipasa 125.8 U/L
Perfil Electrolítico
Na 138
K 2.5
Cl 101
Ca 0.99
PCR 3.3 mg/l
antígeno sars-cov2: negativo
VIH no reativo
Colesterol: 124mg/dl
Trigliceridos: 173mg/dl
HDL: 55mg/dl
 VLDL: 34.6mg/dl
LDL: 34.4mg/dl

hemograma: serie roja dentro de parámetros normales hb 14.0 hto 44%, leucocitosis 13.690
con desviación a la izquierda seg 85%, linf 10%, cayados 4%, glicemia 100 mg/dl urea 55 mg/dl
creatinina 1.8 mg/dl, daño renal agudo, TFG 39.18 ml/min/1.73 m2, Coagulograma normal TP
11.3 Seg, INR 1.02, p. Hepático: got 25 gpt 27 ggt 43 fa 164, se evidencia hiperbilirrubinemia a
expensas de la bilirrubina directa bd 0.9 bi 0.7 bt 1.6, Amilasa 242 U/L. VIH PR no reactivo p.
Electrolítico: Na 138, hipokalemia moderada K 2.5, Cl 101 ion Ca 0.99, OSM 281, PCR 3.3 mg/l,
antígeno sars-cov2: negativo

Diagnóstico de ingreso:

 Dolor abdominal en estudio

 Desequilibrio hidroelectrolitico tipo hipokalemia moderada.
 IRA AKIN 2
 Hipertensión arterial controlada

Plan:

 solución parenteral
 protector gástrico
 antiemético
 ecografía abdominal
 Rayos x de tórax y abdomen
 IC con gastroenterología

Fecha: 15/10/2021 17:47

REPORTE de LABORATORIOS Dr. Ferreira

Diagnóstico: PANCREATITIS AGUDA DE ETIOLOGIA A DETERMINAR

EXAMEN DE ORINA
LEUCOCITOS: (+)
PROTEINAS NO CONTIENE
GLUCOSA NO CONTIENE
CETONA NO CONTIENE
BILIRRUBINA NO CONTIENE
LEUCOCITOS: 12-14 PCM
ERITROCITOS: 3-4PCM
URATOS AMORFOS REG A ABUN. CANTIDAD
CEL. DESCAMADAS 2-3 PCM
FLORA MICROBIANA 2-3 PCM
PIOCITOS 1-2PCM

ECOGRAFIA ABDOMINAL: ESTUDIO DE ABDOMEN SUPERIOR SIN ALTERACION ECOGRAFICA

Fecha: 15/10/2021 18:34 Gastroenterología Dra. Muckled

Diagnóstico: PANCREATITIS AGUDA DE ETIOLOGIA A DETERMINAR

NOTA DE GASTROENTEROLOGIA PACIENTE CON ANTECEDENTES FIBROSIS PULMONAR,

HIPERTENSION ARTERIAL, POST COVID Y BRONQUITIS AGUDA QUE INGRESA POR DOLOR
ABDOMINAL EN EPIGASTRIO MAS COLICOS DE 48 HORAS DE EVOLUCION ACTUALMENTE
`PACIENTE NO REFIERE SINTOMATOLOGIA DIGESTIVA AL EXAMEN FISICO PACIENTE
ASINTOMATICO, INDOLORO A LA PALPACION SE REVISA ECOGRAFIA ABDOMINAL LA CUAL NO
EVIDENCIA PARTICULARES LABORATORIO: EVIDENCIA ELEVACION DE AMILASA Y LIPASA
SERICA. SE SOLICITA TOMOGRAFIA DE ABDOMEN CON CONTRASTE Y PERFIL LIPIDICO PARA
ORIENTACION EN EL DIAGNOSTICO ACTUAL

Fecha: 15/10/2021 22:41 Gastroenterología Dra. Muckled

Diagnóstico: PANCREATITIS AGUDA DE ETIOLOGIA A DETERMINAR

REPORTE DE LABORATORIOS Trigliceridos: 173mg/dl (elevado), I.R.E.C.C: moderado riesgo

Colesterol: 124mg/dl
Trigliceridos: 173mg/dl
HDL: 55mg/dl
VLDL: 34.6mg/dl
LDL: 34.4mg/dl
Glicemia capilar: 102mg/dl

Fecha: 16/10/2021 08:59 Medicina Interna Dr. Ferreira

Diagnóstico: PANCREATITIS AGUDA DE ETIOLOGIA A DETERMINAR, Trastorno hidroelectrolitico

tipo hipokalemia

Reporte de laboratorios Glicemia capilar 92 mg/dl Dentro de parametros normales

Glicemia capilar 92 mg/dl

Fecha: 16/10/2021 15:07 Gastroenterología Dra. Muckled

Diagnóstico: Pancreatitis Aguda Detalle de la evolución:

NOTA DE GASTROENTEROLOGIA PACIENTE CON DIAGNOSTICOS YA CONOCIDOS.

ACTUALMENTE PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL ASINTOMATICO, TOLERA BIEN VIA
ORAL. ELIMINA GASES RECTALES Y PRESENTO CATARSIS EL DIA DE HOY. AL EXAMEN FISICO
ABDOMINAL NO PRESENTA DOLOR A LA PALPACION ABDOMINAL SUPERFICIAL NI PROFUNDA.
NOTA: SE RECIBE PERFIL LIPIDICO EL CUAL ESTA EN VALORES NORMALES, TOMOGRAFIA DE
ABDOMEN CON CONTRASTE NO EVIDENCIA ALTERACIONES PANCREATICAS. CONTINUAR
SEGUIMIENTO
Fecha: 16/10/2021 18:00 Medicina Interna Dr. Ferreira

Diagnóstico: hipertensión arterial

Reporte de laboratorios Glicemia capilar: dentro de parámetros normales

Glicemia capilar 85mg/dl

Fecha: 17/10/2021 07:15 Medicina Interna Dr. Ferreira

Diagnóstico: HIPERTENSION ARTERIAL EN TRATAMIENTO, IRA AKIN II, desequilibrio

hidroeléctrico tipo hipokalemia moderada

Nota de evolución paciente masculino de 63 años de edad cursando su segundo día de

internación

diagnósticos de:

 Pancreatitis aguda BISAP 2 de etiología a determinar

 Desequilibrio hidroelectrolitico tipo hipokalemia moderada en tratamiento
 ITU complicada en tratamiento
 IRA AKIN 2
 Hipertensión arterial en tratamiento

Paciente refiere haber conciliado adecuadamente el sueño, niega sintomatología al momento,

diuresis +, catarsis +, canalización de gases +. paciente no refiere nauseas ni vomitos, refiere
buena tolerancia oral.

Examen físico

Paciente en regular estado general, consciente y orientado en tiempo, espacio y persona,

afebril hemodinamicamente estable, piel y mucosas rosadas y secas

Signos Vitales

PA: 140/90 mmhg FC: 70 lpm FR 20 rpm SAT2: 90% aa, T 36.5 ºc LA 3066 LE 1100 , BH +1966
DH 0.65 ml/kg/hr en 24 horas

Cabeza: normocefalo atraumatico, buena implantación pilosa.

Ojos: se observa opacidad periférica del cristalino en ambos ojos, pupilas isocoricas
fotorreactivas, escleras anictéricas.

Oídos: normoimplanatdos, cae permeable.

Nariz: piramidal, sin lesiones, fosas nasales permeables.

Boca: mucosa yugal seca, sin lesiones bucofaringeas, orofaringe no congestiva.

Cuello: cilíndrico, simétrico sin adenopatias a la palpación sin ingurgitación yugular

Tórax: simétrico con elasticidad y expansibilidad conservada, sin signos de dificultad

respiratoria.
Respiratorio: pulmón murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares. Sin ruidos
sobreagregados, Vibraciones vocales conservadas.

Cardiovascular: rítmico regular normofonetico sin soplos.

Pulsos arteriales: pulsos periféricos, conservados en intensidad y frecuencia, llenado capilar

menor a 2 segundos

Abdomen: semigloboso a expensas de TCS, RHA positivos normoactivos, blando depresible, no

doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal.

Extremidades: tono y trofismo conservado, fuerza muscular 5-5 en la escala de Daniels en las 4
extremidades, sin edemas.

Genitales y periné: de características masculinas

Examen neurológico: Glasgow 15/15 m6v5o4, vigil, consciente y orientado en las 3 esferas,
pupilas isocóricas fotorreactivas, sensitivo y motor conservado, ROT conservado. Sin signos de
irritación meníngea.

evolución favorable

Plan:

 Solución parenteral
 Protector gástrico
 Antiemético
 Antibioticoterapia
 Progresión de dieta
 Laboratorios mañana

Fecha: 17/10/2021 08:42 Gastroenterología Dra. Muckled

Diagnóstico: DOLOR ABDOMINAL EN ESTUDIO

NOTA GASTROENTEROLOGIA PACIENTE CLINICA Y HEMODINAMICAMENTE ESATABLE.

ASINTOMATICO. TOLERA DIETA VIA ORAL. ELIMINA GASES RECTALES Y PRESENTA CATARSIS AL
EXAMEN FISICO ABDOMINAL NO PRESENTA DOLOR A LA PALPASION. SE INDICA ALTA POR LA
ESPECIALIDAD CON SEGUIMINETO POR MEDICINA INTERNA

Fecha: 17/10/2021 09:30 Medicina Interna Dr. Ferreira

Diagnóstico: DOLOR ABDOMINAL EN ESTUDIO, hipertension arterial en tratamiento, IRA AKIN

II, desequilibrio hidroeléctrico tipo hipokalemia moderada

REPORTE DE LABORATORIO Glicemia capilar: hipoglicemia de 67mg/dl

Glicemia capilar: 67mg/dl

Fecha: 17/10/2021 12:21 Medicina Interna Dr. Ferreira

Diagnóstico: DOLOR ABDOMINAL EN ESTUDIO

REPORTE DE LABORATORIOS: HEMOGRAMA: GR 4715000 HB 14.0 HTO 44.8 PLAQUETAS:

192000 GB: 10740 (S 84% C 6% E1% L 5%) PERFIL RENAL: UREA 47 CREATININIA: 1.3 PERFIL
ELECTROLITICO: NA 142 K 3.9 CL 104 ICA1.12 CA 8.9 PCR TURBIDIMETRICO: 93.4
PROCALCITONINA: NEGATIVO SE COMUNICA A DOCTOR FERREIRA EL CUAL REFIERE SOLUCION
RINGER LACTATO 1000CC+ 1 AMP KCL C24HRS

HEMOGRAMA
GR 4715000
HB 14.0
HTO 44.8
PLAQUETAS: 192000
GB: 10740
Segmentados 84%
Cayados 6%
Eosinófilos 1%
Linfócitos 5%
PERFIL RENAL
UREA 47
CREATININA: 1.3
PERFIL ELECTROLITICO
Na 142
K 3.9
Cl 104
Ion Ca 1.12
Ca 8.9
PCR TURBIDIMETRICO: 93.4
PROCALCITONINA: NEGATIVO

Ordenes médicas

17/10/2021 06:35 Medicina Interna Dr. Ferreira

 DIETA LIQUIDA COMPLETA

 SOLUCION RINGER LACTATO 1000 CC + 2 AMP DE KCL C/24 HRS
 OMEPRAZOL 40 MG EV C/12HRS
 CEFTRIAXONA 1 GR EV C/12 HRS (DIA 2)
 METOCLOPRAMIDA 10 MG EV C/8HRS
 NEBULIZAR CON SOL FISIOLOGICA, MAS ACETILCISTEINA 1/2 AMP POR 15
MINUTOS C/12HRS
 GLUCEMIA CAPILAR C/24HRS ANTES DEL DESAYUNO
 LOSARTAN 50 MG VO C/12 HORAS
 AMLODIPINO 10 MG 1/2 COMPRIMIDO VO CADA DIA
 BALANCE HIDRICO
 CSV – CGE
17/10/2021 08:39 Gastroenterología Dra. Muckled

 GASTROENTEROLOGIA ALTA POR LA ESPECIALIDAD

17/10/2021 11:38 Medicina Interna Dr. Ferreira

 SOLUCION RINGER LACTATO 1000 CC + 1 AMP DE KCL C/24 HRS

 RESTO IGUAL