UNIVERSIDAD DE ACONCAGUA

ENFERMERÍA

Aplicación del Proceso de Enfermería

Internado Intrahospitalario.

Alumna: Angélica Ortiz

Enfermero Guía: Carlos Diaz

Fecha de entrega: 26/07/2022

INDICE

INTRODUCCIÓN................................................................................................................2
CASO CLÍNICO..................................................................................................................3
VALORACIÓN....................................................................................................................4
ANTECEDENTES GENERALES.......................................................................................4
DATOS ACTUALES O ANAMNESIS PRÓXIMA...............................................................7
DATOS REMOTOS PERSONALES O ANAMNESIS REMOTA PERSONAL...................8
EXAMEN FÍSICO GENERAL.............................................................................................8
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO...................................................................................9
FÁRMACOS.....................................................................................................................10
DESCRIPCIÓN DEL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON........................................11
NECESIDADES DE HENDERSON.................................................................................12
NECESIDADES DE HENDERSON ALTERADAS EN ORDEN POR PRIORIDAD DE
ATENCIÓN.......................................................................................................................13
DIAGNÓSTICOS DE RIEGO...........................................................................................16
CONCLUSIÓN..................................................................................................................17
BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................................18

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INTRODUCCIÓN
En este caso clínico veremos un paciente de género masculino de 57 años, que consulta al
Servicio de Urgencia de manera espontánea, por presentar dolor abdominal inicialmente
epigastrio que inicia hace más o menos 3 días, por lo que refiere el paciente. El día de la
consulta con dolor en hemi-abdomen superior y en fosa ilíaca derecha, asociado a vómitos y
sensación febril, sin diarrea, sin otra sintomatología, no refiere clínica miccional acompañante,
ingresado al Servicio de Hospitalización para cirugía de Apendicectomía.

La apendicitis aguda es una de las urgencias quirúrgicas más frecuentes, siendo la primera
causa de abdomen agudo quirúrgico. Tiene una incidencia anual aproximada de 10 casos por
100.000. En Chile, el año 2012 hubo 141.372 egresos hospitalarios con el diagnóstico de
apendicitis aguda (Departamento de Estadística e Información de Salud [DEIS], 2012). Tiene
una prevalencia de vida de aproximadamente 7% (Shogilev, Duus, Odom y Shapiro, 2014),
siendo levemente más frecuente con hombres que en mujeres, con un 8,6% versus 6,7% de
frecuencia respectivamente (Fallas, 2012). Los grupos etarios más afectados son entre los 20 y
40 años (Rebollar, García y Trejo, 2009), con un peak entre los 10 y 19 años, sin dejar de lado
que puede ocurrir a cualquier edad.

La apendicitis aguda consiste en la inflamación y posterior infección del apéndice cecal, un

pequeño saco localizado al final del intestino grueso es causada por una obstrucción del lumen
del apéndice, que puede ser de diferentes causas las que podemos encontrar; fecalitos,
hiperplasia de folículos linfoides secundaria a enfermedades inflamatorias, como la enfermedad
de Crohn o infecciosas, ya sea virales o bacterianas, cuerpos extraños, neoplasias
principalmente por efecto de masa. Hay que agregar que el paciente además presenta una
peritonitis localizada lo que se caracteriza por una invasión de la cavidad peritoneal por flora de
algún órgano en este caso gastrointestinal, producto de la perforación de este. Dependiendo de
la severidad de la peritonitis y de qué tan intensa sea esta respuesta inflamatoria, se podrá dar
fin a la infección, formar abscesos para la contención local de la inflamación o el proceso
progresará a un cuadro más grave dando paso a una peritonitis difusa. En los casos de
apendicitis y peritonitis es importante consultar lo más pronto posible ante la presencia de los
síntomas característicos de la enfermedad, para permitir de esta manera, un diagnóstico rápido
y tratamiento que prevenga complicaciones posteriores.

3
CASO CLÍNICO
Paciente Hombre de 57 años acude al Servicio de Urgencia de la Clínica los Leones en Calera,
por presentar dolor abdominal inicialmente epigastrio que inicia hace más o menos 3 días, por
lo que refiere el paciente. El día de la consulta con dolor en hemi-abdomen superior y en fosa
ilíaca derecha, asociado a vómitos y sensación febril, sin diarrea, sin otra sintomatología, no
refiere clínica miccional acompañante. Se encuentra vigil, consciente, orientado en tiempo y
espacio, escleras anictéricas, conjuntivas rosadas, mucosas hidratadas, Abdomen, blando,
depresible y sensible en fosa iliaca derecha, Blumenberg (+) y RHA (+).

A su llegada a urgencias se canaliza vía periférica nº20 en mano izquierda y se inicia:

● Suero fisiológico 250 cc

● Viadil compuesto 1 ampolla ev
● Ketorolaco 30 mg ev
● Ceftriaxona 1 gr ev
● Metronidazol 500 mg ev

Antecedentes mórbidos anteriores: HTA-DM

Sin alergias

Signos vitales al ingreso al SU:

● Presión. arterial: 117/69 mm de Hg

● Frecuencia. cardiaca: 106 lpm,
● Saturación de O2: 99%
● Temperatura: 37,7 ºC

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN EL SU:

● ECG: Trazado dentro de los límites normales

● RGB: 12.190
● HB: 13.1
● PCR: 1 mg/dl
● Glicemia: 123 mg/dl
● Creatinina: 1.1 mg/dl
● Leucocitos: 14.800 x mm3
● INR: 0,91
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 ● Lipasa: 76
● TAC abdomen y pelvis: Hallazgos compatibles con un proceso apendicular agudo
complicado con peritonitis localizada. Quistes renales biliares, ateromatosis aorto-iliaca

VALORACIÓN

ANTECEDENTES O INFORMACIÓN GENERAL:

Nombre del paciente: Miguel Ángel Olivares Villegas

Grupo etario: Escolar

Edad cronológica: 57 años

Edad corregida (si corresponde) No corresponde

Fecha de nacimiento: 12/12/1964

Sexo: Masculino

Domicilio: Ignacio Parada Pino 1123

Previsión: Isapre Nueva Mas Vida

Religión: Sin Antecedentes

Establecimiento: clínica los Leones Calera

ANTECEDENTES GENERALES
Paciente es trasladado desde el Servicio de Urgencia al Servicio de Hospitalización, para
cirugía de urgencia de Apendicectomía. Ingresa con vvp #20 extremidad superior izquierda,
brazalete de identificación en extremidad superior derecha.

ESCALAS TOMADAS

● Escala de riesgo de caídas Downton: riesgo bajo (2 puntos).

● Evaluación de riesgo de lesión por presión: riesgo bajo (20 puntos).
● Tipo de riesgo de ETE: riesgo moderado.

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Exámenes de laboratorio

Bioquímica

EXAMEN UNIDAD RESULTADO VALORES DE

REFERENCIA

Ácido láctico mg/dL 10.1 4.5-19.8

Amilasa U/L 87 0-80

Creatinina mg/dL 1.1 0.6-1.3

Sodio mEq/Lt 133 134-145

Potasio mEq/Lt 4 3.5-5

Cloro mEq/Lt 101 95-105

Glucosa mg/dL 123 74-105

Hemograma

EXAMEN UNIDAD RESULTADO VALORES DE

REFERENCIA

Leucocitosis x10^3/uL 12.19 4-10

Eritrocitos mill/mm3 3.79 4.5-5.5

Hemoglobina g/dL 13.1 14-18

Hematocrito % 39.3 42-52

V.C.M fL 103.6 84-94

H.C.M Pg 37.1 27-31

C.H.C.M % 33.3 31-35

Plaquetas xmm3 141.8 140-450

V.H.S mm/hr 7 1-10

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Perfil lipídico

EXAMEN UNIDAD RESULTADO VALORES DE

REFERENCIA

Colesterol total mg/dL 141 Deseable hasta 200

Límite alto 200-239
Alto mayor a 240

Colesterol HDL mg/dL 65 Bajo menor a 40

Alto mayor a 60

Triglicéridos mg/dL 56 Normal menor a 150

Límite alto 150-199
Muy alto mayor a 500

Colesterol VLDL mg/dL 11.2 Menor a 130

Colesterol LDL mg/dL 64.8 Menor a 130

Colesterol total/HDL 2.17 Menor a 130

Relación LDL/HDL 1 > 2.5: Riesgo alto

< 2.5: Riesgo bajo

Perfil Hepático

EXAMEN UNIDAD RESULTADO VALORES DE

REFERENCIA

Transaminasa GOT U/L 26 0-35

Transaminasa GPT U/L 19 0-45

Fosfatasa alcalina U/L 56 53-128

Tiempo protrombina Segundos 13.1

% de actividad % 100 70-100

INR 0.91

Bilirrubina Total mg/dL 1.5 0.3-1.2

Bilirrubina Directa mg/dL 0.1 0-0.2

7
 Bilirrubina Indirecta mg/dL 1.4

GGT U/L 16 11-50

Hematología

Grupo sanguíneo A-II

Factor Rh Positivo

DATOS ACTUALES O ANAMNESIS PRÓXIMA

Paciente ingresa por el Servicio de Urgencia a Hospitalización, género masculino de 57 años,
con antecedentes mórbidos de HTA y DM, sin antecedentes de alergia, por presentar cuadro de
dolor abdominal y vómitos de 3 días de evolución, tranquilo, CLOTE, refiere dolor. Al examen
físico destaca piel y mucosas limpias e hidratadas, cuello sin adenopatías yugulares planas,
tórax simétrico sin uso de musculatura accesoria. Abdomen blando y doloroso a la palpación en
fosa iliaca derecha EVA 3/10. Extremidades superiores e inferiores sin alteraciones. Durante su
estadía en Servicio de Urgencia se realiza TAC abdomen y pelvis, ECG, exámenes sanguíneos.
Se administra medicamentos Suero fisiológico 250 cc + viadil compuesto, ketorolaco 30 mg ev,
ceftriaxona 1 gr ev, metronidazol 500 mg ev.

Motivo de ingreso a la unidad: Hospitalización para cirugía de apendicectomía

Diagnóstico de ingreso: Apendicitis aguda, no especificada

Deciden operar y el detalle del protocolo operatorio describe:

● Incisión Rocky y Davis

● Apertura de cavidad
● Localización del apéndice subserosa retro cecal (detrás del colon)
● Apéndice enrollado, perforada con fecalito libre, gangrenada
● Apendicectomía
● caída de más fecalitos
● Lavado con abundante suero fisiológico
● Colocación de drenaje
● Lavado con suero fisiológico de la pared
● Cierre

Diagnóstico postcirugía: Apendicitis aguda con peritonitis localizada

Indicaciones médicas de postoperatorio:

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 - Régimen cero, hasta el siguiente día
- Solución Glucosalino isotónico 1000 cc + 4 grs de dipirona
- Paracetamol 1 gr ev sí EVA >5
- Ondansetron 1 ampolla en caso de vómitos y/o náuseas
- Cateterismo vesical cuando sea necesario
- HGT cada 6 hrs y esquema de insulina
- Captopril 25 mg sí PA >180/100 mg/dL
- Metronidazol 500 mg/EV cada 8 hrs.

DATOS REMOTOS PERSONALES O ANAMNESIS REMOTA PERSONAL

➢ ANTECEDENTES MÓRBIDOS PERSONALES:
1. Enfermedades anteriores: HTA-DM
2. Antecedentes quirúrgicos: amigdalectomía, colecistectomía, hernia inguinal
3. Alergias: Paciente no refiere alergias
4. Tratamiento farmacológico: metformina 500 mg y losartan 50 mg
5. Vacunas Covid-19: Sin antecedentes
6. Test rápido Covid-19: Negativo

➢ Hábitos:
1) Consumo de tabaco, alcohol o drogas: Paciente refiere consumir tabaco
2) Medicamentos de uso frecuente: Metformina 500 mg - Losartan 50 mg
3) Alimentación: Baja en grasas e hiposódica
4) Control de esfínter: Normal
5) Baño, frecuencia, lavado de pelo: Sin antecedentes

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Estado de conciencia: Vigil

Condición emocional: Tranquilo
Capacidad de autocuidado: Autovalente

SIGNOS VITALES
Pulso: 77 lxm
Presión arterial: 99/64 mg/dL
9
Temperatura corporal: 37.3° C
Saturometría: 98% ambiental

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Peso: 61 Kilos
Talla: 1.64 cm

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

CABEZA: Simétrica
OJOS: Simétricos
ESCALERAS: Limpias.
PUPILAS: Isocóricas
CONJUNTIVAS: Rosadas
NARIZ: Permeable
BOCA: Hidratadas
LENGUA: húmeda
DIENTES: Dentadura completa
PALADAR: Sin antecedentes.
LENGUA: Sin antecedentes.
OÍDOS: Permeable con audición normal de ambos oídos
CUELLO: Yugulares planas
TÓRAX: Simétrico, sin uso de musculatura accesoria
EXTREMIDADES SUPERIORES: Normales y funcionales
ABDOMEN: Blando, doloroso a la palpación en fosa iliaca derecha EVA 3/10
GENIALES: Normal
EXTREMIDADES INFERIORES: Normales y funcionales

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FÁRMACOS

Nombre Vía Efecto Mecanismo de acción Efectos adversos

terapéutico

Paracetamol EV analgésico, Analgésico y antipirético. Malestar, alergia,

antipirético Inhibe la síntesis de hipotensión,
prostaglandinas en el hepatotoxicidad,
SNC y bloquea la erupción cutánea,
generación del impulso alteraciones
doloroso a nivel periférico. hematológicas,
Actúa sobre el centro hipoglucemia.
hipotalámico regulador de
la temperatura.

Ondansetron EV Antiemético, Antagonista potente y Cefalea, sensación

antivertiginoso altamente selectivo de febril, Bochornos,
receptores 5-HT3 estreñimiento.
localizados en neuronas
periféricas y dentro del
SNC. al inhibir esta
serotonina, actuaría como
antiemético, previniendo
las náuseas

Metronidazol EV Antibiótico Amebicida, bactericida. Vómitos, náuseas,

bactericida. Actúa sobre las proteínas diarrea,
Entra en las que transportan estreñimiento,
paredes electrones en la cadena molestias
celulares respiratoria de las estomacales,
bacterianas, bacterias anaerobias, calambres
altera el DNA mientras que en otros estomacales,
e inhibe la microorganismos se pérdida de apetito,
síntesis de introduce entre las dolor de cabeza,
DNA en cadenas de ADN boca seca, sabor
ciertos inhibiendo la síntesis de metálico
microorganis ácidos nucleicos. desagradable,
mos. ácido.

Captopril S/L Pertenece al grupo de los Alteración de la

llamados inhibidores de la hematopoyesis,
enzima convertidora de la toxicidad renal,
angiotensina (inhibidores erosión/ulceración
de la ECA). Captopril gástrica y

11
 produce una relajación de
los vasos sanguíneos y
reduce la presión arterial.
Losartan VO Antihipertensi Bloquea selectivamente el
vo receptor AT1, lo que
provoca una reducción de
los efectos de la
angiotensina II, el losartán
reduce las resistencias
vasculares sin producir
cambios significativos de
la frecuencia cardíaca.
Metformina VO Hipoglucemia Reduce la glucosa en
nte oral plasma postprandial y
basal.
Por medio de:
1: Reduce la producción
hepática de glucosa.
2: Músculo incrementa la
sensibilidad a insulina y
mejora la captación de
glucosa periférica y su
utilización.
3: Retrasa la absorción
intestinal de glucosa.
12
alteraciones de los
vasos sanguíneos
retinianos.
Anemia; mareos,
vértigo;
hipotensión;
alteración renal,
fallo renal; astenia,
fatiga;
hiperpotasemia,
aumento de la urea
sanguínea, de la
creatinina y del
potasio séricos;
hipoglucemia.
Disgeusia;
náuseas, vómitos,
diarrea, dolor
abdominal, pérdida
de apetito.
 DESCRIPCIÓN DEL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Este modelo nos muestra un conjunto de necesidades que identifica a 14 como fundamentales
y básicas para el ser humano que pueden no estar satisfechas ya sea por una enfermedad o
por una etapa del ciclo vital, siendo la enfermería en función de ayudar en la enfermedad en
una independencia progresiva o una muerte tranquila.

NECESIDADES DE HENDERSON

Necesidades Alterada ¿por qué?

1. Respiración/circulación No Saturando 98% ambiental

2. Comer y beber de forma Si Dolor abdominal e inflamación postoperatorio

adecuada régimen cero hasta el día siguiente.

3. Eliminación No Diuresis espontánea postcirugía

4. Moverse y mantener una Si Tras cirugía su libertad de movimientos se

postura adecuada limita por dolor e invasivos y drenaje Jackson
pratt

5. Dormir y descansar Si Tres días de dolor difuso, en la actualidad

una epigastralgia

6. Vestirse y desvestirse No No requiere de ayuda para vestirse

7. Mantener la temperatura Si Con cuadro subfebril, 37.3°C

corporal

8. Mantener la higiene Si Paciente con zona quirúrgica reciente y

corporal y la integridad de la drenaje abdominal Jackson Pratt
piel

13
9. Seguridad Si Dolor agudo, EVA 6/10 por verbalización del
paciente

10. Comunicación No Paciente no tiene dificultad de comunicación

11. Creencias y Valores No Sin información

12. Autorrealización No Sin información

13. Ocio, actividades SI Se encuentra hospitalizado

recreativas

14. Aprender No Sin antecedentes

NECESIDADES DE HENDERSON ALTERADAS EN ORDEN POR PRIORIDAD DE

ATENCIÓN

NECESIDAD DE HENDERSON ALTERADA:

1° Necesidad número 9 Seguridad

DIAGNÓSTICO:

Dolor agudo relacionado con procedimiento quirúrgico manifestado por EVA 6/10 y
expresión verbal del malestar.

OBJETIVO/RESULTADOS ESPERADOS

1. El paciente disminuirá su dolor a una EVA 1/10 en dos horas

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INTERVENCIONES/FUNDAMENTACIÓN DE INTERVENCIONES

1. Realizar una valoración del dolor, que incluya:

● La localización (región e irradiación)
● Características
● Aparición o duración
● Frecuencia
● Intensidad o severidad
● Factores desencadenantes
2. Utilizar los instrumentos disponibles, para medir la intensidad del dolor (escala de
EVA)
3. Evaluación periódica del dolor a través de la escala de EVA
4. Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes y
en horarios correspondientes.
5. Valorar al paciente para detectar los factores que alivian o empeoran el dolor
aparte del procedimiento
6. Considerar el tipo y la fuente del dolor para seleccionar la estrategia de alivio
más idónea para la paciente.
7. Control de signos vitales, nos ayudará a evaluar de forma objetiva la presencia
de dolor
● Presión Arterial
● Frecuencia Cardiaca
● Frecuencia Respiratoria
● Saturometría
● Temperatura
8. Administración de fármacos de forma precisa utilizando los 10 correctos
9. Posición antiálgica
10. Eliminación de gases
11. Características de la pared abdominal (blanda, distendida, depresible, dolorosa a
la palpación, indolora)
12. Cuidados de la vía venosa y el sitio de punción (rotulación adecuada)
13. Evaluación de herida operatoria y drenaje:
● Características
● Temperatura de la piel
● Signos de infección
● Presencia de exudados
● Edema
● Piel circundante
● Signo de dehiscencia
14. Cuidados y características de la curación y apósito o parche durante evolución.
15. Balance hídrico ingresos y egresos, característica de los egresos(tipo, color,
consistencia, olor y cantidades.)
15
 EVALUACIÓN:

Se logró mejorar el dolor abdominal post cirugía a la evaluación de la escala de EVA con
puntaje 1/10.

Atención de Enfermería

Entre los cuidados que podemos brindar al paciente antes de la cirugía encontramos:

1. Control de las constantes vitales.

2. Colocación de un catéter venoso periférico.
3. Extracción de sangre para analítica, hemograma completo (comprobar la posible
leucocitosis), electrolitos y hematimetría.
4. Introducción de sonda nasogástrica y posiblemente comenzar la aspiración, por
orden médica.
5. Colocación del paciente en posición Fowler para disminuir el dolor y que tenga la
mayor comodidad posible.
6. Muchas ocasiones no se administran analgésicos o se reduce su administración
para evitar la enmascararían de los síntomas de perforación.
7. El paciente permanecerá en ayuno.
8. Si se confirma el diagnóstico de apendicitis, el paciente será sometido a una
intervención quirúrgica (apendicectomía).
9. Preparar al paciente para la intervención según protocolo.
10. Administrar antibioterapia profiláctica según órdenes médicas.
11. Reducir la ansiedad del paciente y familiares, aclarando las posibles dudas que
tenga e Informando del proceso de la intervención y postoperatorio.

Entre los cuidados que podemos brindar al paciente después de la cirugía encontramos:

1. Manejo del dolor, para mejorar el confort físico.

2. Cuidado de la herida quirúrgica. Para evitar la aparición de infección.
3. Administración de medicamentos.
16
 4. Enseñanza sobre el uso de la faja elástica abdominal
5. Promoción de la movilización temprana.
6. Control de diuresis.
7. Detección de signos y síntomas de infección.
8. Control de ruidos intestinales.
9. Enseñanza de cuidados postoperatorios al darse de alta al paciente

DIAGNÓSTICOS DE RIEGO
● Riesgo de infección relacionado con intervención quirúrgica, asepsia y antisepsia
● Riesgo de infección en herida operatoria relacionado con falta de curaciones y controles
médicos

● Riesgo de lesiones por presión relacionado con falta de cambios de posición cada 2
horas
● Riesgo de lesión por presión relacionado con la movilidad limitada por presencia de
dolor en el post operatorio
● Riesgo de presentar desequilibrio relacionado con elevación de la presión arterial y
niveles de glicemia
● Riesgo de alteraciones visuales relacionado con hipoglucemias
● Riesgo de infección relacionado con uso de drenaje abdominal

● Riesgo de caídas relacionado con falta de supervisión de barandas arriba y cama

frenada

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CONCLUSIÓN
Para concluir con este caso clínico hemos realizado un plan de enfermería basado en la primera
necesidad alterada en un paciente de 57 años, operado recientemente de apendicectomía con
peritonitis localizada. El plan de enfermería durante la hospitalización del paciente, se pretende
determinar las necesidades alteradas mediante la aplicación de los planes de cuidados, que se
basan en la valoración, planificación, ejecución y evaluación, orientando a los cuidados del
paciente.

La educación relacionada con la patología y los cuidados post cirugía es fundamental para el
paciente, así lograr una adecuada recuperación.

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BIBLIOGRAFÍA
Mayoclinic (2021). Apendicitis. Signos y síntomas. Libro de Salud Familiar de Mayo.
Recuperado de: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/appendicitis/symptoms-
causes/syc-20369543#:~:text=La%20apendicitis%20se%20produce%20cuando,en%20el
%20abdomen%20bajo%20derechASO

El Comercio (2021). La epigastralgia, un dolor en la boca del estómago provocado por una mala
digestión o ansiedad. Recuperado de: https://www.elcomercio.es/asturias/epigastralgia-dolor-
boca-20210424001913-ntvo.html

file:///C:/Users/adeli/Downloads/libro%20web55.pdf

https://www.studocu.com/cl/document/universidad-santo-tomas-chile/exploracion-clinica/apunte-
drenaje/8264890

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