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Manejo del TEC

Ernesto Salazar Snchez M.C.;N.C.;M.Sc.


CMP 9204 RNE 2487
Medico Neurocirujano Eclogo
Hospital Regional de Loreto MINSA
Facultad de Medicina UNAP
Iquitos Per

SALAZAR

Hay dos versiones, en parte contradictorias y en parte coincidentes, sobre el origen de


Conmocin Cerebral: Alteracin del estado de conciencia sin dao estructural.
Confusin, Amnesia del episodio, ocasional perdida de conciencia por tiempo corto (el paciente no esta seguro si
perdi o no la conciencia) Sin alteraciones parenquimatosas microscpicas ni macroscpicas

CONTUSION: Presentan alteraciones estructurales (TC). Perdida de conciencia producto de alteracin


transitoria de funcin neuronal. Concentracion de glutamato (exitatorio) aumenta y el cerebro entra en estado
hiperglucolitico e hipermetabolico a veces hasta por 7 a 10 das en los cuales puede ser mas sensible a una
segunda lesin (Sd del segundo impacto) por deterioro de la autorregulacin cerebral

Posibles sig y sint de la Conmocin Cerebral


Clasificacin conmocin cerebral
Mirada ausente Grado Sist Cantu Sist AAN
Distraccin fcil 1 Leve APT men 30 Confus transit
Desorientacin Sin perd conc Sin per conc
Alteraciones del habla Resolucion menos
15 min
Descoordinacin
2 Moderado Perd conc Igual q 1 pero
Irritabilidad emocional menor 15min sints duran mas
15 min (sin perd
Cualquier tipo de alteracin de la conciencia conc)(APT
frecuente
APT may 30
min
CONMOCION CEREBRAL DEL DEPORTISTA
3 Grave Perd con 5 o Cualquier tipo
10% TEC y TVM vinculados al deporte
mas min alteracin
APT mas 24 hrs estado de
SINDROME DEL SEGUNDO IMPACTO
conciencia
SINDROME DEL SEGUNDO IMPACTO
Infrecuente y observado en atletas q reciben un segundo trauma antes de
recuperarse del primero

Atleta abandona el campo por sus CONTRAINDICACIONES DE RETORNO


propios medios post trauma y se EN DEPORTES DE CONTACTO
deteriora progresiva y rpidamente
Sints post conmocionales persistentes
entrando en coma en minutos por
hernia cerebral por edema Secuelas permanentes del SNC por
vasognico (edema cerebral maligno) traumatismo (demencia,
resistente al t con mortalidad de 50% hemianopsia, hemparesia)
a 100%
Hidrocefalia
No es muy claro pero justifica tomar
HSA espontanea de cualquier causa
medidas post conmocin por su
prevalencia en nios y adolescentes Alteraciones sintomticas
(neurolgicas o dolorosas)
relacionadas con en el agujero
occipital (Ejm Arnold Chiari)
Pautas de AAN Nivel II por conmocin del deportista
Grado de la AAN Recomendaciones teraputicas para la 1ra conmocin cerebral del depostista
1 - Leve SE retira del campo
Examen cada 5 min x determinar si hay amnesia o sints conmocionales
Puede regresar al campo de juego si desaparecen sints tras 15 min
2 - Moderado Se retira del campo
Se prohbe reincorporarse ese da
Examen en el mismo campo buscando alteraciones intracraneales
Especialista debe volver a examinar el da siguiente
TAC o MRI si la cefalea u otros sntomas se agravan o prolongan mas de una semana
Puede volver a la practica deportiva luego de pasar una semana sin sntomas
3 - Grave Transportar al deportista desde el stadium a la sala de emergencias si sigue inconsciente
o hay signos inquietantes (proteger columna cervical)
Exploracin neurolgica de urgencia.
Neurorradiologia si corresponde
Puede ser dado de alta con indicaciones de seguimiento cercano
Hospitalizacin segn sntomas focales o alteracin de conciencia persistente
Exploracin neurolgica diaria hasta desaparicin de sntomas
Evaluacin neuroquirurgica y traslado a un centro neuroquirurgico
No volver a la practica por una semana por conmocin grado 3 con perdida de conciencia
menor de 1 min y dos semanas por perdida mayor de mayor de un minuto
TAC o MRI si sntomas persisten mas de una semana
CONTUSION CEREBRAL TRAUMATISMO POR CONTRAGOLPE
TAC Ademas del riesgo potencial de causar una
lesin en el lugar del impacto, la fuerza que
Focos hipodensos: edema
se trasmite a la cabeza puede empujar el
Focos hiperdensos (contusiones cerebro contra el crneo en el lado opuesto lo
hemorrgicas): Efecto de masa mucho menos que favorece la aparicin de zonas contusivas
intensos q lo q daran por su tamao. Es mas
frecuente en las zonas donde la
desaceleracin sbita de la cabeza hace q el
cerebro choque con las prominencias seas
Estas zonas pueden progresar hacia una
hemorragia parenquimatosa franca
Clasificacin del dao axnico difuso
DAO AXONAL DIFUSO
Gravedad del dao Descripcin
axonDescripcionico
Lesin primaria producto de un difuso
TEC por efecto rotatorio a causa de Leve Coma mayor de 6 24 horas,
aceleracin o desaceleracin
seguidos de trastornos de la
La forma grave presenta focos memoria leves a moderados y
hemorrgicos en el cuerpo calloso discpacidades leves a moderadas
y la porcin dorsolaterorrostral del
tronco enceflico y hay signos
microscpicos de lesiones difusas Moderado Coma mayor de 24 horas, seguido de
de los axones confusin y amnesia prolongada.
Amnesia y trastornos cognitivo-
Se le atribuye a la perdida de
conciencia cuando hay coma casi conductuales de leves a graves
inmediato y en la TAC no se Grave Coma que se prolonga durante
encuentra ninguna lesin orgnica meses; postura de decorticaran y
Dx clnico en coma mayor de 6 hrs descerebracin, dficit cognitivo,
sin lesin ocupante ni isquemia amnesia, trastornos del habla,
intracraneales dficit sensitivomotor y cambios de
personalidad. Algunos casos
presentan disautonomia
Clasificacin de TECs
L 15 14 M 13 9 G 8 y menor
Clasificacin de la gravedad de los TECs Clasificacion tomografica del TEC
Categorias Criterios Categoras Definicin Mortalidad
Minimo GCS 15 No perdida de Traumatismo Sin anomalas intracraneales Menor 10%
visibles
conciencia, no amnesia difuso
Leve GCS 14 o GCS 15 mas perdida Traumatismo Visibilidad de cisternas basales 14%
Desplazamiento lnea media 5mm
breve de conciencia o alteracin difuso II o densidades representativas de
de memoria o del estado de lesin

vigilia Traumatismo Compresin o ausencia de 34%


cisternas basales. Desplazamiento
Moderado GCS 9 - 13 difuso III de lnea media de 5mm, lesin
hiperdensa o de densidad mixta
mayor de 25ml
Grave GCS 5 - 8
Traumatismo Desplazamiento lnea media 56%
Critico GCS 3 - 4 mayor de 5mm, ausencia de
difuso IV lesin hiperdensa o mixta mayor
de 25ml
De todos los pacientes que tienen GCS 8 o menos el 55% a 60%
tienen lesin en uno o mas rganos y el 25% lesiones
quirrgicas. 4% a 5% fracturas en columna ( en su mayora
entre C1 y C3)
LESION ENCEFALICA PRIMARIA DETERIORO DIFERIDO
Al momento del traumatismo 15% no presentan signos iniciales de trauma
(contusin cortical, laceraciones, significativo y pueden deteriorarse posteriormente:
fractura, dao axonal difuso y Hematoma intracraneal 75% (epi, sub, intra)
contusin del tronco enceflico)
Contusin secundaria
Edema difuso postraumtico
LESION ENCEFALICA SECUNDARIA
Hidrocefalia
Tiene lugar despus del impacto
inicial y comprende los hematomas Neumoencefalo a tensin
intracraneales, edema, hipoxemia, Crisis epilpticas
isquemia y vasoespasmo
Alteraciones del metabolismo (hiponatremia, Hipoxia,
encefalopata heptica, hipoglicemia, IRA,
HIPOTENSION raramente es por TEC Abstinencia OH, episodios vasculares:trombosis senos
excepto: estados terminales (dao de durales, diseccin carotidea, embolia cerebral
tronco y colapso cardiovascular). En Meningitis
lactantes por hematomas
sugbgaleales o por hemorragia Crisis hipotensiva
profusa de cuero cabelludo
Traslado y manejo inicial de pacientes traumatizados

Estado clnico Factores a evaluar Tratamiento


Hipoxia o hipoventilacin Gasometra arterial Intubar en todo pte con hipercapnea o
F.R. hipoxemia o que no localice estmulos
nociceptivos
Hipotensin o hipertensin TA, Hb, Hto Transfusin si la hipovolemia es
importante
Anemia Hb, Hto Transfusin si la hipovolemia es
importante

Convulsiones Electrolitos. Concentracin de Correccin de hiponatremia o


antiepilpticos hiperglicemia
Administracin de antiepilpticos de
ser necesario
Infeccin o hipertermia Leucocitos y temperatura P.L. y si hay signos presuntivos de MEC
y no hay contraindicaciones se da ATB
Estabilidad de la columna Rx de columna Inmovilizacin de columna (tabla,
collar, bolsas de arena etc)
Conducta Diagnostico - Terapeutica en la sala de urgencias

Exploracin pares craneales: I visin y Fojo II


Ex fsico general con orientacin neurolgica
Pupilas VII asimetra facial
Inspeccin visual del crneo:
Estafo conciencia: GCS Si puede comunicarse
Fxs de base (ojos mapache, Sig Battle, rinorraquia ver si esta orientado
u otorraquia, hemotimpano)
Motricidad: Fza 4 miembros. Voluntario o con
Fxs faciales: Le Fort, Arco cigomtico, Reborde estmulos nociceptivos
orbitario,
Tono esfnteres
Edema periorbitario, proptosis
Sensibilidad: Cortical. Metamerica.
Auscultacin cervical: Soplo carotideo (diseccin)
Reflejos: OT, Babinski.
Auscultacin globo ocular: fistula cartido
Sndrome menngeo
cavernosa
Signos de traumatismo vertebral
Signos de crisis epilpticas
Indicaciones de TAC y criterios de internacin en TECs

Bajo riesgo de LIC Indicaciones al alta


Solicite atencin MD si:
Probabilidad de LIC muy baja 8.5 x 10000
casos con nivel de confianza 95% aun se Cambios de nivel de conciencia (dific despertar)
halle Fx craneal (excluye pts con perdida de
Comportamiento extrao
conciencia)
Cefalea increscendo
No recomienda TAC ni Rx p ser normales en
99% Trastornos del habla
Observacin domiciliaria Debilidad o insensibilidad en extremidad
Ausencia de sntomas Dilatacin pupilar
Cefalea Convulsiones
Mareos Aumento de hinchazn en rea contundida
Hematoma cuero cabelludo, laceracin, No tome sedantes ni analgsicos mas fuertes q
contusin, excoriacin paracetamol
Indicaciones de TAC y criterios de internacin en TECs
Moderado riesgo de LIC Recomendaciones teraputicas
Antec de cambios estado conciencia o TAC . Rx solo si no hay tomgrafo
perdida de conc al momento del trauma Sintomaticos y observacin hospitalaria
Cefalea que se intensifica
Alcoholismo agudo o sobredosis Observacion domiciliaria
Convulsiones postraumticas Criterios para indicar observacin domiciliaria
HC poco fiable TAC normal
Menor de 2 salvo q trauma sea leve GCS 14
Vmitos Ningn criterio de alto riesgo excepto perdida de
Amnesia post traumtica conciencia
Signos Fx base crneo Ex neurolgico intacto salvo amnesia del episodio
Trauma mltiple Un adulto responsable que pueda observar al pte
Trauma facial grave Acceso fcil al hospital de ser necesario
Herida craneal penetrante o hundimiento No haber circunstancias que compliquen el caso (como
violencia domestica)
Signos de maltrato infantil
Tumefaccin subgaleal significativa
Indicaciones de TAC y criterios de internacin en TECs
Alto riesgo de LIC
Disminucin del estado de conciencia que Recomendaciones diagnostico teraputicas
no se deba claramente a Oh, drogas,
frmacos, alteraciones metablicas o Hospitalizacion
estado post ictal ABC
Signos neurolgicos focales Vias ev
Progresin de la disminucin del estado de Fluidos, electrolitos
conciencia
Sintomaticos
Traumatismo penetrante o fractura con
hundimiento de crneo Terapia hiperosmolar segn sea el caso
ATBs
Otros factores de riesgo ETC.

Comparacin entre Fxs occipitales y


frontales. Pts con Fxs occipitales menos
defensa q en las frontales p q se auto
protegen con los ms sups y adems los
huesos faciales y los senos absorben el
impacto
TAC del traumatizado
Basta con obtener una TAC crneo enceflica sin contraste en los pacientes traumatizados o con algn dficit
neurolgico nuevo

PRINCIPALES Dxs A DECARTAR POR TAC


Hemorragia o hematomas: Epidural, Tumefaccin cerebral: Obliteracin cisternas
Subdural basales, compresin de ventrculos y surcos
HSA: Hiperdensidad de escaso grosor q Evidencia de anoxia cerebral: Desaparicin de
cubre convexidad y llena surcos (si duda de interface entre sustancia gris y blanca
trauma angiotomografia)
Fractura de calota: lineares, estrelladas,
Hemorragia intraparenquimal: Diastasis de suturas, Deprimida o no (Qx
Hiperdensidad parenquimal posible)
Contusin hemorrgica: zonas heterogneas Infarto isqumico
de hiperdensidad irregular dentro del
parnquima gneralmente prxima a Neumoencefalo: indica Fx y necesidad de ATB
prominencias oseas Desplazamiento de estructuras de la lnea
Hidrocefalia media
Indicaciones de TAC inicial TAC de seguimiento
Presencia de cualquier criterio de En casos de TEC grave:
riesgo moderado o alto (GCS 14 o
Si esta estable se indican al 3ro y 5to das y nuevamente
menos, Falta de respuesta, dficit
al 10mo y 14avo das
focal, amnesia del traumatismo,
alteracin del estado mental Algunas escuelas recomiendan nuevo TAC de rutina
incluido embriaguez o drogas, varias horas luego de TAC inicial p descartar hematomas
deterioro neurolgico, Signos de Fx o contusiones traumticas
de base o calota craneal
En casos de TEC leve a moderado:
Evaluacion anterior a la
administracin de anestesia Si presenta algn signo anmalo en la TAC inicial, por lo
general para otros procedimientos q se repite antes del alta
Si tuvo TEC L y esta estable no es necesario repetir
Rxs

Rx de columna Rxs de Craneo


Col Cervical: necesaria para D/C Fxs craneales incrementan riesgo
afeccion de la unin craneocervical de LIC quirrgica (si esta en coma
y hasta C7/D1. Mantener medidas aumenta 20 veces probabilidad)
de precaucion al movilizarlo
Pueden ser tiles en: MRLIC o si no
(collarin) hasta descartar dao
es factible realizar TAC, En
vertebral
traumatismos penetrantes
Rx col dorsal y lumbosacra: en
funcin a la clnica y los
mecanismos probables de
traumatismo
Conducta Dx teraputica en sala de emergencia:
ABC, manejo TA, oxigenacin

TEC menores, GCS 15 14: TEC Moderados:


Reposo absoluto, semifowler GCS 13 a 9 Igual q anterior pero
ayuno absoluto por si fuese necesario
Ex neurolgico c/2 hrs. Si deterioro
Qx. Si TAC con lesin significativa a
neurolgico a neurociruga
UCI NQx
NPO hasta estar alerta y ah dar D.
GCS 12 a 9 deben internarse en UCI
liquida y se progresa segn tolerancia
NQx
Fluidos isotnicos: ClNa + 20 meq de
Si TAC normal o mejoran en algunas
ClK/L,
horas hacer TAC de control y
Analgsicos suaves seguimiento evolutivo
Antiemticos TAC nueva en pte que no llegue a
GCS 14 o 15 en 12 horas
No sedacin
TRATAMIENTO INICIAL CON SEDANTES Y BLOQUEANTES
NEUROMUSCULARES: (monitoreo PIC) Recomendacin practica

Nivel III: Los sedantes y bloqueantes INTUBACION E HIPERVENTILACION


neuromusculares pueden ser de utilidad en el
Disminucin del estado de conciencia;
traslado del paciente traumatizado, pero
generalmente GCS 7 o menor
interfieren el examen neurolgico
Necesidad de hiperventilar
Nivel III: Los bloqueantes neuromusculares
deben administrarse solo cuando los sedantes Trauma maxilofacial grave: obstruccin vas
no resultan suficientes respiratorias
La administracin a TODOS los traumatizados Necesidad de administrar bloqueantes
pueden aumentar la incidencia de neumona, neuromusculares
prolongar la estada en UCI y posiblemente
incrementar el riesgo de sepsis
Tambin interfieren con el examen
neurolgico
Solo en casos de HTE o cuando sean
necesarios para facilitar su traslado
INDICACONES DE INTUBACION: Recomendacin practica

Nivel III: Primero asegurar las vas respiratorias ATB x intubar (recomendacin
(TET) en pacientes GCS 8 o menor y no puedan practica)
mantenerlas permeables o sigan hipoxicos a
Nivel III: Administracion ATB x
pesar de administracin de oxigeno
intubar reduce riesgo de
PRECAUCIONES: neumona, pro no acorta tiempo de
hospitalizacin ni disminuye la
Si posible Fx de base de crneo, no realizar
mortalidad
intubacin nasotraqueal (solo orotraqueal)
TET no permite evaluar habla (GCS)
Riesgo de neumonia
HIPERVENTILACION INICIAL o PREVENTIVA:
Recomendacin practica

Nivel II: No se recomienda Como la HV puede agravar la isquemia cerebral no usar


hiperventilar como mtodo de como preventivo
prevencin (PACO2 menor de
Antes de colocar monitor de PIC solo hiperventilar y por
25mmHg)
breve lapso cuando los signos clnicos y tomograficos
Nivel III: La HV antes de controlar y indiquen HTE
verificar la PIC solo debe
No se debe llevar la PCO2 por debajo de 30mmHg (p q
reservarse como medida
disminuye el FSC pero no necesariamente baja la PIC)
contemporizadora (hernias o
deterioro neurolgico progresivo no La alcalosis aguda aumenta la fijacin de Ca a las
atribuible a causas extracraneales protenas (disminuye el Ca ionizado). Los pacientes
hiperventilados podran hacer hipocalcemia de la
Evitarse dentro de las primeras 24
fijacin ionizada con tetania a pesar de que el Ca total
horas post TEC
sea normal
MANITOL: Recomendacin practica
1 a 2 gr/Kg en 20 30 min y 0.25 a 0.50 gr/Kg c/4 hrs en bolos

INDICACIONES en emergencia: CONTRAINDICACIONES


Signos de HTE No como prevencin p q tiene efectos
hipovolmicos
Signos de efecto de masa
Hipotension o Hipovolemia
Deterioro repentino antes de la TAC
Contraindicacion relativa: manitol puede
Post TAC al Dx de HTE o masa pre ciruga
tener leve efecto anticoagulante
P evaluar la posibilidad de salvar al
Insuficiencia cardiaca congestiva, p q antes
paciente cuando esta abolida la
de realizar diuresis provoca disminucin
actividad del tronco enceflico, (p
transitoria de la volemia intravascular
observar si el manitol recupera reflejos
troncales)
Frmacos Antiepilpticos Preventivos
Nivel III: Fenitoina, fenobarbital, carbamazepina, valproato no previenen
convulsiones traumticas diferidas
Nivel II: De utilidad p bajar incidencia de crisis epilpticas post traumticas iniciales

Aspectos que aumentan riesgo de crisis epilpticas post traumticas:


Hematoma agudo, sub, intra o epidural
Fractura de crneo abierta con hundimiento y lesin parenquimal
Crisis convulsivas dentro de las 1ras 24 hrs del TEC
GCS menor de 10
TEC penetrante
Antecedentes de alcoholismo
Contusion cortical hemorrgica en la TAC