CASO CLÍNICO 2

Proyecto Curricular: Talleres de Laboratorio Clínico Integrado

Escuela de Microbiología
Universidad de Antioquia
2023-1

A. IDENTIFICACION

Nombre Esteban Rivera

Edad 37 años
Género: Masculino
Natural de: Cáceres, Antioquia
Residente en: Caucasia
Ocupación: Supervisor de Vigilancia
Estado civil: Casado
Observación: Acude con la esposa
EPS: Nueva EPS

B. ANAMNESIS (Interrogatorio)

Motivo de consulta: “Fiebre, tos y cefalea”

Enfermedad Actual:
Paciente conocido en el programa de atención a pacientes con VIH en Medellín, con diagnóstico
hace 9 años, actualmente en tratamiento con Tenofovir, Emtricitabina y Efavirenz. Refiere el
paciente un cuadro clínico de dos semanas de evolución que se inició con fiebre, malestar general,
cefalea, tos con expectoración amarillenta y náuseas por lo cual consulto con el médico del
programa. Ordenaron realizar tres baciloscopias de esputo, de las cuales se realizó dos con
resultado negativo. Tiene pendiente resultado del Cultivo. El médico del programa inicia manejo
con acetaminofén y claritromicina pensando en un episodio de neumonía atípica. El paciente no
presenta mejoría, continúa con cefalea intensa, fiebre, náuseas y vomito y hoy empieza a sentirse
confuso por lo cual deciden traerlo a urgencias.

Revisión por sistemas

 General. Somnoliento
 Órganos de los Sentidos. Refiere desde ayer visión borrosa
 Neurológico: Hoy se percibe confuso, incluso hablando algunas incoherencias
 Cardiopulmonar: Tos productiva con secreción amarillenta.
 Gastrointestinal: Nauseas y vómito
 Genitourinario: No refiere alteraciones
 Piel: No refiere alteraciones
 Osteomuscular-Articular: Dolor en el cuerpo

Antecedentes Personales
Patológicos: VIH diagnosticado hace 9 años, clasificado en etapa 3 de la infección. en tratamiento
actual con Tenofovir, Emtricitabina y Efavirenz con baja adherencia al tratamiento. Debe asistir al
programa de atención y seguimiento en Medellín, pero no acude todos los meses, por lo cual en
varias ocasiones se queda sin tratamiento farmacológico. No recuerda las últimas cifras de CD4 y
Carga Viral. Tuvo un episodio de sífilis hace 8 años, y un episodio herpes zoster hace 4 años, los
cuales fueron tratados adecuadamente.
Quirúrgicos: Negativos.
Traumáticos: Negativos.
Toxico-Alérgicos: Tabaquismo desde hace 20 años. Los primeros 10 años fumaba un paquete día,
los últimos años fuma únicamente cuando se encuentra de turno en la noche 6-8 cigarrillos. Ingesta
muy ocasional de alcohol.
Inmunológicos: No tiene el carnet de vacunas, pero dice haber recibido tres dosis de vacuna contra
el COVID, además de las vacunas contra neumococo e influenza.
Psicosocial: Vive en Caucasia desde hace 6 años, en un apartamento con la esposa y dos hijos de
ella. No tienen mascotas. Su esposa es también VIH Positivo, los hijos de ella son negativos.
Trabaja como supervisor de vigilancia, con turnos diurnos y nocturnos. Su pareja es estable, se
considera bisexual y cuando tiene contacto con otras personas utiliza preservativo.
Antecedentes Familiares: La Madre sufre de diabetes tipo 2, en el momento insulino requiriente.

C. EXAMEN FISICO
Peso 57 Kg.
Talla 1,73 mt
IMC 19
Presión Arterial: 99/65 mm de Hg
Pulso: 112
Frecuencia respiratoria: 26 rpm (12-20 rpm)
Saturación de O2: 87% (90-100%)
Temperatura Axilar: 38,7 °C

Paciente en regulares condiciones generales, febril al tacto, con tos húmeda y productiva evidente,
poco colaborador con el examinador.

 Cabeza: Conjuntivas rosadas, hiperémicas con inyección conjuntival bilateral. Mucosas secas,
orofaringe congestiva.
 Cuello: Simétrico con adenomegalias cervicales posteriores de 1 cm de diámetro en promedio
 Cardiopulmonar: Ruidos cardíacos rítmicos, taquicárdicos sin soplos ni agregados. Pulmones
con estertores en ambas bases pulmonares.
 Abdomen: Blando, depresible, sin dolor.
 Genitourinario: Percusión renal normal.
 Extremidades: Sin edemas.
 Piel y faneras: Normal.
 Neurológico: Somnoliento, confuso desorientado en tiempo y espacio. Con compromiso motor
del IV y VI par craneal. No fue posible evaluar la marcha por el estado del paciente. Signos de
Kernig y Brudzinsky positivos. Fondo de ojo normal.

D. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
1. Infección del Sistema Nervioso Central, Meningitis/meningoencefalitis?
2. Neumonía?
3. Sepsis?
 E. CONDUCTA INICIAL

Se explica al paciente y su acompañante que es necesario dejar al paciente en urgencias dado su

compromiso general. Se ordena cuadro hemático, citoquímico de orina, química sanguínea, CD4,
prueba molecular para TB con cultivo en medio líquido, Hemocultivos No. 2, Prueba de VDRL,
Rayos X de Tórax, Tomografía Cerebral contrastada y posterior al resultado Punción Lumbar para
examen de líquido cefalorraquídeo

RESULTADOS INICIALES

Hemoleucograma

Hemograma Resultado IBR*

Recuento eritrocitos 3,6 x106 /ul 4,2-5,4 x106 /ul

Hemoglobina (Hb) 10,3 g/dL 12- 16 g/dL

Hematocrito (Hto) 32 % 38-48 (%)

VCM 85 fL 86-96 (fL)

HCM 27 pg 25-31 (pg)

CHCM 34 g/dL 32-38 g/dL

ADE 11,9% 11,5-15,1 %

UROANÁLISIS
Leucocitos 3,8 x109 /L 4,5 -11 x109 /L

Neutrófilos 2,6 x109 /L 1,5-8 x109 /L

Neutrófilos 80,5 % 40-70%

Linfocitos 0,4 x109 /L 1,5 -4 x109 /L

Linfocitos 10,5% 20-45%

Monocitos 0,67 0,3-0,9 x109 /L

Monocitos 6,7% 2-9%

Eosinófilos 0,5 0.04-0,5 x109 /L

Eosinófilos 2,8% 0-6%

Basófilos 0,0 0-0,05 x109 /L

Basófilos 0 0-1%

% de Reticulocitos 0,6% 0,5 - 2,5%

Plaquetas 108 x 103 150– 450 x103/ul

VPM 8,9 fL 7,9-10,1 fL

 Uroanálisis Resultados IBR

Aspecto: Transparente Aspecto: Transparente

Color: Amarillo ámbar Color: Amarillo ámbar

Densidad: 1.035 Densidad: 1005-1025

pH: 5,5
Proteínas: <30 mg/dL
Glucosa: negativo
Leucocitos: negativo
Examen físico- Nitritos: negativo
químico Cuerpos cetónicos: negativo
Urobilinógeno: 0,3 mg/dL
Bilirrubina: negativo
Sangre: negativo
pH: 5,0-6,5
Proteínas: negativo
Glucosa: negativo
Leucocitos: negativo
Nitritos: negativo
Cuerpos cetónicos: negativo
Urobilinógeno: 0,2-1 mg/dL
Bilirrubina: negativo
Eritrocitos: negativo

Sedimento Células epiteliales: 3AP Células epiteliales: 0-5 AP

urinario Leucocitos 2 0-5 AP
Eritrocitos 1 0-2 AP
Moco: cantidad escasa Moco: negativo

BIOQUÍMICA CLÍNICA

Prueba Resultado IBR

Proteína C reactiva 14,15 mg/dL 0,0 – 0,5 mg/dL
Glucemia 78 mg/dL 70 - 99 mg/dL
Creatinina en Suero 0,91 mg/dL 0,51 – 1,17 mg/dL
Urea en suero 38 mg/dL 10-40 mg/dL
LDH 397 UI/L 160-320 UI/L
Fosfatasa Alcalina 53 U/L 40 – 130 U/L
Transaminasa Glutámico Oxalacética 43,2 U/L 0 – 40 U/L
Transaminasa Glutámico Pirúvica 28 U/L 0 – 40 U/L
Gamma Glutamil Transferasa 96 U/L 5 – 95 U/L
Bilirrubina Total 1,13 mg/dL 0,20 – 1,30 mg/dL
 Bilirrubina Directa 0,33 mg/dL 0 – 0,30 mg/dL
Bilirrubina Indirecta 0,80 mg/dL 0 – 1,10 mg/dL

Prueba de GeneXpert MTB/RIF

Muestra: Esputo y LCR
No detectado
Pendiente reporte de cultivo en medio líquido.

VDRL
REACTIVO
1/4 Diluciones

Conteo de CD4
64 células/mL

Carga viral
35000 copias

Rayos X de Tórax
Infiltrado Alvéolo Intersticial con Broncograma Aéreo
Tomografía de Cráneo

Se evidencia edema basal leve a moderado con presencia de múltiples lesiones puntiformes
hiperdensas

Citoquímico de LCR IBR

COLORACIONES
Pendientes

Hemocultivos de aerobios
Pendientes

Consultar LCR valores normales y por qué se alteran

Los 3 tubos cada uno de 1 ml para un total de 3mL: es lo ideal
Tubo tapa rosca
Debe ser estéril
Tubo conico (falcon)
Se debe procesar en medio de 2 horas
citoquímico de LCR y gram es de urgencia
Si llegan los 3 tubos guardar uno en microbiología, de resto separar en cámara de bioseguridad un
poquito y guardar en microbiología
Para almacenar se refrigera a 4ºC +/- (rango)
Cuando este turbio se tiene que diluir
No se puede hacer recuento si la muestra esta coagulada
Tinta china: sensibilidad de 30%-50%