CASO CLÍNICO

FIBROSIS PULMONAR
VALORACIÓN
● Nombre del paciente : J.P.G
● Edad : 60 años
● Etapa de la vida : Adulto Mayor
● Estado Civil: Viudo
● Sexo: Masculino
● Ocupación: Jubilado
● Lugar de nacimiento : Arequipa.
● Religión : Católico

MOTIVO DE CONSULTA
Familiar refiere que paciente aproximadamente a las 9 de la mañana presentó dificultad respiratoria, agitación, debilidad muscular,
evidenciando edema en miembros inferiores, coloración azulada de la piel, por ello acude de inmediato a emergencia.

ENFERMEDAD ACTUAL
Adulto mayor con iniciales J.P.G. de 60 años, sexo masculino, con residencia en Arequipa, con Diagnóstico médico: Fibrosis
Pulmonar. Se le observa inapetente, poco comunicativo, fascie y mucosas pálidas, mucosas orales semihidratadas (ojos hundidos,
labios secos), presencia de disnea, auscultación con sonidos respiratorios crepitantes, dificultad para expectorar. Recibe oxígeno
por cánula binasal a 2 litros por minuto, con un FiO2 28%, abdomen blando depresible doloroso a la palpación

ANTECEDENTES PERSONALES
● Reacción adversa a medicamentos: No refiere
● Antecedentes patológicos: Artritis hace 15 años, asma bronquial, neumonía hace 1 año, por los cuales estuvo hospitalizado.
● Antecedentes Tóxicos: Familiar refiere que su padre dejó el tabaco hace 5 años
● Antecedentes quirúrgicos: No refiere
ANTECEDENTES SOCIO ECONÓMICOS
● Características de la vivienda: De adobe
● Saneamiento básico: Cuenta con agua, luz y desagüe propio

Diagnóstico de ingreso: Fibrosis pulmonar

CONTROL DE SIGNOS VITALES:

● PA: 80/50 mm/Hg
● FC: 120 x’
● FR: 29 x’
● T°: 36.8°C
● Sat O2: 86%.

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:
● Peso: 51 Kg
● Talla: 1.67cm
● IMC: 18.2

HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS
● Inapetente
● Fascie y mucosas pálidas
● Mucosas orales semihidratadas (ojos hundidos, labios secos)
● Disnea
● Sonidos respiratorios crepitantes, dificultad para expectorar
● Abdomen blando depresible doloroso a la palpación
● Hipotensión arterial
● Taquicardia
● Taquipnea
 ● Desnutrición leve
● Saturación baja

DIAGNOSTICOS ENFERMERIA

CÓDIGO
ETIQUETA DIAGNÓSTICO R/C E/P
NANDA

● Cánula binasal a 2 litros

DOMINIO 4: Actividad y por minuto, con un FiO2
reposo 28%, Sat O2: 86
CLASE 4: Respuesta Patrón respiratorio ineficaz Fibrosis pulmonar ● Taquipnea
00032
cardiovasculares/pulmon ● Sonidos respiratorios
ares crepitantes
● Disnea

● Facie y mucosas pálidas

● Mucosas orales
DOMINIO 2: Nutrición Déficit de volumen de Ingesta insuficiente de semihidratadas (ojos
00027
CLASE 5: Hidratación líquidos líquidos hundidos, labios secos)
● Secreciones densas y
blanquecinas

● Taquicardia (120 x’)

DOMINIO 4: ● Hipotensión arterial
Actividad/Reposo (100/70 mmHg)
Disminución del Gasto Alteración de la
CLASE 4: Respuesta ● Edema en miembros
00029 Cardiaco frecuencia cardiaca
cardiovasculares/pulmon inferiores
ares ● Coloración azulada de la
piel
 ● Abdomen blando
depresible a la
Desequilibrio nutricional: Incapacidad para ingerir palpación
DOMINIO 2: Nutrición
Ingesta inferior a las alimentos ● Peso corporal inferior
00002 CLASE 1: Ingestión
necesidades Inapetencia (IMC:18.2 kg/m2
Peso:51 kg)
● Mucosas pálidas

ESQUEMA DE PLANIFICACIÓN METODOLOGÍA NANDA NIC NOC

DIAGNÓSTICO NOC NIC

DOMINIO 4: Actividad y reposo Indicadores

CLASE 4: Respuesta Dominio II: Salud fisiológica
cardiovasculares/pulmonares Clase E: Cardiopulmonar 3140 Manejo de las vías aéreas
3320 Oxigenoterapia
00032 Patrón respiratorio ineficaz r/c Objetivo: Mejorar patrón respiratorio, 3390 Ayuda a la ventilación
fibrosis pulmonar e/p cánula binasal a normalizando parámetros
2 litros por minuto, con un FiO2 28%,
Sat O2: 86, taquipnea, dificultad para 0403 Estado respiratorio: ventilación 3140 Manejo de las vías aéreas
expectorar, sonidos respiratorios
Actividades:
crepitantes y disnea
Indicadores 1 2 3 4 5
● Administrar aire u oxígeno
Cod 041004. x humidificador, según corresponda.
Frecuencia ● Colocar al paciente en una posición
respiratoria
que alivie la disnea.
Cod. 040314 x ● Vigilar el estado respiratorio y de
Disnea de oxigenación, según corresponda
esfuerzo
 3320 Oxigenoterapia
Cod. 040319 x
Ruidos Actividades:
respiratorios a la
auscultación ● Eliminar las secreciones bucales,
nasales y traqueales, según
Puntaje basal: 3 corresponda.
Puntaje Diana: 15 ● Mantener la permeabilidad de las
vías aéreas.
● Preparar el equipo de oxígeno y
administrar a través de un sistema
Dominio II: Salud fisiológica calefactado y humidificado.
Clase E: Cardiopulmonar ● Administrar oxígeno suplementario
según órdenes.
Objetivo: Mejorar patrón respiratorio,
● Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
normalizando parámetros
● Comprobar la posición del dispositivo
0410 Estado respiratorio: permeabilidad de de aporte de oxígeno.
las vías respiratorias ● Observar si hay signos de toxicidad
por el oxígeno y atelectasia por
absorción.
Indicadores 1 2 3 4 5
● Observar si se producen lesiones de
Cod. 041012 x la piel por la fricción del dispositivo de
Capacidad de oxígeno
eliminar ● Cambiar al dispositivo de aporte de
secreciones
oxígeno alternativo para fomentar la
Cod. 041020 x comodidad, según corresponda.
Acumulación de
esputos 3390 Ayuda a la ventilación
 Actividades:
Puntaje basal: 2
Puntaje Diana: 10 ● Mantener una vía aérea permeable.
● Colocar al paciente de forma que se
alivie la disnea.
● Colocar al paciente de forma que se
facilite la concordancia
ventilación/perfusión, según
corresponda
● Enseñar técnicas de respiración,
según corresponda.
● Iniciar un programa de
entrenamiento de fortalecimiento y/o
resistencia de los músculos
respiratorios, según corresponda

DOMINIO 2: Nutrición
CLASE 5: Hidratación Dominio II : Salud fisiológica Indicadores:
Clase G: Líquidos y electrólitos
00027 Déficit de volumen de líquidos Objetivo :Aumentar el volumen líquido interno 2020 Monitorización de electrolitos
r/c ingesta insuficiente de líquidos e/p 1920 Monitorización del equilibrio ácido
fascie y mucosas pálidas, mucosas 0601 Equilibrio hídrico básico
orales semihidratadas (ojos 4120 Manejo de líquidos
hundidos, labios secos)
Indicadores 1 2 3 4 5 2080 Manejo de líquidos/electrolitos
4130 Monitorización de líquidos
060101 Presión x 4140 Reposición de líquidos
arterial
 2020 Monitorización de electrolitos
062125 x
Frecuencia Actividades:
respiratoria
● Observar si hay pérdida de líquidos y
060109 Peso x de electrolitos.
corporal estable ● Administrar suplementos prescritos
060116 x de electrolitos.
Hidratación ● Proporcionar una dieta adecuada al
cutánea desequilibrio del paciente.
● Consultar con el médico, si los signos
060117 x y síntomas de desequilibrio de
Humedad de
líquidos y/o electrolitos persisten o
membranas
mucosas empeoran.

060112 Edema x 4120 Manejo de líquidos

periférico Actividades:

060113 Ojos x ● Pesar a diario y controlar la evolución

hundidos ● Realizar un registro preciso de
entradas y salidas.
Puntaje basal: 8 ● Vigilar el estado de hidratación
Puntaje Diana: 35 (mucosas húmedas, presión arterial)
● Controlar los resultados de
Dominio II: Salud fisiológica laboratorio relevante en la retención
Clase G: Líquidos y electrólitos de líquidos
● Monitorizar los signos vitales
Objetivo: Aumentar el volumen de líquido ● Evaluar ubicación y extensión del
edema
interno ● Controlar ingesta alimentos/líquidos
y calcular la ingesta calórica diaria
0602 Hidratación ● Administrar terapia IV
● Administrar líquidos
Indicadores 1 2 3 4 5
2080 Manejo de líquidos/electrolitos
060202 x Actividades:
Membranas
mucosas ● Monitorizar los cambios del estado
húmedas
respiratorio o cardiaco que indiquen
060212 x una sobrecarga de líquidos o
Disminución de deshidratación
presión arterial ● Obtener muestras para el análisis de
laboratorio de los niveles de líquido o
060223 Perdida x
de peso electrolitos alterados
● Proporcionar la dieta prescrita
Puntaje basal: 4 apropiada para restaurar el equilibrio
Puntaje Diana: 15 de líquidos o electrolitos específico

4130 Monitorización de líquidos

Actividades:

● Identificar factores posibles de riesgo

de desequilibrio de líquidos
● Explorar la turgencia cutánea
● Monitorizar las entradas y salidas
● Monitorizar la presión arterial,
frecuencia cardiaca y estado de la

DOMINIO 4: Actividad/Reposo
CLASE 4: Respuesta
cardiovasculares/pulmonares
00029 Disminución del Gasto
Cardiaco r/c alteración de la
frecuencia cardiaca e/p taquicardia
(120 x’), hipotensión arterial (80/50
mmHg), FC: 120 x edema en
miembros inferiores y coloración
azulada de la piel
respiración
● Llevar un registro preciso de
entradas y salidas
● Observar las mucosas, la turgencia
de la piel y la sed
● Administrar líquidos
4140 Reposición de líquidos
Actividades:
● Monitorizar la respuesta
hemodinámica
● Monitorizar el estado de oxigenación
● Observar si hay sobrecarga de
líquidos
● Monitorizar la eliminación de los
diversos líquidos corporales
Dominio II: Salud fisiológica Indicadores
Clase E: Cardiopulmonar
3320 Oxigenoterapia
Objetivo : Regular parámetros de presión 4040 Cuidados cardiacos
arterial 4175 Manejo de hipotensión
4130 Monitorización de líquidos
0414 Estado cardiopulmonar 4254 Manejo de shock cardiaco
2300 Administración de medicación
6680 Monitorización de signos vitales
Indicadores 1 2 3 4 5
Cod. 041401 X 6680 Monitorización de signos vitales
Presión arterial
sistólica Actividades:

Cod. 041402 X • Controlar periódicamente presión

Presión arterial sanguínea, pulso, temperatura y
diastólica estado respiratorio, si procede.
Cod. 041405 X • Controlar periódicamente la
Ritmo cardiaco oximetría del pulso.
• Observar si hay cianosis central o
Cod. 041417 X periférica.
Cianosis
• Identificar causas posibles de los
cambios de los signos vitales.
Puntaje basal: 4
Puntaje Diana: 20 3320 Oxigenoterapia
Actividades:

• Administración de oxígeno y control

de su eficacia.
• Mantener la permeabilidad de las
vías aéreas.
• Preparar el equipo de oxígeno y
administrar mediante a través de un
sistema calefactado y humidificado.
• Administrar oxígeno suplementario,
según órdenes.

4040 Cuidados cardiacos

Actividades:

• Registrar arritmias cardiacas

• Monitorizar el estado cardiovascular
• Controlar si los valores de laboratorio
son correctos (enzimas cardiacas,
niveles de electrolitos)
• Disponer de terapia antiarrítmica.
• Vigilar la respuesta del paciente ante
medicamentos antiarrítmicos.
• Observar si hay disnea, fatiga,
taquipnea y ortopnea.
• Promover la disminución del estrés

4130 Monitorización de líquidos

Actividades:

● Administración de líquidos
cristaloides
● Reposición de potasio.
● Control estricto de líquidos.
● Control de pérdidas por sondas y
drenajes
● Determinar la cantidad y tipo de
ingesta de líquidos y hábitos de
evacuación
● Monitorización de signos vitales (sólo
a partir de hipovolemias grado II se
 presentan algunos cambios en
tensión arterial y frecuencia cardiaca)
● Valorar signos de deshidratación:
mucosas, piel, sensación de sed (se
presenta cuando hay pérdidas del
10% a 20% del volumen de líquidos
corporales)
● Control de diuresis, determinar rata
urinaria para identificar oliguria o
anuria

4254 Manejo de shock cardiaco

Actividades:

• Evaluar el dolor torácico (intensidad,

localización, radiación, duración y
factores precipitantes y de alivio).
• Realizar una valoración exhaustiva
de la circulación periférica
(comprobar pulso periférico, edema,
llenado capilar, color y temperatura
de las extremidades).
• Reconocer la presencia de
alteraciones de la presión sanguínea.
• Instruir al paciente y a la familia sobre
la limitación y la progresión de las
actividades.
 • Instruir al paciente sobre la
importancia del informe inmediato de
cualquier molestia torácica.

2300 - Administración de medicación

● Vigilar al paciente para determinar la

necesidad de medicamentos según
necesidades, si procede. Administrar
la medicación con la técnica y vías
adecuadas.
● Registrar en historia clínica
DOMINIO 2: Nutrición
CLASE 1: Ingestión
00002 Desequilibrio nutricional:
Ingesta inferior a las necesidades r/c
incapacidad para ingerir alimentos e
inapetencia e/p abdomen blando
depresible doloroso a la palpación,
peso corporal inferior (IMC:18.2
kg/m2 Peso:51 kg)
Dominio II : Salud fisiológica Indicadores
Clase K: Digestión y Nutrición 1056 Alimentación enteral por sonda
Objetivo : Paciente adulto mayor mejorará su 1240 Ayuda para ganar peso
1100 Manejo de la nutrición
equilibrio nutricional progresivamente
1260 Manejo del peso
1160 Monitorización nutricional
1014 Apetito
1120 Terapia nutricional
1410 Manejo del dolor agudo
Indicadores 1 2 3 4 5
1056 Alimentación enteral por sonda
101401 Deseo x Actividades
de comer ● Observar si la colocación de la sonda
es correcta inspeccionado la cavidad
101405 Energía x
bucal, comprobando si hay residuos
para comer
gástricos o escuchando durante la
101406 Ingesta x inyección y extracción del aire
de alimentos ● Observar si hay presencia de
sonidos intestinales cada 4-8 horas
● Vigilar el estado de líquidos y
Puntaje basal: 3 electrolitos
Puntaje Diana: 14 ● Reducir la frecuencia de la
alimentación por sonda y/o disminuir
Dominio II : Salud fisiológica la concentración para controlar la
Clase K: Digestión y Nutrición diarrea
● Observar si hay sensación de
Objetivo : Paciente adulto mayor mejorará su plenitud, náuseas y vómitos
equilibrio nutricional progresivamente ● Controlar el estado hidroelectrolítico
● Controlar mensualmente si hay
1004 Estado nutricional cambios en el crecimiento
(altura/peso)
Indicadores 1 2 3 4 5 ● Comprobar el peso tres veces por
 semana inicialmente, disminuyendo
100402 Ingesta x
hasta una vez al mes
de alimentos
● Comprobar si la ingesta de calorías,
100405 Relación x grasas, hidratos de carbono,
peso/talla vitaminas y minerales es adecuada
● Observar si hay cambios en el estado
de ánimo
Puntaje basal: 3
Puntaje Diana: 10 1240 Ayuda para ganar peso
Actividades
Dominio II : Salud fisiológica ● Fomentar el aumento de ingesta de
Clase K: Digestión y Nutrición calorías
● Proporcionar alimentos nutritivos de
Objetivo : Paciente adulto mayor mejorará su
alto contenido calórico
equilibrio nutricional progresivamente ● Asegurarse de que el paciente esté
sentado antes de comer o
1009 Estado nutricional: ingestión alimentarse
alimentaria y de líquidos ● Proporcionar suplementos dietéticos
● Registrar el progreso de la ganancia
Indicadores 1 2 3 4 5 de peso en una gráfica

100801 Ingestión x 1100 Manejo de la nutrición

alimentaria oral Actividades
● Determinar el estado nutricional del
100803 Ingestión x paciente y su capacidad para
de líquidos satisfacer las necesidades
orales nutricionales
● Determinar el número de calorías y el
Puntaje basal: 2 tipo de nutrientes necesarios para
satisfacer las necesidades
Puntaje Diana: 10 nutricionales

Dominio II : Salud fisiológica
Clase K: Digestión y Nutrición
Objetivo : Paciente adulto mayor mejorará su
equilibrio nutricional progresivamente
1015 Función gastrointestinal
● Ajustar la dieta
● Asegurarse de que la dieta incluya
alimentos ricos en fibra para evitar el
estreñimiento
● Monitorizar las calorías y la ingesta
alimentaria
● Monitorizar las tendencias de pérdida
y aumento de peso

Indicadores 1 2 3 4 5 1260 Manejo del peso

Actividades
101524 Apetito x ● Determinar la motivación del
individuo para cambiar los hábitos en
101513 Dolor x
la alimentación
abdominal
● Determinar el peso corporal ideal del
101537 Perdida x individuo
de peso ● Determinar el porcentaje de grasa
corporal ideal del individuo
● Ayudar en el desarrollo de alimentos
Puntaje basal: 3 bien equilibrados coherentes con el
Puntaje Diana: 15 nivel de gasto energético

1160 Monitorización nutricional

Actividades
● Identificar los cambios recientes del
peso
● Monitorizar la ingesta calórica y
dietética
● Identificar los cambios recientes de
apetito y actividad
● Evaluar estado mental
 ● Realizar pruebas de laboratorio y
monitorizar los resultados
● Determinar las recomendaciones
energéticas basadas en factores del
paciente
● Determinar los factores que afectan
a la ingesta nutricional

1120 Terapia nutricional

Actividades
● Controlar los alimentos/líquidos
ingeridos y calcular la ingesta
calórica diaria
● Determinar en colaboración con el
dietista, el número de calorías y tipo
de nutrientes necesarios para
satisfacer las exigencias
nutricionales
● Suspender la alimentación por sonda
a medida que se tolere la ingesta oral
● Proporcionar cuidados bucales antes
de las comidas

1410 Manejo del dolor: agudo

Actividades
● Realizar una valoración exhaustiva
del dolor que incluya localización,
aparición, duración, frecuencia e
intensidad , así como los factores
que lo alivian y agudizan
● Monitorizar el dolor utilizando una
 herramienta de medición válida y
fiable apropiada a la edad y a la
capacidad de comunicación
● Observar si hay indicios no verbales
de incomodidad
● Asegurarse de que el paciente reciba
atención analgésica inmediata antes
de que el dolor se agrave o antes de
las actividades que lo inducen
● Evitar el uso de analgésicos que
puedan tener efectos adversos
● Notificar al médico si las medidas de
control del dolor no tienen éxito