“AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

TÍTULO DEL TRABAJO:

“CASO CLÍNICO DE DESHIDRATACIÓN”

DOCENTE DE TEORÍA: MG. VIOLETA AIDEE ZAVALETA GUITIERREZ

DOCENTE DE PRACTICA: MG. CAMPOS VALLE LUZ

SECCION: EN7M1

INTEGRANTES DEL ESTUDIANTE:

o ROXANA NILCIA HINOJOSA INGA

o JESSICA ESQUIVEL JANAMPA

2023– OCTUBRE

LIMA-PERÚ
 CASO CLÍNICO DE UN NIÑO CON DESHIDRATACIÓN

I. Objetivo:
Describir la enfermedad, fisiopatología, tratamiento, complicaciones y realizar el
plan de cuidado de enfermería a un niño con deshidratación.

II. Desarrollo del caso clínico:

Situación problemática
Lactante menor de 3 meses de edad, sexo masculino, viene por emergencia en
brazos de madre quien refiere con voz temblorosa “mi niño desde hace 2 días
presenta deposiciones líquidas amarillentas con moco sin sangre (5 cámaras al
día), cuando le ofrezco formula presenta nauseas, se agrega vómitos lácteos en
dos oportunidades.

Al examen físico, irritable al estímulo por momentos letárgico, piel pálida (++),
caliente, frialdad distal, llenado capilar más de 3”, fontanela deprimida, ojos
hundidos, llanto sin lágrimas, mucosa oral seca, signo de pliegue > 3”, tórax: a la
auscultación pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares,
abdomen globuloso con ruidos hidroaéreos aumentados doloroso a la palpación,
a nivel perianal presencia de eritema de pañal moderado, miembros inferiores y
superiores simétricos con frialdad distal.
P= 4.900 kg. T°= 38°C, FC= 150X´ FR= 42X´ Saturación O2 =98% PA= 80/50
mm/hg.

Diagnóstico médico: EDA con deshidratación moderada.

Tratamiento médico:
NPO
Dextrosa 5% 100cc + ClNa 20% 4cc+ Clk 20% 2cc a 20cc/Hr
Solución poli electrolítica a 100cc ev stat
Reponer pérdidas volumen a volumen con SPE
Paracetamol 10 gotas condicional a fiebre
C.F.V. Control de peso
Balance hídrico estricto.
Exámenes de laboratorio: Electrolitos en sangre, coprocultivo, examen de orina
Resultados de laboratorio:

Bioquímica Valores Valores Interpretación

obtenidos normales
Na 130mmol/L 135- 145.mmol/L Bajo
K 3.0mmol/L 3.5- 5.5mmol/L Bajo
Cl 103mmol/L 98- 109mmol/L Normal
Ca++ 1.0 mmol/L 1.15 – Bajo
1.29mmol/L
Orina: 37 mg/dl Menor de
Urea 40mg/dl Normal
0.49m Menor de
Creatinina g 0.96mg/dl Normal
/

1
 Heces: En proceso
Coprocultivo Proceso

2. Analice los datos en el esquema que se le presenta.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

● Hace 2 días presenta deposiciones líquidas DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
INTERCAMBIO
amarillentas con moco sin sangre (5
cámaras al día). Clase 2: Función Gastro
Intestinal
● Cuando le ofrezco fórmula presenta
náuseas, se agrega vómitos lácteos en dos
oportunidades.
● Cuando le ofrezco fórmula presenta DOMINIO 2: NUTRICIÓN
náuseas, se agrega vómitos lácteos en dos Clase 1: Ingestión
oportunidades.
● Irritable al estímulo por momentos letárgico DOMINIO 2: NUTRICIÓN
● Piel pálida (++) Clase 5 : Hidratación
● Frialdad distal, llenado capilar más de 3”,
fontanela deprimida, ojos hundidos, llanto
sin lágrimas, mucosa oral seca, signo de
pliegue > 3”.
● NPO

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

● Tórax: a la auscultación pasaje de DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

murmullo vesicular en ambos campos Clase 4: Respuesta
pulmonares. Cardiovasculares pulmonares.
● Abdomen globuloso con ruidos
hidroaéreos aumentados doloroso a la
palpación.
● FC= 150X´ FR= 42X´ Saturación O2
=98% PA= 80/50 mm/hg.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

2
DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE
● A nivel perianal presencia de eritema de DOMINIO 11: SEGURIDAD Y
pañal moderado, miembros inferiores y PROTECCIÓN
superiores simétricos con frialdad distal. Clase 2: Lesión Física

● T°: 38°C, caliente. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y

PROTECCIÓN
Clase 6: Termorregulación
● Irritable al estímulo por momentos Clase 3: Equilibrio de la energía
letárgico.

3.Diagnósticos Priorizados

1. (00027) Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida activa de volumen de líquidos

e/v Cuando le ofrezco fórmula presenta náuseas, se agrega vómitos lácteos en
dos oportunidades, piel pálida (++), frialdad distal, llenado capilar más de 3”,
fontanela deprimida, ojos hundidos, llanto sin lágrimas, mucosa oral seca, signo
de pliegue > 3”.

2. (00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c

incapacidad para absorber los nutrientes y/o incapacidad para ingerir alimentos
e/v Cuando le ofrezco fórmula presenta náuseas, se agrega vómitos lácteos en
dos oportunidades.

3. (00007) Hipertermia r/c Procesos inflamatorio e infeccioso e/v T° = 38°C, piel

caliente.

4. (00029) Disminución de gasto cardiacos r/c alteración de la frecuencia o ritmo

cardíaco e/v FC= 150X´ FR= 42X´ Saturación O2 =98% PA= 80/50 mm/hg.

5. (00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c Adherencia inadecuada al régimen

de tratamiento de la incontinencia e/v A nivel perianal presencia de eritema de
pañal moderado, miembros inferiores y superiores simétricos con frialdad distal.

3
 Diagnóstico de enfermería de la NANDA Resultado Indicador Escala de medición Puntuación diana
Dominio: 2 NUTRICIÓN NOC esperado NOC final
Clase : 5 Hidratación NOC inicial Intervención Post intervención
Pre intervención Mantener Elevar
Codigo: 00027

Definición: Disminución del líquido intravascular, intersticial Resultado ▪ Membrana 1 gravemente

o intracelular. Se refiere a la deshidratación o pérdida sólo Dominio: 2 mucosa húmeda comprometido
de agua, sin cambio en el nivel de sodio. Salud 2 sustancialmente
Fisiológica. ▪ Ingesta de líquido comprometido
2 3
3 moderadamente
Etiqueta: Déficit de volumen de líquido. Sustancialmente Moderadamente
Clase: G- ▪ Diarrea comprometido Comprometido comprometido Mantener
Líquidos y 4 levemente el cuidado
Factor relacionado: Pérdida activa de volumen de líquidos. Electrolíticos. comprometido
▪ Aumento de 5 no comprometido
Características definitorias: Debilidad, Sed, Disminución (0602) temperatura
del turgor de la piel y de la lengua. Disminución de la HIDRATACIÓN corporal
diuresis. Aumento de la concentración de la orina.,
Disminución del llenado venoso.
NIC Intervenciones
Campo: Fisiopatología: Complejo Fundamentación científica Campo: Fisiopatología: Fundamentación científica
Clase: N Control de la perfusión tisular 1. Registro de ingresos y egresos para poder Complejo
Código: 4120 verificar correctamente la hidratación del paciente.
Clase: N Control de la
Definición: Mantener el equilibrio y prevenir las 2. Controlar diariamente el peso en nuestro
perfusión tisular
complicaciones derivadas de los niveles de líquidos paciente para vigilar que no baje más de peso
Código: 4120
anormales. ,mantenga o recupere su peso inicial gracias al
tratamiento médico y cuidados de enfermería que Definición: Mantener el
recibe. equilibrio y prevenir las
3. Colocar al paciente en posición semifowler para complicaciones derivadas de
MANEJO DE LIQUIDOS la relajación de la musculatura del abdomen y los niveles de líquidos
mejora de la respiración. anormales.
4. Vigilar el estado de hidratación del paciente para
su funcionamiento óptimo de recuperación en su
organismo.
5. Observar si se producen cambios en el estado
sensorial del paciente ya que permitirá reconocer
su entorno sin dificultad y mejorar su estadía
hospitalaria.
6. Monitorizar los signos vitales para estar alerta a
cualquier tipo de alteración en el organismo y actuar

4
 Actividades Independientes
1.Realizó control estricto de ingresos y egresos de líquidos.
2.Control de peso del paciente una vez por día.
3.Colocar al paciente en posición semifowler.
4.-Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas
húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea.
5.Observó si se producen cambios en el estado sensorial del
paciente.
6.-Monitorizar los signos vitales
7.-Monitorizar el estado nutricional
8.Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina.
9.Valorar niveles de albúmina y proteína total en suero.
10. Supervisar que se cumpla con la dieta indicada y
explicar a la madre en que va a beneficiar a su niño.
de inmediato. Actividades Dependientes
7. Monitorizar el estado nutricional ya que nos
permite detectar ciertos desequilibrios en la 1. Administrar líquidos bajo
composición corporal. indicación médica.
8. Comprobar niveles de electrolitos en suero y
orina para evitar alteraciones o deficiencias ya que
ello podría provocar daños irreversibles a nivel de
todo nuestro organismos provocando hasta la
muerte.
9. Comprobar niveles de albúmina y proteína para
verificar el funcionamiento de los riñones e hígado
de nuestro organismo.
10. Supervisar que se cumpla con la dieta indicada
para llevar a cabo el objetivo deseado de
recuperación del paciente aportando nutrientes
necesarios en su alimentación.

Diagnóstico de enfermería de la NANDA Resultado Indicador Escala de medición Puntuación diana

Dominio: 2 NUTRICIÓN NOC esperado NOC final
Clase : 1 Ingestión NOC inicial Intervención Post intervención
Pre intervención Mantener Elevar
Codigo: 00002

Definición: Ingesta Insuficiente de nutrientes para satisfacer Resultado ▪ Ingesta de nutrientes 1 gravemente
las necesidades metabólicas. Dominio: 2 comprometido
Salud ▪ Ingesta de alimentos 2 sustancialmente
Fisiológica comprometido 2 Sustancialmente 3
Etiqueta: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las Comprometido Moderadamente
Clase: K - ▪ Ingesta de líquido 3 moderadamente
necesidades comprometido Mantener
Digestión y comprometido el
Nutrición ▪ Energía 4 levemente cuidado
Factor relacionado: incapacidad para absorber los comprometido
nutrientes y/o incapacidad para ingerir alimentos. ▪ Hidratación 5 no comprometido
(1004) ESTADO
Características definitorias: Palidez de membrana NUTRICIONAL
mucosas, Diarrea, Ingesta de alimentos inferior a las
cantidades diarias recomendadas.
NIC Intervenciones
Campo: Fisiológico: Básico Fundamentación científica Campo: Fisiológico: Básico Fundamentación científica
Clase: D - Apoyo Nutricional 1.Determinar la capacidad del paciente para Clase: D – Apoyo Nutricional
Código: 1100 cubrir sus necesidades nutricionales ya que Código: 1100

5
Definición: Proporcionar y fomentar una ingesta equilibrada
de nutrientes
: MANEJO DE LA NUTRICIÓN
Actividades Independientes
1.Determinar la capacidad del paciente para cubrir sus
necesidades nutricionales.
2.Vigilar los resultados de laboratorio, especialmente la
transferrina, la albúmina y los electrolitos.
3.Colocar al paciente en posición semi-Fowler.
4.Valorar el pliegue cutáneo por turno.
5.Complementar la dieta con nutrientes ricos en proteínas.
6.Instruir al paciente y a los familiares sobre alimentos
nutritivos y económicos.
ayudará al consumo de su requerimiento diario Definición: Proporcionar y fomentar
de nutrientes. una ingesta equilibrada de nutrientes
2.Vigilar los resultados de laboratorio,
especialmente la transferrina, la albúmina y los Actividades Dependientes
electrolitos para poder actuar de inmediato
ante cualquier desequilibrio. 5.Complementar la dieta con
3. Colocar al paciente en posición semi-Fowler nutrientes ricos en proteínas.
ya que esta posición es idónea para la mejora
de la respiración y ayuda a la relajación de la
musculatura del abdomen.
4. Valorar el pliegue cutáneo por turno ya que
es un indicador importante deshidratación
5. Completar dieta ricos en proteína porque
nos aportará nutrientes que ira tolerando
nuestro paciente.
6. Instruir al paciente y a familiares sobre
alimentos nutritivos y económicos para poder
aprovechar estos mismos sin afectar la bolsa
familiar.
6
III. Rúbrica de evaluación:

Puntajes asignados
Aspectos a
evaluar 3 2 1
Reconoce y describe la Reconoce y describe en forma Solo reconoce signos y
Conocimiento sobre la fisiopatología, signos y incompleta la fisiopatología, síntomas, no describe
patología síntomas de la enfermedad. signos y síntomas de la la fisiopatología de la
enfermedad enfermedad.
3 2 1
Interpretación de los datos de Toda la La mayor parte de la La información tuvo
laboratorio información presentada en información de la exposición varios errores; no fue
la exposición fue clara, siempre
fue clara, precisa y concisa, precisa y concisa, parcialmente clara, no tiene base
con base científica tiene base científica científica.
3 2 1
Identifica datos Identifica datos significativos, No identifica los datos
Valoración significativos, los clasifica los clasifica, pero no significativos, no los
por prioridad en dominio, considera su prioridad por clasifica,
clase, código. dominio, clase, código. tampoco considera su
prioridad por
dominio, clase, código.
3 2 1
Elabora diagnóstico de Elabora el diagnóstico de Elabora el diagnóstico
Diagnósti enfermería enfermería prioritario, no de enfermería, sin
co de prioritario; teniendo en tiene en cuenta la definición priorizarlo, no tiene en
enfermerí cuenta la definición de la etiqueta, pero si el factor cuenta la definición
a etiqueta, factor relacionado relacionado y características
y características definitorias definitorias. etiqueta, tampoco el
factor relacionado

y
características
definitorias.
2 1 0
Formula el NOC como Formula el NOC como No formula el NOC
Planeamien concepto y guarda relación concepto, pero no guarda como concepto y no
to del con el problema relación con el problema guarda relación con el
cuidado de identificado. identificado. problema
enfermería identificado.
3 2 1
Expresa o redacta las Expresa o redacta las Expresa las
intervenciones de intervenciones de enfermería intervenciones de
enfermería por prioridad sin prioridad con fundamento enfermería sin
con fundamento científico. prioridad, ni
científico fundamento
científico.
3 2 0
Evaluació Evalúa el cuidado utilizando Evalúa el cuidado utilizando la No evalúa el cuidado de
n del la escala de Lickert, escala de Lickert, pero no enfermería
cuidado determina el NOC inicial, el determina el NOC inicial, el
de esperado y el post esperado y el post
enfermerí intervención. intervención.
a
Puntaje 20

7
8