EXAMEN T4

Caso Clinico
FIORELLA NAVARRO CHACÓN
METODOLOGIA DEL CUIDADO DE ENFERMERIA I
 CASO CLINICO
• En el Hospital Cayetano Heredia, servicio de Hospitalización en la Cama N°19 se observa
una paciente mujer, adulta mayor, en posición semifolwer, ventilando con apoyo de
oxígeno suplementario con CBN (cánula binasal) bajo flujo (FI02= 32 % a 3 ltr.) con escala
de Glasgow 11 puntos, adelgazada, piel caliente, palidez en facies y mucosas, se le observa
esfuerzo al respirar, agitación, tiraje sub costal, abdomen blando depresible doloroso a la
palpación, con jeringa heparinizada en miembro superior izquierdo, con sonda Foley
permeable orina clara, presencia de UPP (ulcera por presión a nivel sacro y talones).
• Al interactuar con la paciente nos responde entrecortado, que sus familiares no vienen a
visitarla.

SIGNOS VITALES: ❑ CFV:------------------

❑ PA: 120/62 mmhg
❑ FR: 32 X’
❑ FC: 128 X’
❑ T : 38.5 °C
❑ SpO2 : 92%

NECESIDADES AFECTADAS
N3: Moverse y mantener
una postura adecuada
N1: Respirar normalmente
.......................................
N2: Comer y beber de
forma adecuada.
N7: Mantener la
temperatura corporal.
N3: Eliminar los desechos
corporales.
------------------------------------
N10: Comunicarse con los
otros
VALORACIÓN
DATOS
• Se observa a paciente mujer, adulta mayor, en posición semifolwer.
• Paciente presencia de UPP (ulcera por presión a nivel sacro y talones).
• El paciente presenta Taquipnea con 32 respiraciones por minuto.
• La paciente realiza mucho esfuerzo al respirar, agitación, tiraje sub costal.
• El paciente se encuentra ventilando con apoyo de oxígeno suplementario
con CBN (cánula binasal) bajo flujo
(FI02= 32 % a 3 ltr.)
• Paciente presenta Hipoxia leve al 92% .
• Paciente se encuentra con escala de Glasgow 11 puntos.
• Paciente se encuentra con IMC disminuido.
• Paciente se encuentra con Fiebre y palidez en facies.
• Paciente se encuentra con mocusas.
• Paciente se encuentra con sonda Foley permeable orina clara.
• Paciente presenta Taquicardia con 128 lpm
• Al interactuar con la paciente nos responde entrecortado que sus
familiares no vienen a visitarla.
 NANDA
PROBLEMA / ETIOLOGIA / FACTOR
DATOS ALTERADOS EVIDENCIA
ETIQUETA RELACIONADO
DIAGNOSTICA

• DOMINIO 4: • CÓDIGO: 00032 Relacionado con: Evidenciado por:

TIRAJE
ACTIVIDAD/REPOSO PATRON RESPIRATORIO FATIGA DE LOS MUSCULOS
PRESENTADOS RESPIRATORIOS
SUBCOSTAL,
INEFICAZ DISNEA, HIPOXIA
ANTERIORMENTE • CLASE 4: LEVE, PALIDEZ EN
FACIES Y
RESPUESTAS TAQUIPNEA.
CARDIOVASCULARES
/PULMONARES

ENUNCIADO DIAGNOSTICO:

• Patrón respiratorio ineficaz relacionado con fatiga de los músculos respiratorios evidenciado por tiraje subcostal,
disnea,hipoxia, palidez en facies y taquipnea.
 NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO:
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
--------- --------- Hospitalización
DOMINIO 4: Clase 4 PATOLOGIA: -------
RESPUESTAS
ACTIVIDAD/REPOSO CARDIOVASCULAR
ES/PULMONARES

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA

CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION Mantener a : a
Aumentar

DOMINIO II: 1. Desviación grave del rango

SALUD FISIOLOGICA 041501 normal 2 4
´ FRECUENCIA 2. Desviación sustancial del
RESPIRATORIA rango normal
041502 3. Desviación moderada del
RITMO RESPIRATORIO rango normal
4. Desviación leve del rango 2 4
CLASE: E normal
• Patrón respiratorio ineficaz relacionado con CARDIOPULMON 5. Sin Desviación del rango
fatiga de los músculos respiratorios AR 041503 normal 2
evidenciado por tiraje subcostal, disnea, PRONFUNDIDA DE LA
palidez en facies y taquipnea INSPIRACION 4
041530 1. Grave
CODIGO (0415) FIEBRE 2. Sustancial
ESTADO RESPIRATORIO 3. Moderado 4 4
4. Leve
5. Ninguno
 NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO:
Hospitalización PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO 4: Clase 4
RESPUESTAS
ACTIVIDAD/REPO CARDIOVASCULARES/PULMO PATOLOGIA: -----
NARES
SO
INTERVENCIONES (NIC)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

ETIQUETA DEFINICIÓN ACTIVIDADES

CODIFICADO Mantener a

Patrón respiratorio ineficaz relacionado

con fatiga de los músculos respiratorios
CAMPO I: Estimulación de un esquema • Colocar al paciente de forma
evidenciado por tiraje subcostal, disnea,
FISIOLOGICO respiratorio espontaneo optimo que alivie la disnea
palidez en facies y taquipnea
:COMPLEJO que aumente el intercambio de • Observar si hay fatiga
oxígeno ,y dióxido de carbono en muscular respiratoria
Clase: K los pulmones • Auscultar sonidos
CONTROL respiratorios, tomando nota
RESPIRATORIO de las zonas de disminución o
ausencia de ventilación y
Código 3390: presencia de sonido extraños
AYUDA A LA • Controlar periódicamente el
VENTILACION estado respiratorio y de
oxigenación
 DIAGNOSTICO DE RESULTADO NIC FUNDAMENTOS DE EVALUACION DEL LOGRO
ENFERMERIA ESPERADO NOC ACTIVIDADES DE LAS ACTIVIDADES NOC FINAL
NANDA ESCALA DE LICKER ENFERMERIA DE ENFERMERIA ESCALA DE LICKER-
DIANA DIANA

NOC: NIC: NOC:

INDICADO LIKERT ACTIVIDADES: INDICADO LIKERT

R: R
Patrón respiratorio 041501 041501
1. Colocar al paciente SIGUIENTE HOJA
ineficaz relacionado FRECUENCIA
2
FRECUENCIA
4
RESPIRATORIA de forma que alivie la RESPIRATORI
con fatiga de los
disnea A
músculos 041502 2. Fomentar una SIGUIENTE HOJA 041502
respiratorios RITMO RITMO
2 respiración lenta y 4
evidenciado por tiraje RESPIRATORIO RESPIRATORIO
profunda
subcostal, disnea,
041503 3. Observar si hay SIGUIENTE HOJA 041503
palidez en facies y PROFUNDIDAD fatiga muscular PROFUNDIDAD
2 4
taquipnea DE LA respiratoria DE LA
INSPIRACION INSPIRACION
041530 4. Controlar SIGUIENTE HOJA 041530
FIEBRE 2 periódicamente el FIEBRE 4
estado respiratorio y
de oxigenación
DIANA: DIANA:
8/4= 2 16/4= 4
 1. COLOCAR AL PACIENTE
DE FORMA QUE ALIVIE LA
DISNEA
El paciente se coloca en
decúbito lateral sobre el pulmón
sano por lo que recibe la
perfusión adecuada.
2. OBSERVAR SI HAY
FATIGA MUSCULAR
RESPIRATORIA
Para evitar la disminución
reversible de la fuerza que el
músculo puede desarrollar
durante la contracción
sostenida o repetida, pudiendo
llegar a no poder mantener el
nivel de ventilación suficiente,
de acuerdo a las necesidades
requeridas
3. AUSCULTAR SONIDOS
RESPIRATORIOS, TOMANDO
NOTA DE LAS ZONAS DE
DISMINUCIÓN O AUSENCIA DE
VENTILACIÓN Y PRESENCIA DE
SONIDO EXTRAÑOS
Para poder evaluar los ruidos
generados en la vía aérea a
través del flujo del aire, que se
manifiestan con una frecuencia
y una amplitud determinada que
se integra con otros elementos
clínicos del examen físico.
 4. CONTROLAR
PERIÓDICAMENTE EL
ESTADO RESPIRATORIO Y
DE OXIGENACIÓN
nos proporcionará un aviso
precoz de sucesos que, si no se
detectan, pueden poner en
riesgo la integridad del paciente.
 BIBLIOGRAFIA:
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https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-
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5. DrTango, Inc..(2022). Medición de la temperatura, MEDLINE PLUS,
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https://www.biointeractive.org/sites/default/files/SkinColor-EducatorGuide-Spanish-film.pdf