Diabetes mellitus

Definición prevenir la downregulation de los receptores de insulina

Trastorno metabólico que comparten el fenotipo de
Hiperglicemia. Es una enfermedad crónica e irreversible,
en la que existe una disminución de la secreción de la
hormona insulina, o una deficiencia de su acción.
en las células blanco.
Basal: es la cantidad de insulina que produce
continuamente la célula durante el período postabsortivo.
Idealmente este componente se simula manteniendo
concentraciones séricas de insulina constantes con
fluctuaciones mínimas.
Prandial: es regulado no solo por la concentración de
glucosa en sangre sino por la respuesta hormonal y de
substratos del período prandial.
Este componente se simula con la administración de
insulina rápida o ultrarrápida y se evalúa mediante la
glucemia post prandial determinada en forma habitual 2-
4 horas después de la ingestión de alimentos.
Clasificación

En Nicaragua ▪ diabetes tipo 1 (DM1),

▪ diabetes tipo 2 (DM2),
▪ diabetes gestacional (DG)
▪ los tipos específicos de DM debidos a otras
causas
DM2 tiene un mecanismo dual:
× Resistencia periférica insulínica
× Defecto de secreción insulínico
Mecanismos patogénicos de la DM2. Resistencia
periférica insulínica.
Factores de riesgo para la DM tipo 2
× Raza × Alteraciones genéticas (receptor o posreceptor)
× Obesidad × “lipotoxicidad” (ácidos grasos libres o AGL)
× Edad mayor × Citokinas (TNF-α o “tumor necrosis factor”, IL-6
× Inactividad física o interleukina 6)
× DG × “glucotoxicidad” *
× Intolerancia a la glucosa
× Historia natural de diabetes Efectos

Insulina Músculo: ⇓ consumo de glucosa, ⇓ síntesis de glucógeno

Funciones primarias: Hígado: ⇑ producción glucosa

(glucogenólisis/neoglucogénesis)
× Captación de glucosa desde la circulación
sistémica Adipocito: ⇑ liberación ácidos grasos libres (AGL)
× Supresión de la gluconeogénesis hepática Alteración insulinosecreción
Secreción de insulina Defectos de secreción
Pulsátil: (Períodos de 3 a 6 minutos, con variaciones de × Alteraciones genéticas
aprox. 800 pmol/l a 100 pmol/l). Parece importante para × “glucotoxicidad”
 × “lipotoxicidad” (AGL)
× Citokinas proinflamatorias (adipokinas) depósito
amilina.
Efectos
× Pérdida pulsatilidad secreción insulínica
× ⇓ 1a fase secreción (posterior hiposecreción
global)
× Falta de respuesta a glucosa no a otros estímulos
insulinosecretores
× ⇑ secreción proinsulina

El sindrome metabolico diagnosticado por los criterios

latinoamericanos de diabetes, debe considerrase como
un equivalente de prediabetes.

Se ha demostrado que durante un periodo de 3-5 años 25%

de los individuos progresan a DM2.

DMG
“La DMG es aquella que se diagnostica en el 2o y 3er
trimestre de la gestación y que claramente no es diabetes
manifiesta”
✓ Glucosa al azar > 200 mg/dL
✓ Glucosa ayuna > 126 mg/dL
✓ Glucosa 2 h > 200 mg/dL
Criterios para el dx de DMG
Laboratorio
× Colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos
× Pruebas de función hepática
× Microalbuminuria y albuminuria/creatinina
× Creatinina y calcular TFG
× TSH en DM1, dislipidemia o mujeres > 50 años

La terapia con metformina (MET, 2020) para la

prevención de la DM2 es una alternativa en los
pacientes con prediabetes, especialmente para aquellos
con IMC ≥35 kg / m2, o con edad inferior a 60 años o
en mujeres con antecedentes de DG (A).
Control glucémico y control de la diabetes

Reducir A1c <7%

× Reducir complicaciones microvasculares y Recomendaciones
neuropáticas.
× Reducción en complicaciones macrovasculares
× Llevar a valores más bajos si no hay riesgo
significativo de hipoglucemia u otras RAM. Estos
pacientes serían: corta duración de la diabetes, sin
complicaciones CV y con larga expectativa de
vida.
× Valores más flexibles (7-8%) en pacientes con
historia de hipoglucemia severa, corta En adultos de 40 a 75 años de edad con DM
expectativa de vida, complicaciones diabéticas y independientemente del riesgo cardiovascular a 10
comorbilidades graves. años se debe indicar terapia con estatinas de
Correlación de AC1 con glucosa promedio (eAG) intensidad moderada:
 × Terapia con estatinas de intensidad
moderada: Reduce el colesterol LDL en 30
Componentes del Examen Físico: Se pretende
a <50%
× Atorvastatina 10 -20 mg
× Rosuvastatina 5 -10 mg
× Simvastatina 20 - 40 mg
× Pravastatina 40 - 80 mg
× Lovastatina 40 mg
× Fluvastatina XL 80 mg
Recomendaciones para uso de Aspirina
Utilizar la terapia con ácido acetilsalicílico (100 mg /
día) como estrategia de prevención secundaria en
personas con diabetes y enfermedad cardiovascular
ateroesclerótica
identificar áreas de riesgo.
documentada (Antecedente de IAM en el año previo, o
cardiopatía isquémica y accidentes cerebrovascular 1. Peso, talla, calcular el (IMC:kg/m2) y
circunferencia de cintura.
isquémico).
2. Estadio sexual en púberes.
× Usar aspirina (75–162 mg/día)
Prevención secundaria en pacientes con DM e 3. Presión arterial.
historia de ECV.
4. Examen oftalmoscopio.
5. Examen oral (estado odontológico).
× Pacientes con ECV y alergia a aspirina 6. Palpar tiroides. 7. Examen cardíaco.
Clopidogrel (75 mg/día) (B)
× Combinación de ASA (75–162 mg/día) y 7. Examen abdominal.
clopidogrel (75 mg/día) 8. Evaluación de pulsos (palpación y
En pacientes con DM e IAM hasta por un año (B) auscultación).
Metas de control glucémico en mujeres embarazadas 9. Examen de manos y pies: reflejos, mono
filamento (ver anexo para técnica de
× Glucemias preprandriales (antes de D-A-C):
exploración), diapasón. Revisar hojas de
entre 70 y 95 mg/dL seguimiento.
× Glucemias postprandiales (1 Hr. después de
D-A-C menores a 140 mg/dL y a las 2 horas 10. Examen de piel: presencia de acantosis
menor de 120 mg/dl. nigricans, sitios de inyección de insulina,
× Hipoglucemias: ausentes integridad de la piel.
× Cetonurias: negativas 11. Examen neurológico: reflejos, vibración, tacto y
× A1C: menor de 6 %. propiocepción.
La actividad física de la mayoría de los adultos con DM 12. Identificar signos de enfermedades que causen
debe comprometerse a realizar 150 minutos o más de diabetes secundaria (P.ej: Cushing,
actividad física de intensidad moderada a vigorosa por hemocromatosis, hipertiroidismo, etc).
semana, repartidas en al menos 3 días / semana, con no 13. Examen genitourinario.
más de 2 días consecutivos sin actividad, según evidencia
en la DM1 (C) y DM2 (B) Duraciones más cortas 14. Breve examen mental: estado de ánimo,
(mínimo 75 min / semana) de intensidad vigorosa o evaluación atención y concentración, trastornos
entrenamiento a intervalos pueden ser suficientes para las sensoperceptivos.
personas jóvenes y con mejor aptitud física. Debe solicitarse los siguientes exámenes (o evaluarlo
en casos que disponga de ellos):
Aconsejan recomendar a todos los pacientes que no deben
fumar (A), tampoco cigarrillos electrónicos
 1. Glucosa plasmática de ayunas, glucosa casual.,
glucosa post pandrial.
2. Hemoglobina glucosilada (HbA1c).
3. Perfil de lípidos completo (colesterol total, HDL, LDL,
triglicéridos).
4. Creatinina.
5. Examen general de orina siempre evaluar presencia de
cetonuria, sedimento y proteinuria.
6. Depuración de creatinina.
7. Microalbuminuria y proteinuria de 24 horas (en todos
los DM tipo 2, en DM tipo 1 con al menos 5 años de
evolución).
8.Biometría hemática completa (BHC)
9. Transaminasas en casos seleccionados (P. ejemplo en
uso de glitazonas).
10. EKG y prueba de esfuerzo.
11. TSH (en todos los pacientes con DM tipo 1 y en
algunos pacientes con DM tipo 2 si se sospecha de
problema de tiroides por clínica).
d) Evaluación del riesgo cardiovascular: Utilizar los
criterios de Framingham.
e) Establecer el nivel de conocimiento que tiene el
paciente sobre DM
c) Considerar referencia a otro especialista.
g) Iniciar proceso educativo (a pacientes, padres y tutores
en los casos pediátricos) de autocontrol de la enfermedad.
Dieta
La proporción de calorías aportada por los principales
nutrientes son:
× Carbohidratos 55 – 60 %
× Proteínas 12 – 15 %
× Grasas 20 – 25 %
Carbohidratos en forma de azúcares no refinados.
× Alimentos ricos en fibras alrededor de 40g por día
(cereales integrales,frijoles, frutas verdes no
maduras en 2 o 3 raciones al día, ej. consumir el
hollejo de la naranja, cáscaras comestibles de
ciertas frutas).
× Asegurar alimentos ricos en vitaminas, minerales
(vegetales verdes).
× No consumo de frescos.
Los objetivos generales del tratamiento de la diabetes
son:
× Mejorar la utilización de la glucosa en los tejidos.
× Normalizar al máximo posible la glucemia con el
fin de prevenir o disminuir las complicaciones a
largo plazo y reducir la morbimortalidad
asociada.
× Mejorar los síntomas y evitar los episodios de
hipoglucemia.
× Mantener la calidad de vida del paciente mediante
una atención integral.
Sulfonilureas 4. La dosis máxima efectiva es de 850mg 2 veces al día,
y es raro que se obtenga mejoría con una dosis de 3
× Agentes de primera generación: clorpropamida,
tolbutamida.
× Agentes de segunda generación: tolazamida,
acetohexamida, glibenclamida (gliburide),
gliclazida, glipizida, glimepirida, glurenor
× Estimulan la segunda fase de la secreción de
insulina.
× Se unen a receptores de membrana de células
beta, así se vuelven menos efectivas cuando la
diabetes progresa y la función de las células beta
declina.
gramos, aparte del aumento de efectos secundarios
Biguanidas: metformina
5. Existe la presentación de acción prolongada, y se indica
× Complejos mecanismos de acción -inhibe la 1 vez al día o según el caso hasta 2 veces al día. Prandial:
producción hepática de glucosa
(gluconeogénesis) y promueve la captación de
glucosa por el músculo (incrementa la
sensibilidad a insulina)
× Reduce la glicemia a un grado similar al de las
sulfonilureas
× Poco efectivo si la glicemia en ayunas excede
250 mg/dl
× Indicado en pacientes con un IMC > 27
Eventos adversos
× Molestias del tracto GI -comunes. Distensión
abdominal, náusea, dispepsia, diarrea. La
anorexia puede ayudar a prevenir la ganancia
de peso.
× Otros efectos (raros) -acidosis láctica (debida al
bloqueo de la utilización de lactato a través de
la gluconeogénesis), anemia megaloblástica
(deterioro de la absorción de vitamina B12)
× Evitar el uso en pacientes con más de 70 años
de edad y en aquellos con deterioro renal o
hepático.
Dosificación de metformina
1. Iniciar dosis bajas de 500mg 1 ó 2 veces al día, con
las comidas
2. Sí en 7 o 10 días no hay efectos secundarios,
incrementar la dosis a 850mg en desayuno y cena
3. Sí con el aumento aparecen efectos secundarios,
pasar a la dosis inicial e intentar más tarde

Prandial: Este componente se simula con la
administración de insulina rápida o ultrarrápida y se
evalúa mediante la glucemia post prandial determinada en
2 horas después de la ingestión de alimentos para Diabetes
tipo 1 y 2. Para Diabetes Gestacional en 1 o 2 horas.
Basal:
Idealmente este componente se simula manteniendo
concentraciones séricas de insulina constantes con
fluctuaciones mínimas.
Se puede utilizar insulina NPH (2 dosis), análogo de
insulina de acción prolongada (1 dosis).
Su efecto regulador se evalúa con glucemia en ayunas y
preprandiales.
Secreción de insulina
Idealmente la insulina exógena debe simular lo más
cercanamente posible el patrón fisiológico de secreción de
insulina.
Pero por diferentes razones esto no es posible, se debe
considerar que la secreción de insulina en los seres
humanos comprende los siguientes componentes:
Basal: es la cantidad de insulina que produce
continuamente la célula durante el período postabsortivo.
Idealmente este componente se simula manteniendo
concentraciones séricas de insulina constantes con
fluctuaciones mínimas.
Se puede utilizar con bomba de infusión continua,
insulina de acción prolongada (1 dosis) e insulina
intermedia (1-2 dosis). Su efecto regulador se evalúa con
glucemia en ayunas.
Insulina en adulto
Cuando es necesario usar dos dosis de insulina, estas
deben repartirse en tercios: 2/3 en la mañana y 1/3 por la
noche.
La dosis total de insulina se puede dividir en componente
basal (60%) y prandial (40%). El componente basal
(insulina NPH, lenta o de acción prolongada) debe ser de
35%-50% de la dosis total de insulina.
El componente prandial (insulina rápida) debe distribuirse
de la siguiente forma: desayuno 20-25% de la dosis total,
almuerzo 10-15%, cena 15-20% y hora sueño 3-5% de la
dosis total.
Los ajustes no deben ser mayores de 10%-20% de la dosis
total, el intervalo debe ser cada dos o tres días.
Los ajustes de insulina NPH y de acción prolongada se
harán en base a las concentraciones de glucosa de ayuno
y los de acción rápida y ultra rápida se harán en base a los
resultados del monitoreo de glucosa 2 horas post prandial.
Tx DMG
Se ha puesto mayor énfasis en el uso de la insulina como
el medicamento preferido para tratar la hiperglucemia en
la diabetes mellitus gestacional, ya que no atraviesa la
placenta en una medida medible y la forma en que la
metformina y la gliburida no deben usarse como agentes
de primera línea, ya que ambos se cruzan de la placenta al
feto.
Se ha puesto mayor énfasis en el uso de la insulina como
el medicamento preferido para tratar la hiperglucemia en
la diabetes mellitus gestacional,
ya que no atraviesa la placenta en una medida medible y
la forma en que la metformina y la gliburida no deben
usarse como agentes de primera línea, ya que ambos se
cruzan de la placenta al feto.
Uso de insulinas
El cálculo de dosis total de Insulina será partiendo de 0.2-
0.3 UI /Kg peso actual/día (Independiente del Trimestre
(0.6UI /KG). La proporción de insulina NPH/Insulina
Cristalina será 50/50 independiente del trimestre y se irá
ajustando de acuerdo a requerimientos.
El 50% de la dosis diaria total corresponderá a insulina
NPH (componente basal) y se debe dividir 70% en la
mañana y 30% en la noche
Insulina cristalina 30 minutos antes de cada comida
Diabetes en el adulto mayor
× Los criterios para el diagnóstico de la diabetes de
la ADA o la OMS no difieren según la edad. Sin
embargo, existen importantes diferencias en el
 perfil de glucosa característico de los adultos
mayores.
× Aumentan los niveles de glucosa en ayunas
ligeramente con la edad, produciéndose un mayor
aumento de la glicemia post prandial.
× Nuevos casos de diabetes pueden no ser
diagnosticados si no se les solicita una prueba de
tolerancia a la glucosa en ayunas
× Con los criterios diagnósticos actuales, un tercio
de adultos mayores están sub-diagnosticados.
• Cumpla el proceso de registro de los
componentes del proceso estándar en diabetes
• Capte tempranamente, diagnóstico temprano, a
los pacientes con diabetes
• Enseñe la técnica de automonitoreo, conozca la
relación de la automonitoreo con glucosas
promedios y HbA1c
• Utilice la HbA1c en la educación del paciente.

Objetivo terapéutico
Los adultos mayores que se encuentran saludables
desde el punto de vista cognitivo y general, con
expectativas de vida acorde a su edad, deben recibir
terapia y tener metas semejantes a adultos jóvenes.
Adultos con limitaciones cognitivas y generales
deberán ser tratados con criterios laxos e
individualizados, que los mantenga libres de
síntomas y fuera de riesgo de complicaciones agudas.

Mensajes para llevarse consigo

Es importante que un profesional capacitado:
• Promueva la prevención y estilos de vida
saludables