DIABETES

→ 9,3% de las personas mundialmente → >50% desconocen su Dx

→ Es la principal causa de ceguera en personas de edad laboral; de nefropatía en

etapa terminal y de amputaciones no traumáticas de extremidades, agrava entre 2-7
veces el peligro de enf. vascular del corazón.
→ Mellitus: cuadro crónico caracterizado por la perturbación del metabolismo de la glucosa y
de otras sustancias calorígenas. Son alteraciones con mecanismos patógenos distintos con
un punto en común: hiperglucemia.
El trastorno se vincula a la deficiencia de insulina (total, parcial o relativa -resistencia-).

OM
→ Insípida: por déficit en la secreción de la hormona antidiurética (HAD) o resistencia en la
respuesta renal de la misma. Puede ser:
1) Central: daño en el hipotálamo o hipófisis *traumatismo craneal *problemas
genéticos *isquemia en la/s glándula/s *cirugías o tumores
2) Nefrogénica: *por fármacos (litio) *genética *hipercalcemia *poliquistosis renal
→ síntomas: sed, micción muy frecuente y de alto volumen

DBTs tipo I
.C
-capacidad mínima o nula de secreción de insulina→ dependencia de insulina exógena
DD
para evitar descompensaciones metabólicas (como una acidosis) y la muerte
-surge repentinamente
-es común en niñes y adultos jóvenes no obesos y sanos
-para su aparición, el pc tienen un cuadro sintomático intenso:
LA

● poliuria
● polidipsia (sed) → la glucosa es osmóticamente activa, el agua la sigue
● polifagia
● < peso
FI

● cetoacidosis (a veces)
-se cree que tiene una etapa pre-clínica asintomática larga donde las células beta son

destruidas por un ataque autoinmunitario→ una enf. aguda puede apurar el paso de la etapa

pre-clínica a la clínica.


-inicialmente se administra insulina para normalizar el metabolismo, pero luego se produce

el “período de normalización aparente” o “luna de miel”: dura semanas o meses, se
administra una < dosis por la recuperación parcial de la función de las células beta y por la
revisión de la resistencia a la insulina causada por la enf. aguda→ después de ese lapso se

pierde definitivamente la capacidad de secreción de insulina.

-estadificación
NIVEL ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3

Características Autoinmunidad; Normo- Autoinmunidad; Dis-glucemia; Pre-sintomática Hiperglucemia de

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 glucemia; Pre- nueva aparición;
sintomática Sintomática

Criterios de dx Autoanticuerpos Autoanticuerpos múltiples (disglucemia GAA Síntomas clínicos; DBTs

múltiples; Sin GAA y/o ATGO); glucemia en ayunas 100-120; según criterios estándar
(glucosa alterada en PTGO de 2 hs 140-199; HbA1c 5,7-6,4 o
ayunas) o ATGO
≥10% en HbA1C

DBTs tipo II

OM
-hay una moderada capacidad de secreción de insulina→ la [ ] es insuficiente en relación

a la magnitud de la resistencia y a las cifras de la glucosa

-no dependen de insulina exógena para su supervivencia inmediata
-puede presentar acidosis
-son el 90% aprox. de los diabéticos, generalmente aparece post 40 años

.C
-gran frecuencia de penetrancia genética→ conlleva obesidad

-produce síntomas leves o tolerables por largo tiempo→ si la hiperglucemia es asintomática,

la enf. puede diagnosticarse recién cuando surgen complicaciones.

DD
Otros tipos específicos de DBTs
→ Enf. pancreáticas exógenas: pancreatitis crónica, hemocromatosis, fibrosis quística y
carcinoma pancreático
LA

→ Endocrinopatologías: acromegalia, Cushing, glucagonoma, síndrome de ovario

poliquístico, feocromocitoma
→ Drogas: diuréticos tiazídicos, glucocorticoides, beta bloqueantes, anticonceptivos orales,
medicamentos del HIV
FI

→ Síndromes genéticos: de Turner, de Down, de Prader Willi, distrofia miotónica, enf. de

Huntington
→ Infecciones: rubeola, citomegalovirus


→ Formas medidas por autoinmunidad: síndrome del Hombre Rígido, anticuerpos contra
receptores de insulina
→ DBTs gestacional (DMG):
● se detectan > valores de glucemia por primera vez en el 2do o 3er trimestre, donde
además está la máxima la [hormonas contrarreguladoras]
● característica: < secreción de insulina (+) por glucosa (mujeres que terminan
evolucionando de resistencia a insulina a defecto en su secreción)
● en 2% de los embarazos→ después del parto la tolerancia a la glucosa suele

normalizarse→ 25 años después, el 70% termina desarrollando DBTs tipo II

● sólo causa hiperglucemia leve o asintomática
● dx:

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 - prueba de tolerancia oral a la glucosa en las semanas 24 a 28
- glucemia en ayunas = 100-125 mg% en dos mediciones
- glucemia 120 minutos post-carga = 140 mg%
● tto riguroso para proteger al feto de complicaciones y la muerte.

OM
.C
Dx de la DBTs
→ síntomas clásicos
→Trastorno de tolerancia a la glucosa: *glucemia en ayunas= 110-125 mg%
DD
*a los 120 minutos post-carga= 140-199 mg%
→DBTs: *glucemia en ayunas ≥ 126 mg% → requiere 2 registros similares con una semana

de intervalo, sin iniciado el tto.

*glucemia aleatoria ≥ 200 mg%

LA

*Prueba de tolerancia oral a la glucosa: administrar 75g de glucosa al paciente en

ayunas, al [20%]. A las 2 hs glucemia ≥ 200 mg%→ es útil en pc con glucemia entre 110-125
mg%, ellos pueden mostrar hiperglucemia postprandial. Una etapa inicial de la DBTs II→ si
FI

se comienza a tratar en esta etapa es más eficaz. Los factores que alteran la prueba de

tolerancia oral a la glucosa son:

- restricción dietética de CHO (<150 g/los 3 días previos)


- reposo absoluto (días) o gran actividad (semanas)

- estrés médico o quirúrgico o angustia por el pinchazo
- fármacos (tiazidas, bloqueantes beta, glucocorticoides, difenilhidantoína)
- fumar durante la prueba
*Hb glicosilada (A1c) ≥ 6,5% → no se usa para dx DBTs en:
1) condiciones asociadas a un > de recambio de GR (enf. células falciformes)
2) embarazo (2do y 3er trimestre)
3) déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
4) hemodiálisis
5) pérdida de sangre reciente o transfusión, o terapia con eritropoyetina

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 →La glucosuria sugiere fuertemente DBTs, pero no se debe confirmar en base a la orina

porque hay pc con un umbral renal < para la excreción de glucosa.

Patogenia de la DBTs
-Insulina→ sintetizada y secretada por las células beta del páncreas en forma de pro
insulina, ésta es desdoblada, separándose un filamento conector (el péptido C)→ queda una

molécula insulínica menor→ la insulina y los restos de péptido C son empacados en

gránulos de almacenamiento→ la (+) de la secreción hace que se envíen Q equivalentes de

OM
insulina y péptido C a circulación porta (como el péptido C no atraviesa el metabolismo

hepático, la medición de su [ ] es el mejor marcador del estado de síntesis de insulina)→

para actuar en tejidos reactivos la insulina atraviesa primero el compartimiento vascular,

alcanza el sitio blanco y se liga a su receptor específico→ translocación de GLUT4 a la
superficie celular.

.C
-Hormonas contrarreguladoras:
● Glucagón* *más importancia en la intervención del síndrome diabético
DD
● Hormona de crecimiento (HG)*
● Catecolaminas ((nora)adrenalina, dopamina)
● Cortisol
-La deficiencia de insulina genera sobreproducción de glucagón y HG→ > hiperglucemia→ >
LA

captación y conversión de sustratos gluconeogénicos→ > AGL en sangre (no hay efecto (-)

de lipólisis)
FI

Patogenia en estado de ayuno Patogenia en estado prandial

-Post ingesta, la insulina:



- <[insulina]→ < captación de glucosa en tejidos

sensibles (músculo y grasa)
- >Q de captación de glucosa en tejidos no sensibles
(cerebro)→ no puede usar AGL para su metabolismo
oxidativo y depende de la glucosa
- > glucogenólisis y gluconeogénesis→
mecanismos hepáticos para mantener la glucemia
- <[insulina] (+) la movilización periférica de sustratos
glucogénicos: -aa -lactato -piruvato -glicerol
- 30% de la glucosa ingerida→ depósito hepático de glucógeno
● (-) gluconeogénesis hepática
● (+) captación de glucosa por el hígado
● (+) captación en tejidos periféricos (músculo)
- (+) síntesis de glucógeno
- metabolismo oxidativo o no oxidativo
● (-) degradación proteica y (+) síntesis de proteínas
● (+) LPL (hidroliza TAG ingeridos)
● (-) LHS (cataliza la hidrólisis de TAG almacenados)
● en tej. adiposo: (+) síntesis de glicerofosfato alfa (necesario
para la esterificación de AGL y formación de TAG)

Patogenia en DBTs tipo I Patogenia en DBTs tipo II

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-Invariablemente con deficiencia de insulina en sangre, el hígado
siempre mantiene > su producción de glucosa
-Los AG movilizados son transformados más fácil en cuerpos
cetónicos
- > contrarreguladoras, > lipólisis, > AGL
→Los AGL pueden ir a 1) beta oxidación 2) síntesis de
lipoproteínas (VLDL) 3) cetogénesis
-Es consecuencia de la interacción entre factores genéticos,
ambientales e inmunitarios que producen la destrucción selectiva
de las células beta
● FACTORES GENÉTICOS
-Los genes HLA del brazo corto del cromosoma 6 intervienen
-La manifestación es consecuencia de uno o varios defectos
genéticos no definidos, cuya expresión es modificada por
factores ambientales
-La hiperglucemia conlleva un > producción de glucosa
hepática (proporcional a la hiperglucemia)
-La resistencia + el retraso en la secreción complican la (-) de
la gluconeogénesis hepática→ hiperglucemia.
-La propia hiperglucemia < la secreción y acción de la
insulina, entonces para la fecha en que manifiesta una
hiperglucemia florida surgen 2 fenómenos:
● GLUCOTOXICIDAD
-Lleva a la célula beta a una pérdida de la capacidad de

OM
determinantemente reconocimiento de la glucosa
● FACTORES AMBIENTALES -Confluyen:
-Dieta (en neonatos la proteína de leche vacuna podría ser * el déficit de secreción de insulina: porque la hiperglucemia <
desencadenante)
-Virus: parotiditis, rubéola, coxsackie la expresión del GLUT 2 en la célula beta→ < la entrada de
● FACTORES AUTOINMUNITARIOS glucosa→ < la señal para la liberación de insulina y
-El 80% posee anticuerpos contra las células de los islotes
* > de la resistencia de su acción.
(ICA); otros poseen anti-insulina, anti-HAD→ estos anticuerpos

.C
son marcadores, la destrucción estaría dada por citoquinas
provenientes de linfocitos T y macrófaogs
-Los linfocitos más importantes son los CD4 y CD8
DD
-Insulitis: infiltrado celular a predominio de monocitos, linfocitos y
macrófagos propio del principio de la enf.
-Para el dx aún subsiste el 5-10% de las células beta
-Presentan mayores glucemia post comidas con CHO, los tej.
periféricos < captación y la glucosuria lo compensa parcialmente
LA
-teorías:
* < síntesis y actividad del GLUT4 (músculo) *> vía
glucosamina (< transportadores) *glicosilación de
transportadores
● LIPOTOXICIDAD
-Se (-) la secreción de insulina por > crónico de AGL
circulantes; además (-) la afinidad insulina-receptor.
-En la relación de AGL con la secreción insulínica se da una
situación paradojal: hasta ciertos niveles los AGL (+) su
secreción, cuando se excede ese límite se produce un freno
en su liberación.

→ En DBTs de larga data se observó el depósito de una sustancia amiloide en los islotes→

polipéptido amiloide insular, IAPP o amilina→ su prolongada hipersecreción puede deteriorar

la función de las células beta.
FI


Complicaciones de la DBTs
● COMPLICACIONES AGUDAS DE DBTs
- Hiperglucemias
1) Cetoacidosis
- ppalmente en DBTs I, abrupta, frecuencia de 4-8 casos/1000 diabéticos/año
- es consecuencia de insulinopenia + > de hormonas contrarreguladoras
- entre los factores desencadenantes > frecuentes: infecciones (que > la
liberación de contrarreguladoras), omisión o administración de una dosis
inadecuada de insulina, el debút de la DBTs

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 - otros factores desencadenantes: IAM, enf. cerebrovasculares, pancreatitis
aguda, uso de drogas (OH, corticoides, tiazidas, betabloqueantes),
traumatismos, cirugías, embarazo
- 20-30% son DBTs debutantes→ es > frecuente en adultos jóvenes
- patogenia: falta de insulina→ lipólisis (> AGL), > proteólisis (> sustratos
para gluconeogénesis) y > glucogenólisis; al > la oferta de AGL al hígado,
serán oxidados por la palmitoiltransferasa de carnitina ((+) por glucagon),
ingresan a la mitocondria y se transforman en cuerpos cetónicos, hay
inotropía negativa (< fuerza de contracción) y puede causar depresión
respiratoria, y eso puede causar más acidez

OM
- clínica: anorexia, náuseas, vómitos, poliuria y polidipsia, deshidratación,
debilidad general, astenia, dolor abdominal, alteraciones en la conciencia
(más tardías), respiración de Kussmaul (profunda, lenta, olor a manzana
podrida), a veces hipotermia.
- dx: glucemias > 250-300 // pH arterial < 7,3 // HCO3 sérico < 15 mmol/L //
cetonuria // hiperlipidemia // hiperpotasemia (entra H+ a la célula para

.C
compensar acidosis y sale K)
- tto: puede o no requerir el ingreso a urgencia; la mayoría de los pc se
recupera; administrar insulina; pueden haber complicaciones TEMPRANAS
DD
(síndrome de dificultad respiratoria en el adulto (SDRA), trombosis, dilatación
gástrica, edema cerebral en niños) o TARDÍAS (IAM, infecciones).
2) Estado hiperosmolar no cetósico (EHNC)
- diferencias con cetoacidosis: ocurre > frecuentemente en personas mayores;
tiene mal pronóstico con alta tasa de mortalidad (la muerte suele ser por
causa subyacente); estado de deshidratación severo; instalación progresiva.
LA

- al afectar a pc DBT II, existe secreción residual aunque < insulina (suficiente
para prevenir la lipólisis exagerada que lleva a la cetosis), que alcanza a
impedir la cetogénesis pero no permite la adecuada utilización de glucosa
- factores desencadenantes: deshidratación (poca ingesta, diuréticos o
diálisis), infecciones, pancreatitis, ACV, IAM, fármacos.
FI

- dx: glucemias > 600-800 // oms plasmática > 320 mOsm/L // alteración
severa del nivel de conciencia (proporcional a la > de la osmolaridad)

- Hipoglucemias


- Causas:
● NO DBT: ayuno prolongado, fármacos, OH, hepatopatías, insuficiencia renal,
hipofunción suprarrenal, < HG, hiperinsulinismo genético o postprandial,
nesidioblastosis (> de los islotes de Langerhans en niños)
● DBTs: exceso de dosis de insulina, toma inadecuada de HGO (hipoglucemiantes
orales), retrasos u omisiones de la ingesta, > ejercicio físico, consumo de OH,
insuficiencia hepática y renal, fármacos (ej. betabloqueantes).
- Fisiopatología:
1) cesa la producción de insulina, por < 80 mg/dl de glucemia
2) > secreción de glucagón, por < 68 mg/dl de glucemia
3) > secreción de adrenalina, con < de la utilización periférica de glucosa
(vasoconstricción, con preservación del flujo cerebral)
4) > secreción de cortisol y HG

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 - los síntomas pueden ser:
● Autonómicos: < 55 mg/dl; mediados por la liberación de
catecolaminas (temblor, agitación, ansiedad, palpitaciones,
sudoración, sequedad de boca, hambre, palidez)
● Neuroglucopénicos: < 45 mg/dl; confusión, irritabilidad, alteraciones
en el lenguaje, cefaleas, convulsiones, coma.
- hay variabilidad de cifras de glucemia para definirlas:
● DBTs I o II: el punto de corte es 79 mg/dl
● NO DBTs: el punto de corte es 55 mg/dl

● COMPLICACIONES CRÓNICAS DE DBTs

OM
- Macrovasculares: enf. CV, cerebrovascular, arterial periférica
- se vinculan a afectación arteriosclerótica de vasos de mediano y gran calibre
- son > frecuentes en DBTs II y se asocian a síndrome metabólico
- la aterosclerosis en DBTs es de inicio más precoz, extensa, de peor
pronóstico y afecta a ambos sexos (anulando el efecto protector femenino en
la población sin DBTs)

.C
- constituyen la principal causa de morbi-mortalidad de DBTs (70-80% de
DBTs fallecen por enf. CV)
- el riesgo de padecer o fallecer por enf. coronaria o cerebrovascular es 2-3
DD
veces > que en la población sin DBTs// riesgo de vasculopatía periférica x5
- patogenia: hay disfunción endotelial con > de liberación de vasoconstrictores
(endotelina, AT 2) y < de producción de óxido nítrico; hay > expresión de
moléculas de adhesión y > vida media de LDL, su glicación limita la velocidad
de su desaparición en plasma y, a su vez, la glicación de las HDL acelera su
remoción del plasma; se altera la estabilidad de la cápsula fibrosa de la placa
LA

de ateroma por glicación del colágeno; > adhesividad plaquetaria y el PAI 1 y

< la fibrinólisis
- el control intensivo de la glucemia < complicaciones macro y microvasculares
- pc DBTs puede presentar síntomas atípicos o incluso ser asintomáticos y
mostrar isquemia miocárdica en registros ECG
FI

- la mortalidad del IAM es > que en no DBTs, y no tiene relación con el tamaño
del infarto.
- ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA: su prevalencia es 4 veces > en hombres y
hasta 8 veces > en mujeres DBTs; la lesión radica en los miembros


inferiores; 50% son asintomáticos; 40% presenta claudicación intermitente;

10% presenta isquemia crítica con dolor en reposo, úlceras y gangrena.

- Microvasculares: retinopatía, nefropatía, neuropatía.

- importancia de la hiperglucemia crónica
- activación de VÍA DE LOS POLIOLES:
1. activación de la aldosa reductasa
2. reducción de la glucosa a sorbitol (consume NADPH): edema celular
3. limitación de acción de enzimas antioxidantes (porque falta NADPH) y
de óxido nítrico sintetasa: > estrés oxidativo y < vasodilatación
4. oxidación de sorbitol a fructosa, con consumo de NAD y formación de
NADH: compuestos reactivos que pueden glicar proteínas, formación
de diacilglicerol, que activa a la PKC

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 5. la activación de la PKC provoca:
a) < de ON y > endotelina
b) > permeabilidad vascular y angiogénesis
c) síntesis de proteínas que engrosan la membrana basal
microvascular
d) (+) de la producción de PAI 1 y otras citoquinas
- RETINOPATÍA: es quizás la complicación crónica más frecuente
(prevalencia en relación con duración de la DBTs); causal de ceguera (2%);
tto con fotocoagulación; tiene etapas:
1. no proliferativa: microaneurismas, exudados, hemorragias

OM
2. proliferativa: vasos NEOformados frágiles, con hemorragias y

reparación con fibrosis, con traccionamiento de retina y riesgo

de desprendimiento→ por la PKC que hizo angiogénesis

- NEFROPATÍA DIABÉTICA: principal causa de ERC; estadíos:
1) hipertrofia renal e hiperfiltración

.C
2) lesión renal sin signos clínicos: engrosamiento difuso o nodular de la
membrana glomerular
3) nefropatía incipiente: microalbuminuria (30-300). Reversible
4) nefropatía clínica: proteinuria, <FG e HTA. Irreversible
DD
5) insuf. renal: > creatinina y asociación con retinopatía y afección CV.
- NEUROPATÍA DIABÉTICA: su prevalencia > con el tiempo de evolución y
con la edad; afecta tanto fibras mielínicas como amielínicas; el grado de
afección es variable, provocando intensidad sintomática diferente; las fibras
amielínicas son > sensibles a la hiperglucemia (primero afecta SN Autónomo)
LA

- Neuropatía AUTONÓMICA
→ aparato digestivo: gastroparesia, disfagia, alteraciones del ritmo
evacuatorio (diarrea es lo > frecuente), hipotonía vesicular: predispone a la
formación de cálculos biliares
FI

→ sistema CV: taquicardia en reposo, hipotensión ortostática, denervación

cardíaca, < variabilidad de la frecuencia cardíaca; muerte súbita

→ sistema genitourinario: vejiga hipotónica (causa incontinencia urinaria o


retención urinaria), disfunción eréctil.

→ misceláneas: anhidrosis de pies y manos; hipersudoración del tronco y

cuello; < síntomas de alarma; miosis.

- POLINEUROPATÍA SENSITIVO-MOTORA: es simétrica y distal; de
comienzo insidioso; síntomas sensitivos (parestesias, quemazón,
hiperestesia, dolores, alteraciones de la percepción de temperatura);
síntomas motores (espasmos, calambres, fasciculaciones)
- MONONEUROPATÍA: es menos frecuente, suele ser reversible, puede
afectar los pares craneales o nervios periféricos
- RADICULOPATÍA: sensorial y reversible, afecta las raíces de los nervios de
la médula, puede simular un herpes zoster

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 - Mixtas
- Pie diabético: se da por la suma de 4 factores:
1. deterioro de la sensibilidad (neuropatía)
2. isquemia (vasculopatía periférica)
3. alteraciones ortopédicas
4. > susceptibilidad a infecciones (por proteínas glicadas, menos Ig)
- recomendaciones: no caminar descalzo, con calzado amplio; cuidado al
cortarse las uñas; no exponer los pies a temperaturas calientes; mantener los
pies secos; prevenir o tratar micosis.

Insulinorresistencia

OM
-Resistencia a las acciones metabólicas de la insulina:
● < la captación de glucosa en tejidos periféricos
● no hay (-) de gluconeogénesis y lipólisis
-Posibles mecanismos que determinan la insulinorresistencia:
1) Defectos en la unión de la hormona al receptor 2) Defectos post receptor
-La resistencia a la insulina es el defecto inicial (primario), la aparición del defecto

.C
secretorio es un fenómeno secundario dado por el agotamiento de las células beta.
-Su coexistencia con obesidad abdominal > la resistencia → las células grasas

abdominales tienen una > tasa lipolítica y son > resistentes a la hormona
DD
Plan terapéutico inicial y seguimiento en DBTs
1) Educación diabética: (+) la autonomía
2) Modificaciones en el estilo de vida: dieta y ejercicio
3) Tto farmacológico
LA

4) Automonitoreo

Seguimiento y control metabólico

- Intervención antitabáquica
- Valorar Hba1c cada 6 meses si es estable, cada 3 si es inestable
FI

- Control de peso y TA en cada visita, si hay sobrepeso o HTA

- Valorar y estimar FRCV anual
- Cribado y valoración de nefropatía anual
- Exploración de pies


- Cribado y valoración de retinopatía

Cribado de complicaciones crónicas

1. Cribado de complicaciones ANUAL:
I. Retina: retinografía digital: a todos los pc con DBTs II desde el dx; en DBTs I
>15 años y con >5 años de evolución; DBTs M que programen embarazo
II. Riñón: albuminuria: desde el dx de nefropatía; se determina excreción
urinaria de albúmina, creatinina (para determinar FG)→ hay dx si: FG < 60

ml/min/1,73 m2 o cociente albúmina/creatinina ≥ 30 mg/g→ daño renal

III. Pies: inspección, pulsos periféricos, monofilamento: inspección de pie en
cada visita a la enfermería; inspección, pulsos y sensibilidad (monofilamento)
anual; categorización anual: I- bajo riesgo // II- pie de riesgo (lesiones) // III-

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 pie diabético (úlcera y complicaciones); se hace interconsulta si procede con
podólogo, trauma, vascular y rehabilitación.
IV. Enf. CV: riesgo CV: anual desde el dx, categorización anual: I. alto riesgo //
II. moderado / III. bajo riesgo; anamnesis, exploración (pulso carotídeo
periférico) y ECG.
2. Vacunación antigripal (a partir de niños con 6 meses)

Tto farmacológico
→ Esquema de tto:
1) Ejercicio físico y plan de alimentación

OM
2) Antidiabéticos orales en monoterapia
3) Antidiabéticos orales en combinación
4) Antidiabéticos orales e insulina
5) Insulina
→ Antidiabéticos orales: conjunto heterogéneo de drogas caracterizadas por < los niveles de
glucosa luego de su administración por vía oral. Excepto Agonistas GLP1 (inyectables).

Medicamento
.C
-Hay 3 mecanismos de acción: pancreático; extra pancreático; combinado
Mecanismo de acción Ventajas Desventajas Contraindicaciones
DD
METMORFIN *(-) gluconeo hepática -No causa hiperglu. -Ef. adversos: -Indicado: pc con DBTs II y
A *> glucólisis anaeróbica -No > peso *gastroint: náuseas, obesidad que no
con > de alanina, glicerol -Mejora perfil lipídico y diarrea, vómito, anorexia, responden a dieta y ej.
*se da desde y ác. láctico otros marcadores de sabor metálico -Se usa sola o combinada
el dx en riesgo CV *hepáticos con sulf. gliptinas o insulina
DBTs II *< la absorción intestinal -< mortalidad y -Acidosis láctica
de glucosa complicaciones (raramente) -Contraindicado:
LA

macrovasculares en -(-) absorción de B12 *FG < 60 ml/min

obesos *Insuf. cardíaca severa;
hepática o respiratoria
*Alcoholismo

SULFONILU *pancreático: (+) células -< complicaciones -Causa hiperglu. -Indicado: pc DBTs II que
FI

REAS beta para liberar insulina:
1-bloqueo de la bomba
K-ATPasa
2-Despolarización de la
mnba celular
3-Ingresa calcio extrac.
microvasculares -Hipoglucemia no responden a dieta y ej.
-Trastornos gastroint. y hep → se toman en ayuno
-Reacciones hematológicas
-Hiponatremia (pq (+) HAD)
-Contraind.:
-> peso
*Insuf. renal o hepática
-Duración de eficiencia

graves
4-Liberación de insulina hipoglu. < a la de
*Alergia a sulfamidas
→el metabolismo el metmorfina y glitazonas

hepático, la excreción
renal

GLINIDAS Ídem mecanismo de
acción pero son una vida
media mucho más corta
→ > control de glucosa
post prandial, < riesgo de
hipoglu.
-< glucemia post prandial -Causa hiperglu.:
-> peso
-No asociar repaglinida y
gemfibrozilo
-Indicado: se toman 3
veces/día pre-comidas.
-Contraind.:
*Insuf. hepática grave

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TIAZOLIDIN *Unión al subtipo g del
DIONAS receptor nuclear de
proliferación activado por
O peroxisomas,
produciendo >
GLITAZONA transcripción de genes
S y sulfonilureas
de enz. que normalmente
son inducidas por
insulina → ppalmente tej.
muscular y graso
-No causa hiperglu.
-Pioglitazona mejora el
perfil lipídico y otros
marcadores CV
-Control glucémico más
duradero que metformina
→ se excreta por vía biliar,
no afecta la insuf. renal
-> peso -Indicado: pc con
-edemas predominio de resistencia a
-> insuf. cardíaca la insulina, sobre todo si
-> fracturas de hay intolerancia o
extremidades contraind. de metformina.
-Requiere 6-12 sems. para
valorar el máximo efecto -Contraind.:
-< Hb *Insuf. cardíaca y hepática
*Rosiglitazona:
→ cardiopatía isquémica
→ perfil vascular perif.
→ combinada con insulina

OM
*(-) gluconeo hepática

INHIBIDORE *(-) alfa glucosidasa en el -No causa hiperglu. -Pancreatitis aguda -Contraind.:
S DE ALFA -No > peso -La seguridad a largo plazo *FG < 50 ml/min
GLUCOSIDA borde del cepillo de es desconocida *Vildagliptina → insuf.
SAS mucosa intestinal → → + eficaz en conjunto -Vildagliptina: no indicado
con insulina, mono ni hepática
retraso en la absorción con dieta rica en fibras y < triterapia

.C
de CHO complejos
*< pico de glucemia post
prandial
en azúcares simples
DD
→ INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASAS:

ACARBOSA -pc con glucemia basal entre 140-180 mg/dl y glucemias post prandiales 180-250 mg/dl; ó pc con
contraindicación del uso de sulfonilureas o metformina
-contraind.: enf. intestinales crónicas, embarazo, lactancia, cirrosis hepática, insuf. renal
-efectos adversos: malabsorción, flatulencia, meteorismo
LA

AGONISTAS -GLP 1: péptido intestinal que potencia la secreción de insulina en respuesta a la ingesta→ efecto incretina; es
GLP 1
los agonistas liberado en colon e int. delgado distal por las células L; vida media de 2 minutos; destruido por la enz. DPP 4;
tiene vida unido a su receptor produce acciones en varios órganos:
media más
*páncreas: > secreción de insulina post prandial, podría prevenir apoptosis de células beta
FI

larga pq no son
*estómago: < vaciado gástrico *cerebro: < apetito
destruidos por
-se inyectan por vía subcutánea (muslo, brazo, abdomen)
DPP 4
-ef. adversos: hipoglucemia, náuseas, diarrea
-son inyectables


INHIBIDOR -(-) la actividad de la DPP 4 (que degrada a la GLP 1)→ > niveles circulantes de GLP 1→ > efecto incretina
DPP 4
-ef. adversos: nasofaringitis, infecciones urinarias, altera el clivaje de péptidos relacionados a la función inmune

INHIBIDORES -SGLT 1 y 2: cotransportadores de glucosa del riñón → reabsorben glucosa en el túbulo proximal; el 2
SGLT 2
reabsorbe el 90% de los 180 g de glucosa filtrados por día; > su expresión en DBTs II
-mejora glucemia y HbA1C
-la glucosa se reabsorbe con sodio, entonces en vez de absorberse se elimina con Na → < PA
-pérdida moderada de peso; no produce hipoglucemia
ef. adversos: > frecuencia de infecciones genitourinarias; > volumen de orina (200 a 600 ml); cetosis

→ Insulinoterapia

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 1) ABSOLUTAS: DBTs I, DBTs gestacional, emergencias cetoacidóticas,
pancreatectomía total
2) RELATIVAS: DBTs II con deterioro del estado nutricional o con fracaso a los
antidiabéticos orales, estrés traumático infeccioso/psicológico, pre y post operatorio
-Clasificación de insulinas:
● De acción rápida (corriente/regular/cristalina)
- Formada por cristales sin agregado de sustancias retardantes
- Es la única que puede aplicarse en forma endovenosa, sola o asociada a
otras sustancias (en solución fisiológica)
- > su uso con el concepto de “control glucémico”
- se usa como refuerzo de otras insulinas

OM
● De acción intermedia
- Asociadas a sustancias retardantes→ modifican la acción de la insulina
rápida: protamina y zinc, combinados o aislados
- La más usada en diabetología es la insulina NPH (neutral protamine
hagedorn)

.C
- Normalmente se usa mezclada con insulinas de acción rápida
De acción prolongada o bifásicas
- Mezclas predeterminadas de insulinas de acción media con rápida
DD
- Cada una conserva su mecanismo de acción
- Se presentan en relación 70/30 y 50/50 (intermedia/rápida)
- No deben mezclarse con otras insulinas
- Su uso no está muy difundido en Argentina
INSULINA ACCIÓN INICIO PICO MÁXIMO DURACIÓN TOTAL
LA

LISPRO ultra-rápida 15 minutos 30 minutos - 1:30 horas 3 - 4 horas

ASPART y GLULISINA = = 1 - 2 horas =

CORRIENTE rápida 30 minutos - 1 hora 2 - 4 horas 5 - 7 horas

FI

NPH intermedia 2 horas 8 - 14 horas 18 - 24 horas

GLARGINA prolongada 1 - 2 horas no posee 24 horas

DETEMIR = = leve; 6 - 8 horas 10 - 18 horas



DEGLUDEC = = no posee 25 - 48 horas

-Análogos de insulina: se asocian a < ganancia de peso, < hipoglucemia, <IgA1C.

● De acción prandial: insulinas de acción mucho más rápidas a la corriente; muy
útiles para hiperglucemias postprandiales, sin gran riesgo a hipoglucemias. Pueden
generar alergia, eritema, dolor y edemas.
- LISPRO: aquí los aa lisina y prolina (posición 28 y 29 de la cadena beta) son
interbamniados de posición
- ASPÁRTICA: cambia la prolina en B28 por ácido aspártico
- GLULISINA: cambia la lisina en B29 por ácido glutámico y la asparagina en
B3 por lisina

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 ● De acción basal: diseñadas para obtener insulinas de acción prolongada con perfil

farmacocinético plano→ más semejantes a la insulina basal. Su principal ventaja

radica en el < del riesgo de hipoglucemias→ permite > libertad en la planificación de

comidas; < ganancia de peso en relación a NPH; se asocian a < niveles de HbA1c.
- GLARGINA, DEGLUDEC (1 inyección diaria), DETEMIR (2 inyecciones)

-Absorción de la insulina
→ La absorción de la insulina inyectada por vía subcutánea es errática y condicionada por

OM
factores individuales

→ También la condicionan: el tipo de insulina, el lugar de aplicación, la act. física y la T°

● Lugar de aplicación: (debe ser subcutáneo, no intramuscular)
- Abdomen: absorción muy rápida
- Brazo: absorción rápida

.C
- Rollitos laterales en abdomen: absorción lenta
- Zona femoral: absorción muy lenta
- Se considera que la rotación agrega un factor de variabilidad más, no se recomienda
● Actividad física y temperatura
DD
- Ejercicio: > la velocidad de absorción, especialmente en el lugar de
aplicación
- Los cambios de T° influyen por la modificación del flujo sanguíneo: > T°, >
absorción
- > T° + masajes: > velocidad de absorción hasta un 60%
LA

● Profundidad de la inyección: no es relevante, siempre que la inyección sea

subcutánea. Las otras formas de administración de insulina no fueron eficaces
clínicamente (vía nasal, rectal, oral, intraperitoneal, percutánea).

-Esquemas de aplicación de insulina

FI

● Tto convencional
-Uso 1 o 2 dosis de insulina de acción intermedia (NPH) + una de acción rápida o análogos
-Cuando se exceden las 40U por aplicación, se indican 2 dosis
-Debe aplicarse 30 minutos antes de cada comida


-La dosis de insulina rápida puede variar según el valor de glucemia obtenido por
automonitoreo
● Tto intensificado
-Uso insulina lenta o ultralenta + rápida o ultrarápida previo a las comidas
-Se basa en el balance de 4 variables:
1) Dosis y tipo de insulina
2) Alimentación (conteo de CHO)
3) Actividad física post ingesta
4) Automonitoreo glucémico pre ingesta
-Cálculo de insulina:
- 1 U de insulina cada 10-15g CHO→ ajustado al nivel de glucemia pre ingesta

considerando que 1 U de insulina metaboliza 40-50 mg de glucosa

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 - Glucemias objetivo: pre ingesta: 80 - 130 mg% // post ingesta: < 180 mg%
-La insulina rápida deberá administrarse 20-30 minutos pre ingesta
-La insulina ultra rápida antes o durante la ingesta.
-Ventajas: flexibilidad, mejor calidad de vida, fácil de realizar con los nuevos aplicadores y
medidores de glucemia, mejores niveles de A1C (nivel promedio de azúcar en sangre en los
últimos dos o tres meses), < complicaciones crónicas micro y macro vasculares.
-Desventajas: > compromiso de pc y del entorno, monitoreo glucémico más frecuente, >
número de inyecciones, aprendizaje del conteo de CHO.

-Métodos de aplicación
● Jeringas para insulina: tienen capacidad para 1cc, con 20 divisiones, equivaliendo

OM
cada división a:
→ si la insulina es de 20 U/cc: 1 U
→ si la insulina es de 40 U/cc: 2 U

→ si la insulina es de 80 U/cc: 4 U

.C
● Pens: evitan la manipulación de jeringas, son fáciles y prácticas de transportar
● Bombas portátiles de infusión de insulina (BPI):
→ permiten una infusión continua, conectándose al pc a través de una aguja al tejido
DD
subcutáneo. La aguja debe cambiarse cada 3 días.
→ contiene un mini computadora con un reservorio para insulina, que se programa

para liberar pequeñas descargas por día. Se usa las 24 horas.

→ se usa sólo insulina ultra rápida o rápida y se logra la dosis basal y prandial por las
LA

diferencias en la velocidad de inyección.

● Bombas de insulina: se llena un Pod con la Q de insulina necesaria para 3 dias, se
selecciona la zona de infusión preferida, se pulsa “iniciar” para activar la cánula. Es
prácticamente libre de dolor de inserción.
FI

Factores que influyen en los requerimientos de insulina

- MODIFICACIONES DEL VALOR CALÓRICO:
● importa el consumo calórico total → > kcal, > requerimiento


● frecuente asociación entre trastornos de alimentación e insulinodependencia

● en adolescentes es necesario es constante ajuste del régimen de insulina
- EMBARAZO:
● 1er trimestre: requerimientos similares a los previos→ el feto consume glucosa
● 2do y 3er: > requerimientos por acción de la hormona somatotrópica placentaria
● luego del alumbramiento las necesidades caen abruptamente, por lo que es correcto
enviar al pc a cesárea sin insulina
● en DBTs pregestacional→ terapia intensificada // en DBTs gestacional: convencional
- OBESIDAD
● alteraciones en la sensibilidad insulínica, por fallo en la post recepción de la
hormona

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 ● dosis alta con esquemas similares a los de DBTs I
● la pérdida de peso < la necesidades de insulina, con mejoras en la rta glucémica
- INFECCIONES
● causa más común de > de requerimientos→ hay > de hormonas contrarreguladoras
● en infecciones agudas sin cetosis, las dosis de insulina intermedia deben ser
mantenidas y realizar refuerzos de insulina rápida cada 4-6 horas
● cuando el foco es eliminado (abscesos, amputación), los requerimientos <
abruptamente y suelen aparecer hipoglucemias
● insulina antes y después de una cirugía programada
- EJERCICIO

OM
● en no diabéticos: > de la captación de glucosa por el músculo, compensado con la
salida de glucosa hepática
● en DBTs I: la insulina exógena bloquea la salida de glucosa hepática y (+) el

consumo periférico → < glucemia

● el ejercicio sin un esquema adecuado de insulina es más perjudicial que beneficioso

.C
- ESTRÉS
● el estrés psicológico, traumático o quirúrgico > los requerimientos
● debe evaluarse la situación como transitoria
- MEDICACIONES
DD
● corticoides: > el requerimiento → si se debe continuar con la medicación se da un

esquema de insulinoterapia intensificada

- NEFROPATÍA DIABÉTICA
● pc con enf. renal crónica < requerimientos
LA

● muchos pc padecen anorexia → < kcal → < requerimiento

● < utilización de insulina por receptores musculares
● < destrucción renal de insulina (hay menos insulinasa renal)
● por todo esto, > la vida media de la insulina inyectada
FI

Complicaciones de la insulinoterapia
● VICIOS DE REFRACCIÓN
-Al inicio suelen aparecer alteraciones de la visión. El cristalino es un órgano
insulinodependiente y es sensible a los cambios de concentración de glucosa y sorbitol


-La alteración en osmolaridad del órgano se traduce en trastornos de acomodación visual

-No requiere tto, la visión se normaliza con la regulación de la glucemia
● EDEMA INSULÍNICO
-Es frecuente, se localiza en miembros inf. y cara, se puede ganar hasta 8 kg en 48-72 hs
-Aparece como consecuencia de la acción insulínica renal→ reabsorción de Na→ puede
confundirse con otros cuadros como falla renal o insuf. cardíaca
-Tiende a normalizarse con el correr de los días
● LIPODISTROFIA INSULÍNICA
1) Atrófica:
- Desaparición de la grasa subcutánea en sitios de aplicación

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 - Producida por la presencia de insulina contaminante→ desencadena reacciones

inmunitarias
- Plantea un problema en el control glucémico, ya que la absorción de insulina en la
zona afectada es muy irregular
- El tto es cambiar el lugar de aplicación y la insulina utilizada
2) Hipertrófica:
- Es menos frecuente, sucede más en hombres
- Aparecen tumefacciones grasas en los sitios de aplicación→ por acción lipogénica

local de la insulina, puede darse hasta con las formas más puras de insulina

OM
- La absorción en la zona es irregular pero indolora
- Debe descontinuarse la aplicación de insulina en la zona
● RESISTENCIA A LA INSULINA
1) Biológica: dada por < acción insulínica en tej. por alteraciones en la post recepción
2) Inmunológica: por la presencia de anticuerpos antiinsulina; del tipo IgG y no
específicos. Éstos se eliminan por orina y atraviesan la placenta (puede generar

.C
complicaciones en el embarazo).
El dx se establece cuando alguien requiere más de 100 U por día. Los anticuerpos
circulan como transportadores de insulina, interfiriendo en su degradación o
DD
pudiendo liberar la insulina rápido, con hipoglucemia. Traen problemas en el control
metabólico.
El tto se realiza con el pc internado, aplicando insulina de acción rápida subcutánea
cada 3-4 hs; es necesario saturar todos los anticuerpos, entonces pueden requerirse
varios miles de U/día. Si fracasa el tto se da METILPREDNISOLONA (corticoides de
acción paradójica, rompen la unión anticuerpo-insulina) por mínimo 2 semanas. Si
LA

fracasa eso, se dan inmunosupresores.

● HIPOGLUCEMIAS
1) Por > de la dosis de insulina:
-Errores en la aplicación, escalas inadecuadas en jeringas o complicaciones retinopatías
-Pc en tto intensificado triplica el riesgo de hipoglucemias
FI

-Puede ser ocasionada por el cambio del régimen insulínico o el paso a un análogo
-Existen las hipoglucemias ficticias
2) Por < de los requerimientos
-La situación > frecuente es la omisión o retraso en el horario de las comidas


-También puede darse por ejercicios no habituales o resolución de procesos infecciosos

-Los síntomas no dependen solo de las cifras alcanzadas, también de la rapidez de la caída
-Cada pc tiene síntomas propios de hipoglucemia, o son asintomáticos; esto es por la
pérdida de mecanismos de alarma (especialmente andrógenos)
-Puede darse en consecuencia de la utilización de betabloqueantes o en relación a una
neuropatía autonómica
→ Respuesta hormonal a hipoglucemias:

- Secreción de glucagón y catecolaminas (epinefrina) → ambas hormonas generan

rápida respuesta glucogenolítica; en DBTs II < la secreción conforme avanza la enf.

- La somatotropina y el cortisol son de liberación tardía
- Este mecanismo puede estar alterado en DBTs.

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→ Efecto Somogyi
- Aparece hiperglucemia a la mañana como consecuencia de hipoglucemia nocturna
- Se debe a la excesiva dosis de insulina que desencadena estos mecanismos
- El tto es < la dosis de insulina que se aplica a la noche
→ Fenómeno de Alba
- Aparece hiperglucemia matinal sin hipoglucemia nocturna
- Etimológicamente corresponde a un > de la secreción de hormonas
contrarreguladoras, especialmente somatotropina
- Contrariamente al Somogyi, el tto es > la dosis de insulina nocturna
● INFECCIONES

OM
-La aplicación de insulina puede generar infecciones localizadas, está relacionado con las
costumbres higiénicas de los pc. Si la piel está limpia, las infecciones son excepcionales
-Se debe descartar el frasco de insulina que se está utilizando; es probable que se haya
contaminado a pesar de los antibacterianos agregados

.C
DD
LA
FI


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