• Principal causa de nefropatía en

etapa terminal .
➢ FPG( glucosa plasmática en
ayuno1).Ayuno de 6 horas .
➢ PG( Glucosa plasmática en las 2
horas después de una sobre carga de
glucosa )
➢ HbA1( Hemoglobina glucosilada)

La DM tipo 1 se desarrolla como consecuencia de una respuesta autoinmunitaria contra las

células beta productoras de insulina, lo que ocasiona una deficiencia completa o casi total de
insulina.
La DM tipo 2 es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por grados
variables de resistencia a la insulina, menor secreción de dicha hormona y una mayor
producción de glucosa hepática. Conocida como prediabetes , intolerancia a la glucosa
• Diabetes gestacional: Debido al requerimiento durante el embarazo aumentan las necesidades e insulina y puede provocar IGT o diabetes .
Mayoria de mujeres recupera la tolerancia a la glucosa post parto .
• Niños nacidos con DM tienen riesgo de desarollar SD. Metabolico
Diagnostico de la Diabetes :
Tres categorías :
• Homeostasis normal de glucosa
• Diabetes
• Homeostasis alterada de glucosa
•
Regulacion general de la homeostasis :

La homeostasis de la glucosa refleja el equilibrio entre el consumo de energía proveniente de los alimentos ingeridos, la producción hepática de
glucosa (gluconeogénesis) y la captación y utilización de glucosa por los tejidos periféricos. La insulina es el regulador más importante de este
equilibrio metabólico.

La insulina, una hormona anabólica, estimula el almacenamiento de carbohidrato y grasa, así como la síntesis de proteínas. La mayor parte de la
glucosa posprandial se usa en el músculo esquelético, un efecto de captación de glucosa estimulado por la insulina. Otros tejidos, en particular el
cerebro, usan la glucosa de manera independiente de la insulina. Los factores secretados por los miocitos esqueléticos (irisina), adipocitos (leptina,
resistina, adiponectina, etc.) y el hueso también influyen en la homeostasis de la glucosa.

Josselyn D. Murillo Lopez

 DM 1 :
PATOGENIA :
• Interacciones genéticas , ambientales e inmunológicos culminan en destrucción de Cel. B del páncreas y déficit de insulina .
• A cualquier edad , inicia frecuentemente antes de los 20 años
• Fase de luna de miel : controla glucemia con dosis bajas de insulina .
FISIOPATOLOGIA :
Cel del páncreas:
• Cel alfa produce glucagón
• Cel delta producen somatostatina
• Cel PP producen polipéptido pancreático

Disfunción de células alfa ocasiona = hiperglucagonemia en ayuno , hiperglucagonemia postpandrial y alteración de la respuesta del
glucagón a la hipoglucemia .
Las cel. del islote pancreático es infiltrado por linfocitos (insulinitis) causando destrucción de cel B , y causa atrofia de islotes .
La destrucción de los islotes es mediada por células T , no por autoanticuerpos
FACTORES AMBIENTALES:
VIRUS ( coxsake , rubeola , enterovirus) , proteínas de leche bovina , nitrosoureas , déficit de vit D
DIABETES TIPO 2:
Hay alteración en la secreción de insulina , resistencia a ella . Produccion excesiva de glucosa hepática , metabolismo anormal de grasa e
inflamación sistémica leve .
Obesidad visceral/central .
Inicialmente hay toleranci a la glucosa porque a pesar de la resistencia a la insulina , las células B del páncreas compensan con la producción
de insulina .
Una característica de este tipo de diabetes es la RESISTENCIA A LA INSULINA , esta no puede actuar eficazmente en los tejidos blanco( mm
, hígado ,grasa) . Esto altera la utilización de glucosa por tejidos sensibles a la insulina y aumenta producción hepática de glucosa . Los elevados
niveles de glucosa se deben a los elevados niveles de FPG .
La oxidación alterada de acidos grasos y acumulación de lípidos dentro de los miocitos esqueléticos también pueden generar especies reactivas
de oxigeno , como peróxidos de lípido .
La mayor producción de acid grasos libres y de adipocinas pueden causar resistencia a la insulina en mm esquelético y el hígado . Los ac grasos
disminuyen la utilización de glucosa por parte del mm esquelético , estimula la producción de glucosa por parte del hígado y alteran función de cel
beta . La obesidad disminuye la ptoduccion de adiponectina por parte de los adipocitos , el cual es un péptido insulinosensibilizante y este podría
contribuir a la resistencia de insulina por parte del hígado .
Los productos de los adipocitos generan estado inflamatorio , explicando asi pq hay marcadores inflamatorios como IL6 y proteína C reativa
en DM2 .
Debido a que el hiperinsulinismo es incapaz de suprimir gluconeogénesis , sucede la hiperglucemia en ayunas y se almacena el glucógeno en
hígado en periodo postpandrial . En respuesta a la resistencia el tejido adiposo incrementa la lipolisis y el flujo de ac grasos libres y se eliminan por
el hígado causando incremento de síntesis de lipoproteínas de baja densidad VLDL y triglicéridos en hepatocitos , ocasionando DISLIPIDEMIA que
aparece en la DM2 .

Josselyn D. Murillo Lopez

CONTROL Y TRATAMIENTO :

Josselyn D. Murillo Lopez

 Objetivo :
Lograr euglucemia .
HbA < 7 % otro ms estricto <6.5

DIABETES TIPO 1
INSULINAS :
De acción corta:
Lispro , glulisina , aspart , simple , insulina humana inhalada .
De acción larga :
Degludec , detemir , glargina , NPH.
- Usamos insulinas pq recordemos que es un proceso autoinmune y ellos no producen insulina , en cambio los de tipo 2 si
producen insulina pero no las suficiente y tienen demasiada producción de glucosa . pero un DM2 puede l egar a terminar
usando insulina cuando los medicamentos orales no logran regular la cantidad de glucosa , por lo tanto pueden necesitar insulina
.
DIABETES TIPO 2 :
Usamos hipoglucemiantes orales , pero si esta muy grave se coloca insulina .
BIGUANIDAS:
Metformina : Disminuye la producción hepática de glucosa y mejora la utilización periférica de azúcar . Su mecanismo es contrarrestar la
capacidad del glucagón para generar cAMP en los hepatocitos ,reduciendo glucosa plasmática (FPG) y la insulina en ayunas , mejora perfil
lipidico y promueve discreta perdida de peso . Su principla efecto toxico es ACIDOSIS METABOLICA . Se disminuye B12 durante el
tratamiento con metformina. No usar en insuficiencia renal .

Secretagogos de insulina(fármacos que afectan al condcuto K sensible a ATP: En DM2 . Son las SULFONILUREAS ,Reducen la glucosa
en ayunas como la postpandrail , y el tratamiento se inicia con dosis bajas y se incrementa en intervalos 1 a 2 semanas . Otros ejemplos :
GLIBORNURIDA , GLICLAZIDA , GLIMEPIRIDA , GLIPIZINA , GLIQUIDONA , GLIBURIDA , GLUCOPIRAMIDA . Provocan hipoglucemia profunda
principalmente en ancianos .

Seretagogos de insulina : fármacos que intensifican las señales del receptor GLP1 : Las incretinas amplifican secreción e insulina
estimulada por glucosa. Estos fármacos intensifican la actividad de las GLP1 . NO CAUSAN HIPOGLUCEMIA . Suprimen glucagón y lentifican el
vaciamiento gastrico. Hay perdida de peso moderado y se inhibe apetito . EJEMPLOS : Exanatida , lixisenatida, liraglutida ,exanatida ,
albiglutida , dulaglutida y lixisenatida .

Inhibidores de la DDP-IV: Inhibe la degradación de las GLP-1 e intensifica efecto de incretinas . Aumentan insulina y disminuyen glucagón .
Ejemplos : alogliptina , linagliptina , saxagliptina, sitagliptina, vidagliptina .

Tiazolidinedionas : Disminuyen la resistencia a la insulina , estimulan redistribución de grasa de la central a periférica , y se dosminuye la
insulina circulante indicando reducción a su resistencia . Aumenta la utilización de glucosa . Ejemplos : pioglitazona , rosiglitazona .

Inhibidores del cotransportador 2 de sodio glucosa (SGLT2): reducen glucemi por inhibición selectiva de este cotransportador , el cual
esta en el tubulo contorneado proximal de los riñones . inhibiendo reabsorción de glucosa causando su excreción por orina . Hay reducción

Josselyn D. Murillo Lopez

leve de peso . Baja a presión levemente . son comunes infecciones urinarias y genitales micotics . Inhibicion de SGLT 2 puedde inducir
incremento de glucagón y en consecuencia producción hepática de glucosa y cetonas , causando una cetoacidosis diabética . Ejemplos :
Canagliflozina , dapagliflozina , empagliflozina , ertugliflozina .

Insulinoterapia : En DM2 en los sig casos optamos por usar insulina en lugar de hipoglucemiantes orales : Px delgaos o en los que
sufrieron perdida de peso intensa , nefropatía , hepatopatía , px hospitalizado o con enf. Aguda . Pacientes con hiperglucemia de mas de
13.9 no basta con hipoglucemiantes orales sino que se requiere de insulina

Trastornos agudos relacionados con hiperglucemia grave:

HIPERGLUCEMIA GRAVE : > 13.9 Mm/L ( 250/100 mg) .
Cetoacidosis Diabetica:
Manifestaciones de cetoacidosis diabética
Síntomas Datos exploratorios
Nauseas Taquicardia
Vomitos Glucosuria
Sed y poliuria Deshidratación e hipotensión
Dolor abdominal Taquipnea ,respiración de Kussmaul y dificultad respiratoria ,aliento afrutado .
Disnea Sensibilidad abdominal a la palpación ( simula pancreatitis o abdomen quirurgico )
Letargo , embotamiento , edema cerebral , coma
Desencadenantes
Administración inadecuada de insulina
Infección (neumonía , UTI , gastroenteritis , septicemia )
Infarto cerebral ,coronario ,mesentérico , periferico .
Drogas como cocaína
Embarazo

Para que se desarrolle una cetoacidosis se necesita déficit de insulina y un exceso de glucagón. El descenso entre la insulina y exceso de
glucagón , incrementa la gluconeogénesis , glucogenólisis , y formación de cuerpos cetónicos en hígado , y aumenta suministros al hígado
procedentes de grasa y musculo . Los marcadores inflamatorios se aumentan ( proteína C reactiva , citocinas ) .
CETOSIS : resultado del incremetno de acidos grasos libres procedentes de adipocitos con el resultado de un desplazamiento hacia
síntesis hepática de los cuerpos cetónicos . El descenso de insulina , combinado con el aumento de catecolaminas y hormona del crecimiento
aumenta lipolisis y la liberación de esos acid. Grasos libres los cuales se biotransforman en VLDL .
Los cuerpos cetónicos son neutralizados por el bicarbonato , al agotarse el deposito de bicarbonato sobreviene la acidosis metabolica ,
y se acompña de aumento de producción de acido lactico .

Examenes de laboratorio :
Hiperglucemia de mas de 13.9 Mm/L( 250/100 Mm/L)
Ac. Metabolica( bicarbonato serico de < 15 Mm/L
Ph arterial de 6.8-7.3 .
Hay déficit de potasio corporal total , pero las concentraciones séricas de potasio pueden estar levemente elevadas como consecuencia
de a cidosis y de la perdida de volumen circulante .
Disminuido reservas de sodio , cloruro , fosforo y magnesio , pero en el valor serico no se refleja por la hipovolemia y la hiperglucemia .
Aumento de nitrógeno serico BUN y de creatinina serica
Leucocitosis , hipertrigliceridemia , hiperlipoproteinemia .
Josselyn D. Murillo Lopez
 Hiperamilasemia puede sugerir pancreatitis .
Concentración de sodio serico están disminuidas 16 Mm/L (1.6 meq)
TRATAMIENTO DE CETOACIDOSIS :

La corrección más rápida de la glucosa sérica puede precipitar el desarrollo de

edema cerebral.
La cetoacidosis empieza a resolverse porque la insulina reduce la lipólisis, aumenta
la utilización periférica de las cetonas por el cuerpo, suprime la formación hepática
de cuerpos cetónicos y promueve la regeneración de bicarbonato.
Sin embargo, la acidosis y la cetosis se resuelven más lento que la hiperglucemia.
Conforme mejora la cetoacidosis, el B-hidroxibutirato se biotransforma en
acetoacetato.
Puede parecer que aumentan las concentraciones de cuerpos cetónicos con los
métodos de laboratorio basados en la reacción del nitroprusiato, que sólo detectan
los valores de acetoacetato y acetona.
La mejoría de la acidosis y del desequilibrio aniónico como resultado de la
regeneración de bicarbonato y del descenso de los cuerpos cetónicos se refleja en
el valor de bicarbonato sérico y del pH arterial.
Reposición de potasio cuando haya diuresis adecuada y potasio serico normal .

Estado HIiperosmolar hiperglucémico :

Prototipo de px: anciano , DM2 , con varias semanas con poliuria ,
perdida de peso y disminucion del consumo oral que culminan en confusión mental , letargo o coma .
Manifestaciones : Deshidratacion grave , hiperosmolalidad , hipotensión , taquicardia trastornos del estado mental , sin
nauseas , vomito o dolor abdominal y sin respiración de kussmaul .
Este estado es precipitado por enfermedades grave como infartos , septicemias, neumonías etc.
Causas :Déficit de insulina y el aporte insuficiente de líquidos . Debido la hiperglucemia , se induce una diuresis osmótica
que provoca disminución del vol. Intravascular , que se exacerba mas por el aporte insuficiente de liquidos
LABORATORIO :
Hiperglucemia marcada de mas de 55.5 Mm/L.
Hiperosmolalidad mas de 350 mOsm/L e hiperazoemia prerrenal .
Sodio serico normal o levemente disminuido
No hay acidosis ni cetonemia
TRATAMIENTO :
Este es mas letal que la cetoacidosis , ya que hay mucha alteración del estado mental .En este estado pierde mucho mas
liquido y hay mas deshidratación que en la cetoacidosis diabética .
Reposición de solución salina de 1 a 3 L de solución normal al 0.9 % en el transcurso de las primeras 2 a 3 hr .
Insulina rápida en bolos

Josselyn D. Murillo Lopez

 COMPLICACIONES
Complicaciones oftalmológicas:

• Las complicaciones aparecen hasta la segunda década de hiperglucemia , y es mas frecuente que lo
desarrollen los Px con DM 2

Retinopatia proliferativa :

• La retinopatia diabetica se clasifica en : Proliferativa y No Proliferativa .

• La retinopatia No proliferativa aparece en la primera decada o inicio del segundo decenio de la enfermedad . Caracterizada por :
Microaneurismas vasculares retinianos , hemorragias en forma de mancha y exudados algodonosos .
• Retinopatía no proliferativa leve ; Puede progresar a cambios en el calibre venoso , anomalias microvasculares intraretinianas y abundantes
microaneurismas y hemorragias .
• FISIOPATOLOGÍA DE LA RETINOPATÍA NO PROLIFERATIVA :
• Pérdida de los pericitos retinianos , aumento de permeabilidad vascular , alteraciones del flujo sanguineo y microvasculatura
anormal causando isquemia retiniana .
• Retinopatia No Proliferativa Retinopatia Proliferativa
•

• Hay neovascularizacion en respuesta a la hipoxia retiniana .

• Los nuevos vasos formados aparecen cerca del nervio óptico y de la mácula y se rompen fácilmente , causando hemorragia vítrea ,fibrosis
y por último desprendimiento de retina .
• Mientras más grave sea la retinopatia no proliferativa , más posibilidad de desarrollar la Proliferativa en un lapso de 5 años .
• Pueden l egar a desarrollar ‘’Edema Macular’’ y la angiografía con fluorescencia y tomografia de coherencia óptica son utiles para
detectarlo , y hay una probabilidad de tener una perdida importante de visión en los próximos 3 años .
Tratamiento :

• Control de la glucemia y PA.

• Cuando tienen ya el diagnóstico de la retinopatia son candidatos para fotocoagulacion profilactica con laser cuando inicia la terapia intensiva.
• Fenofibrato , reduce la progresion de la retinopatia .
• Realizarse examinaciones oculare regulares y extensas
• Cuanto hay retinopatia o edema macular el uso de la fotocoagulacion con laser o anticuerpos contra el factor de crecimiento del endotelio
vascular mediante inyección ocular es eficaz para preservar vision.

Nefropatia Diabetica :

¿Porque la diabetes causa nefropatia ?

• Efecto de los factores solubles (factor de crecimiento , angiotensina I , endotelinas , productos finales de
glucosilacion avanzada)
• Alteraciones hemodinamicas en microcirculacion renal (hiperfiltracion /hiperperfusion glomerular y aumento de la
presion capilar glomerular)
• Cambios estructurales del glomerulo( exceso de matriz extracelular , engrosamiento de membrana basal ,
expansion mesangial y fibrosis) .
• La patogénesis de la nefropatía diabética está relacionada con la hiperglucemia crónica.
Josselyn D. Murillo Lopez
 TRATAMIENTO
Prevención mediante el control de la glucemia.
Manejo estricto de la presión arterial.
Administración de inhibidores de la ACE o de ARB.
Tratar dislipidemias .

ACIDOSIS TUBULAR RENAL :

Estos pacientes son propenso a desarrollar hiperpotasemia y acidemia , condiciones que pueden exacerbarse por
medicamentos ; principalmente inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), Antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARB), antagonistas del receptor mineralocorticoides .

POLINEUROPATÍA DISTAL SIMÉTRICA

• Adormecimiento, hormigueo, hipersensibilidad que comienza en los pies y se dispersa de manera proximal,
sensación quemante que inicia en pies y se dispersa proximalmente .
• Hiperestesia, parestesia y disestesia.
• Dolor en MI durante el reposo y empeora en la noche.
• Pérdida de reflejos tendinosos profundos de tobillos, atrofia muscular o pie caido .

NEUROPATÍA AUTÓNOMA

• Involucra el sistema cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, sudomotor y metabólico.

• Variabilidad de frecuencia cardiaca , taquicardia en reposo , Hipotensión ortostática incrementada en CVD.
• Gastroparesia y anomalías en el vaciado vesical.
• Hiperhidrosis en MS y anhidrosis en MI.

MONONEUROPATÍA Y RADICULOPATÍA
• La mononeuropatía se presenta con dolor y debilidad motora en la distribución de un solo nervio.
• Es comun la implicacion del 3 par craneal precedida por diplopia , ptosis , oftalmoplejia con contraccion
normal de la pupila . Puede afectarse tambien el IV par , VI y VII(Paralisis de Bell)
• La radiculopatía es un síndrome caracterizado por dolor grave e incapacidad de una o más raíces
nerviosas.
• Radiculopatia troncal o intercostal ocasiona un dolor en torax y abdomen .
• En el plexo lumbar o del nervio femoral puede causar dolor intenso en muslos o cadera y en ocasiones
debilidad en músculos flexores o extensores de la cadera (amiotrofia Diabetica )
TRATAMIENTO :
Mejorar el control de la glucemia.
Evitar neurotoxinas y tabaquismo.
Duloxetina y pregabalina.
Tx de la hipertensión ortostática( midodrina y droxidopa).

Josselyn D. Murillo Lopez

Josselyn D. Murillo Lopez