GUÍA DE PRÁCTICA

CLÍNICA PARA EL MANEJO

INTEGRAL DE LA
DIABETES TIPO 2

ANA CATALINA RODRÍGUEZ CASTILLO

MÉDICA GENERAL
UNIVERSIDAD DE CALDAS
 DEFINICIÓN
 Enfermedad crónica: páncreas no produce insulina suficiente o
no se utiliza eficazmente la insulina “resistencia”.

 La diabetes tipo 2 se debe a una utilización ineficaz de la

insulina, mediada por un peso corporal excesivo e inactividad
física.

 Afecta gravemente muchos órganos y sistemas, especialmente

los nervios y los vasos sanguíneos.
 EPIDEMIOLOGÍA
 Federación internacional de diabetes -> 2011: 366 millones de
personas tenían diabetes; 2030: 552 millones.

 Prevalencia en Colombia es de 5,2%. 2030: 148% en

Latinoamérica.

 De los que tienen diagnóstico, la mitad reciben tratamiento y

de los que reciben tratamiento alcanzan las metas alrededor del
20%.
 TAMIZAJE
Tomar glicemia basal en adultos asintomáticos que tengan IMC >25
Kg/m2 y uno o más de los siguientes:

Familiar en primer grado Mujeres con hijos

Sedentarismo diagnosticado con DM2 macrosómicos o DM
gestacional
Colesterol HDL < 35 - Síndrome de ovario
HTA triglicéridos > 250 mg/dl poliquístico

Otras condiciones
Historia de enfermedad asociadas con resistencia a Mayores de 45 años
cardiovascular la insulina (ejemplo:
Acantosis nigrans)

Prediabetes
DIAGNÓSTICO PREDIABETES
Glicemia Basal de 100 a 125 mg/dl . Repetir para confirmación.

Glicemia de 140 a 199 mg/dl después de una Prueba de Tolerancia Oral a la

Glucosa –PTOG- con 75 gr de glucosa.

Hemoglobina Glicosilada (Hb1AC) entre 5,7 y 6,4%. Repetir para

confirmación.

En prediabetes o pacientes con más de 2 factores de riesgo: seguimiento

anual.
DIAGNÓSTICO DIABETES
Glicemia Basal > o igual 126 mg/dl . Repetir para confirmación.

Glicemia > o igual 200 mg/dl después de una PTOG. Indicada en glucosa
en ayunas inadecuada.

Hb1AC > o igual a 6,5%. Repetir para confirmación.

Glicemia > o igual a 200 mg/dl en pacientes con síntomas clásicos de o

crisis de hiperglicemia.
 EVALUACIÓN INICIAL
 Pulsos periféricos y carotídeos, sensibilidad plantar, examen de pies.

 Indagar alimentación, actividad física.

 Si el paciente ya ha sido manejado para DM2 determinar: tratamientos

previos (tipo de medicamentos y adherencia), niveles de HbA1C y/o
glicemia, episodios de hipoglicemia (severidad, frecuencia y causa).

 Con la valoración inicial y el resultado de los paraclínicos solicitados, se

establecerá el riesgo y metas de tratamiento.
SOLICITUD DE LABORATORIOS
TSH inicial (si hay
síntomas o
Hb1ac Creatinina antecedentes que
indiquen la solicitud)

Glicemia basal y
Microalbuminuria Electrocardiograma
postprandial

Perfil lipídico
Parcial de orina
completo
 MANEJO NO
FARMACOLÓGICO
 Educación Psicosocial

 Identificación de síntomas, entender los

tratamientos, consecuencias físicas y sociales
y cambios de estilo de vida.

 Pueden presentar algún episodio depresivo,

tanto en el período de duelo como por los
cambios de hábitos.
 MANEJO NO
FARMACOLÓGICO
 Nutrición: Dieta con alto contenido en fibra, carbohidratos
de bajo índice glucémico, legumbres, lácteos bajos en grasa
y pescado.

 No alcohol.

 Distribución de carbohidratos a lo largo del día, evitando un

gran volumen en una sola comida.
 MANEJO NO
FARMACOLÓGICO
 Actividad física: introducción gradual.
 Combinar ejercicio aeróbico por 30 minutos, 5 días a la semana,
con ejercicio de fuerza 3 veces por semana.
 Cesación tabáquica.
 Inmunización anual contra influenza.
 Mayores de 65 años -> vacuna antineumocóccica cada 5 años.
 Incluir terapia antiplaquetaria (ASA 100 mg/día) en hombres > 50
años y mujeres > 60 años, con factores de riesgo cardiovascular
(historia familiar, HTA, tabaquismo, dislipidemia, albuminuria).
MANEJO FARMACOLÓGICO

Meta de Hb1AC: Mayores de 75

menor a 7%. años: 7 y 8%
MANEJO FARMACOLÓGICO
También Hb1AC puede oscilar entre 7 y 8% en:

Complicaciones macro y
microvasculares
avanzadas (nefropatía
Historia de Expectativa de vida corta diabética con macro
hipoglucemias albuminuria, retinopatía
diabética proliferativa y
neuropatía)

Diabetes de difícil control Adultos que requieran

estar alerta
continuamente
 MANEJO ANTIDIABÉTICOS
ORALES
 Metformina: antidiabético oral de primera línea. Contraindicada
en: paciente inestable, insuficiencia cardíaca, pérdida de peso,
enfermedad renal crónica con clearence menor a 40.
 Sulfonilúreas: segunda generación (glibenclamida), tercera
generación (glicazida y glimepiride - No POS) -> segunda opción.
 Si contraindicación para metformina o sulfonilúreas: inhibidores
de DPP4. Única molécula que puede usarse en falla renal es
linagliptina, todas las demás deben ajustarse a la función renal.
 Si IMC >35, mal control glicémico, tendencia a hipoglicemia:
análogos del GLP1 (exenatida o liraglutide).
 Siempre primero ajustar metas de glicemia basal.
 MANEJO INSULINAS
 Si a los 3 meses no se logran metas -> insulina NPH basal.
 No hay diferencia en eficacia de insulina NPH y análogas de larga
duración.
INSULINAS BASALES
INSULINAS PRANDIALES
INSULINAS ANÁLOGAS DE LARGA
DURACIÓN
Edad
avanzada

Hipoglicemia previa ,
Descartar falta de una
comida o error en
dosis de insulina
NPH.
ERC y Anciano que
nefropatía requiere
cuidador
 AJUSTE DOSIS BASAL
INSULINA
Dosis inicial: 0,1 a
0,2 U kg/día, 1
vez/día si NPH. Al
acostarse si análoga
de larga duración.

Dosis de insulina de
Resultado de 3 larga duración, igual a
glicemia en la de NPH. Si NPH se
ayunas: ajuste de administra en dos, se da
dosis 80% de insulina de larga
duración

Si dosis de NPH es
Glicemia basal
mayor de 35 U,
>130: subir 2U. Si
fraccionar (mañana
< 70: disminuir 2U
60% y noche 40%).
AJUSTE DOSIS BASAL INSULINA Y UN
BOLO
Dosis inicial: 0,1 - 0,15
UI/kg (4-6 U) antes de la
comida con más
carbohidratos o mayor
glicemia postprandial

Agregar y titular bolos

de insulina rápida en las Iniciar aunque glicemias
otras 2 comidas de basales se encuentren
mayor a menor dentro del rango
contenido de terapéutico
carbohidratos

Hb1AC después Glicemia postprandial

de 3 meses: en la ingesta más
control grande :ajuste de dosis
OBJETIVOS DE CONTROL EN DM2
Parámetro Objetivo de control

HbA1c (%) <7

Glucemia basal y prepandial 70-130

Glucemia postprandial < 180

Colesterol total (mg/dl) <185

LDL (mg/dl) <100. Si hay ECV: < 70

HDL (mg/dl) >40 H; >50 M

Triglicéridos (mg/dl) <150

Presión arterial (mm Hg) <140/80

IMC IMC<25

Cintura (cm) <90 H ; <80 M

 DM2
 HTA: Si PA mayor de 140/90 mm Hg, deben recibir desde
el inicio farmacoterapia.
 IECA o un ARA II.
 Verificar que medicamentos instaurados se encuentren a
dosis tope antes de agregar otro.

 NEFROPATÍA DIABÉTICA: el control estricto de las cifras

de PA reduce el desarrollo de enfermedad renal.
 Si macro o micro albuminuria : iniciar IECA o ARA II.
 Reducción de proteínas a 0,8 – 1 g/kg/día en pacientes con
DM2 y etapas tempranas de daño renal.
 NEFROLOGÍA
 IRA o caída abrupta sostenida de la TFG
 TFG menor de 30 ml/min/1.73m2
 Hallazgos significativos de albuminuria (AER ≥ 300 mg/24h o PER ≥
500 mg/24h)
 Progresión de la ERC
 Cilindros de glóbulos rojos urinarios, >20 hematíes por campo sin
explicación clínica
 ERC e hipertensión refractaria tratada con 4 o más agentes
antihipertensivos
 Anomalías persistentes de potasio en suero
 Nefrolitiasis recidivante o extensa
 Enfermedad renal hereditaria
 DM2
 RETINOPATÍA DIABÉTICA: valoración por oftalmología que
incluya dilatación pupilar en el momento del diagnóstico.
 Valoración anual por oftalmología si NO hay retinopatía.

 PIE DIABÉTICO: valoración anual para identificar factores de

riesgo para pie diabético: amputaciones previas, historia de
úlceras en pies, neuropatía periférica, deformidades en pies,
enfermedad vascular periférica, discapacidad visual, diálisis,
pobre control glicémico y tabaquismo.
 Inspección de pulsos, examen neurológico (vibración, sensación
de pinchazo, reflejos.
 Autoexamen diario de pies incluyendo piel, uñas, inspección
manual.
 Pacientes con úlceras: manejo por ortopedia y podología.
 CLASIFICACIÓN DE RIESGO
 La determinación del riesgo busca establecer un manejo
individualizado en el paciente, basado en el riesgo de:

1. Desarrollar complicaciones micro o macro vasculares.

2. Labusca
inación del riesgo existencia de comorbilidades.
establecer un manejo individualizado en el paciente, basado en el
3. El riesgo terapéutico por interacciones medicamentosas por
polifarmacia, riesgo de hipoglicemia.
4. El soporte social y el compromiso del paciente con el
tratamiento para la enfermedad.
 CLASIFICACIÓN DE RIESGO
 ¿Recibe tratamiento intensivo con insulina?
 ¿Tiene inicio de insulina reciente?

 ¿Tiene episodios recurrentes de hipoglicemia incapacitante y/o

hiperglicemia y/o cetoacidosis?
 ¿Tiene bajo reconocimiento de la hipoglicemia o historial de hipoglicemia
grave (coma, convulsiones, resucitación de emergencia)?
 ¿Tiene problemas psicosociales, abuso de alcohol o sustancias que
inación del riesgo busca
complican establecer un manejo
la administración individualizado
del tratamiento y/oenbajo
el paciente,
sustentobasado
socioen el
familiar?
 ¿Tiene Hb1Ac > 9,0 y por tanto se considera un manejo agresivo o
acelerado?
 ¿No consigue un control glucémico a pesar del tratamiento integral con
una compleja combinación de farmacoterapia?
Una resp
u e s ta
positiva
-> alto
riesgo
 CLASIFICACIÓN DE RIESGO

inación del riesgo busca establecer un manejo individualizado en el paciente, basado en el

 SEGUIMIENTO RIESGO BAJO

inación del riesgo busca establecer un manejo individualizado en el paciente, basado en el

 MEDIO

inación del riesgo busca establecer un manejo individualizado en el paciente, basado en el

 SEGUIMIENTO RIESGO ALTO

inación del riesgo busca establecer un manejo individualizado en el paciente, basado en el

GRACIA
S