DIABETES

MELLITUS
Grijalva José Francisco
Sucuqui Byron Amilcar
Ibañez Kedwin

Goodman & Gilman Cap 47

 Definiciones

Glucolisis: Ruta Metabólica que consiste en la oxidación de la glucosa.

Gluconeogenesis: Es la vía por la cual la glucosa se forma a partir de precursores

que no son hexosas, como el glicerol, el lactato, el piruvato y los aminoácidos
glucogénicos

Glucogenolisis: Es la liberación de glucosa-6-fosfato de las reservas de glucógeno

Glicemia: Cantidad de glucosa libre en sangre. Normoglicemia= 70-100mg/dl.

Fisiología de la homeostasis de la glucosa

● El mantenimiento de la homeostasis de la glucosa, denominado Tolerancia a la Glucosa,

es un proceso sistémico muy desarrollado que implica la integración de varios órganos
fundamentales

● Las Células B pancreática es vital en este procesos homeostático al ajustar de modo

muy preciso la cantidad de insulina que se segrega para promover la absorción de
glucosa después de las comidas, y regular la cantidad de glucosa que sale del hígado
durante los ayunos.

● La regulación dominante de la GLUCOGENÓLISIS y de la GLUCONEOGÉNESIS

hepáticas es controlada por las hormonas Insulina y Glucagón de los islotes
pancreáticos.
Nutricion celulas
del organismo

gLUCOGENESIS

LIPOGENESIS
Hipoglicemia e hiperglicemia
hipoglicemia

gLUCOsa proteinas
somatrotro-pina

T3 y t4

cortisol

glucagon glucogeno
epi y ne

gLUCOsa

insulina
hiperglicemia
 Islotes pancreáticos y secreción de
insulina
● Los islotes pancreáticos abarcan 1-2% volumen pancreático y constituyen un miniorgano altamente
vascularizado e inervado que contiene cinco tipos de celulas endocrinas:
1. Celulas a: Secretan Glucagon
2. Celulas B: Segregan Insulina
3. Celulas S: Secretan Somatostatina
4. Celulas PP: Secretan Polipeptido Pancreatico
5. Celulas E: Secretan Grelina

La Insulina tiene un t1/2 de 5-6min debido a su aclaramiento

Hepatico extensivo.
 Acción de la insulina
● Inhibición de la glucogenolisis y la
gluconeogénesis.

● Activación de la Glucogenogenesis y
Glucólisis

● Aumento del transporte de glucosa a las

células

● Aumento de Sintesis de Trigliceridos.

 Secreción pancreática de insulina

● Glucosa entra a las células beta del páncreas.

● Se metaboliza (glucolisis, ciclo de Krebs)
● Aumenta el ATP
● Se cierra Canales de Potasio y hay Despolarizaciones
● Canales de Calcio se abren, aumenta el Ca+ intracelular
● Se liberan vesículas de insulina
 Transporte de glucosa a las células

● Insulina activa receptores tirosina

cinasa.
● Respuestas intracelulares por medio
de proteínas de membrana.
● Aumento en la síntesis y expresión
de transportadores GLUT para la
utilización de la glucosa.
 Fisiopatologia y diagnostico de la dm

● Homeostasis normal de la Glucosa: Glucosa Plasmática en ayuno ≤5.6 mmol/L (100mg/dL)

● Glucosa alterada en ayuno (IFG): 5.6-6.9 mmol/L (100-125 mg/dL)
● Intolerancia a la glucosa (IGT): Nivel de glucosa entre 7.8 y 11.1 mmol/L (140 y 199 mg/dL) 120
min después de la ingestión de 75 g de solución de glucosa líquida
● Diabetes Mellitus
 DETECCIÓN Y RIESGO DE DM
La ADA recomienda la amplia detección de
diabetes tipo 2 en los adultos, que tengan las
características siguientes:

● Edad superior a 45 años

● Índice de masa corporal superior a 25 kg/m2,
● inactividad fisica,
● hipertensión;
● valor de HDL bajo;
● antecedentes familiares de diabetes tipo 2;
● prueba de glucosa anormal
● enfermedad cardiovascular
 Patogénesis diabetes tipo 1
● La diabetes tipo 1 es responsable de 5-10% de la diabetes y es el resultado de la destrucción autoinmune
de las células β en el páncreas, lo que conduce a la deficiencia total o casi total de insulina. (TNF-a, IFN-
y, e IL-1).
● La diabetes mellitus de la pubertad o diabetes mellitus insulinodependiente.

LA ADA reconocen 3 estadios de la Diabetes Tipo 1:

1. Autoinmunidad más secreción normal de insulina.

2. Autoinmunidad con disglucemia.
3. Autoinmunidad con hiperglucemia (diabetes)

La mayoría de los pacientes reporta varias semanas de:

● Poliuria
● Polidipsia
● Fatiga
● Pérdida de Peso
 PATOGENESIS DIABETES TIPO 2
● La diabetes tipo 2 se produce cuando la acción de la insulina no es suficiente para
mantener los niveles de glucosa en plasma en los parámetros normales.
● Es una condición heredable con un aumento relativo del riesgo de enfermedad de
cuatro veces en personas con un padre o un hijo diabético, incrementándose hasta
seis veces si ambos padres tienen diabetes tipo 2
 Alteración de la función células b

● La proinsulina, el precursor de la insulina, se procesa de forma ineficaz en los islotes

pancreáticos diabéticos.
● Mientras los sujetos sanos tienen solamente 2-4% del total de la insulina circulante en
forma de proinsulina, los pacientes con diabetes tipo 2 pueden tener 10-20% de la
insulina plasmática, evaluada de esta forma.
● Comparada con la insulina, la proinsulina ejerce un efecto considerablemente menor en la
reducción de la glucosa en sangre.
 COMPLICACIONES
MICROVASCULARES
1. Retinopatia
2. Nefropatia
3. Neuropatia

MACROVASCULARES
1. Ateroesclerosis
2. IAM
3. Derrame Cerebral

T 6
TERAPIA
PARA LA
DIABETES

T 4
 TERAPIA DE LA DIABETES
La terapia de la diabetes está dirigida a aliviar los síntomas relacionados con la
hiperglucemia (fatiga, poliuria, pérdida de peso) y a prevenir o reducir la
descompensación metabólica aguda y las complicaciones crónicas de los órganos
terminales.
Aspectos no farmacológicos de la terapia de la diabetes
Los pacientes con diabetes deben ser educados en relación con la nutrición, ejercicio, y
fármacos dirigidos a disminuir la glucosa en el plasma.

● En la diabetes tipo 1, es importante hacer coincidir la aportación calórica con la

dosificación de la insulina.
● En la diabetes tipo 2, la dieta está dirigida a la pérdida de peso y la reducción de la
presión arterial y del riesgo aterosclerótico.
Terapia con insulina
La insulina es la base del tratamiento de prácticamente todos los pacientes con
diabetes tipo 1 y de muchos con diabetes tipo 2.

Formulaciones de insulina
Los preparados de insulina se clasifican de acuerdo con la duración de su acción en:

1. preparados de acción corta ( que deben inyectarse 15 min o menos antes de

una comida).
● La insulina aspártica
● La insulina glulisina
● La insulina lispro

1. Preparados de acción prolongada (se administran generalmente una vez al

dia a la hora de dormir o bien dos veces al día en combinación con insulina de
acción corta).
● Insulina glargina
● Insulina detemir
● Insulina degludec
 Factores que afectan la absorción de insulina
1. Entre los factores que determinan el ritmo de absorción de la insulina después de la
administración de una inyección subcutánea se encuentran:

● El sitio de inyección
● El tipo de insulina
● El flujo sanguíneo subcutáneo
● El volumen y la concentración de la insulina inyectada
● La profundidad de la inyección

Se recomienda rotar el sitio de inyección para evitar o limitar la formación de cicatrices

subcutaneas, la lipohipertrofia, o la lipoatrofia.
 Regímenes de insulina
Para la mayoría de los pacientes, la terapia sustitutiva de insulina incluye insulina de acción prolongada
(basal) e insulina de acción corta para las necesidades posprandiales.
● En una población mixta de pacientes con diabetes tipo 1, la dosis promedio de insulina es
generalmente 6-0.7 unidades/kg de peso corporal por día, con un rango de 0.4-1 unidades/kg/d.
● Por lo general los pacientes obesos y los adolescentes en edad de pubertad pueden necesitar más
(alrededor de 1-2 unidades/kg/d) debido a la resistencia de los tejidos periféricos a la insulina.
● Los pacientes que necesitan menos de 0.5 unidades/kg/d de insulina pueden tener algún tipo de
producción endógena de insulina o pueden ser más sensibles a la hormona debido a una buena
condición física. La dosis basal es usualmente 40-50% de la dosis total diaria, y el resto es insulina
prandial o precomidas.
 Tratamiento de la diabetes en niños o adolescentes
● La práctica actual para la diabetes tipo 1 contempla el reemplazo intensivo de la insulina
con base fisiológica utilizando combinaciones basales y prandiales con la meta de alcanzar
un control de glucosa casi normal.
● En niños y adolescentes con diabetes tipo 1, la meta A1c recomendada es inferior a 7.5%.
● la asociación de la diabetes tipo 2 con la obesidad en el grupo etario pediátrico, el primer
paso recomendado de la terapia es el manejo del estilo de vida.
● Se recomienda reducir el peso corporal e incrementar los niveles de actividad física.
● El único fármaco actualmente aprobado por la FDA específicamente para el tratamiento
médico de la diabetes tipo 2 es metformina.
● La metformina está aprobada para niños de 10 años y está disponible en formulación
líquida (100 mg/mL).
 Manejo de la diabetes en pacientes hospitalizados
● La piedra angular del tratamiento de la hiperglucemia en pacientes hospitalizados es
la insulina
● En los pacientes hospitalizados que no están en estado crítico , un régimen
correctivo de insulina basal y en bolos, ajustado con la absorción oral, resulta óptimo.
● La insulina intravenosa es el tratamiento de elección para los pacientes enfermos en
estado crítico y para aquellos que tienen presión arterial variable, edema, y
perfusión tisular.

La ADA sugiere metas de glucosa en sangre de

140-180 mg/dL para la mayoría de los pacientes
hospitalizados, siendo estas metas más
rigurosas, como 110-140 mg/dL en algunos
pacientes críticamente enfermos.
 Agentes orales reductores de glucosa
Secretagogos de insulina: los secretagogos estimulan la liberación de insulina al cerrar
los los canales de KATP en las celulas beta pancreaticas.

Sulfonilureas: se usan para tratar la hiperglucemia en la diabetes tipo 2.

● Glimepirida 1-8 mg/d
● Glipizida 5-40 mg/d
● Glipizida de liberacion prolongada 5-20 mg/d
● Gliburida 1.25-20 mg/d

El uso de estos medicamentos están contraindicados en la diabetes tipo 1,

embarazo, lactancia y en la insuficiencia hepática o renal.
Entre las reacciones adversas las sulfonilureas pueden causar hipoglucemia
incluyendo el coma
El aumento de peso en 1-3 kg es un efecto secundario común del mejoramiento del
control glucémico con el tratamiento de sulfonilurea.
NO SULFONILUREAS
Al igual que las sulfonilureas estimulan la liberación de insulina al cerrar los canales de K ATP en
las células beta pancreáticas, y se usan para la diabetes tipo 2.

Nateglinida 180-360 mg/d

Repaglinida 0.5-16 mg/d

● Aumentan la secreción de insulina; inicio más rápido y duración más corta que las
sulfonilureas
● Reacción adversa principal: hipoglucemia
● Ajustes necesarios en caso de enfermedad renal/hepática
● Pueden combinarse con otros agentes
Metformina: es el único fármaco de la clase biguanida de fármacos hipoglucémicos orales
disponibles actualmente para su uso.
● Reduce la producción hepática de glucosa por inhibición de la gluconeogénesis y de
glucogenólisis, aumenta la captación de glucosa a nivel muscular y disminuye la
absorción de glucosa a nivel del tracto gastrointestinal.
● En la actualidad se recomienda la administración de dos dosis diarias de 0.5 -1.0g.
La dosis máxima es de 2,550mg, pero los beneficios terapéuticos empiezan a
estabilizarse con 2,000mg.
● Se dispone de un preparado de liberación sostenida para una dosis diaria inicial de
500 mg, con aumentos hasta 2,000mg, según sea necesario.
● La metformina se acepta generalmente como el tratamiento de
primera línea para la diabetes tipo 2, y en la actualidad es el agente
oral que mas comunmente se usa para esta condicion.
● Los efectos secundarios más frecuentes de la metformina son GI:
nauseas, indigestión,calambre o inflamación abdominal y diarrea.
 Agentes basados en glp-1
-
● Las incretinas son hormonas GI que se liberan después de las comidas y estimulan la
secreción de insulina.
● GLP-1 Y GIP son las más conocidas
● GIP reduce la eficacia para estimular la liberación de insulina y disminuye glucosa en
sangre.
● GLP-1 ha demostrado ser un efectivo blanco farmacológico.
● Cuando se administra a sujetos diabéticos por vía intravenosa en cantidades
suprafisiológicas, GLP-1 estimula la secreción de insulina, inhibe la liberación de
glucagón, retarda el vaciado gástrico y normaliza la secreción de insulina del ayuno
posprandial.
 AgONISTAS DEL RECEPTOR glp-1
● En Estados Unidos se han aprobado cinco agonistas del receptor GLP-1

❖ EXENATIDA
El exendin-4 es un péptido de reptil natural de 39 aminoácidos.
El exendin-4 sintetico, exenatida está aprobado como monoterapia y terapia adicional para
pacientes con diabetes tipo 2 que no alcanzan metas glucémicas con otros fármacos
Sola o combinada con metformina, sulfonilureas o tiazolidinediona fue asociada con
mejoras en el control glucémico.

❖ LIRAGLUTIDA
Es una forma de GLP-1 de acción prolongada resiste a DDP-4.
La cadena de ácido graso permite la unión con la albúmina y otras proteínas plasmáticas y
es la responsable de la t/2 prolongada que permite su administración una vez al dia
Indicada como terapia suplementaria en pacientes que no logran el control glucémico con
agentes orales
Puede adicionarse a los agentes orales e insulina basal
 AgONISTAS DEL RECEPTOR glp-1
❖ ALBIGLUTIDA
Proteína de fusión que incluye dos motivos secuenciales de GLP-1 unidos a la albúmina.
Indicada para pacientes con diabetes tipo 2 con control sub-optimo de glucosa.
Puede usarse con agentes orales e insulina basal.

❖ DULAGLUTIDA
Es una proteína de fusión compuesta por dos moléculas unidas que poseen una versión
modificada de GLP-1 unida a una porción de Fc de inmunoglobulina humana.
Puede usarse con otros agentes antidiabéticos.

❖ LIXISENATIDA
Es una forma ligeramente más alargada que la exendina-4, con una farmacodinamica
comparable

Todos los GLP-1 han demostrado ser eficaces como monoterapia pero ninguno es
considerado como agente de primera línea.
 Mecanismo de acción
● Todos comparten un mecanismo común, activación del receptor GLP-1 miembro de la
familia GPCR clase B, del receptor de glucagón.
● La activación de este receptor da inicio a la señalización vía PKC y P13K, y altera la
actividad de varios canales iónicos.

ADME
❖ EXENATIDA
Inyección Subcutánea, BID, antes de las comidas
Concentraciones pico 2h aprox.
t/2 en plasma de 2-3 h
Eliminacion: filtracion glomerular, con proteolisis tubular y reabsorción mínima
Comercializado en forma de bolígrafo 5 o 10 microgramos, inicio con dosis más baja.
Se dispone de un preparado semanal en microesfera que libera el medicamento
lentamente, se administra en suspensión de 2 mg, 5-6 dosis terapia estable.
 ADME
❖ LIRAGLUTIDA
Inyección subcutánea, una vez al día.
Niveles pico 8/12 h; t/2 de eliminacion 12-14 h
Eliminacion por vias metabolicas de proteinas grandes.
Inyector tipo bolígrafo que libera 0.6, 1.2 o 1.8 mg del farmaco, inicia con dosis más
baja y
aumento a dosis altas depende de respuesta clínica.

❖ ALBIGLUTIDA
t/2 5-7 días y puede dosificarse semanalmente.
Inyector tipo bolígrafo en dosis de 30-50 mg
Aclaramiento por degradación enzimática.

❖ DULAGLUTIDA
Propiedades farmacocinéticas similares a albiglutida, no causa daño renal o hepático.
 EFECTOS ADVERSOS

nAUSEAS Y Retraso de vaciado

VOMITOS Gastrico
Mediados por activación Activación de receptores
neuronal de CNS de GLP-1 en el CNS

Hipoglucemia
Rara, pero la
combinación de agonistas
de GLP-1 con
sulfonilureas aumenta el
índice.
 Inhibidores de dpp-4
-
● Dipeptidil peptidasa IV es una proteasa serian distribuida ampliamente en todo el
organismo.
● Se expresa como una ectoenzima en células vasculares del endotelio, la superficie de
linfocitos T y en una forma circulante.
● Sitagliptina, saxagliptina, linagliptina y alogliptina, disponibles en Estados Unidos,
vildagliptina en Europa.
 Mecanismo de acción
-
● Alogliptina, linagliptina y sitagliptina son inhibidores competitivos de DPP-4, vildagliptina y
saxagliptina se unen de form covalente.
● Pueden ser administrados en dosis que reducen en más de 95% la actividad de DPP-4.
● Son usados como monoterapia en pacientes con diabetes tipo 2
● También son efectivos para el control de la glucosa crónica cuando se adicionan al
tratamiento de los pacientes diabéticos que reciben metformina, tiazolidinedionas,
sulfonilureas e insulina.
 ADME
❖ ALOGLIPTINA
25 mg/d
● Sitagliptina, saxagliptina, vildagliptina y alogliptina
❖ LINAGLIPTINA circulan principalmente en forma libre y se excretan en
5 mg/d gran medida intactas a través de la orina.

❖ SAXAGLIPTINA ● Linagliptina se une ampliamente a proteínas

5 mg/d plasmáticas y se elimina por el sistema hepatobiliar.
● Solo saxagliptina es metabolizada por enzimas
❖ SITAGLIPTINA
microsomales hepáticas.
100 mg/d

❖ VILDAGLIPTINA
50 mg/ 1-2 d
 REACCIONES ADVERSAS

SIN REACCIÓN SEGÚN FDA

En ensayos clínicos no se ha
Este tipo de fármacos esta
observado consistencias en
raramente asociado con dolor
reacciones adversas con
extremo en artculaciones
ninguno de los DPP-4.
 Inhibidores de α-glucosidasa
-
● Reducen la absorción intestinal del almidón, la dextrina y los disacáridos al inhibir la
acción de la α-glucosidasa en el borde del cepillo intestinal.
● Aumenta la liberación de la hormona glucorreguladora GLP-1 en la circulación
● Los fármacos que incluyen son; acarbosa, miglitol y voglibose.
● Indicados como suplementos dietéticos y del ejercicio en pacientes on diabetes tipo 2.
● Pueden usarse en combinación con otros agentes orales.
 ADME
❖ ACARBOSA Y MIGLITOL ● Absorción de acarbosa es mínima y la pequeña
SON SIMILARES. cantidad que llega a la circulación sistémica se elimina
Tabletas de 25, 50 y 100 mg por los riñones.
antes de las comidas, ● El miglitol se elimina casi en totalidad por los riñones,
tratamiento debe iniciarse bajar dosis en pacientes con eliminación de creatinina
con dosis bajas. por debajo de 30 mL/min
 EFECTOS ADVERSOS

Sobresalientes Uso de acarbosa

Malabsorcion, flatulencia,
Aumentos ligeros de
diarrea e hinchazón
transaminasas hepaticas
abdominal.

No utilizar Disminuye absorción

No se debe usar estos
Acarbosa-digoxina,
medicamentos en
miglitol-propranolol y
pacientes con falla renal
ranitidina.
en fase 4.
 Inhibidores del transportador 2 de glucosa nA+

● Es un cotransportador de glucosa-Na+ localizado casi exclusivamente en la porción

proximal del túbulo renal.
● Transportador de alta afinidad y baja capacidad que mueve la glucosa en contra de un
gradiente de concentración desde el lumen tubular, usando energía generada por el flujo
de Na+ a través de células epiteliales.
 Mecanismo de acción
-
● Reducen la velocidad de demanda de glucosa en el túbulo proximal y varían el umbral
renal de excreción de glucosa de 180 a 50 mg/dL.
● Usados en monoterapia, reducen A1c en 0.7%- 1.0%, originan pérdida de peso de 2-4 Kg.
● En la actualidad existen tres; canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina.
● Indicados para usarse en combinación con otros agentes orales y la insulina.
● Se encuentran disponibles en combinación con metformina y los inhibidores de DPP-4.
 ADME
❖ DAPAGLIFLOZINA
Disponible en dos dosis, 5 y
10 mg
❖ CANAGLIFLOZINA
Disponible en dos dosis, 100
y 300 mg
● Buena disponibilidad oral 60-80%
● Niveles pico 1-2 hrs después de la ingestión.
● Se unen a proteínas circulantes y tienen vida media de
12 h lo que los haces apropiados para dosificación
diaria.

❖ EMPAGLIFLOZINA
Disponible en dos dosis, 10 y
25 mg
 EFECTOS ADVERSOS

Predecibles Diuresis ligera

Ligero incremento
Infección del tracto
Pérdida de glucosa en
urinario bajo y aumento
orina, lleva a hipotensión
de infecciones micóticas
genitales

No causan hipoglucemia

Aumentan posibilidad
cuando se combinan con
fármacos que si lo hacen
 hipoglucemia
● Tres son los escenarios principales de hipoglucemia que son:
● Tratamiento de la diabetes.
● Producción de insulina endógena o de sustancia similar a la insulina por un
tumor en el islote pancreático.
● Tratamiento (intencionado o inadvertido) con un agente reductor de glucosa en
un individuo sin diabetes.

● La hipoglucemia es una reacción adversa a numerosas terapias orales y es más

pronunciada y seria con la terapia a base de insulina, como resultado de una dosis
grande inadecuada de insulina, cálculo incorrecto entre tiempo de pico de liberación de
insulina y la ingestión de alimentos.

● Síntomas se discierne a nivel de glucosa en plasma de 60-70 mg/dL, se ven primero

sudoración, hambre, parestesia temblor y ansiedad, a niveles más bajos dificultad para
concentrarse, confusion, debilidad, somnolencia, acaloramieno, mareo, visión borrosa y
pérdida de conciencia, hipoglucemia grave postramiento y coma
 hipoglucemia
● Hipoglucemia producida durante el sueño puede ser difícil de detectar, se puede sospechar por
antecedentes como sudoración nocturnas, cefaleas matutinas o sintomas de hipotermia.
● Hipoglucemia ligera a moderada puede tratarse ingiriendo glucosa oral (15-20 g de
carbohidrato)
AGENTES PARA TRATAR LA HIPOGLUCEMIA
El glucagon, un polipéptido de cadena sencilla con 29 aminoácidos y se produce mediante ADN
recombinante.
Debe prescribirse para individuos con riesgo de hipoglucemia intensa.
Se usa para tratar hipoglucemia grave cuando el paciente no puede consumir de forma segura la
glucosa oral.
Se administra 1 mg via intravenosa, intramuscular o subcutánea, en tal emergencia se prefiere la
intramuscular.
Gracias