CÓDIGO DE FICHA: DP00042055

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 04
- Región: La Libertad
- UGEL: UGEL Sánchez Carrión
- Fecha de Reg: 05-10-2022
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA "A"
- Género: DAMAS
- Disciplina: FUTBOL
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 12
- Delegado: ANGEL ABEL ZAMBRANO CRUZ

- Pre-seleccionados: 16
- Fecha de actualización: 05-10-2022

JDEN 2022 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 1252170 Nivel Educativo: Primaria

Institución Educativa: 82115 JOSE FAUSTINO SANCHEZ CARRION Gestión IE: Sector Educación

DRE: DRE La libertad

UGEL: UGEL Sánchez Carrión Provincia: Sánchez Carrión
Distrito: Huamachuco Área geográfica: Urbana

Dirección: Av 10 de julio 281 N° Teléfono Fijo/Celular: 996965117 / 996965117

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres QUIROZ TORREALVA GLADYS MARIA Correo electrónico: mariagladisquiroztorrealva@gmail.com

N° Teléfono Fijo: 19557386

Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 996965117

19557386

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPORTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORIA "A"

Tipo disciplina: COLECTIVO Disciplina deportiva: FUTBOL

Clase: - Género: DAMAS

Fecha de inscripción: 05-10-2022

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 16

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: ZAMBRANO

Apellido materno: CRUZ
Nombres: ANGEL ABEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 43757587

Nivel Educativo: Primaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 989547721

N° Celular 989547721

Correo Electrónico: angel_libra73@hotmail.com

Región/Provincia/Distrito: La Libertad / Trujillo / La Esperanza
Código modular: 1252170
Nombre IE. 82115 JOSE FAUSTINO SANCHEZ CARRION
 CÓDIGO DE FICHA: DP00042055

IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno: BENITES
Apellido materno: CARRION
Nombres: MARCO ANTONIO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 19573291

Nivel Educativo: Primaria

Cargo: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 973808938

N° Celular: 973808938
Correo Electrónico: marcobenitescarrion@gmail.com
Región/Provincia/Distrito: La Libertad / Sánchez Carrión / Huamachuco

Código modular: 1252170

Nombre IE. 82115 JOSE FAUSTINO SANCHEZ CARRION

IV: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: AGUILAR

Apellido materno: GONZALEZ
Nombres: MAJU FERNANDA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62726948
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2011-02-13
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Sección: B

Dirección: ASCATE

Región/Provincia/Distrito La Libertad / Sánchez Carrión / Huamachuco

Apellidos y Nombres del padre: CARLO ANTONIO

Apellidos y Nombres de la madre: ROSMERY

N° Teléfono fijo: 973808938

N° Celular: 973808938
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1252170

Institución Educativa: 82115 JOSE FAUSTINO SANCHEZ CARRION
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00042055

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: AGUIRRE

Apellido materno: PALACIOS
Nombres: MARICIELO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62727061
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2011-03-05
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Sección: A

Dirección: CESAR VALLEJO

Región/Provincia/Distrito La Libertad / Sánchez Carrión / Huamachuco

Apellidos y Nombres del padre: SANTOS EDILBERTO

Apellidos y Nombres de la madre: MARIA NOEMI

N° Teléfono fijo: 973808938

N° Celular: 973808938
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1252170

Institución Educativa: 82115 JOSE FAUSTINO SANCHEZ CARRION
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 3

Apellido paterno: ASUNCION

Apellido materno: CARRANZA
Nombres: PAMELA FERNANDA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62726808
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2011-01-04
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Sección: B

Dirección: JOSE PARDO

Región/Provincia/Distrito La Libertad / Sánchez Carrión / Huamachuco

Apellidos y Nombres del padre: PABLO

Apellidos y Nombres de la madre: ELVA FLOR

N° Teléfono fijo: 973808938

N° Celular: 973808938
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1252170

Institución Educativa: 82115 JOSE FAUSTINO SANCHEZ CARRION
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00042055

PARTICIPANTE N° 4

Apellido paterno: DE LA CRUZ

Apellido materno: GAITAN
Nombres: CHIARA DE MARIA ALMENDRA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 75038755
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2010-11-22
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Sección: B

Dirección: MIRAFLORES

Región/Provincia/Distrito La Libertad / Sánchez Carrión / Huamachuco

Apellidos y Nombres del padre: CARLOS ALBERTO

Apellidos y Nombres de la madre: ZULMA GIOVANNA

N° Teléfono fijo: 973808938

N° Celular: 973808938
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1252170

Institución Educativa: 82115 JOSE FAUSTINO SANCHEZ CARRION
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 5

Apellido paterno: MORILLO

Apellido materno: QUEZADA
Nombres: DANIELA LUCIA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62529740
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2010-04-21
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Sección: B

Dirección: JR. SUAREZ

Región/Provincia/Distrito La Libertad / Sánchez Carrión / Huamachuco

Apellidos y Nombres del padre: JAIME DANIEL

Apellidos y Nombres de la madre: KARINA ELIZABETH

N° Teléfono fijo: 973808938

N° Celular: 973808938
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1252170

Institución Educativa: 82115 JOSE FAUSTINO SANCHEZ CARRION
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00042055

PARTICIPANTE N° 6

Apellido paterno: REYES

Apellido materno: PAREDES
Nombres: JENNYFER JUDITH
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 76719833
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2011-03-10
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Sección: B

Dirección: JR.SAN ROMÁN 096 PBLO.HUAMACHUCO

Región/Provincia/Distrito La Libertad / Sánchez Carrión / Huamachuco

Apellidos y Nombres del padre: SANTOS EDGAR

Apellidos y Nombres de la madre: LIBIA JUDITH

N° Teléfono fijo: 973808938

N° Celular: 973808938
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1252170

Institución Educativa: 82115 JOSE FAUSTINO SANCHEZ CARRION
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 7

Apellido paterno: ROJAS

Apellido materno: INFANTES
Nombres: MARIA MARGARITA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62651091
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2010-05-28
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Sección: B

Dirección: RAMON CASTILLA

Región/Provincia/Distrito La Libertad / Sánchez Carrión / Huamachuco

Apellidos y Nombres del padre: JUAN MADALENO

Apellidos y Nombres de la madre: ANGELINA

N° Teléfono fijo: 973808938

N° Celular: 973808938
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1252170

Institución Educativa: 82115 JOSE FAUSTINO SANCHEZ CARRION
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00042055

PARTICIPANTE N° 8

Apellido paterno: AGUIRRE

Apellido materno: MARCELIANO
Nombres: CIELO MIREYA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62498686
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2010-11-28
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Sección: A

Dirección: LA VICTORIA N L-08

Región/Provincia/Distrito La Libertad / Santiago de Chuco / Quiruvilca

Apellidos y Nombres del padre: WILSER NIEVES

Apellidos y Nombres de la madre: NORA ROJANA

N° Teléfono fijo: 973808938

N° Celular: 973808938
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1252170

Institución Educativa: 82115 JOSE FAUSTINO SANCHEZ CARRION
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 9

Apellido paterno: BEJARANO

Apellido materno: ARANDA
Nombres: MARYURI DRISSELA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62726864
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2011-01-31
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Sección: A

Dirección: SECTOR TUCUPINA - AGUA DE LOS PAJARITOS

Región/Provincia/Distrito La Libertad / Sánchez Carrión / Huamachuco

Apellidos y Nombres del padre: WILFREDO

Apellidos y Nombres de la madre: LILA

N° Teléfono fijo: 973808938

N° Celular: 973808938
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1252170

Institución Educativa: 82115 JOSE FAUSTINO SANCHEZ CARRION
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00042055

PARTICIPANTE N° 10

Apellido paterno: CAIPO

Apellido materno: SUMARAN
Nombres: THALIA BELEN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62726842
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2011-01-15
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Sección: A

Dirección: SANTA ANA

Región/Provincia/Distrito La Libertad / Sánchez Carrión / Huamachuco

Apellidos y Nombres del padre: NICANOR DOROTEO

Apellidos y Nombres de la madre: AYME ADONAY

N° Teléfono fijo: 973808938

N° Celular: 973808938
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1252170

Institución Educativa: 82115 JOSE FAUSTINO SANCHEZ CARRION
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 11

Apellido paterno: MURGA

Apellido materno: PEÑA
Nombres: YULISSA YAKELIN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62651345
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2010-07-24
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Sección: A

Dirección: PARANSHIQUE

Región/Provincia/Distrito La Libertad / Sánchez Carrión / Huamachuco

Apellidos y Nombres del padre: PALERMO BENIGNO

Apellidos y Nombres de la madre: FRANCISCA

N° Teléfono fijo: 973808938

N° Celular: 973808938
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1252170

Institución Educativa: 82115 JOSE FAUSTINO SANCHEZ CARRION
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00042055

PARTICIPANTE N° 12

Apellido paterno: MALLQUI

Apellido materno: INFANTES
Nombres: BRESLY MAGDIEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62726737
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2010-12-26
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Sección: A

Dirección: EL EJERCITO

Región/Provincia/Distrito La Libertad / Sánchez Carrión / Huamachuco

Apellidos y Nombres del padre: GILMER

Apellidos y Nombres de la madre: MARY MADELEINE

N° Teléfono fijo: 973808938

N° Celular: 973808938
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1252170

Institución Educativa: 82115 JOSE FAUSTINO SANCHEZ CARRION
Usuario Lichess:

Total de participantes: 12

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

QUIROZ TORREALVA GLADYS MARIA ZAMBRANO CRUZ ANGEL ABEL

I.E.82115 JOSE FAUSTINO SANCHEZ CARRION I.E.82115 JOSE FAUSTINO SANCHEZ CARRION

DNI 19557386 DNI 43757587