CODIGO DE FICHA: DP00063658

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 01
- Región: Amazonas
- UGEL: UGEL Condorcanqui
- Fecha de Reg: 06-05-2019
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA C
- Género: DAMAS
- Disciplina: FUTBOL
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 16
- Delegado: ELDA DEIBY SOTO SAAVEDRA

- Pre-seleccionados: 16
- Fecha de actualización: 2019-05-07

JDEN 2019 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 0676940 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: RICARDO PALMA SORIANO Gestión IE: Pública - Sector Educación

DRE: DRE Amazonas

UGEL: UGEL Condorcanqui Provincia: Condorcanqui
Distrito: Nieva Área geográfica: Urbana

Dirección: C.N. KINKIS - PUENTE NIEVA N° Teléfono Fijo/Celular: 964955917 / 041310111

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres SOTO SAAVEDRA JUAN MANUEL Correo electrónico: pacifico2879@gmail.com

N° Teléfono Fijo: 041310111

Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 964955917

16711422

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPÓRTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORÍA C

Tipo disciplina: COLECTIVO Disciplina deportiva: FUTBOL

Clase: - Género: DAMAS

Fecha de inscripción: 06-05-2019

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 16

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: SOTO

Apellido materno: SAAVEDRA
Nombres: ELDA DEIBY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 16756770

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Genero: FEMENINO

N° Teléfono Fijo: 014310111

N° Celular 941957923

Correo Electrónico: pacifico2879@gmail.com

Región/Provincia/Distrito: Lambayeque / Chiclayo / Chongoyape
Código modular: 0676940
Nombre IE. RICARDO PALMA SORIANO
 CODIGO DE FICHA: DP00063658

IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno: LONGINOTE
Apellido materno: TAWUAN
Nombres: ESMAEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 43511000

Nivel Educativo: Secundaria

Cargo: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 014310111

N° Celular: 965000664
Correo Electrónico: pacifico2879@gmail.com
Región/Provincia/Distrito: Amazonas / Condorcanqui / Nieva

Código modular: 0676940

Nombre IE. RICARDO PALMA SORIANO

V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: TAMAPIU

Apellido materno: BARIAKU
Nombres: LLINA KELLY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 76849723
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2004-12-21
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Sección: B

Dirección: CP KIGKIS

Región/Provincia/Distrito Amazonas / Condorcanqui / Nieva

Apellidos y Nombres del padre: FELIZARDO TAMAPIU AKUTS

Apellidos y Nombres de la madre: ESTHER BARIAKU TAMAPIU

N° Teléfono fijo: 014310111

N° Celular: 941957923
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0676940

Institución Educativa: RICARDO PALMA SORIANO
 CODIGO DE FICHA: DP00063658

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: TSAJUPUT

Apellido materno: AKUTS
Nombres: MARIA LUZ
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 76852519
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2002-12-28
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Sección: B

Dirección: KIGKIS

Región/Provincia/Distrito Amazonas / Condorcanqui / Nieva

Apellidos y Nombres del padre: ROBENSON TSAJUPUT AKUTS

Apellidos y Nombres de la madre: PRISCILA AKUTS AMPUSH

N° Teléfono fijo: 014310111

N° Celular: 941957923
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0676940

Institución Educativa: RICARDO PALMA SORIANO

PARTICIPANTE N° 3

Apellido paterno: TSAMAJAIN

Apellido materno: ANAG
Nombres: SONIA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 74482691
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2002-07-10
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Sección: B

Dirección: COM.CAYAMAS

Región/Provincia/Distrito Amazonas / Condorcanqui / Nieva

Apellidos y Nombres del padre: PORFIRIO TSAMAJAIN WEPIO

Apellidos y Nombres de la madre: IMPERA ANAG JIUKAM

N° Teléfono fijo: 014310111

N° Celular: 941957923
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0676940

Institución Educativa: RICARDO PALMA SORIANO
 CODIGO DE FICHA: DP00063658

PARTICIPANTE N° 4

Apellido paterno: CHAMIKAG

Apellido materno: SHUNTA
Nombres: MARIELA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 74481226
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2002-09-25
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: B

Dirección: CPM. KIGKIS

Región/Provincia/Distrito Amazonas / Condorcanqui / Nieva

Apellidos y Nombres del padre: OSCAR CHAMIKAG AKUTS

Apellidos y Nombres de la madre: PATRICIA SHUNTA AMPUSH

N° Teléfono fijo: 014310111

N° Celular: 941957923
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0676940

Institución Educativa: RICARDO PALMA SORIANO

PARTICIPANTE N° 5

Apellido paterno: BARIAKU

Apellido materno: TAMAPIU
Nombres: GLORIALY MAMAIS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60157340
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2004-03-05
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: A

Dirección: CP. KIGKIS

Región/Provincia/Distrito Amazonas / Condorcanqui / Nieva

Apellidos y Nombres del padre: CALIXTO BARIAKU TAMAPIU

Apellidos y Nombres de la madre: DIONISIA TAMAPIU CHAMIKAG

N° Teléfono fijo: 014310111

N° Celular: 941957923
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0676940

Institución Educativa: RICARDO PALMA SORIANO
 CODIGO DE FICHA: DP00063658

PARTICIPANTE N° 6

Apellido paterno: SHAWIT

Apellido materno: INTAKEA
Nombres: CREMILDA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 07092603000100
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2004-02-01
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: A

Dirección: C.N. KIGKIS

Región/Provincia/Distrito Amazonas / Condorcanqui / Nieva

Apellidos y Nombres del padre: GONZALO PAPE PAUKAI

Apellidos y Nombres de la madre: DIONISIA TAMAPIU CHAMIKAG

N° Teléfono fijo: 014310111

N° Celular: 941957923
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0676940

Institución Educativa: RICARDO PALMA SORIANO

PARTICIPANTE N° 7

Apellido paterno: SANCHUM

Apellido materno: CHAMIKAG
Nombres: ROSMERI
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 77348307
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2004-01-03
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: A

Dirección: SUMPA

Región/Provincia/Distrito Amazonas / Condorcanqui / Nieva

Apellidos y Nombres del padre: JECONIAS SANCHUM UKUNCHAM

Apellidos y Nombres de la madre: LUCIANA CHAMIKAG SHAWIT

N° Teléfono fijo: 014310111

N° Celular: 941957923
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0676940

Institución Educativa: RICARDO PALMA SORIANO
 CODIGO DE FICHA: DP00063658

PARTICIPANTE N° 8

Apellido paterno: PAPE

Apellido materno: AKUTS
Nombres: MARYORY CARELY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 73826987
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-10-31
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: B

Dirección: CP.KIGKIS

Región/Provincia/Distrito Amazonas / Condorcanqui / Nieva

Apellidos y Nombres del padre: GONZALO PAPE PAUKAI

Apellidos y Nombres de la madre: ELGA AKUTS TAMAPIU

N° Teléfono fijo: 014310111

N° Celular: 941957923
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0676940

Institución Educativa: RICARDO PALMA SORIANO

PARTICIPANTE N° 9

Apellido paterno: SHAWIT

Apellido materno: SHAWIT
Nombres: NUGKUI LIS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 75725972
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-11-23
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: B

Dirección: SANTA ROSA

Región/Provincia/Distrito Amazonas / Condorcanqui / Nieva

Apellidos y Nombres del padre: GRACIELA SHAWIT CHUIN

Apellidos y Nombres de la madre: DARIO SHAWIT KUJI

N° Teléfono fijo: 014310111

N° Celular: 941957923
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0676940

Institución Educativa: RICARDO PALMA SORIANO
 CODIGO DE FICHA: DP00063658

PARTICIPANTE N° 10

Apellido paterno: TAMAPIU

Apellido materno: SHAWIT
Nombres: ROSMELINDA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 78716327
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-02-19
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: COMUNID. NATIVA SUMPA

Región/Provincia/Distrito Amazonas / Condorcanqui / Nieva

Apellidos y Nombres del padre: ALIPIO TAMAPIU WAMPASH

Apellidos y Nombres de la madre: ANITA SHAWIT KUJI

N° Teléfono fijo: 014310111

N° Celular: 941957923
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0676940

Institución Educativa: RICARDO PALMA SORIANO

PARTICIPANTE N° 11

Apellido paterno: AGKUASH

Apellido materno: CHIJIP
Nombres: CARLA ELIDA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 73827632
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2004-05-29
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: C.P.KIGKIS

Región/Provincia/Distrito Amazonas / Condorcanqui / Nieva

Apellidos y Nombres del padre: EFRAIN AGKUASH PUJUPAT

Apellidos y Nombres de la madre: EMELDA CHIJIP TINCH

N° Teléfono fijo: 014310111

N° Celular: 941957923
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0676940

Institución Educativa: RICARDO PALMA SORIANO
 CODIGO DE FICHA: DP00063658

PARTICIPANTE N° 12

Apellido paterno: CHIJIP

Apellido materno: ANAG
Nombres: GRAYSI MARILDA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 73826978
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2004-04-15
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: B

Dirección: CP. KIGKIS

Región/Provincia/Distrito Amazonas / Condorcanqui / Nieva

Apellidos y Nombres del padre: SAMGAR CHIJIP AKUTS

Apellidos y Nombres de la madre: NELIDA ANAG INTAKEA

N° Teléfono fijo: 014310111

N° Celular: 941957923
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0676940

Institución Educativa: RICARDO PALMA SORIANO

PARTICIPANTE N° 13

Apellido paterno: INTAKEA

Apellido materno: AMPUSH
Nombres: KERLY BERTHALY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 73827646
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2004-04-20
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: B

Dirección: C.P.KIGKIS

Región/Provincia/Distrito Amazonas / Condorcanqui / Nieva

Apellidos y Nombres del padre: NIXON INTAKEA CHUMPI

Apellidos y Nombres de la madre: DINA AMPUSH AKUTS

N° Teléfono fijo: 014310111

N° Celular: 941957923
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0676940

Institución Educativa: RICARDO PALMA SORIANO
 CODIGO DE FICHA: DP00063658

PARTICIPANTE N° 14

Apellido paterno: AMPUSH

Apellido materno: AMPAM
Nombres: LUZ CARINA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60673272
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2002-12-07
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: U

Dirección: CP. KIGKIS

Región/Provincia/Distrito Amazonas / Condorcanqui / Nieva

Apellidos y Nombres del padre: NELSON AMPUSH YAMPIS

Apellidos y Nombres de la madre: ASUCERIA AMPAM AMPAM

N° Teléfono fijo: 014310111

N° Celular: 941957923
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0676940

Institución Educativa: RICARDO PALMA SORIANO

PARTICIPANTE N° 15

Apellido paterno: ANAG

Apellido materno: AMPUSH
Nombres: LUZVET
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 74499714
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2002-01-03
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: U

Dirección: CP. KIGKIS

Región/Provincia/Distrito Amazonas / Condorcanqui / Nieva

Apellidos y Nombres del padre: ROBERTO ANAG AMPAM

Apellidos y Nombres de la madre: EUGENIA AMPUSH YAMPIS

N° Teléfono fijo: 014310111

N° Celular: 941957923
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0676940

Institución Educativa: RICARDO PALMA SORIANO
 CODIGO DE FICHA: DP00063658

PARTICIPANTE N° 16

Apellido paterno: SAMI

Apellido materno: AMPUSH
Nombres: ELODIA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 81393699
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2002-05-13
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: U

Dirección: CCNN KIGKIS

Región/Provincia/Distrito Amazonas / Condorcanqui / Nieva

Apellidos y Nombres del padre: WALTER SAMI GENARO

Apellidos y Nombres de la madre: BEATRIZ AMPUSH TAMAPIU

N° Teléfono fijo: 014310111

N° Celular: 941957923
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0676940

Institución Educativa: RICARDO PALMA SORIANO

Total de participantes: 16

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

SOTO SAAVEDRA JUAN MANUEL SOTO SAAVEDRA ELDA DEIBY

I.E.RICARDO PALMA SORIANO I.E.RICARDO PALMA SORIANO

DNI 16711422 DNI 16756770