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FORMULARIO PARA LA

Formulario 110 V.4 PRESENTACION DE


FACTURAS

FORMULARIO ANEXO
X Funcionario Dependiente Anexo al Form 702 (STI)
Anexo al Form 610 (RC-IVA) Anexo al Form 510 (Profesiones
Liberales u oficios)

NUMERO DE ORDEN NIT PERIODO


MES AÑO
1622631 0
03 2022
NOMBRES Y APELLIDOS: ROSIO BALDERRAMA NOGALES
A DOMICILIO: URB. VALLE SANCHEZ ZONA VIRUVIRU, CALLE PRINCIPAL CASA 2,
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CI - CÉDULA DE IDENTIDAD NRO. DE DOCUMENTO: 5847598 LUGAR DE EXPEDICION: SANTA CRUZ

NIT DEL EMPLEADOR: 1028037020


B NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR: UNIVERSIDAD AUTONOMA GABRIEL RENE MORENO
DOMICILIO DEL EMPLEADOR: AVENIDA GERMAN BUSCH NRO. S/N EDIF.: MODULOS UNIVERSITARIOS PISO: PB DEPTO.: OFICINA ZONA/BARRIO: B/ 3 DE MAYO
UV:32 MZA:24

C DETALLE DE FACTURAS CON DERECHO A CREDITO FISCAL (En Bolivianos)


NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

1 1028627025 44082 263401100177992 06/02/2022 413 B9-B8-5A-F3-AD

2 1007173022 338764 416301000284530 10/02/2022 30

3 1020703023 873654 416301100334379 11/02/2022 30

4 1020255020 15797819 416301100340988 12/02/2022 10

4661AB1B4314C3F416D74CD50B0E209
5 1028627025 3160 06/03/2022 230 E
6B63CDF47097A43D16CD246D74
4661AB1B4314C3F41963FF50E128A5C6
6 1028627025 3161 06/03/2022 107 E
C54CE0CDA27A43D16CD246D74

7 1028207024 315178 252405100062223 07/03/2022 140 8E-1B-9E-B0-B6

457ACDF26AFECA7812EF25BB36B33C6
8 1015447026 5539 10/03/2022 143 E
543E81457E889D4824FC346D74

9 5823240014 338 433101100084278 15/03/2022 600

10 5823240014 337 433101100084278 15/03/2022 1,200

CANTIDAD TOTAL FACTURAS PRODUCCION NACIONAL 0

CANTIDAD TOTAL OTRAS FACTURAS 10

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA COD. Bolivianos


D DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA
Monto otras facturas y facturas electrónicas
COD. Bolivianos
Cod. 26 2,903

Monto facturas producción nacional Cod. 113 0

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA OTROS PRODUCTOS Cod. 115 = Cod. 26 *13% 377

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA PRODUCTOS NACIONALES Cod. 116 = Cod. 113*15,6% 0

TOTAL DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA Cod 693 = Cod. 115+Cod. 116 377

E DETALLE DE FACTURAS SIETE RG


NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

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CANTIDAD TOTAL FACTURAS SIETE RG 0

F DECLARACION DE MONTO PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

Monto Facturas SIETE RG Cod. 464 0

PAGO A CUENTA POR FACTURAS SIETE RG Cod. 465 = Cod.464*5% 0

JURO LA EXACTITUD DEL PRESENTE FIRMA Y SELLO EMPLEADOR


LUGAR ACLARACION DE FIRMA
FORMULARIO
SANTA CRUZ
ROSIO BALDERRAMA NOGALES
DIA MES AÑO

15 03 2022 FIRMA CI 5847598 SANTA CRUZ

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