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DIABETES MELLITUS

Hay 4 tipos de Diabetes:

Para fines de la clase la tipo 1 y la 2

Tipo 1 es destrucción AUTOINMUNE, puede ser por un virus, etc.

Tipo 2 es resistencia a la insulina, sobre todo en la periferia, tiene componente

GENÉTICO, HEREDITARIO.

Prediabetes

Pregunta de examen
Criterios de prediabetes:
1. Glucosa en ayunas: 100-125 mg/dl
2. Carga de glucosa de 75 g 2 hrs despues: 140 - 199 mg/dl
3. HA1C: 5.7 - 6.4%

¿Cómo se manifiesta la resistencia a la insulina?

● Acantosis Nigricans
● Acrocordones
● En mujeres como Hirsutismo

¿Cuál es la función de la insulina?

Aumentar la captación de glucosa

Resumen Ronny Ramos Amaya.

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Tenemos receptores GLUT

● GLUT1 Todos los tejidos principalmente cerebro
● GLUT2 Celulas beta pancreaticas
● GLUT 3 LCR ACR
● GLUT4 Músculos y tejido adiposo

La insulina capta la glucosa y mete la glucosa a la célula para producir ATP

En la resistencia a la insulina no actúa la insulina.

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICAR DIABETES (EXAMEN)

De los 4 con 2 HACEMOS DIAGNÓSTICO

Resumen Ronny Ramos Amaya.

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OBJETIVOS DE CONTROL EN EL PACIENTE DIABETICO (EXAMEN)

● El dr dijo qué la presión arterial es menor a 130/80 lo qué debería manejar un

paciente diabetico.
● El LDL se recomienda en algunas guías mantenerlo menor a de 55 en
pacientes con iam, o ecv
● El HDL lo podemos manejar mayor a 50
● Los triglicéridos menor a 150
● El tabaquismo sería abandonar el hábito
● Control del peso IMC menor a 25
PREGUNTA FIJA DE EXAMEN

Resumen Ronny Ramos Amaya.

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Es un manejo multi integral.

El manejo en consulta externa debe ser de 3 a 6 meses.

COMPLICACIONES

Pueden ser agudas y crónicas, Vasculares o no vasculares

Este cuadro es de complicaciones crónicas:

Las complicaciones agudas son:

1. Cetoacidosis diabética
2. Hipoglicemia
3. Estado hiperosmolar

Resumen Ronny Ramos Amaya.

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Triada de la cetoacidosis diabética:

1.Acidosis metabólica
2.Hiperglucemia (250-600 mg/dl) Dice el dr qué no pasan de 400 o 500 mg/dl
3.Presencia de cuerpos cetónicos en orina y/o plasma

Clínicamente como se va a manifestar una cetoacidosis diabética?

● Dolor abdominal (Más frecuente)
● Vómitos
● Náuseas
● Letargo
● Aliento cetónico
● Mucosas secas y deshidratadas
● Respiración de Kus maul

Parte del diagnóstico diferencial de una mujer con dolor abdominal es la

cetoacidosis diabética. Siempre qué haya dolor abdominal debemos hacer
glucometría.

¿Qué estudios mandamos hacer en una cetoacidosis diabética?

● Hemograma
● Química sanguínea (Ver sodio, potasio, glucosa, función renal y hepática)
● Tiempos de coagulación
● Gases arteriales (Acidosis metabólica con anión gap elevado)
● Examen general de orina (Cuerpos cetónicos)

La cetoacidosis diabética la podemos dividir en leve, moderada y severa.

● La leve (Ph 7.15-7.35) el paciente está activo

● En la moderada (Ph 7-7.15) está un poco letárgico
● En la grave está (Ph menor a 7) con estupor y obnubilado

¿Cuál es el pilar del tratamiento?

● Líquidos e hidratación
Podemos utilizar desde 5 litros a 10 litros, Hartman, solución salina.
● Insulina en infusión Cristalina
Dosis: 0.1 x Kg
Ejemplo: si pesa 100 kg le daremos 10 cc
Haremos glucometría hasta tener una menor a 200

Lo qué hace la insulina es que mete el potasio a la célula entonces produce

HIPOKALEMIA

Resumen Ronny Ramos Amaya.

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Debemos pedir niveles de potasio. Si es menor o igual a 3.3 no puedo

iniciar insulina.

Criterios de resolución de cetoacidosis diabética? (EXAMEN)

● Glucosa menor o igual a 200

● Ph normal
● Bicarbonato normal
● Cetonas en orina negativas
● Mejoria clinica
● Anión GAP normal 8-12

¿Cuándo lo pasaremos a la NPH?

Cuando el paciente rompe la cetoacidosis según los criterios anteriores, entonces lo
pasamos a Insulina NPH, La intermedia.

Indicaciones de insulina
1. Todo paciente qué debute con complicaciones agudas de diabetes como ser
Cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar.
2. Hemoglobina Glicosilada más de 9.5

Ejemplo: Paciente de 60 kg joven

Dosis de insulina NPH: 0.2 a 0.8 hasta 1 u/kg

¿Cuánto le vamos a iniciar la insulina a este paciente qué debutó con cetoacidosis?

Cuando se debuta con complicación aguda la calculamos a 0.5 u/kg

Va utilizar insulina NPH 30 unidades
Podemos fraccionarlas
20 en Am
10 en Pm
Entonces le diremos qué coma y le daremos las 20 unidades de la mañana, y dos
horas después vamos a apagar la infusión de la cristalina para qué no nos haga
hipoglucemia.
Vigilar glucometrías y se va quedar con 20 y 10 unidades.

Este joven es diabetes tipo 1

Resumen Ronny Ramos Amaya.

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¿Qué pasa si no se controla?

Le subimos a 0.7, osea 42 unidades.

Le damos 22 en am y 20 en pm
o 30 en am y 12 en pm

¿Qué pasa si aun así no se logra controlar?

Le subimos a 0.8, osea 48 unidades.
Podemos darle 30 en am y 18 en pm

¿Qué hacemos si todavía no se controla?

Lo subimos a 1 por kg, osea 60 unidades. ya pasó la dosis máxima.

Ahora el otro panorama es mi abuelito.

Mi abuelito es tipo 2
Abuelo llega con Hemoglobina glicosilada de 12, 268 de glucosa.
¿Indicación de insulina? SI
Se la vamos iniciar a 0.2 u/kg a todo paciente qué no tiene complicaciones
O le podemos dar 10

CLASE PARTE 2

En el estado hiperosmolar hay alteración neurológica y es más frecuente en

pacientes mayores.

Resumen Ronny Ramos Amaya.

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La hipoglucemia (Triada de Whipple EXAMEN)

Después de darle glucosa al paciente debe resolver la hipoglucemia.

COMPLICACIONES CRÓNICAS

1) Retinopatía diabética
Es una complicación microvascular.
Paciente con diabetes, hay qué mandarlo a oftalmo para identificar
retinopatías proliferativas o no proliferativas.

2) Nefropatía diabética
Hay daño en glomérulo. Albúmina lo normal es menos de 15. de 15 a 300 es
microalbuminuria.
Tratamiento sería con IECAS o ARA2.
Lo normal de proteína qué debemos consumir es de 1 a 1.5 g/kg.
En falla renal deben consumir 0.8 g/kg.

3) Neuropatia diabetica
Mejorar los niveles de glucosa para mejorar el dolor.
Polineuropatía y mononeuropatía

4) Disfunción gastrointestinal

Resumen Ronny Ramos Amaya.

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5) Disfunción genitourinaria

6) Disfunción sexual masculina y femenina

Es frecuente
pérdida del libido sexual
resequedad vaginal

7) Pie diabetico (EXAMEN)

Es la causa de amputación no traumática más frecuente del mundo.

Resumen Ronny Ramos Amaya.

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Esto va relacionado con la neuropatía.

Desde qué nivel hospitalizamos a los pacientes?

Desde el grado 3.
Un grado 2 puede ir a casa pero en ciertas situaciones se queda hospitalizado

Tratamiento en casa: Levofloxacina más metronidazol, amoxicilina con ácido

clavulánico y limpiar.

Tratamiento en hospitalizado:
● Ceftriaxona 2 gramos al día y clindamicina 600mg cada 8 horas
● Metronidazol 500mg cada 8 y Ceftriaxona 2 gramos al día

EJEMPLO:
Wagner 4, gluco de 200, blancos de 25 mil y presión no audible entonces es un
choque séptico. Podemos usar piperacilina

El manejo definitivo es remover el foco infeccioso.

Hacer una Angio Tac para ver la vascularización
Podemos hacer una rayos x para ver si hay gas, eso sería grave.

El Angiotac va definir hasta donde hacemos la amputación.

Resumen Ronny Ramos Amaya.

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8) Enfermedad ateroesclerótica

9) Complicaciones cardiovasculares
Isquemia, infarto
FIN

VOLVEMOS AL TEMA DEL TRATAMIENTO

Joven con DM1, utilizaba 40 y 20 de nph

Ya la dosis estaba en 1 unidad por kilo
Nunca se compenso
Hemoglobina Glicosilada de 10

¿Qué hacemos?
El basal bolus es un esquema qué usamos Insulina NPH y cristalina
Vamos a dividir la dosis
Ella utiliza 60 unidades de insulina
Entonces le vamos a dar ⅔ en NPH y ⅓ en Cristalina
⅔ de 60 son 40 unidades de Insulina NPH, Le damos 20 am y 20 pm
⅓ de 60 son 20 unidades de insulina cristalina, se la daremos antes del desayuno,
almuerzo y cena. Osea en 3 ocasiones, 6 en cada vez, osea 18 en total, para qué
sea más fácil para el paciente.

Al final la joven tiene sus 60 unidades:

● 40 en NPH qué le daremos 20 en am y 20 en pm
● 20 en Cristalina antes de cada tiempo de comida osea 6 unidades cada vez.

La otra forma de hacerlo es:

mitad de 60 es 30
30 en NPH, 20 am y 10 pm
30 en Cristalina, 10 unidades en 3 tiempos.

Ahora, qué pasa si la joven se toma sus 6 unidades antes del desayuno y dos horas
después aún así la glucosa sigue en 260?

Aquí entra el esquema de insulina.

Debe ser individualizado para cada paciente
Cociente: 1500
1500 entre 60 unidades= 25
La meta de la Glucosa postprandial es menor a 200

Si tiene 260 después del desayuno ¿Cuántas unidades de insulina cristalina va usar
para corregir?
2 unidades para corregir

Resumen Ronny Ramos Amaya.

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Si llegara a hacer hipoglucemias habría qué hacer cambios nuevamente

La insulina de acción prolongada sólo se inyecta 1 vez al dia

Estos medicamentos son caros.

Ahora, en el caso de un paciente con DM2, qué le hayamos dado insulina y no se

controla qué podemos hacer?
Podríamos darle metformina y aumentar un poco la insulina.

INCRETINAS

● GIP Y GLP-1 se sintetizan en el intestino.

● Estimulan la producción de insulina
● Estimulan la secreción de insulina
● Disminuyen la apoptosis de las células beta
● Disminuye el vaciamiento gástrico
● Disminuye apetito
● Da neuroprotección
● Protección Cardiovascular
● Hígado, Disminuye la producción de glucosa
● Degradan lípidos, pérdida de peso.
● Mejora la captación de glucosa en los músculos.

DPP4 degrada las incretinas

Hay medicamentos inhibidores de DPP4, entonces no se degradan las incretinas,

se acumulan y se mejoran todas las funciones. Linagliptina (Tradjenta) en dosis de
2.5 a 5 mg al día. Son nobles, mejoran la glucemia pero no tienen un efecto
cardiovascular y nefroprotector.

Hay medicamentos qué son agonistas de DPP4 como dulaglutide,

Resumen Ronny Ramos Amaya.

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CLASE PARTE 3

Biguanidas

Metformina
● Mecanismo de acción: Mejora resistencia a insulina y mejora la
gluconeogénesis, mejora la captación de glucosa, No estimula la producción
de insulina.
● Dosis desde 500, 850, 1000 mg, hasta 3 gramos.
● Efectos Secundarios: Diarrea, pérdida de peso, acidosis láctica (Por eso no
se dan en DM1),
● Contraindicaciones: Hepatitis, cirrosis, Lesión renal aguda (TFG < 30 ml/dl),
hemodiálisis.

Inhibidores de SGLT2 (cotransportador sodio-glucosa tipo 2)

Dapagliflozina (Forxiga)
Xigduo (Combinación de dapagliflozina y metformina)
Empagliflozina (Jardiance)

● Mecanismo de acción: Inhibe el cotransportador sodio-glucosa tipo 2, osea si

lo inhibimos va excretar glucosa en la orina. Es un glucosídico, son
cardioprotectores y nefroprotectores.
● Efectos secundarios: Infecciones urinarias a repetición, más frecuente en
mujeres. Cetoacidosis euglucémica. No se debe usar en pacientes
hospitalizados.

Sulfonilureas

De primera generación: Tolbutamida, Tolazamida.

De segunda generación: Gliclazida, Glipizida, Glibenclamida.

● Mecanismo de acción: Estimulan la liberación de insulina por las células beta

del páncreas.
● Efectos secundarios: Hipoglucemia (Principal), Lesión renal aguda.

En centros de salud solo tenemos acceso a la metformina y la glibenclamida

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Agonistas de GLP 1

Actúan en las incretinas. Nefroprotector, cardioprotector.

Semaglutide (Ozempic)
● Dosis: 0.25 mG SC cada semana por 4 semanas, luego aumentamos a 0.5
mg SC cada semana por cuatro semanas, si no mejora le aumentamos a 1
mg cada semana por cuatro semanas.
● Efectos secundarios: Náuseas, vómitos.

Dulaglutide: 0.75 mg cada semana

El problema de estos tratamientos es el precio.

Un paciente qué tiene Ha1c de 9 pero que no tiene síntomas no necesita insulina.

Resumen Ronny Ramos Amaya.

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EJEMPLOS

1) Paciente con Ha1c de 12, síntomas de las 4 P, debuta sin complicación

aguda,
¿Qué tratamiento inciamos?

En la privada: Agonista de GLP 1 y combinación de SGLT2 con metformina.

2) Mujer de 46 años de edad, 31 de IMC, 286 de glucosa en ayunas, 285

glucosa 2 horas postprandial, Ha1c de 12.9 Poliuria y mareo.

Tx: GLP 1 y Xigduo

Hacemos cita cada 3 meses.

La insulina combinada con Sulfonilureas NO SE DA NUNCA. OJO.

Resumen Ronny Ramos Amaya.

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Resumen Ronny Ramos Amaya.