Enfoque del paciente con hipoglucemia Dra Claudia Milena Gómez

Caso clínico

Femenino, 25 años,

MC: vengo para estudio de glucosa baja

Ea: 2 semanas de evolución episodios predominio nocturno, separados mas de 4 horas de la ultima
ingesta de alimentos consistente en palpitaciones ansiedad debilidad letargo y una ocasión
convulsiono, fue llevada a urgencias varias veces donde documentan glucosa baja, la paciente
presenta mejoría con consumo de carbohidratos o infusión de dextrosa.

Rxs: ganancia de peso, no antecedentes de relevancia.

EF: buen estado general, signos vitales estables, peso 77.9 kg, Talla 168.5 cm, IMC 27.44 kg/m2

Enfoque de hipoglucemia:

Paciente cumple con la triada de whipple: síntomas y signos de hipoglucemia, confirmar

hipoglucemia, corrección de síntomas con corrección de hipoglucemia.

Autonómicos glucosa < 60 mg/dl:

 Adrenérgicos: palpitaciones, ansiedad, temblores

 Colinérgicos: sudoración, calor, náuseas, hambre

Neuroglucopénicos glucosa < 50 mg/dl:

 Debilidad, cambios de comportamiento, cambios visuales, confusión, disartria, mareos,

aturdimientos, amnesia, letargo, convulsiones, perdida de conciencia y coma.

Muerte cerebral; hipoglucemia prolongada.

“Ideal sería realizar los exámenes de laboratorio cuando el paciente llega a urgencias con los
síntomas típicos y se confirma la hipoglucemia, pero generalmente lo que se hace es corregir la
hipoglucemia sin evaluar causas ”.

En la mayoría de los casos se trata de reproducir la hipoglucemia en un paciente vigilado

hospitalizado, se denomina un test de ayuno durante 72 horas.

Hay hipoglucemias que se producen posterior o con relación a la ingesta de alimentos

(postprandial), se realiza el test de comida mixta, es un test que no está estandarizado, pero es el
ideal para este tipo de hipoglucemia.

Mecanismos de defensa contra la hipoglucemia, primero es el cese de producción de insulina, que

ocurre con niveles de glucosa por encima de los normales > 81 mg/dl, posteriormente ocurre la
secreción de glucagón (glucosa < 68mg/dl), que puede no ser efectiva en ciertas condiciones;
como en casos de pancreatectomía, no tienen secreción de glucagón o por destrucción
autoinmune del páncreas, cuando la secreción de glucagón no es suficiente para corregir la
hipoglucemia aparece la secreción de epinefrina (glucosa < 68 mg/dl),

Cortisol y hormona de crecimiento son hormonas contrarreguladoras de la insulina en casos de

hipoglucemia crónicas o de larga data.

Entre las causas de hipoglucemia, siempre se debe descartar primero que el paciente sea diabético
y este recibiendo medicamentos hipogluciamentes como insulina, secretagogos de insulina como
sulfonilureas y metilglinidas que actualmente son poco usadas.

Según estado clínico y contexto del paciente evaluar etiologías de hipoglucemia, como en el caso
clínico expuesto se deben evaluar etiologías de “paciente ambulatorio” ya que estas difieren de las
causas de hipoglucemia en paciente hospitalizado o con enfermedades crónicas.

Medicamentos que mas se asocian con hipoglucemia son: quinolonas, pentamidina, quinina,
betabloqueadores, iECAS e IGF-1, sin embargo existen muchos mas medicamentos con capacidad
de producir hipoglucemia.
Lo principal a descartar en un paciente con sospecha de hipoglucemia es la hiperinsulinemia
endógena, se diagnostica con los siguientes criterios:

 Insulina > o igual a 3 microU/mL (18 pmol/L)

 Péptido C > o igual a 0.6 ng/mL (0.2 nmol/L)
 Proinsulina > o igual 5 pmol/L
 Beta hidroxibutirato < o igual 2.7 mmol/L
 Glucosa plasmática en ayunas < 55 mg/dl.

SI cumple estos criterios podríamos decir que el paciente tiene producción endógena de insulina
que proviene del páncreas, dado que el péptido c depende de la insulina endógena, así como la
elevación del precursor proinsulina, la aparición de cuerpos cetónicos generalmente ocurre
cuando el paciente no tiene depósitos de glucosa en el hígado y en ausencia de insulina, por lo que
en el paciente que tiene exceso de insulina se mantienen las reservas o depósitos de glucosa en el
hígado y no genera cuerpos cetónicos por lo que su valor esta disminuido.

La tabla 3 resume los parámetros según la etiología de la hipoglucemia es fundamental para

interpretar los laboratorios y enfocar el paciente.

Condiciones normales: glucosa baja, cesa producción insulina, baja péptido c y proinsulina y
aumenta cuerpos cetónicos. No hay aumento de glucosa con administración de glucagón dado que
no hay depósitos de glucosa, probablemente tendrá ac contra insulina y sulfonilureas negativo.

Insulina exógena: sospechar en familiares de pacientes diabéticos o personal de salud, niveles de

insulina muy altos (no hay un numero especifico, pero están muy elevados ej 200) con péptido c y
proinsulina suprimidos o disminuidos.

Insulinoma, secreción de insulina por páncreas sano o hipoglucemia posterior a bypass gástrico:
(hiperinsulinismo endógeno) Insulina alta, con péptido c y proinsulina elevada, ac contra insulina
negativos.

Hipoglucemiantes orales: sulfonilureas, como son secretagogos patrón similar a hiperinsulinemia

endógena. La única forma de diferenciar hiperinsulinismo endógeno vs hipoglucemiantes orales
como sulfonilureas es la medición de niveles de sulfonilureas. (no disponible en nuestro medio, se
guía por sospecha clínica, siempre tener en cuenta).
Ac contra insulina: niveles muy elevados de insulina, péptido c y proinsulina, se cree que se elevan
estos 3 componentes por reacción cruzada con los anticuerpos dado que los anticuerpos están
altos, la diferencia con hiperinsulinemia endógena principalmente es por el origen de la
hipoglucemia, el insulinoma generalmente es en ayunas y los Ac generalmente es postprandial,
aunque también puede dar en ayunas. El paciente come, se libera insulina, los Ac se unen a la
insulina, y alrededor de 2 horas postprandial se libera la insulina de los Ac y toda esa insulina
acumulada produce la hipoglucemia, generalmente se asocian con enfermedades autoinmunes.

IGF 1 o 2: son tumores que generalmente producen IGF principalmente 2 y algunos también IGF 1,
dicho factor es el que va a estimular su propio receptor y el receptor de insulina, resulta un patrón
con glucosa baja, insulina, péptido c y proinsulina bajos, dado que el que estimula es el IGF,
cuando se sospecha se debería media IGF 2 o 1 pero no se realiza aquí en Colombia.

Enfermedades crónicas, críticos: paciente con hipoglucemia en quienes cesa la producción de

insulina, por lo que no tienen reserva de glucógeno hepático, generando cuerpos cetónicos y sin
respuesta al glucagón.

Test de ayuno: se recomienda para el estudio de hipoglucemia para reproducir la sintomatología.

Protocolo journal of endocrinology

 Medición de glucosa (sangre), insulina, péptido C, proinsulina, B hidroxibutirato y niveles

de sulfonilureas si se puede, cada 6 horas hasta glucosa sea < 60 mg/dl, luego cada 1-2h.
 Finalice el test de ayuno con glucosa en sangre < 45 mg/dl, y si hay presencia de signos o
síntomas de hipoglucemia o si han transcurrido 72 horas sin síntomas.
 Finalice con glucosa < 55 mg/dl sin signos y sin síntomas, si la triada de whipple se
documentó anteriormente.
 Al final del ayuno, recolectar muestras de las variables previamente dichas, y luego
inyectar 1 mg de glucagón IV y mida glucosa 10, 20 y 30 minutos después.
 Deben medirse Ac contra insulina no es necesaria la hipoglucemia.

No disponible en nuestro medio: proinsulina, beta hidroxibutirato, sulfonilureas

Protocolo de test de ayuno HUSI

 Dejar bebidas no calóricas, inicia desde la ultima ingesta de alimentos.

 Glucometrías cada 4 horas, < 60 mg/dl, continuar glucometría cada hora.
 Si glucometría < 55 mg/dl, muestra para glucemia, insulina y péptido C
 Se informa a laboratorio que si la glucosa sérica es < 45 mg/dl ahí si procesar insulina y
péptido C. si es mayor a 45 mg/dl no se procesan las muestras.
 SI paciente presenta síntomas, tomar glucometría, si es < 55 mg/dl tomar muestras para
glucosa, péptido c e insulina, si la glucosa sérica es < 55 mg/dl, procesar péptido c e
insulina y finaliza el test.
 La prueba finaliza cuando se cumplan las 72 horas de ayuno o se documente glucometría <
55 mg/dl con presencia de síntomas de hipoglucemia.
 Al final del ayuno administrar comida al paciente. También se podría hacer lo de glucagón
dado que se tiene disponible.
Test de comidas mixtas
- En HUSI no se ha hecho, pero está en la literatura.
- Indicación → paciente refiere síntomas postprandiales.
- Tipo de comida a usar → la comida que el paciente dice le causa los síntomas.
- Medir → glicemia, insulina, péptido C, proinsulina.
 Antes de ingesta y Cada 30 minutos por 300 minutos luego de la ingesta.
- Observar signos / síntomas de hipoglicemia.
- Hipoglicemia:
 Glicemia < 60 mg/dL.
- Si se demuestra tríada de Whipple → medir anticuerpos contra insulina y agentes
hipoglicemiantes orales.

CASO CLÍNICO
- Test de ayuno (octubre / 2019):
 Insulina: 15.7 microU/mL (alta, > 3).
 Péptido C: 2.83 ng/mL (0.94 nmol/L) (alto, > 0.6).
 Glucosa: 34 mg/dL (< 55 mg/dL).
 Cortisol am: 10.10 microg/dL → para descartar insuficiencia suprarrenal.
o Máximo es 10.

- Se hace dx de hiperinsulinismo endógeno.

Causas a considerar como diagnóstico diferencial

- Insulinoma.
- Anticuerpos contra la insulina:
 Espero niveles de insulina muy altos.
 Esta vez no están muy altos, por lo que no considero este diagnóstico.
- Síndrome de hipoglicemia pancreatógena no insulinoma.
- Hipoglicemia post by-pass gástrico.
- Uso de sulfunilureas:
 Da hiperinsulinismo endógeno.

INSULINOMA
- Neuroglicopenia.
- Ayuno, ocasionalmente solo en el período posprandial.
 Característico → hipoglicemia en ayuno prolongado (ej, noche).
- Mayoría → benignos. Minoría → malignos.

- Hiperinsulinismo endógeno.
- Test de ayuno:
 2/3 → hipoglicemia en las primeras 24 H.
 Casi el 100% → hipoglicemia en las primeras 48 H.
- Cuando ya tenemos el diagnóstico bioquímico, realizamos las imágenes para la búsqueda de la
lesión → mayoría en páncreas.
- Sensibilidad imágenes:
 TAC: S: 70 – 80%. RM: 85%. Eco endoscopia: 90%.
- Si las imágenes no encuentran el insulinoma → se hace un Test de estimulación con calcio.
- Tratamiento → quirúrgico.

HIPOGLICEMIA POST BYPASS GÁSTRICO

- Síndrome de Dumping → es um diagnóstico diferencial importante.
 Temprano:
o Respuesta simpática (taquicardia, náuseas, diarrea) a los 20 min de comer.
o No causa hipoglicemia.
o Primeros meses post-qx.
 Tardío:
o 1 – 4 H luego de ingesta de una carga de carbohidratos.
o Diaforesis, mareos y fatiga por hipoglicemia por exceso de insulina en respuesta a
los carbohidratos.
o No tiende a causar neuroglucopenia → diferencia con la hipoglicemia post by pass
gástrico.
o Resuelve solo con cambios en la dieta.

- Criterios diagnósticos:
 1. Antecedente cx bariátrica → mínimo 6 – 12 meses antes del inicio de síntomas.
 2. Neuroglucopenia postprandial → 1 – 3 H luego de comer.
 3. Hipoglicemia (< 54 mg/dL) al momento de los sintomas de neuroglicopenia + resolución
de síntomas con el tratamiento para
 4. No hipoglicemia luego de un ayuno prolongado de por lo menos 12 H.
o Porque el desencadenante de la hipoglicemia es la carga de carbohidratos luego
de comer.

- Cuándo sospechar otras causas de hipoglicemia?

 Hipoglicemia en ayunas.
 Hipoglicemia rápida post bypass gástrico (< 6 meses de cirugía).
 Características atípicas:
o Insuficiencia suprarrenal.
o Enfermedad crítica.
o Malnutrición.
 Cuando se sospeche → evaluar con test de ayuno.
ALGORITMO – MANEJO DE PACIENTES CON HIPOGLICEMIA LUEGO DE BYPASS GÁSTRICO

SÍNDROME DE HIPOGLICEMIA PANCREATÓGENA NO INSULINOMA

- No antecedente de bypass gástrico.

- Hipoglicemia hiperinsulinêmica endógena

 Generalmente postprandial.

- Dx diferencial: Insulinoma:
 Resultados de exámenes igual que en insulinoma.
 Imágenes negativas.
 Test de calcio → positivo en múltiples territorios del páncreas.

- Patología:
 Nesidioblastosis.

- Tratamiento:
 Manejo médico (diaxózido).
  Pancreatectomía distal → si no responde.

CASO CLÍNICO
- Hiperinsulinemia endógena:
 Hasta ahora sospechamos o un insulinoma o un síndrome de hipoglucemia pancreatógena
no insulinoma.

- TAC abdomen:
 Sin lesiones.

- Ecografía endoscópica biliopancreática:

 Normal.

- Test de estimulación con calcio → es la indicación siguiente.

MUESTREO VENOSO CON ESTIMULACIÓN CON CALCIO

- Aplicar gluconato de calcio a distintas arterias que van a irrigar diferentes regiones del páncreas
→ arteria esplénica, gastroduodenal, mesentérica superior y hepática propia.
- Luego, realizar recolección de muestras para medición de insulina en vena hepática.

- Quiero mirar si el paciente aumenta los niveles de calcio > 2 veces el valor basal en alguna de
estas arterias.
 Positivo → miro la localización a ver donde podría estar la lesión.

- Localización:
 Arteria gastroduodenal y mesentérica superior → cabeza del páncreas y proceso uncinado.
 Arteria esplénica → cuerpo y cola del páncreas.
 Arteria hepática propia → hígado.
 Arteria pancreática dorsal → cuerpo del páncreas.

CASO CLÍNICO
- Muestreo venoso con estimulación con calcio:
 Arteriografía previa → lesión tumoral ubicada en cuerpo de páncreas.
 Test estimulación calcio:
o Aumento en la secreción de calcio en las arterias mesentérica superior y esplénica
proximal → podría estar en el cuerpo del páncreas.
- IC Cx gastrointestinal → nueva eco endoscopia antes del procedimiento:
 Lesión hipoecoíca en cuerpo del páncreas de 21 x 28 mm, compatible con insulinoma.

- Cirugía laparoscópica → no visualización directa de lesión → realizan ecoendoscopia

intraoperatoria → localiza lesión → resección (pancreatocotmía distal).

- Patología:
 Tumor neuroendocrino bien diferenciado + positivo para insulina y somatostatina.

- Último control endocrinología → asintomática + IMC disminuyó (con la patología: aumenta

ingesta de alimentos para sostener niveles de glicemia y no hacer nuevas hipoglicemias).

IMAGEN MÁS IMPORTANTE SEGÚN LA DRA – DIFERENTES PATRONES DE EXÁMENES DE

LABORATORIO SEGÚN LA SITUACIÓN
Juan Camilo Pérez / David David