DIABTES MELLITUS

Int. María Fernanda Requena Ruilowa

  Es un grupo de trastornos metabólicos caracterizados por la
hiperglucemia resultante de los defectos de la secreción o la
acción de la insulina, o ambas.
DEFINICIÓN
  La hiperglucemia es la principal responsable de los síntomas.
 Sobrepasa el umbral renal: glucosuria (diuresis osmótica)
determina poliuria. que puede comprometer la diuresis diurna
(polaquiuria) y nocturna (nicturia).
MANIFESTA-  Inicialmente la perdida excesiva de liquido se manifiesta por
CIONES polidipsia, o solo por sequedad de boca; en etapas mas
avanzadas, por los signos típicos de la deshidratación.
CLINICAS
  La polifagia, aunque integra la triada sintomática típica de la
diabetes, no es tan frecuente y es importante evaluar si existe
perdida de peso (causada por hipercatabolismo y perdida de
líquido corporal), que en los adultos queda generalmente
MANIFESTA- enmascarada por la obesidad.
 Otras: Insomnio, visión borrosa, astenia, somnoliencia, retraso en
CIONES la cicatrización, polineuropatia, hiperqueratosis
CLINICAS
  En la DM tipo 1, el inicio es brusco, habitualmente con síntomas
típicos, hiperglucemia y cetosis moderada que puede determinar
MANIFESTA- en el momento, con tiras reactivas en orina.

CIONES  Evoluciona en forma progresiva a la cetoacidosis,

descompensación aguda caracterizada clínicamente por anorexia,
CLINICAS nauseas y vómitos, signos y síntomas de deshidratación, aliento
cetónico, respiración rápida y profunda (Kussmaul), y
compromiso de la conciencia de grado variable.
 Diabetes tipo 2 (pérdida progresiva
Diabetes tipo 1 (destrucción de
de la secreción de insulina
células β del páncreas con déficit
generalmente acompañada de
absoluto de insulina).
resistencia a la insulina).

CLASIFICACIÓN Diabetes Mellitus Gestacional Diabetes por otras causas (por

(DMG) diabetes que se diagnostica ejemplo: MODY, fibrosis quística,
en el segundo o tercer trimestre del pancreatitis, diabetes inducida por
embarazo. medicamentos).
 Glucosa en ayuno ≥ 126 mg/dL (ayuno de 8 horas).

Glucosa plasmática a las 2 horas de ≥200 mg/dL (en

Criterios TTGO con 75 gramos de glucosa)

diagnósticos
para Diabetes Hemoglobina glucosilada (A1C) ≥ 6.5%. (en laboratorios
certificados de acuerdo a los estándares A1C del DCCT.)

Paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis

hiperglucémica con una glucosa al azar ≥ 200 mg/dL
 1. Pacientes adultos con un índice de masa corporal ≥ 25 kg/m2 o ≥
23 kg/m2 en asiáticos y con factores de riesgo adicionales:
a) Inactividad física
b) Familiar de primer grado con diabetes.
c) Raza/etnia de alto riesgo (afroamericanos, latinos, nativos
Pacientes d)
americanos, asiáticos).
Mujeres que han concebido RN con > 4 kg o diagnosticadas con
asintomáticos diabetes gestacional.
e) Hipertensión (≥140/90 mmHg o en tratamiento para hipertensión).
con alto riesgo f) HDL < 35 mg/dL y/o triglicéridos > 250 mg/dL.
de desarrollar g)
h)
Mujeres con síndrome de ovario poliquísitico. h. A1C ≥5.7%
Otras condiciones asociadas con resistencia a la insulina (obesidad,
diabetes i)
acantosis nigricans)
Historia de enfermedad cardiovascular
2. Para todos los pacientes la evaluación deberá iniciar a los 45 años.
3. Si las pruebas son normales, deberán ser reevaluados al menos
cada 3 años.
 Glucosa en ayuno 100 a 125 mg/dL

Criterios
diagnósticos Glucosa plasmática a las 2 horas 140 a 199 mg/dL durante una
prueba oral de tolerancia a la glucosa. La prueba debe ser

para pre- realizada con una carga de 75 gramos de glucosa disuelta en

agua.

diabetes
Hemoglobina glucosilada (A1C) 5.7 a 6.4%.
¿Esta usted en
riesgo de
padecer
Diabetes tipo
2?
(Herramienta para pacientes
ofrecida por la ADA)
 Realizar una curva de tolerancia a la glucosa con 75 gr de glucosa en
ayuno midiendo los niveles plasmáticos de glucosa a la 1era y 2nda
Criterios hora en mujeres embarazadas que se encuentren en la semana 24 a
28 de gestación y que no tengan antecedente de diabetes.
diagnósticos El diagnóstico será confirmado si se alcanzan o se exceden los
para Diabetes siguientes valores:
 En ayuno: 92 mg/dL
Gestacional  1 hora: 180 mg/dL
 2 hora: 153 mg/dL
 PILARES FUNDAMENTALES DEL TRATAMIENTO
DE LA DIABETES MELLITUS

PLAN DE
ALIMENTACION

TRATAMIENT
O
EDUCACION

EJERCICIO MEDICAMENTOS
 Los objetivos de control glucémico son:
 A1C <7.0%.
OBJETIVOS  Glucosa capilar preprandial de 80 a 130 mg/dL.
 Glucosa capilar postprandial (2 horas después de la ingesta de
alimentos) <180 mg/dL.
 Recomendaciones tratamiento nutricional en DM:

IMC Recomendación

Bajo peso <18,5 30-35 kcal x kg peso

TRATAMIENTO
NUTRICIONAL Normopeso 18,5 - 24,9 20-30 kcal x kg peso

Sobrepeso y obesidad >25,5 20-25 kcal x kg peso

  PROTEINAS 15 -20%
 CARBOHIDRATOS 45 - 55% (preferencia por carbohidratos
complejos)
 GRASAS <30% (< 10% grasas saturadas y ácidos grasos
TRATAMIENTO transaturados)
NUTRICIONAL  FIBRA DIETETICA 30-50 g/día.
 Los ejercícios más recomendados para las personas con diabetes
son los de resistencia.
 Caminar
 Andar en bicicleta
 Nadar
ACTIVIDAD Frecuencia:

FISICA  3 sesiones/semana producen adaptación y mejoran control

glucémico.
 5 sesiones/semana obtiene mayores beneficios.
 6 sesiones/semana es casi obligado en obesos.
 INSULINAS INICIO DE PICO DE ACCION DURACION DE
ACCION ACCION

Lispro, Aspart, 5 - 15 min 1 - 2 horas 3 - 5 horas

Glulisina

Cristalina 30 - 60 min 2 - 4 horas 6 - 8 horas

TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO NPH 1 – 3 horas 5 - 7 horas 13 – 18 horas

Glargina Dentro de las 4 Sin pico >24 horas

horas

Detemir Dentro de las 4 Sin pico 18 - 24 horas

horas
 Determinar la dosis diaria total (DDT)
 Diabetes tipo I : 0.5 a 0.7 U/kg
 Diabetes tipo II : 0.4 a 1 (o más) U/kg
Determinar la dosis basal (DB)
 Dosis basal = 40% a 50% de la dosis diaria total

INSULINA
Opciones de insulinas para dosis basal (DB)
 Insulinas de acción prolongada (glargina o detemir) 1 vez al día en
la mañana o a la hora de ir a la cama.
 Insulinas de acción intermedia (NPH) 2 veces al día en la mañana y
a la hora de ir a la cama.
 Determinar la dosis prandial de insulina
 Dosis prandial = DDT – DB
 Dividir la dosis prandial para cubrir los alimentos

Opciones de administración de dosis prandial

INSULINA  Insulinas de acción rápida: lispro, aspart o glulisina: Dividir la dosis
prandial en 3 (desayuno, comida y cena) y administrar 15 a 30
minutos antes de cada comida.
 Insulina regular: Dividir la dosis prandial en 2 y administrar antes
del desayuno y la cena.
 Corrección o escalamiento de la dosis de insulina
Diabetes tipo I: Se agregará 1 U por cada 50 mg/dL por encima de
180 mg/dL de glucosa capilar preprandial.
INSULINA
Diabetes tipo II: Se agregará 1 U por cada 30 mg/dL por encima de
180 mg/dL de glucosa capilar preprandial.
FARMACOS ORALES
FARMACO MECANISMO BENEFICIOS PRECAUCIONES
Biguanidas Inhibe la No aumenta de peso, no Efectos adversos GI: náusea, diarrea.
(Metformina) glugogenolisis y la hay Contraindicada en IR, ICC que requiere
gluconeogenesis hipoglucemias cuando se tratamiento. Riesgo de acidosis láctica. Uso en
usa como monoterapia >80 años solo si no hay compromiso renal. Evitar
el consumo de alcohol mientras se consume.

Tiazolidinedionas Mejora la Disminuye péptido-C y Aumento de peso. Contraindicada en enfermedad

(Rosiglitazona) sensibilidad niveles de insulina. No hay hepática activa y/o pruebas de función hepática
periférica muscular hipoglucemia cuando se con valores alterados. Monitorear función
de la insulina. utiliza como monoterapia. hepática al inicio del tratamiento y cada 2 meses.
Contraindicado en NYHA III y IV. Rosiglitazona
puede aumentar el riesgo de Infarto al miocardio.
FARMACOS ORALES
FARMACO MECANISMO BENEFICIOS PRECAUCIONES
Sulfonilureas Incrementan la secreción de Fácil de usar y de Aumento de peso. Hipoglucemia.
(Glibenclamida) insulina del páncreas. adaptarse. Precaución con sensibilidad a sulfas

Meglitinidas Incrementan la secreción de Reduce la Mal apego por múltiples dosis con los
(Repaglinida) insulina del páncreas. hiperglucemia alimentos. Riesgo de hipoglucemia. Usar
postprandial. con precaución en pacientes con
disfunción hepática.

Inhibidor α- Disminuye la absorción de No hay hipoglucemia Efectos adversos de predominio

glusosidasa glucosa a través de la
(Acarbosa ) inhibición de la amilasa
pancreática y la glucosidasa
intestinal.
cuando se utiliza gastrointestinal: Flatulencias, calambres
como monoterapia. abdominales, diarrea. Requier e
Reduce la múltiples dosis con
hiperglucemia los alimentos.
postprandial.
FARMACOS ORALES
FARMACO MECANISMO
Inhibidores Inhibe la eliminación de las
DPP-4 incretinas endógenas dando como
(Sitagliptina) resultado inhibición de la liberación
de glucagón,  sensación de
saciedad,  velocidad de vaciado
gástrico y estimula la liberación de
insulina.
Inhibidores Incrementa la excreción urinaria de
SGLT2 glucosa, disminuye la glucemia y
(Dapaglifazona) mejora la sensibilidad periférica de
la insulina
BENEFICIOS PRECAUCIONES
No modifica el peso. No hay Faringitis, infecciones
riesgo de hipoglucemia urinarias, posiblemente
cuando se utiliza como pancreatitis, no se ha
monoterapia. Reduce la establecido su seguridad a
hiperglucemia postprandial. largo plazo.
Pérdida de peso. Disminuye Infecciones genitourinarias,
la presión arterial. Bajo depleción de volumen
riesgo de hipoglucemias. plasmático, no se ha
establecido su seguridad a
largo
plazo.
FÁRMACOS
ORALES
 A1C < 9% considerar monoterapia

A1C >/= a 9% considerar terapia dual

A1C >/= a 10%, glicemia >/= a 300mg/dl o paciente marcadamente

sintomático considerar combinación con terapia inyectable

TRATAMIENTO
MONOTERAPIA Cambio de estilo de vida + Metformina
Evaluar contraindicaciones

¿A1C objetivo Si: Monitorizar A1C cada 3-6 meses

después de 3 No: Evaluar medicación, comportamiento
meses? Considerar terapia dual
 TERAPIA DUAL Cambio de estilo de vida + Metformina + Agente adicional

¿Ateroesclerosis? Si: Agregar agente que reduzca los eventos Si:

cardiovasculares adversos
No: Agregar segundo agente después de considerar
TRATAMIENTO efectos específicos y factores del paciente

¿A1C objetivo Si: Monitorizar A1C cada 3-6 meses

después de 3 No: Evaluar medicación, comportamiento
meses? Considerar triple terapia
 TRIPLE TERAPIA Cambio de estilo de vida + Metformina + 2 Agentes adicionales

Agregar segundo agente después de considerar efectos específicos y factores del

paciente
TRATAMIENTO
¿A1C objetivo Si: Monitorizar A1C cada 3-6 meses
después de 3 No: Evaluar medicación, comportamiento
meses? Considerar combinación con terapia injectable
TRATAMIENTO
Iniciar Insulina Basal
Usualmente con metformina +/- otro agente no insulinico
Comienzo: 10 U/día ó 0.1 – 0.2/kg/día
Ajuste: 2 - 4 unidades ó 10 - 15% una o dos veces a la semana hasta llegar a objetivo
Hipoglicemia: dosis 4 unidades o 10 - 20%
Si A1C no
controlada pasar a:
Agrega 1 insulina de acción rápida antes de la comida mayor
Comienzo: 4 U/día ó 0.1 kg/día ó 10% de la basal
Ajuste: 1 - 2 unidades ó 10 - 15% una o dos veces a la semana hasta llegar a objetivo
Hipoglicemia: dosis 2 - 4 unidades o 10 - 20%
Si A1C no
controlada pasar a:
Agrega > 2 inyecciones de insulina de acción rápida antes de comidas (basal – bolus)
Comienzo: 4 U/día ó 0.1 kg/día ó 10% de la basal
Ajuste: 1 - 2 unidades ó 10 - 15% una o dos veces a la semana hasta llegar a objetivo
Hipoglicemia: dosis 2 - 4 unidades o 10 - 20%