1.

INTRODUCCIN
La diabetes mellitus es un grupo de trastornos sistmicos que afectan al metabolismo de carbohidratos, protenas y grasas. Puede afectar cada uno de los rganos y sistemas del cuerpo y causar complicaciones a largo plazo, y de no tratarse poner en riesgo la vida. En el manejo de pacientes diabticos pueden presentarse diversas posibles urgencias: Descompensacin del paciente diabtico( Cetoacidosis , sndrome hiperglucmico hiperosmolar no cetsico, e hipoglucemia.) Hiperglucemia del paciente crtico o por estrs.

2. OBJETIVOS

Conocer cada uno de estos casos. Manifestaciones segn la edad . Intervencin y manejo de la Cetoacidosis diabtica y de la hipoglucemia. Conocer conceptos de Fase de luna de miel, efecto Somogy y Fenmeno del Alba Educacin diabetolgica.

3. CETOACIDOSIS DIABTICA
Es un trastorno metablico ocasionado por la ausencia absoluta o relativa de insulina. Cuando no se dispone de insulina los niveles de glucemia suben y el organismo metaboliza grasas y protenas para producir cuerpos cetnicos. Un excesivo nivel de cuerpos cetnicos produce cefaleas, nauseas, vmitos y dolor abdominal. Hay un aumento de la frecuencia respiratoria y de la profundidad de las respiraciones para aumentar la eliminacin de Co2 y reducir la acidosis. La glucosa inhibe la reabsorcin de agua en el glomrulo renal , produciendo una diuresis osmtica con prdida de agua, sodio, potasio y fosfato.

3.1. INTERVENCIONES: BUSCAR SIGNOS DE CETOACIDOSIS. Glucemia >300mg/dl Cuerpos cetnicos en plasma Aliento con olor a acetona ( manzana) Respiracin de Kussmaul Anorexia, vmitos Poliuria, polidipsia Disminucin de potasio, sodio y fosfato Deshidratacin que se aprecia por sequedad de mucosas, mala turgencia cutnea... Prdida de peso. 3.2 MANEJO DE CETOACIDOSIS DIABTICA: Las dos primeras horas FLUIDOTERAPIA: 20cc/Kg/hora de Suero Salino Fisiolgico o seroalbmina CUIDADOS ESPECIALES:
Colocacin de SONDA NASOGSTRICA y SONDA VESICAL

Monitorizacin de tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y electrocardiograma. Si hubiera hipotensin monitorizacin de TA invasiva y PVC Valoracin neurolgica: clnica, Glasgow, Fondo de ojo , EEG, TAC Clculo de deshidratacin Control de diuresis de forma horaria. Canalizacin de 2 vas venosas perifricas para perfusin de insulina y para rehidratacin y otras medicaciones. Analgesia y proteccin gstrica Administracin de oxigeno hmedo a bajo flujo las primeras horas. Analtica: Hemograma, glucemia, BUN, creatinina, iones incluido calcio, Fsforo y magnesio) Ph venoso ( valorar ph arterial ) Estudio bacteriolgico ( si se sospecha infeccin) Durante las dos primeras horas los ms importante es la reexpansin del volumen vascular. Posteriormente se proceder a la rehidratacin del espacio intravascular.

CORRECCIN DE BICARBONATO:
o o o Si pH < 7,1 bicarbonato < 5 mEq, ya que puede producir alteraciones en la funcin miocrdica dando lugar a arritmias Adems con un PH < 7,1 se incrementa la resistencia a la insulina S pH < 7: Bicarbonato 1/6 M ( 1 parte) SSF ( 2 partes) Si pH [7 - 7,1]: Bicarbonato 1/6 M ( 1 parte) SSF ( 5 partes) Se administrar en perfusin continua :0,1 UI/ Kg/hora Se preparar en frasco de cristal y se cambiar la solucin cada 6 horas, ya que se inactiva con la luz y la temperatura ambiente. Se utilizar un sistema de perfusin de baja adherencia

ADMINISTRACIN DE INSULINA:
o o

Despus de las dos primeras horas

La perfusin de insulina se mantendr hasta que la cetosis sea negativa y se pasar a insulina subcutnea siempre que la glucemia sea < 180 mg/dl, Ph > 7,3. La insulina I.V se suspender 1 hora despus de haber comenzado el tratamiento de insulina subcutnea.

FLUIDOTERAPIA:
o Necesidades basales: Hasta 10 kg: 100 cc/Kg/dia 10 20 Kg: 1000+ (50 cc x Kg que pase de 10 Kg) > 20 Kg: 1500 cc + (20 cc x Kg que pase de 20 Kg) Sodio: 3 mEq / 100 cc de agua de N.B. Dficit: se corregir en 36 horas La mitad en las primeras 12 horas y la otra mitad en las siguientes 24 horas Agua: oscila entre 5, 10 ,15% ( de 50 a 150 cc/Kg) Prdidas extraordinarias: en todos los casos con diuresis > 3 cc/Kg/hora (Restar al volumen calculado la cantidad infundida en las dos primeras horas) Hay que hacer siempre BALANCE Potasio: 40 mEq/litro de solucin pH y control de glucemia cada hora

o o o o

CONTROLES EVOLUTIVOS:
o

o o o o o o

Ionograma, BUN , y creatinina cada 6 horas Tira reactiva con cada miccin Valoracin deshidratacin y clnica neurolgica cada 4-6 horas Balance de entradas y salidas Una vez corregida la Cetoacidosis se debe restablecer la alimentacin y la pauta de insulina habitual. Importante administrar la primera inyeccin de insulina subcutnea al menos 1 hora antes de retirar la insulina intravenosa ya que es el tiempo necesario para que empiece a actuar. De esta manera se evita que el nio se encuentre sin insulina cuando se suspenda la perfusin de insulina. La alimentacin oral se har de forma fraccionada y se dar una dieta anticetognica.

REESTABLECIMIENTO DE LA ALIMENTACIN:

DIETA ANTICETOGNICA

Pobre en grasas Pobre en protenas Rica en hidratos de carbono Discretamente hipocalrica

N de raciones diarios por la regla de Lawrence ( hasta los 10 aos ) Distribucin de las raciones Desayuno Media Maana Comida Merienda Cena Media Noche 15-20 % 10 % 25-30 % 10 % 25-30 % 5 10 % Regla de Lawrence
Caloras / dia = 1000 + ( 100 x cada ao de edad ) Caloras / 80 = N de raciones / dia Caloras mximas: o Nios 2000 2500 ( 25 raciones como mximo ) o Nias 1500 - 2000 ( 23 raciones como mximo)

3.3 COMPLICACIONES DE LA CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD)

Entre las complicaciones de la cetacidosis se encuentran el edema cerebral y el edema pulmonar. Son poco frecuentes pero es de gran importancia hacer un diagnstico precoz para evitar complicaciones mayores. EDEMA CEREBRAL o Es poco frecuente de la CAD ( 1-3% ) pero de elevada mortalidad ( 60- 80 %) o Puede aparecer al inicio pero es ms frecuente en las primeras 24-48 horas de tratamiento. o Se consideran signos de alarma la cefaleas, crisis de agitacin , obnubilacin progresiva... o Favorece su desarrollo: el aporte de lquidos a ritmo > 4 l/m2/dia 10-12 ml/Kg/hora descenso de la glucemia > 100 mg/hora excesivos aportes hiposmolares relativos administracin de bicarbonato alteracin de la secrecin de ADH. o Hay que comprobar la correccin de hiponatremia a medida que avanza el tratamiento de la CAD. o

La sospecha de edema cerebral requiere intubacin, hiperventilacin y otras medidas de proteccin cerebral.

Como medida urgente se usar manitol (1g/Kg)

EDEMA PULMONAR o Poco frecuente. o La presencia de dificultad respiratoria, cianosis, quejido son sntomas de alarma. o Precisa ventilacin mecnica. Tratado precozmente su pronstico es favorable. 4.HIPOGLUCEMIA La hipoglucemia puede deberse a una excesiva cantidad de insulina, escaso alimento o una cantidad excesiva de actividad fsica. Cuando hay una cada rpida de la glucemia se estimula el sistema simptico para producir adrenalina, dando lugar a diaforesis, piel fra, taquicardia e intranquilidad, llanto incontrolado. Cuando el nivel de glucemia desciende lentamente existe depresin del sistema nervioso central apareciendo cefalea, alteraciones del patrn del habla, incoordinacin, somnolencia y alteraciones visuales. La falta de disponibilidad de glucosa puede producir sensacin de hambre y malestar gastrointestinal. INTERVENCIONES: BUSCAR SIGNOS Y SNTOMAS DE HIPOGLUCEMIA. o En nios mayores: Glucemia< 70mg/dl Piel fra, plida, pegajosa Taquicardia, irritabilidad Cefalea, forma de hablar poco clara Falta de coordinacin Somnolencia Cambios visuales Hambre, nauseas y dolor abdominal o En neonatos: Temblor Apnea, cianosis Hipotona Irritabilidad Dificultad en la alimentacin Llanto anormal Hipotermia Convulsiones, coma MANEJO DE HIPOGLUCEMIA

Si est consciente: se dar 1 2 raciones en forma de azcares de absorcin rpida ( zumo de naranja, agua con azcar ) seguidas de 1 2 raciones de absorcin lenta o Si est inconsciente o incordiando con riesgo de atragantamiento: Glucagn ( 0,03 mg /Kg ): < 15 kg: ampolla > 15 Kg: 1 ampolla IM, SC IV Si se recupera: 1 2 raciones de hidratos de carbono de absorcin rpida y 1 2 raciones de absorcin lenta por va oral. Si no se recupera: glucosa IV. o Glucosmon R-50 diluido al medio en agua bidestilada: 2 4 ml / Kg ( 0,5-1 gr de glucosa ) o Aproximadamente se pasarn 40 100 ml de glucosmn diluido en 1- 3 minutos ( 10-25 gr de glucosa). o A continuacin se inicia una infusin de suero glucosado al 5 10 % ( 1- 1,5 veces las necesidades basales ) para aportar 5-10 gr/ hora de glucosa hasta que pueda comer. o Cuando inicie tolerancia oral la infusin IV de glucosa se disminuir paulatinamente 5.EDUCACIN DIABETOLGICA
o Dado el gran nmero de debuts diabetolgicos que ingresan en nuestra unidad y por la necesidad que tienen los padres de informacin creemos importante incluir este apartado de educacin diabetolgica. Los nios con Diabetes requieren tener un estilo de vida especfico, hbitos alimenticios apropiados y cuidados necesarios. Es importante que los padres y los propios nios conozcan bien algunos aspectos para evitar problemas y situaciones que puedan comprometer su calidad de vida. En el colegio hay que informar a los profesores y darles una mnima informacin para que sepan reconocer y actuar ante una hipoglucemia. La higiene debe extremarse y los nios deben empezar a cuidarse los pies cuanto antes. Igual de importante es el control por parte del dentista al menos una vez al ao. Tambin deben saber que durante la enfermedad se incrementan las necesidades de insulina y debern realizarse mediciones de glucemia y cetonuria ms a menudo con el fin de evitar descompensaciones importantes. En los adolescentes los cambios hormonales asociados a la pubertad pueden provocar mayores variaciones de los niveles de glucosa. Adems de las inyecciones de insulina y la medicacin, el ejercicio fsico, una dieta adecuada y un horario de comidas regulares son fundamentales para el manejo correcto de la enfermedad. La meta es que el desarrollo el crecimiento y el estilo de vida sean normales al tiempo que se consiguen niveles de glucosa controlados. El ejercicio debe ser diario y durar entre 45 y 50 minutos. Deber ser suave y hacerse de forma regular. Es importante evitar ejercicios de alta resistencia. Aunque no existe un plan nico de alimentacin para todos los nios, es ms fcil controlar los niveles de glucosa si: hace por lo menos tres comidas al da (y siempre la misma cantidad) ligeras o moderadas para evitar sobrecargar el torrente sanguneo de glucosa ingiriendo grandes cantidades de comida

Evitar la ingesta de alimentos con azcar agregado. Beber agua y evitar zumos y bebidas con mucha azcar. Una buena hidratacin facilita el control de la glucemia Aumentar la ingesta de fibra reemplazando alimentos como el pan blanco o las patatas fritas por otros de alto contenido en fibra Incrementar la cantidad de frutas y verduras. FASE LUNA DE MIEL Esta fase se da al principio de la enfermedad, una vez comenzado el tratamiento de insulina. Debe conocerse ya que puede dar lugar a hipoglucemias. El nio cada vez necesita menos insulina hasta poder prescindir de ella. Es una situacin transitoria hasta que el pncreas deja de funcionar definitivamente.

EFECTO SOMOGY Y FENMENO DEL ALBA

En los dos casos hay hiperglucemias por la maana. Para diferenciarlos se recomienda hacer una medicin de la glucemia de madrugada entre las 2h. y las 4h. de la maana. En el Fenmeno del Alba la glucemia estar elevada y habr que aumentar la dosis de insulina nocturna debido a que se ha producido un aumento progresivo de la glucemia. En el Efecto Somogy hay hipoglucemias a las 2 de la maana debido a una dosis excesiva de insulina nocturna y para compensarlo el organismo trata de elevar los niveles liberndose mayor cantidad de glucosa. El tratamiento en este caso consiste en disminuir la dosis de insulina nocturna.