Estados hiperglicemicos APUNTES CLASE

Tipos de diabetes

1. Diabetes mellitus 1 (,)

2. Diabetes mellitus 2 (98% de los pacientes diagnosticados)
3. Diabetes gestacional
4. Otros tipos especficos de diabetes

Una glucosa normal para la asociacin americana es la < a 100. Para la OMS es igual o menor a 109.
Usamos la americana, mayor a 100 pero menor a 126 se considera glicemia de ayuno alterada.

Hipoglicemia? No hay punto de corte especifico, se tiene cumplir la triada de whipple ( se usa en
no diabticos) que es:

1. Sntomas adrenrgicos( temblor, sudoracin, palpitaciones) y/o sntomas

neuroglucopenicos (prdida de consciencia, visin Borrosa, perdida de la bipedestacin)
2. Glucosa menor o igual a 50 mg/dL.
3. Cuando se administra glucosa el paciente mejora.

Muchas veces pacientes con sntomas parecidos pueden tener es un estado pre-sincopal,
para el cual la causa ms comn en personas jvenes es una arritmia o una bradicardia
vasovagal.

Hipoglicemia en paciente diabtico: glucosa <70mg/dL con o sin sntomas.

En diabticos tipo 1 hay una hipoglicemia severa (tambin puede ser en diabetes 2 en un
paciente con insulinoterapia) que es cuando se le baja la glucosa al paciente sin importar a
que valor, haciendo que necesite ayuda de un tercero para que le ayude a tener un soporte
para mejorar signos y sntomas.

Criterios de diabetes
Sntomas clsicos: Poliuria, polifagia, polidipsia, prdida de peso, visin borrosa.
Glicemia casual (tomada en cualquier momento): 200 mg/dL

Se requieren 2 pruebas consecutivas positivas para establecer que si hay diabetes.

Ejemplo que dio el doc. (no es valor importante solo fue un ejemplo) :300 de diabetes + sntomas
clsicos, casi que inequvocamente se puede decir que el paciente tiene una diabetes

Homeostasis de glucosa: el pncreas secreta insulina en unos pulsos de baja amplitud- esto se llama
insulina basal, esta se secreta durante casi todo el da y la noche. Por la maana uno se despierta
con niveles normales de insulina, pero un paciente diabtico no. La insulina frena la gluconeognesis
heptica porque el organismo necesita meter glucosa todo el tiempo en musculo por ejemplo pero
para meter glucosa en el eritrocito y SN no se necesita la insulina.
El hgado produce ms o menos glucosa dependiendo de si hay ms o menos accin biolgica de la
insulina. El diabtico produce menos insulina o una insulina biolgicamente inactiva.

El rin tambin tiene la capacidad de gluconeognesis. Alrededor del 20%. El hgado tiene el 80%.
Cuando hay insuficiencia heptica el rin puede incluso llegar a usar el 50% del gluconeognesis.

Otro criterio de diagnstico de diabetes es medir la glucosa plasmtica de ayuno. 1/ a travs de

glucgeno porque es ms exacto a veces medir el glucgeno cuando se toma la muestra de sangre
perifrica. Ya que ah hay 10% menos glucosa que en sangre, esto se debe tomar en cuenta para
comparar con los valores de referencia.

Glucosa plasmtica en ayuno

en sangre capilar hay 10% menos de glucosa que en plasma. La glucosa plasmtica en ayunas 126
mg/dL segn los estndares internacionales indican que hay una posible diabetes. Se debe medir
varias veces (por lo menos 2). Otra condicin es que el ayuno no puede salirse de un rango especifico
de tiempo que es: > 8 horas y < 16 horas. sea entre 8 y 16 horas, si es ms o menos se puede
alterar el resultado por intervencin de gluconeognesis. Para que el resultado sea confiable, se
tiene que hacer en un laboratorio que use las medidas estandarizadas. No se debe fiar en las pruebas
caseras, no por pruebas de glucgeno casero.

Las 2 pruebas que se hacen pueden ser la misma prueba 2 veces o dos pruebas distintas.

Glucosa post-carga

Segn OMS Para que esta prueba sea confiable el paciente debe tener un peso estable en el ltimo
mes, debe seguir su dieta habitual, no debe estar consumiendo medicamentos que alteren el
metabolismo de los CHOS (corticoides, diurticos tiazidicos, beta bloqueadores). Paciente debe
estar sentado, debe estar tranquilo, la prueba se inicia a las 8 A:M para que los resultados sean
comparables con lo que se hace en todo el mundo. Se toma glicemia, si esta se tom, se da una
carga de 75 mg gr de glucosa disuelta en agua porque esta carga puede dar nauseas o vmito [la
carga se debe tomar lentamente de 15-20 minutos para buena asimilacin], a las 2 horas se le vuelve
a medir la glicemia. En pacientes de <50 kg se modifica la dosis. Se toma el peso y se multiplica por
1.75 y se le da esto. Si a las 2 horas, glicemia 200 mg/dLdiabetes. No olvidar repetir.

La prueba de carga se le hace a personas que tengan una glicemia de ayuno entre : 100 y <126.
Tambin sele hace a:

Paciente >45 aos, con por lo menos 1 factor de riesgo, obesidad central, hipertensin, enf
arterial coronaria.
Mujer con antecedente de diabetes gestacional
Mujer embarazada entre semana 24 y 28
Persona hipertensa con factores de riesgo como triglicridos y colesterol altos, HDL bajo,
antecedentes familiares de primer grado con diabetes
Trasplantados
Todos estos deben hacrseles la prueba, aunque tengan una glicemia de ayuno normal para
descartar posible diabetes.
 Diagnsticos a nivel epidemiolgico: prueba de carga. Tiene ms capacidad de captura,
sobre todo en > 45 aos.
Si esta prueba da < a 140se considera una glicemia normal. En jvenes la glicemia puede
estar por debajo de los niveles basales. Esto no es por hipoglicemia es porque las personas
jvenes tienen menor factor de riesgo, tienden a ser ms delgadas y por esto su insulina
funciona de una mejor manera. Un paciente obeso si tiene niveles bajos en la glicemia
puede tener una resistencia a la insulina o hipersinsulinemia compensatoria (como se le da
gran cantidad de glucosa en la prueba, pncreas secreta mucha insulina que mete
rpidamente la glucosa dentro de la clula.
Acantosis nigricans: es como unas manchas negras en algunas regiones del cuerpo como el
cuello, axilas, zona inguinal. Esa es un reflejo de un exceso de insulina. Esto se da ms en
personas con alto peso. Unas personas que comnmente tienen esta alteracin son las
mujeres que tienen ovario poliquistico tambin llamado sindrome reproductivo metablico
tiene de base la resistencia a la insulina.
Resistencia a la insulina: si la respuesta biolgica a la accin de la insulina es menor de lo
normal. la alteracin ocurre sobre despuesde la unin al receptor. Los pacientes con
diabetes que cursan con resistencia a la insulina o las nias con ovario poliquistico el
problema no es en la unin al receptor, el problema es post-unin al receptor.
La glucosa de ayuno se considera prediabetes, pero en realidad noes del todo cierto porque
por tener la glicemia de ayuno alterada no es seguro que se vaya a progresar a una diabetes.
1/3 progresa a diabetes, otro 1/3 permanece igual y el ultimo 1/3 puede incluso mejorar
sus niveles de glicemia

1/3 1/3

1/3

Progresa a diabetes se mantiene igual

mejora la glicemia

Si la persona que tiene glucosa de ayuno alterada es sometida a otra prueba y el valor da menos de
140 ese es el que se asegura que tiene esto. Ti tiene >140 y <200 puede tener glucosa de ayuno
alterada + intolerancia a los CHOS. Estos tienen ms riesgo de diabetes, pero sobre todo por la
intolerancia a los CHOS este es el factor ms predisponente. En todas las poblaciones no es igual
pero casi siempre los pacientes con intolerancia a los CHOS desarrollan enfermedad cardiovascular.
Para detectar la intolerancia CHOS la prueba es la de tolerancia a la glucosa No la postprandial (tiene
mucha variabilidad). La de tolerancia tiene una variabilidad del 17% pero sigue siendo la de mayor
captura. No olvidar: a los pacientes con glucosa de ayuno alterada se les debe hacer una prueba de
tolerancia oral a la glucosa para descartar intolerancia a los CHOS o diabetes mellitus.
 Criterios diabetes
Glicemia casual >200 con sntomas clsicos
Glicemia plasmtica en ayunas >126
Tolerancia oral a la glucosa >200
HbA1c 6.5%--(en lab. con prueba estandarizada y certificada)

Hemoglobina glicosilada A1c: HbA1c

La glucosa es una hexosa de 6 carbonos uno de esos tiene grupo aldehdo, las protenas tienen grupo
amino. Estos grupos se unen en el proceso de glicosilacion. Esos procesos se dan bajo 2
circunstancias: 1/ mediados por enzimas o 2/ glicosilacion espontanea se une a cualquier protena
sin enzimas). Entre ms glucosa ms glicosilacion de protenas hay. La hemoglobina (eritrocitos
tienen vida media de 90-120 das aproximadamente esto son 3-4 meses, por lo que esa es la
frecuencia con la que se pide esta prueba, a veces solo se pide 2 veces al ao. La Hb1Ac es para
medir especficamente la glucosa las otras miden otros CHOS. En personas sanas generalmente esta
entre el rango de 4-6%. Si una persona tiene 5% quiere decir que tiene aprox: 90 mg/dL de glucosa
y por cada 1% que suba son 30 mg/dL adicionales. Una persona con 7% tiene aprox 150-160 mg/dL
de glucosa. El valor referencia es 6.5 mg/dL.

Las personas que manejan glicemia alrededor de 130 mg/dL tienen mayor riesgo de desarrollar una
enfermedad renal microangiopatica o retinopatas. DCCT fue un estudio realizado en EE. UU acerca
de la diabetes, este hablo sobre las complicaciones y manejo de diabetes. Se propuso que el manejo
de la glicemia podra reducir el riesgo de complicaciones micro vasculares. Un mtodo de los que
usaron fue la hemoglobina glicosilada sometida a cromatografa liquida de alta presin. Para que
una prueba en cualquier parte del mundo sea confiable debe tener pruebas estandarizadas que
correspondan al estudio hecho con la cromatografa liquida de alta presin y estn certificados para
esto. Esto se realiza con ayuda de la U de Michigan.

El mejor uso de la hemoglobina glicosilada es cuando esta se usa como Patrn de control de un
diabtico. Es el GOLD standard en el control de pacientes diabticos. Si el paciente diabtico tiene
la Hb1Ac <7% se dice que este paciente est controlado. Esto corresponde a un promedio de 150
mg/dL. Recordar: la hemoglobina glicosilada es una muestra del ambiente glicmico del paciente en
los ltimos 3-4 meses. Tambin recordar que se usa para medir el riesgo del paciente de enfermedad
microvascular a largo plazo.

El exceso de glucosa es mucho ms claro cuando el paciente supera el umbral renal que es 180
mg/dL. Este es el umbral de reabsorcin que tiene la glucosa. Normalmente la glucosa se reabsorbe
casi en un 100% es decir, no debe haber glucosa en un uro-anlisis, pero cuando se sobrepasa ese
umbral hay tanta glucosa, que sobrepasa la capacidad de los tbulos contorneados proximales
renales de reabsorberla, y empieza a filtrarse, por lo que en el parcial de orina aparecer gulosa
(glucosuria). El hgado normalmente produce 2mg/kilogramo de glucosa, por lo que una persona de
70 kilos en 24 horas produce 180 gr, de glucosa aproximadamente. Esos pasan por el rin y este
los reabsorbe por SGLT 1 y SGLT 2. Estos reabsorben 1 molcula de glucosa por 2 de sodio
(cootransporte-simporte). La ms importante es SGLT 2, hay inhibidores de esta. Cuando se pasa el
umbral de 180 mg/dL hay glucosuria y hay poliuria ya que hay una diuresis osmtica. Tambin hay
disfuncin erctil y las mujeres tienen vulbovaginitis.

Dato curioso: cuando 1 prueba sale normal y 1

esta alterada, se considera como sospecha de
diabetes y se repite la prueba alterada para
confirmar.

Los estados de prediabetes o mejor dicho de riesgo de diabetes son las personas con:

1. Glucosa de ayuno alterada.

2. Intolerancia de glucosa.

En la diabetes tipo 2, si la madre es afectada, los hijos tienen un poco ms de riesgo de desarrollarla.
Se ha desarrollado una calculadora de riesgo de diabetes- es til para diagnstico.

La incidencia de diabetes 1 es mayor en los extremos del globo terrqueo. Finlandia tiene la mayor
incidencia de diabetes del mundo, tienen una incidencia de 42 casos x 100.000 habitantes/ao.
Argentina y Canad son los que ms tienen diabetes en amrica. La diabetes tipo 1 se empez a
asociar con enfermedad autoinmune y con protenas de la leche de la vaca.

Diabetes tipo 1- es insulinodependiente

En la apariencia histolgica del pncreas con diabetes 1 hay infiltrado de linfocitos B, tambin NK.
La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune donde hay un proceso de destruccin de clulas
B en personas genticamente predispuestas. Estas clulas van a afectar los islotes pancreticos, los
cuales estn ms concentrados a nivel de la cola del pncreas. Adems de la autoinmunidad, en
otros procesos como traumticos y quirrgicos puede tambin haber un dao de la cola del
pncreas con destruccin de los islotes, esto generara una diabetes tipo 1 de origen NO
autoinmune.

1. Modelo tradicional de diabetes 1: se quiere una predisposicin gentica (HLA-DR3/4, DQ8).

Hay ciertos genes predisponentes, pero se requiere un factor medioambiental para
desencadenar la diabetes. El factor desencadenante lo que hace generar la anormalidad en
la inmunidad. Se descubrieron unos anticuerpos ICA que son unos anticuerpos anti islote
contra cualquier protena del islote. IAA que son reactivos a la insulina, GADA o anti GAD
(anticuerpo contra descarboxilasa del cido glutmico, que est tambin en SNC), IA2A que
son auto antgenos asociados a insulinoma. Anticuerpos anti ZnT8A (transportador de zinc).
Los anticuerpos anti GAD cuando estn presentes se activa la respuesta autoinmune y se
pierde masomenos el 70% de las clulas Beta.
2. Modelo moderno: si se requiere una susceptibilidad gentica (sobre todo de los factores
mayores de histocompatibilidad), pero tambin hay genes que dan resistencia a que se d
la diabetes, el desequilibrio de estos es lo que predispone a la diabetes. Una vez se da la
exposicin al factor ambiental desencadenante, se da el proceso de inflamacin del
pncreas por la RTA autoinmune y esto genera una insulinitis variable. Se puede en caso
leves perder el 10% de clulas beta, en el cual no se desarrollar diabetes, al llegar a edades
avanzados y solo haber perdido el 40% en estos casos se puede desarrollar hiperglicemia
debido a el estrs generado por diversas patologas, y despus puede ir generando diabetes.
En otros casos se pueden perder varias clulas B en una edad determinada y generar
rpidamente una diabetes.se pueden ir perdiendo de manera sostenida y generar periodos
de remisin y exacerbacin. La diabetes 1 se ve ms frecuentemente en jvenes sobre todo
<15 aos, pero tambin puede generarse en adultos, se sospecha cuando se ve paciente sin
caractersticas de diabetes 2.

Cuando paciente pierde el 40-50% de clulas Beta pierde el primer pico de secrecin de
insulina.

Perdida de 70% de clulas B: seguro habr diabetes.

Perdida de 40-50% de clulas B: se puede dar diabetes en condiciones de estrs.
El modelo moderno dice que la insulitis no implica una prdida masiva de clulas B, se requiere
predisposicin, pero tambin hay resistencia en algunos casos. Muchas veces ahora lo que se est
buscando es el factor medioambiental que genera la diabetes ya que si se encuentra se puede evitar
la injuria del islote y la insulitis. Tambin se ha pensado en bloquear la respuesta inmune pero como
son muchos anticuerpos es difcil.

Se ha observado que los pacientes con esta diabetes pueden tener una masa residual de un 20-30%
de clulas beta. Esto permite que cuando hallan remisiones seas cuando cese la inflamacin del
pncreas, el paciente entra en una Luna de miel ya que las clulas B que quedaron empiezan a
liberar insulina, por lo que parece que ya el paciente no tuviera diabetes, pero OJO, nunca se debe
quitar la insulina en estos pacientes, por lo menos hay que mantener la basaleso es la luna de
miel. Puede ser tan corta como 1 semana o incluso puede durar hasta aos. Se ha intentado
aumentar la luna de miel. El problema es que la clula B es muy frgil, se ha dicho en la literatura
no se sabe si el proceso es un suicidio o una muerte asistida as que esto aumenta la facilidad de
que se pierdan estas clulas.

Sospecha de diabetes tipo 1 ----se pide ACS anti GAD.

Hay una diabetes mellitus latente del adulto: LADA.

Tambin se pide anti GAD a este paciente se le debe dar tratamiento para mantener la insulina
basal, si se le trata como una diabetes 2 se acelera la perdida de cels B.

Los pacientes tpicos con diabetes tipo 2 son hombres >45 aos, con panza, tiene hipertensin,
colesterol alto, TAG alta y HDL baja. Muchas veces pacientes llegan ms jvenes sin panza no
hipertensin y menos factores de diabetes 2, estos son los de diabetes LADA. Estos tienden por la
edad a catalogarse como diabetes 2 pero en realidad el proceso patolgico se parece ms a un tipo
1. Estos se manejan con insulina basal.

Diabetes tipo 1: primer pico 12-15 aos. Segundo pico: antes del 1er pico. 3er pico: 18-20 aos.

Ejemplo Pregunta del parcial:1/ llega seora de 47 aos obesa hipertensa, tiene una glicemia de 129
y una HbA1C de 6.8% la seora tiene

A. DB mellitus 2
B. Intolerancia a los CHOS
C. No tiene nada
D. D. haga lo que le de la gana

2/ si tiene acs anti- GADA el paciente probablemente tendr: diabetes tipo 1

RESUMEN DEL ARTICULO DE LA DIABETES TIPO 1

Este tipo de diabetes generalmente por procesos que se asocian o median respuestas inmunolgicas
contra clulas B de los islotes pancreticos. Generalmente se considera que es una enfermedad de
nios o de adolescentes que es lo que ocurre con mayor frecuencia, pero puede dar en cualquier
enfermedad en realidad.

Epidemiologia

la diabetes tipo 1 es una de las enfermedades crnicas ms comunes de la niez. Los picos
ocurren a los 5-7 aos o cerca de la pubertad
la diabetes tipo 1 es ms comn en hombres.
Hay ms casos diagnosticados en otoo o en invierno y nacer en primavera aumenta la
probabilidad de desarrollarla
Para que se d la diabetes tipo 1 tiene que haber un detonante ambiental (puede ser virus,
dieta, intermediarios del metabolismo asociado a una predisposicin gentica
La diabetes 1 es ms comn en Finlandia (<60 casos x 100.000 y sardonia)
La diabetes es una adivinanza epidemiolgica.
5-15% de los adultos con diagnstico de diabetes tipo 2 pueden tener tipo 1 con islas de
autoanticuerpos presentes.
Diabetes tipo 1 latente del adulto es una nueva clasificacin de diabetes que esta como
entre la 1 y la 2.
Dentro de la diabetes tipo 1, la cual presenta un mecanismo de inmunidad se han descrito
2 subtipos: la 1 que es la diabetes con procesos de autoinmunidad que son
aproximadamente el 70-90% de los pacientes con diabetes tipo 1 y tambin estn los tipo
1B cuya patogenia es idioptica y no se conoce bien.
Diabetes tipo MODY. Es una diabetes monogenica que se da principalmente en jvenes y
afecta genes que alteran la maduracin de las clulas beta y por ende la secrecin de
insulina.

La fisiopatologa de la diabetes tipo 1 consiste en una destruccin autoinmune de las clulas

encargadas de secretar la insulina. En la observacin histolgica de las clulas pancreticas en este
tipo de diabetes se ve un infiltrado inflamatorio. Los pacientes de diabetes tipo 1 como ni siquiera
producen insulina por la destruccin de sus clulas necesitan permanentemente tener un
suplemento de esa insulina por eso se dice que los pacientes son insulinodependientes. La
enfermedad tiene una condicin gentica ya que la mayora de pacientes tiene mutacin en los
haplotipos HLA-DR3 y HLA-DR4. La diabetes tipo 1 es sintomtica aproximadamente cuando 2/3 de
las clulas pancreticas se han perdido. En un individuo con diabetes por ms de 5 aos los islotes
que quedan de igual manera tienen una menor produccin de insulina. Las clulas inflamatorias que
participan en el proceso son sobre todo linf t cd8 y macrfagos tambin pueden haber linf t cd4,
linfocitos B y plasmocitos. Una forma de diagnstico de la enfermedad es que los pacientes con este
tipo de diabetes tienen el pncreas de un tamao menor que lo normal.

Anticuerpos importantes:
1) Anti GAD o GADA: anticuerpos contra la descarboxilasa del acido glutmico.
2) IA2A: autoantigenos aociados a insulinomas
3) ZnT8A: anticuerpos anti el transportador 8 del zinc.

Gentica

Hay genes que confieren susceptibilidad y otros que confieren resistencia a la enfermedad, el HLA
2 es el ms relacionado con la diabetes tipo 1 cuando hay algn tipo de alteracin. Y del HLA los
genes ms implicados son los encontrados en el cromosoma 6 como genes DRB1 y DQB1.

Historia natural de la enfermedad

Las influencias medioambientales pueden ocurrir temprano; in tero y en los primeros

meses de vida, esto genera la activacin de la autoinmunidad contra cels beta. En la mayora
de pacientes se necesitan aos o dcadas para que los anticuerpos de la autoinmunidad
afecten la secrecin de insulina y tolerancia a la glucosa.
No todas las personas con mutaciones anti clulas Beta progresan hasta generar
enfermedad. De los que solo expresan un anticuerpo anti clulas beta, el 5% progresa a una
enfermedad reconocible.

Antes de la diabetes tipo 1 se ve un marcado descenso de la respuesta al pptido C (es una parte
de la cadena de la proinsulina), tambin hay fluctuacin de los niveles de glucosa. La diabetes
permanece silente hasta que haya un suficiente nmero de anticuerpos e islotes daados.