“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

Práctica de Laboratorio N°07

Alumna: Hurtado Díaz, Marita Verónica

Docente: Cecilia Bardales Vásquez
Curso: Bioquímica y Nutrición Humana
NRC: 8008
 SEMANA N° 7
LABORATORIO N° 7
CUANTIFICACIÓN DE GLICEMIA
INTRODUCCIÓN
La glucosa es degradada por la vía glucolítica o almacenada como glucógeno
en el hígado, riñón, músculo y otros tejidos, siendo exclusiva fuente de energía para el
cerebro y los glóbulos rojos, de ahí la importancia de mantener la glicemia entre
ciertos límites que no afecten a esos tejidos. Esta regulación la realizan órganos como
el hígado y riñón, que liberan glucosa en ayuno, o la conservan como glucógeno en el
postprandial; por hormonas hipoglicemiantes como la insulina que actúa en el
postprandial e hiperglucemiantes o antisulínicas como el glucagón, hormona de
crecimiento, cortisol, catecolaminas, ACTH que son hormonas del ayuno o del stress.
La hiperglicemia se observa principalmente en la Diabetes mellitus y la hipoglicemia en
diversas entidades como insulinoma, tratamiento con insulina o hipoglicemiantes, etc.
La determinación de la glucosa sanguínea es el análisis bioquímico más frecuente en
el laboratorio clínico. Se puede realizar en condiciones basales o ayunas de 8 horas, o
en cualquier instante (al azar) o durante una tolerancia a la glucosa. Indicaciones: Su
indicación y su aplicación más importante es el diagnóstico y evaluación de la diabetes
mellitus (DM) en pacientes con síntomas o pacientes con factores de riesgo de DM, o
en programas de despistaje de DM en la población general o en el riesgo quirúrgico.
Igualmente, en neonatología en la evaluación metabólica del RN. La diabetes mellitus
afecta al 5 % de la población y aumenta con la edad. Se reconocen cuatro tipos de
acuerdo a la OMS:
● DM tipo 1 por menor secreción de insulina que puede ser secundario a
problemas inmunitarios o ser idiopática. Afecta generalmente a niños
● DM tipo 2: varía entre resistencia a la insulina predominante con déficit
relativo de insulina y defecto secretor de insulina predominante con resistencia a la
insulina. Es la más frecuente, afecta generalmente a adultos
● Otros: A. Defectos genéticos de la función de las células beta: MODY 1-6,
DNA mitocondrial, subunidades de conducto de potasio sensible al ATP B: Defectos
genéticos en la acción de la insulina
C: Defectos de páncreas exocrino D: Endocrinopatías E:
Fármacos F: Infecciones G: Formas infrecuentes H: Otros síndromes
genéticos.
● DM gestacional.

FUNDAMENTO
El esquema de reacción es el siguiente:
GOD
glucosa + O2 + H2 O --------ácido glucónico + H2O2
 POD
2 H2O2 + 4-AF + 4-hidroxibenzoato------ quinonimina roja
GOD: glucosa oxidasa POD: peroxidasa

MATERIALES Y REACTIVOS
Toma de muestra: jeringa, tubo, algodón, ligadura
Tubos
Centrífuga
Espectrofotómetro.
Micropipetas y pipetas capaces de medir los volúmenes indicados.
Baño maría a 37 °C
Cronómetro.
S. Standard*: solución de glucosa 100 mg/dl (1 g/l).
A. Reactivo A: solución conteniendo glucosa oxidasa (GOD),
peroxidasa (POD), 4- aminofenazona (4-AF), buffer fosfatos pH 7,0
y 4-hidroxibenzoato en las siguientes concentraciones:
GOD (microbiana) ................................................ ≥ 10 kU/l
POD (rábano)..........................................................≥ 1 kU/l
4-AF...........................................................................0,5 mmol/l
Fosfatos................................................ 100 mmol/l, pH 7,0
Hidroxibenzoato. ................................................ 12 mmol
MUESTRA
Suero. En ayunas de 8 horas (basal) o en cualquier momento (al
azar) o muestras del test de tolerancia a la glucosa o después de
dos horas de comida (postprandial)

Incubar 5 minutos a 37 ° en baño maría

Luego leer a 505 nm en espectrofotómetro llevando a cero con el
blanco
VALORES DE REFERENCIA
Una glicemia basal o en ayunas se considera normal de acuerdo al
ADA de 70 a 99 mg/dl, en cambio la OMS señala de 70 a 110 mg/dl.
Alteraciones: alteración de la glicemia basal de acuerdo al ADA de
100 a 125 mg/dl y en la OMS de 111 a 125 mg/dl y diabetes si
>=126 mg/dl.
La glicemia al azar, es decir en cualquier momento del día, sin
ayunas, según la ADA el único criterio es >=200 mg/dl

RESULTADOS
Paciente 1
Absorbancia del Blanco: 0,0
Absorbancia del Estándar: 0,250
Absorbancia del Desconocido: 0,400
Cálculos:
Factor: 100 mg/dl
0,250
Factor: 400
Concentración de glucosa del paciente: 0,400 x factor
Concentración de glucosa del paciente: 160 mg/dl
Paciente 2
Absorbancia del Desconocido: 0,300
Concentración de glucosa del paciente: 120 mg/dl
INTERPRETACIÓN:
Paciente 1: Este paciente, cuyo resultado de glucosa en sangre obtenido de
laboratorio es de 160 mg/dl, comparándolo con los valores de referencia de glicemia
basal (70-110 mg/dl), presenta un nivel alterado, en caso se haya extraído la muestra
en ayunas, se podría estar hablando de una diabetes, porque sus niveles se
encuentran muy altos. De lo contrario, si la muestra fue extraída en cualquier momento
del día, el paciente no presentaría aun diabetes, debido a que el único criterio según la
ADA para ello es que tenga un valor ≥ 200 mg/dl.
Paciente 2: Este paciente, en caso de haber extraído la muestra en estado de ayuno,
al poseer 120 mg/dl se encuentra muy alterada, podría presentar una prediabetes.
Pero si se presento al azar, no tendría ningún tipo de afección.
 CUESTIONARIO
1. ¿Cuáles son las vías principales del metabolismo de la glucosa?

GLUCÓLISIS

GLUCOGÉNESIS Y GLUCOGENOLISIS
VÍA DE LAS PENTOSAS FOSFATO

2. ¿Cómo afecta el ayuno o el estado postprandial a las vías metabólicas de la

glucosa?
Hay tres fases en el ayuno:
1° fase: se consume la glucosa circulante en sangre y los depósitos de glucosa
(glucógeno) del hígado y músculo. Estos pueden durar de 24 a 48 horas. Pasado este
tiempo, si no se consume glucosa de vuelta, la persona entra en hipoglucemia. Si el
ayuno continúa empiezan los mecanismos para regular la glicemia, (1) los tejidos
empiezan a metabolizar más rápido los ácidos grasos y cuerpos cetónicos, (2) se
intensifica la gluconeogénesis, obteniendo glucosa a partir de aminoácidos y glicerol
2° fase: cuando el organismo ya está en hipoglucemia y empieza a consumir los
lípidos. Lo más importante ocurre en el páncreas, donde disminuye la secreción de
insulina y aumenta la del glucagón. La insulina revierte la acción del glucagón en la
fosforilación de proteínas y estimula la captación de glucosa en tejidos periféricos.
Pero al estar disminuida, esto no se va a cumplir. Por otro lado, el glucagón trabaja
junto con la adrenalina para magnificar la respuesta glucogenolítica en el hígado.
3° fase: al llegar esta etapa el apetito vuelve y se debe comer, de lo contrario se
estaría entrando en inanición y eso es peligroso para la vida; puesto que en esta fase
el organismo prácticamente ya ha agotado todas sus reservas y empieza a consumir
las proteínas. Uno de los signos es el edema.
 3. ¿Qué hormonas regulan la glicemia?
En estado postprandial, es decir después de una comida: la insulina, regulando y
disminuyéndolos niveles de glucosa en sangre, haciendo que ingrese a las células.
En ayunas: el glucagón, la adrenalina, el cortisol, favoreciendo la glucogenólisis
4. ¿Cuál es el valor normal de glicemia basal?
Un nivel de glucosa sanguínea en ayunas por debajo de 100 miligramos por decilitro
(mg/dl) (5,6 milimoles por litro [mmol/l]) se considera normal. Un nivel de glucosa
sanguínea en ayunas entre 100 y 125 mg/dL (5,6 a 7,0 mmol/L ) se considera
prediabetes. Este resultado se denomina a veces glucosa en ayunas alterada
5. ¿Qué es la alteración de la glicemia basal?
Los médicos hablan de glucemia basal alterada cuando personas que todavía no son
diabéticas tienen valores ligeramente altos de glucosa en sangre, de unos 110-125
mg/dl. Estos niveles altos de glucosa en sangre pueden estar ocasionados por una
falta de respuesta a la insulina.

6. ¿Qué es la prediabetes? ¿Cuáles son sus componentes?

La prediabetes es una afección grave en la que los niveles de azúcar en la sangre son
más altos que lo normal, pero todavía no han llegado a niveles lo suficientemente altos
para que se diagnostique diabetes tipo 2. La prediabetes tiene un componente
conocido como intolerancia a la glucosa y la glucosa en ayunas alterada

7. ¿Qué es la diabetes y cuáles son sus tipos?

La diabetes es una enfermedad crónica que produce un aumento en los niveles de

azúcar (glucosa) en sangre.
La diabetes tipo 1, llamada también juvenil o insulinodependiente, ocurre cuando el
páncreas no produce una cantidad suficiente de insulina (la hormona que
procesa la glucosa). A menudo la diabetes tipo1 se presenta en la infancia o la
adolescencia y requiere tratamiento con insulina durante toda la vida.
La diabetes tipo 2, llamada también la diabetes del adulto es mucho más frecuente
(por cada caso de diabetes tipo 1, existen 9 casos de diabetes tipo 2). En el caso de la
diabetes tipo 2 existe una reducción en la eficacia de la insulina para procesar la
glucosa (esta reducción se denomina insulina resistencia) debido a la
presencia de obesidad abdominal. Por este motivo se está comenzando a
ver la aparición de diabetes tipo 2 en adolescentes obesos. Cuando la diabetes tipo 2
está evolucionada (al cabo de 10-15 años), existe también una reducción en la
producción de insulina por parte del páncreas

8. ¿Cuál es la prevalencia de la diabetes y prediabetes en el Perú y otros países?

 En el Perú se registran 3.9 casos de diabetes mellitus por cada
100peruanos mayores de 15, según la Encuesta Demográfica y de
Salud Familiar (Endes) 2019. El año anterior, la cifra fue 0.3% menor en
el mismo segmento poblacional, según informó el Ministerio de Salud
(Minsa).
 El estudio PERUDIAB 2012 realizado en 1 677 hogares a
nivel nacional, representativo de más de 10 millones de adultos
mayores de25 años, ha encontrado una prevalencia de 7% de diabetes
mellitus y23% de hiperglicemia de ayuno (prediabetes).
 Entre 2000 y 2016 se registró un incremento del 5% en la mortalidad
prematura por diabetes. En los países de ingresos altos, la tasa de
mortalidad prematura debida a esta enfermedad descendió
entre2000 y 2010 pero repuntó desde ese año hasta 2016. En los
países de ingresos medianos y bajos, dicha tasa se incrementó
en ambos periodos.

9. ¿Cuáles son los factores de riesgo para DM? ¿Qué es el tamizaje de DM?
 Peso: Mientras más tejido graso tengas, más resistentes serán tus
células a la insulina.
 Inactividad: La actividad física ayuda a controlar el peso, utiliza la
glucosa como energía y hace que las células sean más sensibles a la
insulina.
 Antecedentes familiares: El riesgo se incrementa si alguno de tus
padres o hermanos tienen diabetes tipo 2.
 Edad: El riesgo aumenta con la edad. Esto puede deberse a que
cuando se ejercita menos, se pierde masa muscular y aumenta el peso
 a medida que envejecemos. Pero la diabetes tipo 2 también está
aumentando entre los niños, los adolescentes y los adultos jóvenes.
 Diabetes gestacional: Si se ha desarrollado diabetes gestacional
cuando una mujer estaba embarazada, aumenta el riesgo de desarrollar
prediabetes y diabetes tipo 2. Si dio a luz a un bebé de más de 9 lb (4
kg), también corre el riesgo de tener diabetes tipo 2.
 Síndrome de ovario poliquístico: Para las mujeres, tener síndrome de
ovario poliquístico (un trastorno frecuente caracterizado por períodos
menstruales irregulares, crecimiento excesivo de vello y obesidad)
aumenta el riesgo de desarrollar diabetes.
 Presión arterial alta: Una presión arterial de más de 140/90 milímetros
de mercurio (mm Hg) implica un alto riesgo de desarrollar diabetes tipo
2.
 Niveles anormales de colesterol y de triglicéridos: Si se tiene niveles
bajos de lipoproteínas de alta densidad o de colesterol "bueno", tu
riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 será mayor. Los triglicéridos son
otro tipo de grasas que se transportan en la sangre. Las personas con
niveles altos de triglicéridos afrontan un riesgo elevado de padecer
diabetes tipo 2.

10. ¿Qué es la diabetes gestacional? ¿Qué pruebas bioquímicas se realizan?

La diabetes gestacional se da cuando el cuerpo no puede producir suficiente insulina
durante el embarazo. Durante el embarazo el cuerpo produce más hormonas y
además tiene otros cambios, como aumento de peso. Estos cambios hacen
que las células del cuerpo usen la insulina de una manera menos eficaz. La diabetes
gestacional se diagnostica con análisis de sangre. Se realiza entre la semana 24 y la
28 del embarazo.
Prueba de la glucosa: Esta prueba mide el nivel de azúcar en la sangre en el
momento en que se hace la prueba. Se deberá beber un líquido que contiene glucosa,
y luego se extrae sangre después de 1 hora para medir el nivel de azúcar en la
sangre. Un resultado de 140 mg/dl o menor es normal. Si el nivel es superior a
140mg/dl, se necesitará hacerse una prueba de tolerancia a la glucosa.
Prueba de tolerancia a la glucosa: Esta prueba mide los niveles de azúcar en la
sangre antes y después de beber un líquido que contiene glucosa. Se tendrá que
ayunar (no comer) la noche anterior a la prueba y se extraerá sangre para determinar
los niveles de azúcar en la sangre en ayunas. Luego se tendrá que beber el líquido y
le revisarán los niveles de azúcar en la sangre 1 hora, 2 horas y posiblemente 3horas
después. Los resultados pueden variar según el tamaño de la bebida con glucosa que
se tome y la frecuencia con que se midan los niveles de azúcar en la sangre.
CONCLUSIÓN:

Con esta prueba pudimos observar la facilidad con la que se puede diagnosticar un
problema en la regulación de la glicemia y lo importante que resulta en la clínica en
especial para pacientes con Diabetes Mellitus para llevar un control ya que es una
enfermedad incurable solo es controlable a través de sus niveles de glucosa
sanguínea.
El diagnóstico temprano de esta enfermedad es de suma importancia para evitar
problemas crónicos y efectos secundarios.
DISCUSIÓN:

 En estado postprandial, la insulina se encarga de hacer que la glucosa

circulante en sangre ingrese a las células. Su secreción inicia con la entrada de
la glucosa a la célula a través del transportador Glut-2, que permite el paso de
la glucosa debido a los niveles elevados de esta en la sangre (hiperglicemia).
La glucosa una vez dentro de la célula, la enzima glucokinasa (en hepatocitos)
la convertirá a glucosa-6-fosfato esto con la finalidad de que no pueda salir de
la célula y pueda ser utilizada en el metabolismo energético. La glucosa-6-
fosfato es oxidada y produce piruvato, el cual se degrada hasta producir Acetil
CoA en un proceso llamado glucólisis y descarboxilación oxidativa del ácido
pirúvico, respectivamente. Luego, el Acetil CoA se degrada en el ciclo de
Krebs. Después, se producirá la síntesis del ATP en el proceso cadena
transportadora de electrones asociada a fosforilación oxidativa, que originará
un incremento del ATP. Esto causará que los canales de potasio sensibles a
ATP, que anteriormente estaban abiertas, se cierren, generando así una
acumulación de potasio en el interior de la célula, habrá más cargas positivas,
cambiará el potencial de la célula, como consecuencia habrá despolarización y
apertura de los canales de calcio regulados por voltaje (debido al cambio de
voltaje), el calcio ahora será abundante dentro de la célula, esto desencadena
la exocitosis de la insulina. Los receptores de insulina en las células diana
(hepatocitos, miocitos, adipocitos) la recibirán, se activan enzimáticamente, y
luego de una cascada de señalización, los transportadores Glut-4 se adhieren
a la membrana para permitir así el paso de la glucosa.
 Por otro lado, en estado de ayuno, el glucagón principalmente se encarga del
proceso de glucogenólisis, este al unirse a un receptor acoplado a proteína G,
luego de un proceso de señalización, activa la degradación de glucógeno, para
obtener glucosa que sirva de nutriente para las células.
REFERENCIAS:
- Rodwell V, Bender D, Botham K, Kennelly P, Weil P.Harper. Bioquímica
Ilustrada, 31 ed, 2018, 185-194
- ADA, estándares para Diabetes 2020 . Diabetes Care
- Kasper D , Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson L, Loscalzo J. Ed,Harrison,
Principios de Medicina Interna, Ed19 ed, 2016, McGraw Hill Interamericana Ed,
Mexico, pg 2399-2422
 DETERMINACIÓN DE AZÚCARES EN ORINA
INTRODUCCION

La mellituria es la presencia de azúcares en la orina. El azúcar puede ser

glucosa(glucosuria), fructosa (fructosuria), galactosa (galactosuria), pentosa
(pentosuria) que pueden evidenciar diversos tipos de alteraciones metabólicas
Glucosa: debe ser negativo en la orina. Si la glicemia supera el dintel renal (160-180
mg/dl) la glucosa aparece en la orina (glucosuria), que siempre es patológica y es
cuantificada por la tira. La causa más frecuente es hiperglicemia por diabetes mellitus.
También puede deberse a causa renal o glucosuria renal o normoglucémica: diabetes
renal, glucosuria del embarazo, glucosuria tóxica por metales, en las disfunciones
tubulares congénitas como el síndrome de Fanconi. La glucosa es el azúcar más
frecuentemente encontrado en la orina. La fructosa se elimina en la orina en la
Fructosuria esencial por deficiencia de fructocinasa hepática, es un trastorno benigno y
asintomático. También en la denominada Intolerancia Hereditaria a la Fructosa por
defecto de la aldolasa B, se caracteriza por hipoglucemia profunda y vómitos después
del consumo de fructosa (o sacarosa, que produce la fructosa en la digestión). La
galactosa se elimina en la orina en las galactosemia, por incapacidad para metabolizar
la galactosa, que pueden ser causada por defectos hereditarios de la galactocinasa, la
uridil transferasa, o la 4-epimerasa , aunque la deficiencia de la uridil transferasa es la
más conocida.La pentosuria es un trastorno metabólico de la vía de los ácidos
urónicos, y se debe a la deficiencia de la enzima L Xilulosa reductasa lo que lleva a la
excreción de L-xilulosa. La presencia de los azúcares en orina mencionados puede
evidenciarse aprovechando su poder reductor, empleando el Reactivo de Fehling. La
glucosuria puede confirmarse haciendo uso de la tira reactiva con glucosa oxidasa.
MATERIALES Y REACTIVOS

 Reactivo de Fehling
 Tira reactiva de orina
 Pinza
 Cocina
 Vaso de precipitación (beaker)
 Baño de agua
 Orina normal
 Orina patológica
 Recipiente para colectar orina
FUNDAMENTO
El azúcar reductor cambia el color azul del Reactivo de Fehling a rojizo, por reducción
de cobre de valencia 2 (cúprico) a valencia 1 (cuproso). Los colores pueden pasar por
verde a rojo, se expresa el color y la intensidad en cruces.
PROCEDIMIENTO
1. Solicitar a un estudiante una muestra de orina (supuestamente normal)
proporcionándole un recipiente para colectar la orina. Asimismo, disponer de una orina
patológica
2. Determinación de azúcares reductores
Armar el siguiente sistema
Empleando pinzas colocar por 3 minutos en baño de agua hirviente. Observar el
posible cambio de color y la precipitación de precipitado de color rojo en cada tubo.
3. Determinación de glucosa en orina
Se mezcla bien la orina y se agrega 8 ml de esta en tubo de 13 x 100, luego se
introduce la tira por 10 a 20 segundos, se sacude el exceso y se lee comparando el
color de la tira con la cartilla patrón a nivel de la banda de la glucosa. Los resultados
se expresan en cruces o de acuerdo a la cartilla patrón
RESULTADOS
Azúcares reductores: cambio de color y cruces
Glucosa en orina: negativa o positiva (en cruces o en concentración)
Paciente 1: Sin Diabetes

Eritrocitos: -
Uribilinogeno: -
Bilirrubina: +
Proteínas: 30
Nitritos: -
Cetonas: -
Ácido Ascorbico: -
Glucosa: -
pH: 5
Densidad: 1.025
Leucocitos: 25
Paciente 2: Con Diabetes

Leucocitos: normal
Eritrocitos: -
Uribilinogeno: 2
Bilirrubina: ++
Proteínas: 30
Nitritos: normal
Cetonas: normal
Ácido Áscorbico: normal
Glucosa: 500
pH: 6
Densidad: 1.020
INTERPRETACION
 CUESTIONARIO:
1. ¿Cómo se realiza la reabsorción de la glucosa a nivel renal?
El 90% de la glucosa se reabsorbe en el segmento contorneado del túbulo proximal
utilizando transportadores SGLT2, mientras que el 10% restante se reabsorbe en el
segmento recto del túbulo proximal descendente mediante transportadores SGLT1.

2. ¿Cuáles son las principales causas de glucosuria?

 Diabetes mellitus, la glucosuria asociada a ella se produce a causa de los
elevados niveles de glucosa que aparecen en sangre al no poder ser
normalizados por la insulina. Al alcanzar niveles superiores a los 180 mg/dl,
las nefronas permiten que la glucosa no se reabsorba y pase a la orina.
 Embarazo
 Envenenamiento por metales pesados

3. ¿Qué es la fructosuria esencial?

La fructosuria esencial es un trastorno metabólico benigno u asintomático ocasionado
por deficiencia en la fructoquinasa, lo que produce disminución en la conversión de
fructosa a fructosa-1-fosfato e hiperfructosemia alimentaria, pero sin disfunción clínica;
puede producir una prueba de diabetes falsa-positiva.
4. ¿Cómo la intolerancia a la fructosa puede producir hipoglucemia?
La fructosa se acumula, en forma de frucosa-1-fosfato que inhibe la producción de
glucosa (a través de la glucogenolisis y la gluconeogenesis) y causa una
hipoglucemia. Se produce además una depleción de ATP, producto altamente
energético, indispensable para múltiples funciones celulares.
5. ¿Cuál es la importancia del test de azúcares reductores en la orina?
Se puede detectar glucosuria y galactosuria; se utiliza como prueba de tamizaje ante
manifestaciones clínicas de diabetes mellitus, pentosuria y glucusuria renal
 6. ¿Si una orina da positivo al R. Fehling y negativo a la tira reactiva, cómo se
interpretaría?
Se interpretaría como NEGATIVO.

DISCUSIÓN:
Los azúcares reductores poseen un grupo carbonilo libre formando un
grupo hemaicetal (molécula que contiene un grupo hidroxilo -OH y un residuo alcóxido-
OR unidos a un mismo átomo de carbono) que le confirió la característica de poder
reaccionar con los otros compuestos. La determinación de este azúcar se realizó
mediante la obtención de una curva de calibración aplicando la técnica de Miller o DNS
(ácido dinitrosalicílico), reactivo que tiene la capacidad de oxidar a los azucares
reductores dando resultados colorimétricos (tomando como el color rojo/naranja como
positivo) que podrían medirse con una longitud de onda de 540nm
CONCLUSION:
Un nivel alto de glucosa en la orina puede significar que su glucosa en la sangre es
alta también, lo que puede ser una señal de diabetes.
A vista normal, nosotros no podríamos indicar si la orina está bien o no, solo
podríamos detectar algunas sospechas bajo el color de esta.
El color puede variar según el paciente tomo bastante, poca o nada de agua, en
algunos casos puede ser turbia o transparente.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
- Rodwell V, Bender D, Botham K, Kennelly P, Weil P.Harper. Bioquímica
Ilustrada, 31 ed, 2018, 185-194
- ADA, estándares para Diabetes 2020 . Diabetes Care
- Kasper D , Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson L, Loscalzo J. Ed,Harrison,
Principios de Medicina Interna, Ed19 ed, 2016, McGraw Hill Interamericana Ed,
Mexico, pg 2399-2422