PRUEBAS DE

PROVOCACIÓN

TM MG SYLVIA ARTILLERÍA
 OBJETIVOS PP
• Son pruebas que provocan situaciones de
emergencia con respecto a las
variaciones de la PIO.

• Nos permiten obtener más datos acerca

del Glaucoma, sobre todo en los Gl
incipientes, sospechosos, con factor
hereditario, ó aquellos en los que se les
quiere dar un buen tto médico.
 OBJETIVOS PP
• Tienen como finalidad, demostrar aumento
de PIO, en situaciones fisiológicas no
permanentes, lo que explicaría presencia
de daño tipo glaucomatoso, en pacientes
que con Curva de Tensión aparece dentro
de rangos normales.
• Dentro de los glaucomas, entre el 85% y
el 90% son Glaucoma Crónico AA.

• Dentro del resto, un gran porcentaje, son

glaucomas de ángulo cerrado o estrecho.
• La mayoría de las Pruebas de
Provocación, se fundan en el hecho que
ante la presencia de un ángulo estrecho o
parcialmente cerrado, la “provocación”,
tenderá a estrechar mas todavía el
ángulo, o derechamente a cerrarlo.
• Consecuencialmente con lo anterior, la
PIO, alcanzará en los casos positivos
(ángulo estrecho o parcialmente cerrado),
PIO de rango sospechoso, y en la mayoría
de los casos, patológicas.
• Por lo anterior debe vigilarse
permanentemente al paciente que está
siendo sometido a este procedimiento, por
el riesgo al que se ve sometido. Tienen un
riesgo relativo alto.
• En la comunidad europea, en EEUU, y en
aquello países con legislaciones sanitarias
altamente reglamentadas, estas pruebas
deben ser efectuadas bajo condiciones de
alto control y vigilancia, y en algunos
casos están restringidas.
 MECANISMO DE CIERRE
ANGULAR
Se desencadena por algún evento menor como:

- Dilatación farmacológica de la pupila

- Permanecer en oscuridad por un largo tiempo

- Posición prona
 Diagnóstico de casos potenciales de
cierre angular
 Atención especial a los familiares de pacientes
con historia de cierre angular
 Altas hipermetropías
 Controlar indefinidamente al paciente con ángulo
estrecho para determinar si sucede el cierre .
 Hacer evaluación más definitiva del riesgo real de
cierre angular por medio de las Pruebas de
Provocación
 PRUEBAS DE PROVOCACIÓN (PP)
 Pequeño porcentajes de pacientes con cámara
anterior estrecha presentarán glaucoma de
ángulo cerrado.

 Médicos han intentado predecir cuáles

pacientes asintomáticos con PIO normal
desarrollarán GAC realizando Pruebas de
Provocación , las que están diseñadas para
precipitar una forma limitada de cierre angular .

 Proporciona información adicional para decisión

de realizar o no iridotomía profiláctica .
 Requisitos para realización PP

• Medida de la PIO, valores entre rangos

normales.

• Se evalúa la abertura del ángulo por medio

de la gonioscopía .

• Dependiendo de su grado de abertura se

indica la PP.
 PRUEBAS DE PROVOCACIÓN (PP)
Características

• Eficaz: resultados (+) en un porcentaje

importante de enfermos
• Sensible: seleccionar bien los glaucomas.
incipientes
• Sencilla: fácil ejecución
• Segura: evitar que se eleve mucho la PIO
• Inocua: no causa dolor
 PRUEBAS DE PROVOCACIÓN (PP)
Indicaciones

• Facilitar el diagnóstico precoz en casos

sospechosos.
• Comprobar la eficacia del tratamiento.
• Valorar el resultado quirúrgico.
 PRUEBAS DE PROVOCACIÓN (PP)
Inconvenientes

• No proporciona el 100% de seguridad ( no

se descarta un Gl. si sale negativo, si es
(+) confirma la enfermedad ).
• Se necesita más tiempo que una
tonometría.
• Incómoda para el paciente.
 PRUEBAS DE PROVOCACIÓN (PP)
Precauciones
• Explicar la prueba a realizar y el objetivo
de ella.
• Tomar la PIO antes de iniciar el examen.
• Elegir la prueba a realizar según tipo de
glaucoma.
• Tomar la PIO después de terminar el
examen.
• Se debe hacer una gonioscopía antes del
examen.
 RESULTADOS
• Positivas - Negativas - Sospechosas.
• Presión Diferencial: Diferencia entre la
PIO antes del examen y máxima obtenida.
8 y 10 mmHg sospechosa; sobre 10
mmHg es (+).
• Presión Máxima: Mayor elevación de la
PIO durante la prueba. (+) sobre 31
mmHg; entre 25 y 30 mmHg sospechosa.
 PRUEBAS DE PROVOCACIÓN (PP)
Tipos

1.- PRUEBAS HIPERPRESORAS:

Importa ver que tan alta puede llegar la PIO de
un pcte. No produce mayores alteraciones en
el NO para dañarlo permanentemente

Prueba de Sobrecarga Hídrica.

Pruebas Midriáticas:
Farmacológica
De prono-oscuridad
Prueba de Corticoide.
 PRUEBAS DE PROVOCACIÓN (PP)
Tipos

2.- PRUEBAS HIPOPRESORAS

• Masaje ocular
PRUEBA DE SOBRECARGA
HÍDRICA (PSH)
 Fundamentación
• Armaly: Capacidad de flujo, edad y cambios en
la PIO después de la hidratación son los
principales factores de riesgo en la progresión
del GL .

• Yoshikawa y cols. PSH es el factor predictivo,

más útil, de progresión del daño en el GTN.
Fundamento fisiológico PSH
• El ingreso repentino de
un volumen de agua
(un litro) al sistema, y
teniendo presente que
la gran mayoría de este
será absorbido por el
sistema vascular,
provoca una
sobrecarga en el
volumen sanguíneo.
• Consecuencialmente se
producirá por el fenómeno
de ultrafiltración a nivel de
los procesos ciliares, un
aumento en la producción
de humor acuoso ( facilidad
o dificultad en el drenaje).
Agua T.digestivo Plasma Presiones
osmóticas

Se tiende a
PIO normal Ojo normal mantener el
equilibrio

Ojo
PIO mantenida glaucomatoso
 Indicaciones PSH
• Sospecha de un GCS.

• Verificar eficacia del tratamiento médico (*)

• Comprobar eficacia del trat. quirúrgico en el

postop. lejano.

• Evaluar la rapidez del drenaje del HA después

de la ingesta rápida de líquidos.
 No realizar PSH…
• Enfermos con HTA alta (sistólica igual o
superior a 180 mmHg).
• Insuficiencias cardíacas, hepáticas y renales.
• Gastrectomizados.
 Ventajas y Desventajas
PSH
Ventajas
• Inocua.
• Se examinan los 2 ojos.

Desventajas
• Condiciones óptimas en la
mañana (ayuno 6 a 8 hrs).
• Exige tiempo (1 hora)
• Resulta (-) en ciertos casos
de GCS
Desventajas
• Resulta (-) a veces en ojos con Gl. (disminuye la
RE especialmente en míopes).
• Aunque se emplea especialmente en el GCS no
es específica de este.
 Precauciones PSH
• Medir presión arterial antes de la prueba.
• Sin tratamiento médico mínimo 24 hrs antes.
• Paciente en ayunas.
• Tener un colirio antiglaucomatoso.
• Debe suspender la ingesta de líquido 2 horas
antes de realizar la prueba
 Técnica PSH
• Tomar PIO 15’-30’ antes.

• Ingerir 800 ml a 1 L de agua en 5’

• Tomar PIO cada 15’ durante 1 hora

• Un aumento de la PIO de más de 8 mmHg
indica un mecanismo muy malo de flujo de
salida.

• A menudo es positivo en el glaucoma de ángulo

abierto (30%), aunque una prueba negativa no
descarta esta variedad.
 INTERPRETACIÓN PSH
• Utilidad en glaucomas asimétricos:
pacientes con PIO basal similar en ambos
ojos pero con diferente grado de daño en
la papila y en el CV .

Después de la PSH el ojo > daño

presentó un > incremento y >
fluctuación durante un tiempo más
prolongado.
*** IBOPAMINA
• Agonista dopaminérgico que actúa sobre los
receptores D2.
• Desarrollada por el Prof. Michelle Virno, en
Italia.
• Permite el diagnóstico de glaucoma y falla
trabecular.
 Técnica
• Se toma la PIO basal de AO.
• Luego se instila una gota del colirio en 0` y otra
gota en 5`.
• A los 45` de la toma basal se vuelve a tomar la
PIO.
• Si la misma aumento menos de 3 mmHg o no
aumento o inclusive disminuyó, el resultado es
negativo, y demuestra la ausencia de falla
trabecular.
• Si la PIO aumenta 5 mmHg o más, el resultado
de la prueba se considera positivo.
PRUEBAS MIDRIÁTICAS
 FARMACOLÓGICA
INDICACIONES
• Averigua si la dilatación de
la pupila aumenta la PIO
por obstrucción del ángulo
• Indica efectividad de
iridotomía
• Midriático de acción poco
prolongada y sin vaso
constricción (4 - 6 mm)
• No usar Atropina (acción
prolongada)
 FARMACOLÓGICA
PRECAUCIONES

• Explicar el riesgo de un
ataque de Glaucoma
Agudo.
• Tener un miótico.
• Realizar una gonioscopía
antes del examen.
• No realizar en pacientes
con Cámara Anterior
estrecha < a 1.8 mm
 FARMACOLÓGICA
TÉCNICA
• Tomar la PIO antes del examen.
• Instilar una gota del midriático.
• Medir la PIO cada 20’ (10`) por 1 hr después de
la instilación.
• Realizar una gonioscopía al terminar la prueba.
 FARMACOLÓGICA
ACCIDENTES
• Aumento progresivo de la PIO ( puede alcanzar
hasta 40 mmHg).
• Ataque agudo de glaucoma.
• Al ocurrir uno de estos accidentes instilar
inmediatamente Pilocarpina (c/ 5’) y dar a
tomar Acetazolamida, controlar la PIO hasta
estabilizarla.
 DE PRONO OSCURIDAD
INDICACIONES

• Sospecha de Gl de ángulo estrecho

(indicación principal).
• Iris Plateau
• Necesidad de examinar ambos ojos.
• Determinar la eficacia de una iridotomía ó
iridectomía
 DE PRONO OSCURIDAD
PRECAUCIONES
• Pupila sin efecto de mióticos ni fármacos
antiglaucomatosos.
• Evitar dormirse durante el examen.
• Explorar siempre los 2 ojos.
• PIO superior a 40 mmHg instilar un
miótico.
 DE PRONO OSCURIDAD
TÉCNICA
• PIO en el momento de
empezar la prueba.
• Realizar la prueba en un
cuarto totalmente oscuro,
ocluir los ojos y recostar al
paciente boca abajo.
• Permanecer en oscuridad 1
hora.
• Tomar PIO de inmediato.
• Si el paciente se duerme, el examen debe
repetirse desde el comienzo, y de
preferencia en otro día.

• Usualmente se deja al paciente con

música, otra fórmula es colocar a más de
un paciente, lo que les permite conversar.

• No se debe interrumpir el régimen de

oscuridad, por lo que se aconseja al
paciente que concurra al baño antes de la
prueba.
• Se debe entrar al cuarto repetidas veces
durante el examen para verificar el estado del
paciente (que no se haya dormido) o si relata
molestias de aumento brusco de PIO, caso en el
cual, el examen debe ser inmediatamente
suspendido.
• Una vez transcurrida la
hora, se debe proceder a
efectuar la medición de la
PIO del paciente, retirando
el oclusor, y solicitando que
el paciente mantenga los
ojos cerrados.

• La habitación debe
permanecer en la mayor
penumbra posible, y dentro
de lo posible, se debe
proceder a destapar ojo por
ojo.
• La presión debe
tomarse acostado, y
luego sentado.

• El paciente debe
permanecer, a
continuación de la hora
de oscuridad, otra
media hora, luego de la
cual, debe tomarse
nuevamente la PIO.
• La prueba es habitualmente negativa en el
glaucoma de ángulo abierto.

• Un resultado negativo no descarta la amenaza

de un glaucoma de ángulo cerrado.

• Lo importante de esta prueba es que permite

condiciones fisiológicas a las cuales el paciente
puede estar normalmente expuesto .
 Fundamento Fisiológico
Prono Oscuridad
Cuando el paciente se
somete a regímenes de
oscuridad o baja
iluminación, tiende a
producir una midriasis de
carácter fisiológica.
• Esta midriasis hace que el iris bloquee el ángulo
y en el caso de existir un ángulo cerrado o
estrecho, hace que el flujo de drenaje del HA se
vea entorpecido lo que produce aumento de la
PIO.
• Si el paciente se duerme, se produce la
denominada miosis fisiológica del sueño, la que
provoca el fenómeno inverso, es decir, a pesar
de existir ángulo cerrado o estrecho, no se
produce el aumento de PIO debido a que el iris
se “estira”, liberando el ángulo.
 DE PRONO OSCURIDAD
DESPUÉS DE LA PRUEBA

• Prácticamente inofensiva
• Someter los ojos a luz normal
• Si sobrepasa los 40 mmHg someter los ojos a
luz intensa e instilar un miótico.
• Tomar la PIO hasta que se estabilice
PRUEBAS ESPECIALES
 PRUEBAS ESPECIALES
PRUEBA CORTICOIDE

• Instilación conjuntival de una solución

corticoidal.
• Estudiar dentro de un cierto período de
tiempo ( semanas ), el efecto producido
sobre la PIO.
 PRUEBA CORTICOIDE
INDICACIONES

• Se detecta precozmente la tendencia a un

desequilibrio tensional ocular en
individuos con AF de glaucoma.

• Determina el peligro que ofrece la

administración crónica ( general o local )
de un corticoesteroide.
 PRUEBA CORTICOIDE
TÉCNICA

• Medir la PIO antes de empezar la prueba.

• Instruir al paciente que se instile 3 veces
al día 1 ó 2 gotas del colirio indicado.
• No suspender hasta que se le indique.
• Tomar la PIO cada semana ( o día según
indicación médica)
 PRUEBA CORTICOIDE
PRECAUCIONES
• Debe realizarse solo en un ojo.
• Advertir al paciente que debe acudir a
control cuando presente: visión borrosa,
fotofobia, dolor ocular, percepción de
halos.
• Examinar la PIO siempre a la misma hora.
• Tomar la PIO 2 ó 3 semanas después de
terminar el examen, cualquiera haya sido
el resultado.
 PRUEBA CORTICOIDE
INCONVENIENTES

• Resultado (-) no excluye el peligro de Gl.

• Raramente el resultado es (-) en
individuos con un Gl. en evolución
• Es una de las Pruebas de Provocación
mas agresivas, debido a que existen
personas baja, mediana y altas
respondedoras a los corticoides, por lo
que en presencia de un alto respondedor,
el incremento de la PIO es muy rápida,
agresiva y de difícil manejo.

• Se ha desaconsejado su utilización.
PRUEBAS HIPOPRESORAS
 PRUEBAS HIPOPRESORAS
MASAJE OCULAR

• Se averigua la suficiencia
del ojo para el desagüe del
H.A.

• Aplicar presiones sobre el

ojo durante un tiempo
suficiente (la PIO disminuye
y el ojo se ablanda)
 MASAJE OCULAR
Indicaciones
• Cuando se quiere ver la efectividad de la
Trabeculectomía.

• Para ver si el drenaje se está haciendo

rápido.

• Para ver que tan filtrante esta la vesícula.

• Masaje: se pide que mire hacia abajo el
paciente igual que cuando se hace la Tn
digital, se aplican pequeñas presiones.
 CONCLUSIONES

 Muchos estudios dicen que el 10 a 30% que si

han presentado glaucoma de ángulo cerrado
habían dado resultados negativos a estas
pruebas.
Sólo el 5% de los ojos con GAC dan
positivo a estas pruebas después de la
iridotomía periférica.

Valor predictivo es relativo y sólo el

médico debe evaluar sus resultados para
determinar si hará ó no profilaxis