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  • Modelo de Declaraci N Jurada

    Cargado por

    Abel Carrillo
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    Este documento contiene tres modelos de declaración jurada relacionados con el cumplimiento de buenas prácticas de almacenamiento y dispensación de medicamentos, cumplimiento de la normativa peruana sobre productos farmacéuticos y control de sustancias fiscalizadas por parte de establecimientos farmacéuticos en la región de Junín, Perú. Los modelos deben ser completados, firmados y sellados por el propietario o representante legal y el químico farmacéutico del establecimiento para certificar el cumplimiento de dichas

    Descripción original:

    modelo de declaración juraa

    Título original

    02. Modelo de Declaraci n Jurada

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    Modelo de Declaraci N Jurada

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    Este documento contiene tres modelos de declaración jurada relacionados con el cumplimiento de buenas prácticas de almacenamiento y dispensación de medicamentos, cumplimiento de la normativa peruana sobre productos farmacéuticos y control de sustancias fiscalizadas por parte de establecimientos farmacéuticos en la región de Junín, Perú. Los modelos deben ser completados, firmados y sellados por el propietario o representante legal y el químico farmacéutico del establecimiento para certificar el cumplimiento de dichas

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    GERENCIIA REGIONAL DE SALUD DE JUNIN

    DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS

    MODELO DE DECLARACIÓN JURADA DE:

     CUMPLIMIENTO DE BUENAS PRÁCTICAS DE ALMACENAMIENTO Y


    DISPENSACIÓN.
     CUMPLIMIENTO DEL D.S.021-2001-S.A. Y LA LEY N° 29459 - LEY DE
    PRODUCTOS FARMACÉUTICOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS Y PRODUCTOS
    SANITARIOS.
    ----------------------------------------------------------------------

    Yo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………….propietario ó representante legal del


    establecimiento farmacéutico: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………………identificado con DNI Nº . . . . . . . . . . . . .,
    domiciliado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . , distrito de . . . . . . . . . . . . . . provincia de . . . . . . . . . .
    y yo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., químico-farmacéutico, identificado con DNI
    Nº . . . . . . . . . . . . . . . , domiciliado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …....., distrito de. . . . . . . . . . . ... . . Provincia
    de. . . . . . . . . . . . . ………colegiado con Nº . . . . . . . . . . . . ,Registrado en la DEMID-DIRESA JUNIN, con el N° …………….

    Declaramos bajo juramento que daremos cumplimiento a: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .


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    ..................................................................................
    .....................................

    Por tanto asumiremos la responsabilidad en caso de faltar a la verdad.

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .del 20......
    (Lugar) (Día) (Mes)

    ………………………………………………..………...
    SELLO Y FIRMA
    DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO

    …………………………………………………………...
    Firma del Propietario y/o Representante Legal
    N° DNI: ………………………….
    Y sello de la empresa

    DEMID-GERESA-JUNIN Av. Julio C. Tello N° 488 (Esquina Calle Real) El Tambo - Huancayo Telefax (064) 481270 Anexo 247
    GERENCIIA REGIONAL DE SALUD DE JUNIN
    DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS

    MODELO DE DECLARACIÓN JURADA DE:

     ASUME EL CONTROL DE SUSTANCIAS FISCALIZADAS, CON FIRMA USUAL Y


    HUELLA DACTILAR.
    ----------------------------------------------------------------------

    Yo,. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., químico-farmacéutico,

    identificado con DNI Nº . . . . . . . . . . . . . . . .domiciliado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


    . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., distrito de . . . . . . . . . . . . .. . ., provincia de. . . . . . . . . . . . . …………..,
    colegiado con Nº . . . . . . . . . . . . . , declaro bajo juramento que: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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    Por tanto asumiré la responsabilidad en caso de faltar a la verdad.

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .del 20…....
    (Lugar) (Día) (Mes)

    ………………………………………………..………...
    SELLO Y FIRMA
    DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO HUELLA DIGITAL
    QUÍMICO FARMACÉUTICO

    …………………………………………………………...
    Firma del Propietario y/o Representante Legal
    N° DNI: ………………………….
    Y sello de la empresa

    DEMID-GERESA-JUNIN Av. Julio C. Tello N° 488 (Esquina Calle Real) El Tambo - Huancayo Telefax (064) 481270 Anexo 247
    GERENCIIA REGIONAL DE SALUD DE JUNIN
    DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS

    MODELO DE DECLARACIÓN JURADA DE:

     CUMPLIMIENTO DE BUENAS PRACTICAS DE ALMACENAMIENTO


     CUMPLIMIENTO DEL D.S.021-2001-S.A. Y LA LEY N° 29459 - LEY DE
    PRODUCTOS FARMACÉUTICOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS Y PRODUCTOS
    SANITARIOS.

    ----------------------------------------------------------------------

    Yo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………….propietario ó representante legal del


    establecimiento farmacéutico: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………………identificado con DNI Nº . . . . . . . . . . . . .,
    domiciliado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . , distrito de . . . . . . . . . . . . . . provincia de . . . . . . . . . . .
    y yo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., químico-farmacéutico, identificado con DNI
    Nº . . . . . . . . . . . . . . . , domiciliado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …....., distrito de. . . . . . . . . . . ... . . Provincia
    de. . . . . . . . . . . . . ………colegiado con Nº . . . . . . . . . . . . Registrado en la DEMID-DIRESA JUNIN, con el N° ….

    Declaramos bajo juramento que daremos cumplimiento a: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .


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    Por tanto asumiremos la responsabilidad en caso de faltar a la verdad.

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .del 20......
    (Lugar) (Día) (Mes)

    ………………………………………………..………...
    SELLO Y FIRMA
    DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO

    …………………………………………………………...
    Firma del Propietario y/o Representante Legal
    N° DNI: ………………………….
    Y sello de la empresa

    DEMID-GERESA-JUNIN Av. Julio C. Tello N° 488 (Esquina Calle Real) El Tambo - Huancayo Telefax (064) 481270 Anexo 247
    GERENCIIA REGIONAL DE SALUD DE JUNIN
    DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS

    MODELO DE DECLARACIÓN JURADA DE:

     ASUME EL CONTROL DE SUSTANCIAS FISCALIZADAS, CON FIRMA USUAL Y HUELLA


    DACTILAR.
    ----------------------------------------------------------------------

    Yo,. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., químico-farmacéutico,

    identificado con DNI Nº . . . . . . . . . . . . . . . .domiciliado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


    . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., distrito de . . . . . . . . . . . . .. . . provincia de . . . . . . . . . . . . . …………..,
    colegiado con Nº . . . . . . . . . . . . . , declaro bajo juramento que: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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    Por tanto asumiré la responsabilidad en caso de faltar a la verdad.

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .del 20......
    (Lugar) (Día) (Mes)

    ………………………………………………..………...
    SELLO Y FIRMA
    DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO HUELLA DIGITAL
    QUÍMICO FARMACÉUTICO

    …………………………………………………………...
    Firma del Propietario y/o Representante Legal
    N° DNI: ………………………….
    Y sello de la empresa

    DEMID-GERESA-JUNIN Av. Julio C. Tello N° 488 (Esquina Calle Real) El Tambo - Huancayo Telefax (064) 481270 Anexo 247
    GERENCIIA REGIONAL DE SALUD DE JUNIN
    DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS

    MODELO DE DECLARACIÓN JURADA DE:


     CUMPLIMIENTO DE BUENAS PRÁCTICAS DE ALMACENAMIENTO Y DISPENSACIÓN
    ----------------------------------------------------------------------

    Yo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………. ……………representante legal del


    establecimiento farmacéutico: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………………identificado con DNI Nº . . . . . . . . . . . . .,
    domiciliado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . , distrito de . . . . . . . . . . . . . . provincia de . . . . . . . . . . .
    y yo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., personal a cargo del Botiquín, identificado con
    DNI Nº . . . . . . . . . . . . . . . , domiciliado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …....., distrito de. . . . . . . . . . . ... …………..
    Provincia de. . . . . . . . . . . . . ……………………………………………………………………………………………………………….

    Declaramos bajo juramento que daremos cumplimiento a: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .


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    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………………………………………………………………

    Por tanto asumiremos la responsabilidad en caso de faltar a la verdad.

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .del 20........
    (Lugar) (Día) (Mes)

    ………………………………………………..………...
    SELLO Y FIRMA
    DEL PERSONAL A CARGO DEL BOTIQUIN

    …………………………………………………………...
    Firma del Representante Legal
    N° DNI: ………………………….
    Y sello de la empresa

    DEMID-GERESA-JUNIN Av. Julio C. Tello N° 488 (Esquina Calle Real) El Tambo - Huancayo Telefax (064) 481270 Anexo 247

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