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DISFUNCIÓN PISO PÉLVICO E INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA - II 

V​EJIGA HIPERACTIVA​ - HIPERACTIVIDAD IDIOPÁTICA

● Se sospecha clínicamente porque aumenta la frecuencia urinaria > 8 días y > 3 de noche.
● Síndrome de urgencia (deseo de orinar que no es capaz de disminuir, si tiene ganas tiene que ir al baño ya ya y
ya), frecuencia y nocturia con o sin incontinencia de urgencia, solo 1 de 3 tiene escape de orina.
● Con observación urodinámica de contracciones involuntarias durante la fase de llenado, provocadas o
espontáneas
● Prevalencia 13% (10-35%) >50% ancianatos
● Aumenta con edad, con el estado de envejecimiento.
● Es tratable y manejable, pero difícilmente es curable.
● Ocurre en ambos géneros por igual

DEFINICIÓN URODINÁMICA – CAUSA


- La mayoría no tiene causa aparente porque no se busca.

1. NEUROGÉNICA​: 10%
● Anomalía congénita: mielodisplasia
● Lesión SNC: ECV., tumores, Parkinson, esclerosis múltiple, sensibilidad, arteriosclerosis
● Lesión médula espinal: plejia, mielomeningocele Alteración inervación vejiga o tracto de salida

2. NO NEUROGÉNICA​: 90%
● Obstrucción flujo de salida: POP
● Envejecimiento
● Hipersensibilidad: inflamación crónica
● Idiopática
● Denervación parcial
● Contracción miogénica

ETIOLOGÍA

TEORÍA INTEGRAL​: Dr. Petros 1993


La urgencia urinaria es el resultado del estímulo del reflejo miccional debido a la activación de los receptores de la
base vesical como consecuencia de la distensión de los ligamentos y tejidos de soporte del piso pélvico El 75 – 80%
mejora la incontinencia con la corrección del piso pélvico.

1. MULTIFACTORIAL
● Disminución en inhibición periférica
● Aumento en transmisión de vía excitatoria
● Aumento en entrada aferente del tracto inferior
● Reflejos vesicales resistentes a inhibición central

La persona empieza a tener una percepción inadecuada de deseo


miccional por todos los mecanismos mencionados.
2. AUMENTO DE L ACTIVIDAD AFERENTE

SÍNTOMAS
La historia clínica es fundamental para determinar el manejo funcional que se le dará.
● Urgencia ● Hábito miccional medicamentos
● Frecuencia ● Antecedentes: menopausia (hormonales),
● Incontinencia de urgencia cirugías pélvicas.
● Nocturia ● Examen físico: abdominal, genital, anorrectal,
● Severidad de incontinencia neurológico, descartar factores locales y
● Hábitos ingesta líquidos asociados

URODINAMIA
● Examen invasivo, de alto costo, no disponible en todos los lugares, solo en centros de alto nivel.
● Ayuda a evaluar que le está pasando al paciente de acuerdo con los síntomas, y para verificar la mejoría
POP
● Si la Urodinamia no dice lo que estoy buscando, es esta la que no sirve, no la paciente ni el médico. Este
examen debe correlacionar lo que yo estoy buscando con lo que siente la paciente.
● evaluar la fisiología del tracto urinario inferior (TUI).
● Predice consecuencias de disfunción del TUI
● Predice consecuencias y resultado de intervención terapéutica.
● Investiga razones de fracaso de tratamiento.Lol

UROFLUJOMETRÍA LIBRE
Para evaluar la capacidad funcional – soporte para Q/P. La prueba se equivoca si tiene menos de 150 ml o más
de 500 porque se va a sobre imponer la curva por la cantidad por de tiempo.
● Estandarización:
✔ Normal
✔ Baja: Cuando se prolonga
✔ Intermitente: Cuando toca la línea base y vuelve y arranca y vuelve y arranca.
● Presión (>30 cm H2O) y tasa de fujo (<12 ml/seg) indican obstrucción No son fácil de evaluar
● Residuo posmiccional.

UROFLUJOMETRÍA LIBRE NORMAL

UROFLUJOMETRÍA LIBRE BAJA

UROFLUJOMETRÍA LIBRE INTERMITENTE

● Generalmente la paciente se debe ayudar con valsalas o


con presión el la zona abdominal para evacuar el residuo
posmiccional.
● Es una curva que constantemente esta tocando la línea de
referencia.

URODINAMIA ¿SI O NO
● Precisión:​ difícil, muchas variables (síntomas, reproductibilidad test e interpretación medica)
● Exactitud:​ imposible, no punto comparación
● Impacto en diagnóstico:​ acuerdo 65% pre vs post-urodinamia
● Impacto en recomendaciones terapéuticas:​ 31% manejo cambia
● Impacto en resultado final: ​sin definir
● Costo efectividad:​ no mejora efectividad ni estrategia
Conclusión: Sí es útil porque es una ayuda para correlacionar los síntomas y de la paciente y además ayuda a
evaluar el tratamiento cuando se requieren correcciones de piso pélvico.

CISTOMETRÍA
● Capacidad vesical.
● Estabilidad.
● Sensibilidad: ​(Volumen vesical Vs síntomas), primer deseo miccional (ya no está vacía la vejiga, 150 – 200
cc), deseo normal (puede esperar 350-400 cc), deseo de orinar (buscaría baño 450-500 cc), urgencia (>500)
● Adaptabilidad​: Elasticidad vesical (ascensos de volumen no modifican presión intravesical), es una vejiga
que permite llamamiento con mínimos cambios de presión, menores a 10 cm de H20. Adecuada
adaptabilidad entre 12.5 y 40, Normal por encima de 40 cm de H20, por debajo de 12 la vejiga ya no tiene
adaptabilidad (no es elástica, puede ser porque fue sometida a radiación, tuvo una infección, quedó
inadecuadamente resecada después de correcciones anatómicas) El riesgo de una mala adaptabilidad es
que puede causar problemas de presión importante y dañar rápidamente el tracto urinario superior.
● Puntos de presión de incontinencia​: Normal: ALPP o VLPP o CLPP, Neurológico: BLPP o DLPP.

DETRUSOR ESTABLE DETRUSOR HIPERACTIVO

DETRUSOR HIPERACTIVO Y DE BAJA ACOMODACIÓN

La gráfica muestra una paciente con una vejiga


normal que no presenta escapes con maniobras de
valsalva (picos)

PRESIÓN ABDOMINAL PUNTO ESCAPE


Mínima presión que permite escape de orina por uretra – 200-250 cc
● P​ves de escape durante esfuerzo abdominal en ausencia de contracción del detrusor: Con tos voluntaria
(CLPP), Con valsalva (VLPP)
● ALPP: (intencional/activo) DEIU vs hipermovilidad uretral vs ambas
● En la fase de llamamiento - Valor predictivo para la presión abdominal que si es:
- > 90 cm H2O:​ IUE por descenso base vesical Es un ​cierre uretral adecuado.
- < 60 cm H2O: IUE más severa por deficiencia del esfínter intrínseco ​Franca deficiencia de esfínter
uretral
● MUCP baja (<20 cm H2O): Por deficiencia esfínter intrínseco.

DEFICIENCIA ESFÍNTER INTRÍNSECO


Imposibilidad esfinteriana para coaptar la mucosa uretral y lograr el sello perfecto, causada por alteraciones
tanto de inervación como de función propia de la estructura muscular estriada.
● Apertura o embudización de la uretra repso? en la cistografía
● Presión de cierre uretral baja
● Apariencia tubo de estufa en cistoscopia

CURVA PRESIÓN/FLUJO
● Evalúa mecanismo miccional:
contractilidad vesical / resistencia
uretral
● No en forma directa en incontinencia
● Disfunción de vaciamiento puede
combinarse con incontinencia
● Exige correlación con Uroflujometría
libre
● Detrusor: normal, hipocontráctil.
● Uretral: normal, obstructiva.

NOMOGRAMA LIVERPOOL
(QMAX > PERCENTIL 10)

Video urodinamía que


muestra el escape con
medio de contraste.
ELECTROMIOGRAFÍA
ACTIVIDAD DISINERGICA URETROVESICAL: ​Es la persona que cuando quiere evacuar normal, la uretra se le
está cerrando, se debe descarta un posible proceso neurona motora superior, sobretodo en temprana edad.

DISINERGICA URETROVESICAL

VIDEOURODINAMIA
● Para disfunción complicada del TUI (neuropática)
● No es primera línea de evaluación Es un examen complejo que usa imágenes, radiación y medios de
contraste. Habitualmente no se hace.
● Medición simultanea presiones y visualización
anatomía:
- Cuello vesical incompetente

- Cierre uretral inadecuado durante el


llenado
- Obstrucción uretral durante vaciamiento

DISINERGIA DETRUSORA ESFINTER EXTERNO – OBSTRUCCION SALIDA VESICAL – ESTRECHEZ

LESIÓN ESPINAL T6 URETRAL


ECO URODINAMIA

URODINÁMICA AMBULATORIA
● Monitorización simultánea de:
✔ Escape
✔ Registro flujo, P​VES​ y P​ABC​ (recto o vagina)
✔ Con o sin presión uretral
✔ En escenario ambulatorio
● Donde la paciente normalmente gotea, no atendido por personal médico y equipo de laboratorio
● Tiempos de registro de 45 minutos a 24 horas
● Se realiza ambulatoria porque puede que la paciente tenga una hiperactividad vesical que no se presente
en el momento del examen en el laboratorio, porque este solo dura 20 minutos (análogo al ekg y holter).
● 68% de las paciente sin o con síntomas, con este examen reportaron hiperactividad del detrusor.

CALIDAD DE VIDA
- EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS​: ​Impacto de la incontinencia
urinaria en la calidad de vida de la paciente
- Índice global de impresión de severidad
- Índice global de impresión de mejora

✔ Alteración de la vida diaria (profesional)


✔ Alteración de la actividad social
✔ Alteración de la vida sexual
✔ Cambio en el patrón del sueño
✔ Alteración de estadoemocional.

MANEJO NO QUIRURGICO

VENTAJAS
● Manejo en 1er nivel de atención ● No perjudica tratamientos subsecuentes
● Simple ● Seguridad
● Bajo costo ● Altos niveles de satisfacción con su progreso,
● Menos efectos secundarios especialmente cuando el proceso es inicial.

LIMITACIONES
● Confianza en participación del paciente comprometida Requiere el compromiso de la paciente
● El progreso es usualmente gradual Necesita tiempo 3-4 meses, la incontinencia no se va al siguiente día
● Tasas de cura entre 25% y 35%
● Necesidad de reforzar efectividad de terapias conservadoras

MEDIDAS GENERALES
- TRATAMIENTO OBJETIVO DE LA INFECCION (Higiene por relación anatómica del introito vaginal con el
esfínter anal predispone a infección)

● Compromiso, educación, estilo vida ● Tratamiento tos crónica, no fumar,


● Reducción de peso estreñimiento
● Dieta: sin cítricos, soda, gaseosas, te, café con o ● Psicoterapia: Para subir el ánimo.
sin cafeína, endulzantes, picantes, alcohol, ● Diario miccional
diuréticos (cambiar por otro anti-HTA) ● Educación anteparto: manejo del 2 periodo de l
● Control líquidos orales parto para evitar daños del piso pélvico.

✔ No se debe usar jabón antibacterial porque destruye la flora normal.


✔ No lavar con jabón el polvo porque corre la flora bacteriana.
✔ No lavar con jabón en polvo la ropa interior y mucho menos en la lavadora, se debe hacer con jabón azul.
✔ Se debe planchar la ropa interior porque ayuda a barrer gérmenes.
✔ No poner soluciones antisépticas
✔ La ropa de ser de algodón no de licra.
✔ Se debe tener micción antes y después del acto sexual porque barre lo que pueda quedar en el canal
vaginal.
✔ Las faldas no se deben usar porque cambian el Ph y predisponen a hongos y bacterias.
✔ Se debe lavar el rabito con agua y jabón después de hace popis.

EJERCIOS MUSCULARES DE PISO PELVICO


FORTALECIMIENTO SUERVISADO POR PROFESIONAL DE SALUD
● Kegel 1948:​ 25 repeticiones de 10 segundos 2 veces al día, 3 – 6 meses.
● Fuerza máxima por 8-12 seg y relajación igual tiempo y repetido 80-100 veces / día
● Reducción episodios incontinencia urinaria 50 – 80%
● Mejoría: subjetiva 85% objetiva 58%, si deja el ejercicio va a empeorar, prácticamente es toda la vida.
● Recurrencia elevada (60%) a corto plazo (6 meses)
● Ahora se usa​: ​10 veces en la mañana y noche, de contracción rápida, seguidos de contracción seguida de
5-10 segundos durante un lapso de 3 meses​ y se debe estar evaluando con un seguimiento continuo.

REENTRENAMIENTO VESICAL
SUPRESIÓN DE URGENCIA – RETARDAR CONSCIENTEMENTE EL VACIAMIENTO
● Diario miccional: punto partida del entrenamiento vesical
● Intervalos regulares c/ ½ - 1 – 2 horas reduce episodios incontinencia
● Incrementos de intervalo: 15 – 30 minutos c/ semana
● Meta de intervalo: 3 – 4 horas
✔ Estrategias control de urgencia: Quieta de pie o sentada, contraer
músculos pélvicos repetidamente, distracción y relajación, golpes
rápidos, espiración profunda, resolver problema matemáticos
● Evacuación vesical calmada, antes de próxima urgencia: En el baño de su casa

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
- Beneficio marginal > REV, pero efectos adversos + abandono 4-31%
En Colombia se usa Oxibutinina
por ciclos cortos de 3 meses
por sus efectos adversos como
lo son el estreñimiento, perdida
de memoria, y extrema
sequedad oral. Estos efectos se
producen por el efecto
anitcolinérgico del
medicamento.

Otro usado es la Tolterodina


que se da 1 pastilla diaria por
90 días, este medicamento
ayuda a relajar la vejiga para
que se llene más, no hay
urgencia y cuando vaya al baño
orine mejor. Se debe suspender
paulatinamente o puede causar
efecto de rebote.

El mejor tratamiento es la educación de la vejiga, porque si la señora toma medicamentos pero no educa su
vejiga cuando se los quiten va a recaer en la incontinencia.
● Los agonistas alfa no tienen buena evidencia, además hablan como efecto secundario de tendencia al
suicidio
● Con el estriol se ha visto buen control en el trofismo, pero no es POS todavía, funciona sobre todo en
pacientes con síndrome genitourinario de la menopausia. Se usan como coayudantes, por si solos no se
espera que mejore la incontinencia, solo ayuda a soporte del piso pélvico.

ELECTROESTIMULACION
ELECTROESTIMULACION VAGINO-ANAL CADWELL 1963
● Administración corriente electrodo intravaginal
● 20-50 Hz x 0.1-0.3 mseg 15-20 min 1-2 veces / día por 6-12 sem
● Suprime contracciones involuntarias detrusor
● Efectos positivos: 60–90 %
● Es mejor el reentrenamiento farmacológico de la vejiga y el fortalecimiento del piso pélvico
● Irritación vaginal, dolor, sangrado, infección, IVU

BIORETROALIMENTACION
- RESULTADOS SIMILARES A EMPP, MEJOR CONTACTO PROFESIONAL Y SATISFACCIÓN PACIENTE
● Señal visual o auditiva ● Periodo: 1 hora / 6 semanas
● Perineometros que captan cambios presión ● Paciente esta alerta: inhibir con contracciones
durante contracción MPP MPP
● Presion basal: 5 mm hg ● Mejoría: 50-79% - poco costo efectivo
● Presion contracción >15 mm hg

ESTIMULACIÓN MAGNETICA
CONOS VAGINALES
SIMILAR A EMPP
● 5 conos 20 – 100 gr, extremo
adelgazado dirigido al introito
● Inserción por 15–30 minutos durante sus actividades diarias
● Resultados similares a ejercicios piso pélvico y a electroestimulación

PESARIOS
MEJOR NO TRATAMIENTO
● A los 4 meses, mejoría significativa micción 40%, urgencia urinaria 38%, IUU 29%, evacuación intestinal
28%, urgencia fecal 23%, incontinencia fecal urgente 20%
● Son dispositivos de contención del piso pélvico.
● Los más usados son los anulares o donas, pero cuando el periné es corto no ayudan estas formas.
● Viene por tamaños para la vagina.
● El problema es que no están en nuestro medio, se deben importar y salen muy caros.
● Si hay sangrado, retención del dispositivo, de orina o heces no esta funcionado y puede estar lesionando
las estructuras del piso pélvico.
● Se debe retirar y lavar como si fuera una caja de dientes.
TOXINA BOTULINICA
Se usa cuando el tratamiento farmacológico no ha funcionado. Lo que se busca es que la cadena pesa se una a
la membrana celular del detrusor para que las vesículas presinápticas no lleguen a la conexión posináptica y así
no haya trasmisión neural, produciendo una relación y disminución de la contractilidad. Depende de la dosis
dura cierto tiendo, a dosis mayores durará más pero producirá efectos secundarios como ITU, con dosis
menores hay más incidencia de la retención.

● Botox-a (allergan) dosis 50-300 u ● 10-20 sitios inyección incluyendo trígono


● Mejoría rápida y sostenida: menor # episodios ● Efectos benignos alrededor 1 semana
diarios IU Perfil seguridad aceptable ● Duración 3-6 meses
● Mejoría parámetros urodinámicos ● Eficacia dosis dependiente estándar 3ª línea
● Marcada mejoría en registros calidad de vida ● 29.8% 50 UI, 37% 100 UI, 40.8% 150 UI, 57.1%
● Efectos secundarios retención urinaria EITU 300 UI

NEUROMODULACIÓN
● Indicaciones actuales:
✔ Depende de síntoma y su severidad
✔ Tasa éxito y calidad de vida mejor vs
tratamiento estándar

● Falla a terapia previa:


✔ Incontinencia urgencia 40-68% ✔ RU idiopática no obstructiva 71%
✔ Sd urgencia frecuencia 56-80% ✔ Incontinencia fecal crónica 40-60%

● Indicaciones en investigación:
✔ Esclerosis múltiple ✔ Vejiga neurógena
✔ Dolor pélvico crónico, genital y TUI ✔ Síndrome fowler
✔ Cistitis intersticial

NEUROMODULACIÓN S3
INTERSTIM 1997, APROBADO PARA TERAPIA
● Activación fibras aferentes nervio sacro inhiben neuronas motoras parasimpáticas, evitando contracciones
detrusor
● Estimula nervio aferente (mielinizado tipo a-δ y a-β somático y nervio
eferente)
● Exacto: 70-80%, y 54-85% a 5 años-
● Continencia completa: 26-65% a 6-12 meses.
Dos pasos:
1. Test estimulación prueba / 5-7 días​: evaluación de integridad raíces sacras (s3) + diario miccional (>50%)
respuesta (+) 70%
2. Implante estimulador permanente​: 4 puntos estimulación sacro

NEUROMODULACIÓN PERIFÉRICA
EDWARD MCGUIRE (1940- )
● Corriente baja frecuencia e intensidad que desde nervio tibial enlaza
con nervio sacro inhibiendo contracciones del detrusor producidas por
centro sacro de micción (principio acupuntura china)
● Estimula nervios aferentes sensoriales hacia plexo nervio sacro a
través nervio tibial
● 30 min/semana/12 semanas + sesión mantenimiento mensual
● Mejor que tolterodina y a más largo plazo

MANEJO QUIRÚRGICO

CIRUGÍA IUE (INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO)


SELECCIÓN PREOPERATORIA CORRECTA, HABILIDAD TISULAR DE MANTENER LA REPARACIÓN EFECTUADA.
● Anclaje o soporte uretral ● Fortalecer mecanismo uretral estriado
● Restituir posición de cuello vesical
● Controlar movilidad de cuello vesical
● Aumentar longitud anatómica y de resistencia
uretral

TERAPIA PERFECTA PARA IUE


● Efectiva (tasa alta de éxito inmediato) ● Cirugía mínimamente invasiva: anestesia local,
● Durable incisión pequeña, ambulatoria, poca
● Simple, rápida y fácil de hacer (reproducible) incapacidad, dolor mínimo
● Aplicable a todos los tipos y pacientes IUE. ● Baja morbilidad y complicaciones
(recaídas, hábitos corporales, etc.)
● Bajo costo (paciente, cuidados y recursos de ● Idealmente basado en la evidencia
salud)

VARIABLES PACIENTE PARA CIRUGÍA


● Cirugía pélvica previa:​ fibrosis o cambios en vía urinaria
● Examen físico: pared vaginal anterior, hipermovilidad uretral, prolapso, hábitos: obesidad, EPOC y
tabaquismo, atrofia vaginal y radioterapia
● Urodinamia​: baja “presión” uretral
● Enfermedad uretral:​ divertículo, fistula, etc.

● Cuando la paciente tiene incontinencia pura y tipos I


y II la vamos a ayudar con manejo conductual y le
proponemos cabestrillo.
● Cuando tiene incontinencia tipo I pero un prolapso
avanzado se le ayuda con cirugía
● Cuando tiene incontinencia tipo III, osea deficiencia
esfinteriana, y tiene una uretra fija y no hay prolapso
hay que hacerle un cabestrillo pero no sintético sino
con tejido análogo, con fascia lata o de los rectos.
● Sino la paciente no tiene uretra fija por una cirugía
anterior, tiene uretra hipermóvil hacemos terapia

conductual y corrección del prolapso.


CIRUGÍA CABESTRILLO
ULF I. ULMSTEN (1938-2004)

HISTORIA
● 1888 ​Schultz​ plastia vaginal anterior
● 1907 ​Giordano​ transposición de musculo recto interno (gracilis) para rodear uretra
● 1910 ​Goebell ​bandas uretrovesicales con musculo piramidal
● 1913 ​Kelly​ plicatura parauretral
● 1914 ​Frangenheim ​agrega tira de fascia de músculos rectos abdominales
● 1917 ​Stoeckel​ posición uretral alta y fijación sling a músculos piramidales abdominales
● 1933 Price haces de fascia lata fijado a tercio inferior de los rectos
● 1937 ​Kennedy​ puntos en “hamaca”
● 1942 ​Aldridge sling fascia de músculos rectos junto con plastia vaginal observo relación compresión uretral
con presion abdominal
● 1948 ​Millin​ tiras fascia rectos cruzados bajo uretra fijados a su tope
● 1978 ​Mcguire​ reintroduce el sling fascia de músculos rectos. Manejo IUE tipo II
● 1995 ​Ulmsten​ cinta vaginal libre de tensión (TVT)
● revolución cirugía IUF.
● 2001 ​Delorme ​cinta transobturadora libre de tensión (TGT) ​No entra al abdomen ni a la pelvis es subfacial
y no requiere cistoscopia 2 ​ 004 popularidad de la cinta

ANATOMIA FUNCIONAL PISO PÉLVICO


● Reforzar ligamentos.
● Generalmente la incisión es un cm por debajo del meato y se busca el ligamento puburetral o
uretropelvico.
● Corregir todos los
defectos sintomáticos,
simultáneamente y sin
tensión
● Mantener o mejorar la
función urinaria,
intestinal y sexual
● Estabilizar y soportar,
no sobrecorregir

EVOLUCIÓN DEL CABESTRILLO MEDIOURETRAL

● Seguimiento 5 años muestra alta y comparable satisfacción


● Cura subjetiva y objetiva no significativamente diferente
● Perfil eventos adversos difiere entre técnicas

CINTA VAGINAL LIBRE DE TENSIÓN


ULMSTEN 1995
● Cinta de polipropileno porosa en tercio medio de uretra, sin tensión
● Suspensión lograda a expensas de fascia de pared abdominal
● Anestesia local, paciente ambulatoria
● Menor tiempo quirúrgico, sangrado y morbilidad, con recuperación precoz
● Cura 84.7%, mejoría 10.6% y falla 4.7% y 56% resuelven urgencia a 5 años
● Complicaciones: Lesión vesical 4-9%, sangrado significativo 8%, erosión vaginal (muy rara)

NUEVAS MALLAS
● Polipropileno, monofilamento, hecho de nudo, macroporo, ultraliviano, más elástico
● Degradable, provoque reacción inflamatoria, remodelación tejido, Permeable a células, mecánicamente
fuerte en sitio implantación

CABESTRILLO TRANSOBTURADOR

● Cinta transobturadora (TOT) delorme 2001


● Cura 90.6%
● Abolir espacio de retzius
● No trauma visceral
● Menos disfunción miccional
● Menos retención urinaria
● Cistoscopia no obligatoria
● Ambos son con técnicas tiempo fuera y
tiempo adentro OUT-IN o IN OUT.

CABESTRILLO AJUSTABLE
Con un tornillo que se usa para ajustar en caso
de que en el control POP todavía hayan fallos en
la corrección del piso pélvico.

SISTEMA DE FIJACIÓN DE TEJIDO

SLING FASCIAL AUTÓLOGO CUELLO VEJIGA


Mujeres que se niegan o no son candidatas para slings malla sintética:
● IUE Severa con uretra fija, no móvil, que requiere procedimiento más obstructivo
● Procedimientos concomitantes reconstrucción uretral (diverticulectomia o reparación fistula)
● Complicaciones desde malla previamente colocada en vagina anterior (para IUE O POP)

LINEAMIENTO PERIURETRAL
● Terapia menos invasiva
● Ancianos que contraindica cirugía
● Recurso terapéutico ante fracasos
quirúrgicos
● Mejor coaptación mucosa
● Resistencia a apertura cuello vesical
ante estrés, aumento longitud
funcional uretral
● Complicaciones hematuria, dolor,
disfunción miccional o retención
transitoria, extrusión material,
reacción granulomatosa, fistulas
● Cura 20% mejoría 39% reinyección 4.4
● Inyección células madre

ESFÍNTER URINARIO ARTIFICIAL


● Primer implante 1972. Actual AMS 800, desde 1983
● 3 componentes de silicona: anillo uretral inflable, balón deposito, y bomba control
✔ Compresión circunferencial cuello vesical
✔ Incontinencia neurogénica
✔ Anomalías congénitas: mielodisplasia, extrofia-epispadias
✔ Post-radioterapia con uretra incompetente o denervada
● Técnica transvaginal o transabdominal
● No interfiere actividad sexual o fertilidad
● En embarazo debe desactivarse tercer trimestre. Antibióticos profilácticos en trabajo de parto y parto.
Parto vaginal no contraindica

MANEJO POP (PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS)


● No todo POP necesita ser tratado
● La decisión de tratar se debe basar en síntomas molestos o severidad clínica (hidronefrosis)
● Meta de cirugía es aliviar síntomas y restaurar / preservar función
● POP anterior mayor probablemente asocia POP apical
● Falla en corrección defecto apical resulta en recaída POP
● IUE. oculta 36-80%, manejo combinado (riesgo IUE POP 30% vs 1.4%)
● Estudio urodinamico tiene utilidad limitada: mejora o empeora, causa o enmascara síntomas

SÍNTOMAS QUE DEBEN RESOLVERSE AL CORREGIR CON ÉXITO POP


● Bulto / masa / presión vaginal
● Irritación / erosión pared vaginal
● En IUE la cirugía se hace en conjunto con la corrección del piso pélvico.
● Sint miccionales obstructivos / evacuación vesical incompleta

SÍNTOMAS QUE PUEDEN NO RESOLVERSE AL CORREGIR CON ÉXITO POP


● Síntomas vejiga hiperactiva (pueden empeorar)
● Constipación
● ITU recurrente
● Dispareunia

ÉXITO MANEJO POP: TEJIDO NATIVO


● Se usa más el tejido de la paciente que las mallas actualmente.
● Riesgo sufrir ≥ 1 procedimiento quirúrgico para POP 6- 19%
● No son adecuados criterios anatómicos estrictos (POP-Q e: 0-i) para reparación (37-64%)
● 30-65% sin síntomas con pop-q e: II y 3-6% con pop-q e: II
● Criterios clínicamente relevantes (POP-Q no e: III, tasas éxito anatómico son considerablemente mejores
(82-94%)
● Tasas reoperación con seguimiento 5 años 2.6-8.9%
● Cirugía POP tejido nativo “debe ser primera opción tratamiento POP primario”
COLPORRAFÍA POSTERIOR

COLPORRAFÍA ANTERIOR

OPERACIÓN DE MANCHESTER HISTERECTOMÍA VAGINAL


ARCHIBOLD DONALD (1840-1908) – WILLIAM ARCHIBOLD DONALD (1840-1908) – WILLIAM
FOTHERGILL (1806-1879)

FOTHERGILL (1806-1879)
COLPOSACROPEXIA COLPOPEXIA
MILTON LAWRENCE
(1911-1963)

● Picadura ligamentos
uterosacros

COLPOSACROESPINOPEXIA COLPOCLEISIS
Leon Clement Le Fort (1829-1893)

● Procedimiento obliterativo
● Cura subjetiva: 91.5%
● Cura objetiva: 80.9%

● Más utilizada
● POP anterior y posterior
● Longitud vaginal mas preservada
● Menos dispaneuria
MALLAS VAGINALES

● Cirujanos expertos
● Evaluar riesgos y beneficios
● Reservada para poblaciones especiales
● Quizas mejores resultados anatomicos con costo de altas tasas de complicaciones
● Estudios no muestran diferencia en mejoria calidad vida entre malla vaginal y reparacion
● Vaginal tejido nativo en cualquier compartimento

PROBLEMAS:
● Dolor vaginal
● Dolor pelvico
● Flujo vaginal

PROTOCOLO POSTOPERATORIO
1. SONDA VESICAL
● Primera sonda Foley 16 FR, se coloca intraoperatoria, y por 24 hrs postoperatorias. Si corrección piso
pélvico, por 48 hrs
● Micción espontanea ≤6 hrs
● 2° o 3er día p.o. salida con residuo posmiccional ≤100 cc
● Si r.p.m. >100 cc: 2a sonda vesical, Foley 16 FR por 48 hrs más. Luego micción espontanea ≤6 hrs, con
medición RPM. al día siguiente, ≤100 cc
● Si r.p.m. >100 cc: 3a sonda vesical, Foley 10 o 12 f, por 10 días. Se formula nitrofurantoina 100 mg VO
c/6 horas y aines /10 días de sonda. Luego micción espontanea ≤6 horas, con medición RPM. al día
siguiente, ≤100 cc

2. PROFILAXIS ANTITROMBOTICA
● Heparina MBP. 1 mg/kg /día 12 horas antes de cirugía y durante hospitalización, una dosis /día
● Uso terapéutico en casos individuales

3. PROFILAXIS ANTIBIOTICO
● Intrahospitalario: Cefazolina 2 gr IV antes de cirugía y 1 gr IV c/6 hrs por 48 hrs
● Ambulatorio: cefalexina 1 gr VO c/6 hrs por 48 hrs
● Hipersensibilidad a cefalosporina: clindamicina 600 mg IV o VO. cada 8 hrs por 48 hrs
● Contaminación fecal: antibiótico terapéutico
RESIUDO POSTMICCIONAL
- ULTRASONIDO TRANSLABIAL
- Se puede evaluar por ecografía o con sonda uretral.

COMPLICACIONES 0.7-14%
- POCO FRECUENTES, PREVENIBLES, DIAGNÓSTICO TEMPRANO
Sangrado operatorio >200 ml Dispareunia
- Hematoma obturador Perforación
- Hematoma retropúbico - Lesión uretral Fistula uretrovaginal
- Hematoma vaginal - Lesión vesical - Curación vaginal defectuosa
- Lesión intestinal - Entrampamiento nervio
Infección obturador
- Infección herida
- Absceso obturador Erosión uretral
- Infección urinaria - Extrusión uretral y/o vesical Incontinencia recurrente
- Dx incorrecto
- Procedimiento errado
Urgencia persistente o de novo Disfunción miccional
- Falla técnica (sutura)
- Retención urinaria
- Nuevo Dx o patología
Dolor uretral / vaginal / ingle - Obstrucción urinaria

CLASIFICACIÓN DE LAS
COMPLICACIONES
PROLAPSO RECURRENTE
● Ginecología 12.2%
● Urología 26%
● Recurrencia en cx clásica
5-40%
● 29-40% cx prolapso es por
recurrencia
● 60% mismo sitio recurrencia
● 32.5% en sitio diferente por
defecto oculto
● Tasa fracaso reportada es
“punta del iceberg”
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGÍA PÉLVICA RECONSTRUCTIVA
Proceso en que paciente toma decisión acerca procedimiento quirúrgico o intervención médica post
información adecuada por médico sobre procedimiento y entendida por paciente.

La cirugía pélvica reconstructiva es electiva, no urgente, pero conlleva riesgos materiales inherentes. Paciente
debe tener buen conocimiento de estos riesgos y tomar decisión equilibrada con aceptación riesgos cirugía con
perspectiva mejorar calidad vida.

Elección tipo cirugía reconstructiva más apropiada para cada paciente, decidir cuándo puede ser apropiado uso
malla, discutir tratamientos alternativos, y documentar proceso consentimiento.
● Determinar si paciente tiene capacidad para tomar decisión informada
● Determinar si paciente está dando consentimiento desde su propia voluntad
● Revelar riesgos, beneficios y alternativas a tratamiento
● Determinar comprensión paciente, discusión consentimiento
● Tomar decisión sobre cómo proceder con tratamiento

IUE (INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO) RESULTADOS


● Test pañal negativo ● Función sexual
● Diario miccional 3 días, no IUE ● Resultado terapéutico - satisfacción
● No síntomas IUE. o urgencia de novo ● Necesidad cirugía adicional u otro tratamiento
● Test valsalva negativo
● Cambio anatómico
● No complicaciones

● Valor pronostico estudios urodinamicos

● Calidad de vida

CIRUGÍA POP – IUE


“La reparación quirúrgica de un defecto de soporte
pélvico sin reparar defectos asintomáticos predispone a
la acentuación de los defectos no reparados y la
aparición de nuevos síntomas”

CIRUGÍA ROBÓTICA GINECOLÓGICA


- PASADO PRESENTE Y FUTURO
CÉLULAS MADRE E INGENIERÍA TISULAR EN INCONTINENCIA
● ¿Son los efectos vistos en los estudios preclínicos por las células madre ?
● ¿Sobreviven las células madre ?
● ¿Migran las células madre ?
● ¿En qué tipo de células se convierten ?
● ¿Se trans-diferencian una vez en el cuerpo ?
● ¿Son funcionales ?
● Resultados a largo plazo son desconocidos
● Terapias inyectables Musculatura esquelética, Musculatura lisa
● Mezcla de células mixtas Mejoría de resistencia uretral, Posible mejoría de la función uretral
● ¿pruebas clínicas ?

TERAPIA ESPECÍFICA
● Grado de respuesta a terapia más conservativa
● Calidad de vida
● Ofrecer todas las terapias
● Generar compromisos

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