HEMORRAGIA DIGESTIVA

ALTA
Medicina interna
Internado rotatorio

Milca Velasquez
 DEFINICIÓN:
• se define como la presencia de sangre en el tracto digestivo alto, proveniente de la
mucosa o vasos sanguíneos que se lo- calizan entre el esófago y el ángulo de Treitz.
 EPIDEMIOLOGIA

• La incidencia de HDA es de aproximadamente 100 casos por cada

100.000 habitantes por año.
• La hemorragia del tubo digestive alto (UGIB) es 1.5-2 mas
frecuente que la hemorragia de tubo digestive bajo.
• La mortalidad ha disminuido a <5%.
 MANIFESTACIONES:

Sintomatologia Sangre oculta

Melena.
compatible. en heces.

Hematemesis. Hematoquezia.
ETIOLOGÍA
 ULCERA PÉPTICA:
• Son la causa mas frecuente de hemorragia digestiva alta, pueden
explicar incluso el 50% de los casos.
• Es importante conocer las manifestaciones clínicas así como las
características de la ulcera en la endoscopia.

Se consideran ulceras de alto riesgo:

Ulceras de bajo riesgo:
 Hemorragia activa • Sitio pigmentado plano
 Vaso visible no sangrante • Base limpia
 Coagulo adherido
Los pacientes en los que el fondo de la ulcera contiene sangre
deberán ser hospitalizados durante por lo menos tres días.
• La administracion IV constant de una
solucion que contenga una dosis elevada de
PPI (bolo de 80 mg de omeprazole y 8mg/h)
disenada para mantener el PH intragastrico>6
y mejorar la estabilidad del coagulo, reduce la
hemorragia ulterior y la mortalidad en los
pacientes con ulceras de alto riesgo cuando se
administra despues del tx endoscopico.
• Cerca del 33% de los pacientes con hemorragia ocasionada por
ulcera vuelven a sangrar en 1-2 años.

La profilaxis de las nuevas hemorragias se dirige a los tres factores

patogénicos principales de la ulcera:
 Helicobacter Pylori
 Antiinflamatorios no esteroideos
 Acido estomacal
• Eliminar Helicobacter Pylori disminuye las recidivas a menos del
5%.
• Interrumpir el consumo de aines.
• Las estrategias preventivas a largo plazo en ulceras producidas por
aines se incluyen los Inhibidores Selectivos de la Ciclooxigenasa 2.
• Pueden utilizarse Inhibidores de la Bomba de Protones y
Misoprostol como medidas adicionales.
• Aquellos con ulceras no relacionadas con AINES o Helicobacter
Pylori deberán recibir antisecretorios por tiempo indefinido.
DESGARROS DE MALLORY-WEISS

• Se debe tomar en cuenta los datos clínicos.

• Vomito, arcadas o tos seguidos de hematemesis, sobre todo en
sujetos alcoholicos.
• De suma importancia el interrogatorio sobre los hábitos del
paciente.
• La hemorragia suele parecer en la vertiente gástrica de la
unión
gastroesofágica.
• Cerca del 80-90% cesan de manera espontanea, reaparece solo en el
7% aproximadamente.
• El tratamiento endoscopico resulta eficaz durante la fase de
hemorragia active.
 VARICES ESOFÁGICAS:
• Los pacientes con hemorragias por varices tienen peor pronostico
que los que sangran por otras causas.
• La técnica idónea para el tratamiento es la ligadura endoscópica ya
que disminuye la repetición de hemorragias, la mortalidad, hay
menos complicaciones locales, y se necesitan menos sesiones
terapéuticas para erradicar las varices.
• El octreotido es útil en el control de la hemorragia activa si se
combina con la terapia endoscópica.
• También son eficaces la somatostatina y la terlipresina como
agentes vasosactivos.
• En individuos con hemorragia repetitiva a pesar de las medidas
endoscópicas y medicas se recomienda TIPS.
• A largo plazo se recomienda un regimen con bloqueadores B no
selectivos mas ligadura endoscopica.
 GASTROPATÍA H E M O R R Á G I C A Y
EROSIVA:
• Es la denominación utilizada para designar a las hemorragias y
erosiones subepiteliales que se identifican en la endoscopia.
• Sus causas mas importantes son:
• Consumo prolongado de aines, alcohol, estrés.
• Cerca del 50% de los pacientes que ingieren NSAID por periodos
prolongados tienen erosions y hasta un 20% de los bebedores
activos que tienen sintomas de UGIB presentan signos de
hemorragia active.
• En aquellos individuos que presentan gastritis erosiva por estrés, la
mortalidad dependerá de la patología subyacente.
 OTRAS CAUSAS

• Duodenitis erosive
• Neoplasias
• Fistulas aortointestinales
• Lesiones vasculares
• Gastropatia por prolapse
• Hemobilia (hemorragia del coledoco o del
conducto pancreatico)
 VALORACION INICIAL

• La medicion de la frecuencia cardiac y de laPA es la major

manera de iniciar un studio de un paciente con GIB.
• La hemoglobin no desciende inmediatamente despues de una
GIB, porque el volume del plasma y el de los eritrocitos
disminuyen proporcialmente.
• Edad avanzada y morbilidad concomitante.
• La hematemesis indica que el
origen de la hemorragia es
alto.
• La melena indica que hubo
sangre derramada en el tubo
digestivo al menos 14 horas.
• La Hematoquezia suele
depender de hemorragia
en un sitio mas bajo.
• Otra pista que orienta
es la elevación del
nitrógeno de urea
sanguínea.
Dif e re n c ia ción entre h e m o r r a g i a
digestiva a l t a y baja
• Tratamiento:
Hemorragia activa o
Coagulo adherente:
vaso visible:
Administración iv de PPI
Administración iv de PPI
mas tratamiento
mas tratamiento
endoscópico.
endoscópico.

Base limpia:
Zona pigmentada plana:
No se administra PPI iv
No se administra PPI ni
ni se efectúa
se efectúa
tratamiento
tratamiento
endoscópico.
endoscópico.
 TRATAMIENTO
• Para aumentar la motilidad y mejorar la visualizacion endoscopica,
tambien puede considerarse la administracion de eritromicina IV
de 250mg- 30min antes de la endoscopia.

• Px cirroticos con UGIB deben recibir:

• antibioticos(quinolone, ceftriaxone)
• Farmaco vasoactive (ocreotido, terlipresina, somatostatina,
vapreotido)

• En la mayoria de los pacientes debe practicarse una endoscopia

superior en las primeras 24 horas.
 ESTUDIO DEL PACIENTE:
• Es necesario conocer el modo de presentación.
• El tiempo transcurrido desde el inicio
• El consumo de fármacos o determinados alimentos.
• Antecedentes patológicos.
• La anamnesis dirigida permite conocer si existen antecedentes familiares,
episodios previos de sangrado, hábitos tóxicos (alcohol) e identificar los
factores de riesgo como la ingesta de fármacos (AINE, ácido acetilsalicílico
y anticoagulantes).
• Se tendrán en cuenta los antecedentes quirúrgicos previos.
• La medición de la frecuencia cardiaca y la presión arterial deben ser los
parámetros iniciales a investigar.
• Las hemorragias de alcance clínico pueden manifestarse con cambios
ortostaticos, taquicardia, hipotensión incluso en decúbito.
La exploración del abdomen va a detectar hepatoesplenomegalia, ascitis,
masas abdominales o la presencia de peritonismo. La exploración cutánea
puede revelar signos de vasoconstricción periférica (palidez y diaforesis), la
presencia de estigmas de hepatopatía , pigmentación de mucosas, etc
• La endoscopia alta es la técnica mas indicada en los pacientes con
hemorragias digestivas.
 MANEJO I N I C I A L DEL
PACIENTE:
• Signos vitales.
• Asegurar la vía aérea.
• Canalizar dos vías periféricas en miembros superiores de gran
calibre.
• Remplazar cada ml de sangre perdida por 3 ml de liquido
cristaloide.
• Colocación de sonda Foley para cuantificar diuresis.
 Colocación de
Sonda
Nasogástrica:
Permite confirmar la hemorragia si se objetivan restos hemáticos.
Algunos estudios sugieren, además, que un aspirado con sangre
roja tiene valor pronóstico: puede predecir una mayor
probabilidad de recidiva, e indicar la necesidad de una endoscopia
precoz.
 LABORATORIO:
• Se realizaran hemograma, Tiempos de
coagulación,glucosa,nitrogeno ureico , creatinina , así como
pruebas cruzadas para una futura transfusión.
• La hemoglobina y el hematocrito orientan sobre la cuantía del
sangrado, aunque puede que no reflejen la pérdida real hasta
pasadas 24-72 horas, al ponerse en marcha los mecanismos de
restauración.
 ENDOSCOPIA:
• La endoscopia precoz puede inducir estancias intrahospitalarias mas
cortas , costos bajos y reducir la necesidad de transfusión en pacientes
con signos de hemorragia grave.
Las variables que aconsejan endoscopia precoz son:
 Aspirado de sangre fresca por sonda nasogástrica.
 Inestabilidad hemodinámica.
 Hemoglobina menor de 8mg por dl.
Los factores que permiten identificar a los pacientes con alto riesgo
de recidiva y mortalidad tras el tratamiento endoscopico son:
 Clínicos: edad avanzada, comorbilidad grave, schok
hipovolémico.
 Endoscópicos: depende de la causa del sangrado.

La probabilidad de recidiva hemorrágica puede predecirse a través de

los estigmas endoscópicos de alto riesgo descritos por Forrest.
Calvo Calvet, Notari Almela;Hemorragia Digestiva Alta, Cap. 9.