Misión Médica Cubana. República Bolivariana de Venezuela. Guía de la práctica clínica. Cardiopatía Hipertensiva.

Esta guía fue confeccionada por el grupo asesor de cardiología y farmacoepidemiología de la misión en el año 2008, quienes se dieron a la tarea de revisar bibliografías basadas en evidencias científicas y la adaptaron a las condiciones de la Misión Médica Cubana en la República Bolivariana de Venezuela tomando como base los medicamentos disponibles en el listado básico de la misión. Introducción. La Hipertensión Arterial (HTA) es una afección altamente prevalente y origina numerosas complicaciones, entre éstas las más frecuentes e importantes son las cardiacas. La HTA provoca alteraciones estructurales y funcionales del corazón que afectan el miocardio auricular y ventricular y a las arterias coronarias epicárdicas e intramurales, de aquí se derivan las 3 principales cardiopatías de la HTA: Insuficiencia cardiaca, isquemia miocárdica y fibrilación auricular, que pueden aparecer solas o combinadas, con diferentes grados de gravedad y en diferentes fases evolutivas. Definición de Cardiopatía Hipertensiva (CHTA): Es el conjunto de efectos complejos y variables que provoca en el corazón la elevación crónica de la presión arterial en el paciente con HTA, estos incluyen la presencia de signos anatómicos o bioquímicos de hipertrofia ventricular izquierda, disfunción ventricular diastólica o sistólica, isquemia miocárdica y alteraciones del ritmo. Clasificación Clínica de la CHTA Esta clasificación contempla las tres manifestaciones principales citadas. VENTRICULO ISQUEMIA ARRITMIA Normal Hipertrofia ventricular izquierda Disfunción diastólicas Disfunción sistólicas Sin isquemia clínica Sin arritmia aparente extrasistolia banal Angina/isquemia FA paroxística microvascular o o IC Angina/isquemia FA permanente macrovascular IC Síndrome coronario FA y embolia agudo o

En esta revisión nos proponemos llevar a nuestros médicos de la atención primaria 4 aspectos fundamentales para mayor conocimiento de esta entidad, que es consecuencia de una de las enfermedades crónicas más frecuentes atendidas en este nivel, la hipertensión arterial. Los aspectos a considerar son: Hipertrofia ventricular Relación de la HTA con la circulación coronaria

Esta prevalencia aumenta hasta un 90% en los pacientes con HTA muy severa. El aumento de la masa ventricular en la HTA. Medidas no Farmacológicas y regresión de la HVI Las principales medidas para este fin son: Reducción del peso corporal Dietas restringidas en sodio El estudio de MacMahon y colaboradores demostró la eficacia de la reducción del peso corporal en hipertensos sobrepeso. sería conveniente recomendar esta medida en estos pacientes. por lo que continúan los estudios con otros medicamentos de aparición más reciente. De igual forma los resultados del estudio TOMHS probaron que la reducción de la ingesta de sal constituye una medida efectiva para reducir la masa ventricular izquierda. esta generado no sólo por ese fenómeno hemodinámico sino también por otros mecanismos no hemodinámicos que contribuyen a este cambio estructural. Se sabe que la ingesta excesiva de alcohol genera HTA y HVI. Prevalencia de la hipertrofia. Actualmente la regresión de la HVI constituye uno de los elementos más útiles para evaluar la eficacia del tratamiento en los pacientes hipertensos. como mecanismo de adaptación ante la postcarga elevada. Estos serán abordados con en el acápite de tratamiento. los calcioantagonistas en un 11% los diuréticos en un 8 % y los betabloqueantes en un 5%. en forma independiente del descenso de la presión. Es importante resaltar que dentro del arsenal de fármacos con que cuenta el médico comunitario del programa Barrio Adentro para enfrentar este fenómeno tenemos: • IECA (Enalapril y Captopril) • Calcioantagonistas (Nifedipina y Verapamilo) • Diuréticos (Hidroclorotiazida. El metaanálisis realizado por Schimeder que reunió un total de 50 estudios y 1750 hipertensos esenciales reportó que los fármacos inhibidores de la enzima de conversión (IECA) redujo la masa ventricular izquierda en un 12%. Tratamiento farmacológico y regresión de la HVI Los resultados de múltiples estudios concuerdan en que cualquier droga que provoque un descenso importante de y sostenido de la presión elevada causará una reducción de la hipertrofia ventricular. Entre el 3% y el 8% de los hipertensos leves y moderados presentan hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) en el electrocardiograma (ECG). Aunque no se disponen de estudios prospectivos que prueben un efecto antihipertrófico con la reducción del alcohol.Hipertrofia ventricular y arritmia Examen cardiovascular y diagnóstico de la CHT Hipertrofia Ventricular Izquierda en la HTA La hipertrofia representa un proceso de adaptación al estrés parietal aumentado pero es un paso a la cardiopatía clínica e importante factor de riesgo para la morbimortalidad cardiovascular. y Espironolactona) • Betabloqueantes (Atenolol y propranolol). pero con la utilización del ecocardiograma entre el 12% y el 30%. .

En las células musculares lisas vasculares se desarrolla una modulación fenotípica caracterizada por el crecimiento hiperplásico y/o hipertrófico. La reserva de flujo coronario se encuentra reducida en los pacientes hipertensos con presencia o ausencia de HVI. lo que satisface las demandas miocárdicas de aporte energético. progresión y ruptura de la placa aterosclerótica es de la mayor relevancia. Este remodelado de la microcirculación se caracteriza por el excesivo crecimiento de la media arteriolar debido a la hiperplasia más que a la hipertrofia muscular lisa. . Entre estas las que se presenta con mayor frecuencia son las extrasístoles ventriculares. Arritmias ventriculares: La asociación entre HVI y la mayor prevalencia y complejidad de las arritmias ventriculares es independiente de la etiología de la hipertrofia y aumenta de acuerdo a la severidad de la misma. resultando en un incremento de la relación pared/lumen. Centros de Alta Tecnología y Centros de Diagnóstico Cardiológicos). la taquicardia ventricular no sostenida y la taquicardia ventricular sostenida. Consultorios Populares. Arritmias en la Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo (HVI) Los pacientes con evidencias electrocardiográficas de HVI tiene un alta prevalencia de arritmias supraventriculares y ventriculares así como también de muerte súbita. En condiciones normales el corazón extrae aproximadamente el 50 % del oxígeno que le es suministrado. En esta fase de la enfermedad es necesario el uso además. Enfermedad Microvascular: Muchos de los cambios estructurales que ocurren en la microcirculación durante el desarrollo de HTA son secundarios a la propia elevación de la presión arterial. Nitropental) en el seguimiento en la comunidad. de vasodilatores coronarios intravenosos durante la hospitalización (Nitroglicerina) u orales (Dinitrato de Isosorbide. fármacos que también tenemos a disposición en las diferentes instituciones de Barrio Adentro (CDI. siendo la perfusión endocárdica particularmente vulnerable en los corazones hipertróficos. Las más frecuentemente observadas son las extrasístoles supraventriculares y la Fibrilación auricular cuya relación de esta última con la HVI está bien establecida. La microcirculación coronaria opera en un ambiente de constantes cambios en la presión extravascular debido a las contracciones miocárdicas. la expresión alterada de los receptores y el aumento de los depósitos de matriz extracelular. Las anormalidades del tono vascular o de la reactividad vascular como las que ocurren en la hipertensión son consecuencia de la disfunción endotelial que se produce en estos pacientes. Arritmias Supraventriculares: Los pacientes con HTA y evidencia ecocardiográfica de HVI padecen más arritmias supraventriculares aisladas o repetitivas que los pacientes normotensos o aquellos con HTA sin evidencia de HVI. Enfermedad Macrovascular: La contribución de la HTA a la formación. la alteración del metabolismo lipídico. por lo tanto durante el incremento del trabajo cardiaco es el incremento del flujo coronario más que una mayor extracción de oxígeno. lo cual contribuye a la elevación de la resistencia periférica. Todo esto asociado a otros factores lleva a la enfermedad de arterias coronarias.Relación de la HTA y la Circulación Coronaria Reserva coronaria: La reserva del flujo coronario es el máximo incremento del flujo por encima de los valores de reposo que puede ser alcanzado a un nivel determinado de perfusión.

el médico dispone de varios exámenes. En estadíos avanzado de la enfermedad aparecen manifestaciones de IC de predominio izquierdo. localizado. Isquemia 2. femorales y los pulsos periféricos. Anormalidades electrofisiológicas 3. Finalmente no deben dejar de examinarse las arterias carótidas. • Verapamilo. Examen cardiovascular y diagnóstico de la Cardiopatía Hipertensiva. Cuadro clínico y datos positivos al examen físico La CHTA en su etapa inicial es totalmente asintomática ya en fases mas avanzadas puede aparecer una disminución de la capacidad de respuesta al ejercicio que clínicamente se evidencia por disnea. con mayor frecuencia episodios de fibrilación paroxística asilada que puede evolucionar a la condición de permanente o crónica. y si esta desplazado lateralmente hacia la izquierda debe pensarse en dilatación ventricular izquierda.Dentro de las posibles causas de la arritmogenicidad de la HVI están: 1. de los cuales las mayoría pueden realizarse en los Centros de Diagnóstico Integral (CMDI). ortopnea y disnea paroxística nocturna que puede estar acompañada o no de manifestaciones de Insuficiencia cardiaca derecha. Disbalance electrolítico Dentro del arsenal de fármacos con actividad antiarritmica que está al alcance del médico de la comunidad están: • Betabloqueantes: Propanolol y atenolol (Grupo II de la clasificación fármacos antiarrítmicos de Vaughan Willians) • Amiodarona. frecuentemente asociada a disfunción sistólica A la auscultación el segundo ruido cardiaco suele estar reforzado y puede aparecer en algunos pacientes un soplo sistólico de eyección aórtico de intensidad variable debido a obstrucción en tracto de salida. Aumento de la actividad simpática 6. Anormalidades del cardiomiocito hipertrófico 4. ya que la presencia de soplos o amplitud disminuida sugiere la presencia de enfermedad obstructiva generalmente aterosclerótica. sostenido y potente sugiere HVI. Los fármacos (orales) mencionados son para el tratamiento de seguimiento en caso de ser necesario. Bloqueadores de los canales de K (Grupo III de la clasificación). Al examen físico la presencia de un choque de la punta en decúbito lateral izquierdo. Es preciso insistir en dos elementos importantes: La arritmia mejora al tratar la HTA con la consiguiente regresión de la HVI. un tercer tono patológico que se ausculta en pacientes mayores de 30 años suele indicar un VI no distensible o con disfunción sistólica. los Centros . Estudios Complementarios Para el estudio de los pacientes con HTA que se sospecha una cardiopatía hipertensiva. En otras ocasiones sus primeras manifestaciones pueden estar condicionadas por palpitaciones o la aparición de arritmias. puede aparecer además un cuarto tono que suele indicar disfunción diastólica del VI con aumento del llenado auricular. Bloqueadores de los canales del Ca (Grupo IV de la clasificación) • Digoxina (Otros dentro de la clasificación). como disnea progresiva hasta presentarse en reposo. Fluctuaciones de la presión arterial 5.

incluso de valor evolutivo una vez iniciado el tratamiento. _La onda R en VL mayor de 12mm. parámetro conocido como índice de masa del ventrículo izquierdo (IMVI) y la geometría ventricular a través de índice de excentricidad (IE). _La suma de la onda R más alta y de la onda S mas profunda mayor de 45mm.45) La simple medición de los grosores de la pared posterior y del septo interventricular permite en la práctica rutinaria valorar la HVI (se considera hipertrofia cuando los valores están por encima de 12mm). generalmente la radiografía de tórax es normal. Criterios de voltaje en derivaciones del plano frontal (miembros) y horizontal (precordiales. _La onda R en I mayor de 14mm. todas estas instituciones ubicadas en Barrio Adentro y baja el concepto de la gratuidad. A continuación le presentamos algunos signos de HVI comúnmente usados: Criterios de voltaje en derivaciones precordiales: _La suma de la onda R en V5 y de la onda S en V1=o mayor de 35 mm (Sokolow-Lyon) _Onda R de v5 mayor de 26mm. No solo permite diagnosticar con certeza la presencia de hipertrofia ventricular sino también determinar sus características al cuantificar la masa ventricular izquierda corregida por la superficie corporal (sc) del individuo.de Diagnóstico Cardiológico (CDC) y en los Centros médicos de Alta tecnología (CAT). RX de Tórax a distancia de tele: en pacientes con HTA no complicada. Devereux.45) 3) Hipertrofia concéntrica (IMVI aumentado e IE mayor de 0.45) 4) Hipertrofia excéntrica (IMVI aumentado e IE menor de 0. Ecocardiografia es actualmente la técnica diagnóstica más empleada en la clínica para evaluar la repercusión de la HTA sobre el corazón. Criterios de voltaje en derivaciones del plano frontal. Valores normales del Índice Masa del Ventrículo Izquierdo Mujeres: entre 102 y 110 gr/m2 de sc Hombres: entre 11 y 140 gr/m2 de sc Con estos parámetros se pueden definir 4 tipos geométricos de VI en pacientes con hipertensión arterial: Clasificación ecocardiográfica de Ganau. sin embargo en otros pacientes este estudio puede ser de utilidad al poner en evidencia alteraciones en el contorno cardiaco que pueden sugerir hipertrofia o dilatación del ventrículo izquierdo. Combinados _El criterio de Cornell tiene en cuenta la suma de la onda R de VL y de la onda S en V3 y utiliza valores de normalidad distintos para cada sexo mayor de 20mm en mujeres y mayor de 28 en hombres. Un aspecto de valor ecocardiográfico es el diámetro o el volumen de la aurícula izquierda. _La suma de la onda R en I y de la onda S en III mayor de 25mm. signos de insuficiencia cardiaca o aportar información de la aorta. ECG: Técnica sencilla. Saba y Laragh en 1992 1) Normal (IMV normal e IE menor de 0.45) 2) Remodelado concéntrico (IMVI normal e IE mayor de 0.). disponible y de uso frecuente en la práctica médica diaria. _La onda R en VF mayor de 21mm. Prueba ergométrica . _La onda R de V6 mayor que la onda R de V5.

y por otro. 2) Cualquier fármaco de los 5 grupos principales es válido para iniciar el tratamiento. Existen otros estudios que pueden aportar información adicional pero que por la sensibilidad de la Ecocardiografia son menos usados en la práctica clínica: Tomografía Multicorte Resonancia Magnética Radiocardiograma Isotópico. en paciente sin diagnóstico previo de CHTA pero es de gran valor además para evaluar la respuesta al tratamiento médico en hipertensos con cardiopatía hipertensiva o no. Se define como respuesta hipertensiva exagerada durante la prueba cuando la presión arterial sistólica es superior a 220 mmHg y/o la diastólica mayor de 100 mmHg. Así mismo todos ellos parecen disminuir la HVI aunque probablemente no en la misma magnitud. los inhibidores de ECA consiguieron los valores mas significativos. Tratamiento de la Cardiopatía Hipertensiva Todos los fármacos antihipertensivos de primera línea han demostrado disminuir de forma equivalente la TA sistólica y diastólica. Diuréticos y Betabloqueadores) aunque todos los fármacos lograron reducir en mayor o menor cuantía la masa ventricular. y se debe comenzar siempre con dosis bajas para minimizar los efectos secundarios. Como en todo paciente hipertenso existen principios básicos para el tratamiento que el médico siempre tendrá en cuenta. Por un lado. Los fármacos antihipertensivos del tipo ARA II (Inhibidores de los receptores de la angiotensina II) conseguían similar eficacia a los Inhibidores de ECA. Es aconsejable que la presión arterial diastólica este por debajo de 105 mmHg antes de efectuar la prueba para disminuir los riesgos adicionales. el beneficio del tratamiento se asocia fundamentalmente con el descenso de la presión arterial. 5) El objetivo terapéutico será la reducción de las cifras de TA por debajo de 140/90 mmHg y la regresión de la HVI. 6) El tratamiento se mantendrá de forma indefinida. 4) Debe individualizarse la elección de un determinado fármaco a cada paciente. seguidos de los calcioantagonistas. que para conseguir una reducción adecuada de la presión arterial es necesaria la asociación de más de un fármaco antihipertensivo en la mayoría de los pacientes Principios del tratamiento farmacológico 1) El tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo integral del riesgo cardiovascular. 3) Comprobar la respuesta en el plazo de 4 a 6 semanas. Calcioantagonistas. jugando un papel intermedio los diuréticos y finalmente los Betabloqueadores.Este estudio permite evaluar la respuesta de la presión arterial al esfuerzo. . En metaanálisis realizados recientemente se analiza la capacidad de cuatro drogas de primera línea en el tratamiento de la HTA para reducir la HVI (inhibidores de ECA. prestando especial atención a dos hechos fundamentales.

5 a 25 24 .5 a 20 24 No hidropiridínico Verapamilo 80 a 480 8 – 24 Diltiazen 60 a 360 8 – 24 .5 a 50 12 Calcioantagonistas Dihidropiridínicos Nifedipino 10 a 80 6 – 12 Amlodipino 2.25 a 2.5 a 10 24 Metroprolol 50 a 200 24 Alfa bloqueantes Carvedilol 12.A continuación se exponen los fármacos y sus dosis en las siguientes tablas: Fármacos Rango de dosis Intervalo de dosis (mg/día) (horas) Diuréticos Diuréticos Tiazídicos Hidroclorotiazida 12.12 Piratenida 6 a 12 24 Diuréticos Distales Espirinolactona 25 a 100 12 a 24 Amiloride 2.5 a 5 24 Betabloqueantes Atenolol 25 a 100 12 – 24 Propranolol 40 a 320 8 – 12 Bisoprolol 2.5 a 50 24 Clortalidona 12.48 Indapamida 1.5 24 Diuréticos de asa Furosemida 40 a 240 8 .5 a 10 24 Felodipino 2.

La CHTA en sus diferentes formas de presentación clínica representa una proporción elevada de casos con enfermedad cardiovascular en la práctica médica de Clínicos. y se resaltaron ( en letras negritas) los que forman parte del listado farmacológico con que cuenta el médico de Barrio Adentro. Cardiólogos y Médicos a nivel de los consultorios populares y CDI.25 a 20 2a8 de Intervalo (horas) de dosis 8 – 12 12 – 24 12 -24 24 12 – 24 ARA II Losartan Valsartan 25 a 100 80 a 320 12 – 24 24 Se debe destacar que en las tablas anterioriores sólo se mencionaron algunos de los fármacos representativos por grupo. que es motivo frecuente de consulta y que . Existen en las manos de nuestros médicos de la comunidad un arsenal terapéutico de gran valor para abordar esta enfermedad. Conclusiones. buscando además el fármaco adecuado para cada paciente y el que represente mayor beneficio y mejor pronóstico. El control estricto de la TA constituye el pilar fundamental de la estrategia a seguir con estos pacientes. así como los nitratos (dinitrato de isosorbide y nitropental) de gran utilidad en los cuadro de isquemia microvascular y de arterias epicárdicas que forman parte de las manifestaciones clínica de esta enfermedad. Una evaluación clínica correcta y la interpretación adecuada de pruebas complementarias nos permitirán sospechar o diagnosticar esta enfermedad.mantenimiento del ritmo). Dentro de otros fármacos que pueden ser utilizados en el manejo del paciente con CHTA también esta la amiodarona y la digoxina con efecto antiarrítmicos (cardioversión farmacológica y control .Fármacos IECA Captopril Enalapril Benazepril Ramipril Perindopril Rango dosis(mg/día) 25 a 150 5 a 40 10 a 40 1.

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