Misión Médica Cubana. República Bolivariana de Venezuela. Guía de la práctica clínica. Cardiopatía Hipertensiva.

Esta guía fue confeccionada por el grupo asesor de cardiología y farmacoepidemiología de la misión en el año 2008, quienes se dieron a la tarea de revisar bibliografías basadas en evidencias científicas y la adaptaron a las condiciones de la Misión Médica Cubana en la República Bolivariana de Venezuela tomando como base los medicamentos disponibles en el listado básico de la misión. Introducción. La Hipertensión Arterial (HTA) es una afección altamente prevalente y origina numerosas complicaciones, entre éstas las más frecuentes e importantes son las cardiacas. La HTA provoca alteraciones estructurales y funcionales del corazón que afectan el miocardio auricular y ventricular y a las arterias coronarias epicárdicas e intramurales, de aquí se derivan las 3 principales cardiopatías de la HTA: Insuficiencia cardiaca, isquemia miocárdica y fibrilación auricular, que pueden aparecer solas o combinadas, con diferentes grados de gravedad y en diferentes fases evolutivas. Definición de Cardiopatía Hipertensiva (CHTA): Es el conjunto de efectos complejos y variables que provoca en el corazón la elevación crónica de la presión arterial en el paciente con HTA, estos incluyen la presencia de signos anatómicos o bioquímicos de hipertrofia ventricular izquierda, disfunción ventricular diastólica o sistólica, isquemia miocárdica y alteraciones del ritmo. Clasificación Clínica de la CHTA Esta clasificación contempla las tres manifestaciones principales citadas. VENTRICULO ISQUEMIA ARRITMIA Normal Hipertrofia ventricular izquierda Disfunción diastólicas Disfunción sistólicas Sin isquemia clínica Sin arritmia aparente extrasistolia banal Angina/isquemia FA paroxística microvascular o o IC Angina/isquemia FA permanente macrovascular IC Síndrome coronario FA y embolia agudo o

En esta revisión nos proponemos llevar a nuestros médicos de la atención primaria 4 aspectos fundamentales para mayor conocimiento de esta entidad, que es consecuencia de una de las enfermedades crónicas más frecuentes atendidas en este nivel, la hipertensión arterial. Los aspectos a considerar son: Hipertrofia ventricular Relación de la HTA con la circulación coronaria

De igual forma los resultados del estudio TOMHS probaron que la reducción de la ingesta de sal constituye una medida efectiva para reducir la masa ventricular izquierda. Esta prevalencia aumenta hasta un 90% en los pacientes con HTA muy severa. Entre el 3% y el 8% de los hipertensos leves y moderados presentan hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) en el electrocardiograma (ECG). como mecanismo de adaptación ante la postcarga elevada. los calcioantagonistas en un 11% los diuréticos en un 8 % y los betabloqueantes en un 5%. Se sabe que la ingesta excesiva de alcohol genera HTA y HVI. Medidas no Farmacológicas y regresión de la HVI Las principales medidas para este fin son: Reducción del peso corporal Dietas restringidas en sodio El estudio de MacMahon y colaboradores demostró la eficacia de la reducción del peso corporal en hipertensos sobrepeso. El aumento de la masa ventricular en la HTA. pero con la utilización del ecocardiograma entre el 12% y el 30%. sería conveniente recomendar esta medida en estos pacientes. Actualmente la regresión de la HVI constituye uno de los elementos más útiles para evaluar la eficacia del tratamiento en los pacientes hipertensos.Hipertrofia ventricular y arritmia Examen cardiovascular y diagnóstico de la CHT Hipertrofia Ventricular Izquierda en la HTA La hipertrofia representa un proceso de adaptación al estrés parietal aumentado pero es un paso a la cardiopatía clínica e importante factor de riesgo para la morbimortalidad cardiovascular. Aunque no se disponen de estudios prospectivos que prueben un efecto antihipertrófico con la reducción del alcohol. en forma independiente del descenso de la presión. El metaanálisis realizado por Schimeder que reunió un total de 50 estudios y 1750 hipertensos esenciales reportó que los fármacos inhibidores de la enzima de conversión (IECA) redujo la masa ventricular izquierda en un 12%. Tratamiento farmacológico y regresión de la HVI Los resultados de múltiples estudios concuerdan en que cualquier droga que provoque un descenso importante de y sostenido de la presión elevada causará una reducción de la hipertrofia ventricular. esta generado no sólo por ese fenómeno hemodinámico sino también por otros mecanismos no hemodinámicos que contribuyen a este cambio estructural. Estos serán abordados con en el acápite de tratamiento. Prevalencia de la hipertrofia. por lo que continúan los estudios con otros medicamentos de aparición más reciente. y Espironolactona) • Betabloqueantes (Atenolol y propranolol). . Es importante resaltar que dentro del arsenal de fármacos con que cuenta el médico comunitario del programa Barrio Adentro para enfrentar este fenómeno tenemos: • IECA (Enalapril y Captopril) • Calcioantagonistas (Nifedipina y Verapamilo) • Diuréticos (Hidroclorotiazida.

la expresión alterada de los receptores y el aumento de los depósitos de matriz extracelular. por lo tanto durante el incremento del trabajo cardiaco es el incremento del flujo coronario más que una mayor extracción de oxígeno. . Enfermedad Macrovascular: La contribución de la HTA a la formación. En las células musculares lisas vasculares se desarrolla una modulación fenotípica caracterizada por el crecimiento hiperplásico y/o hipertrófico. Centros de Alta Tecnología y Centros de Diagnóstico Cardiológicos). Entre estas las que se presenta con mayor frecuencia son las extrasístoles ventriculares. la taquicardia ventricular no sostenida y la taquicardia ventricular sostenida. En condiciones normales el corazón extrae aproximadamente el 50 % del oxígeno que le es suministrado. progresión y ruptura de la placa aterosclerótica es de la mayor relevancia. La reserva de flujo coronario se encuentra reducida en los pacientes hipertensos con presencia o ausencia de HVI. Las anormalidades del tono vascular o de la reactividad vascular como las que ocurren en la hipertensión son consecuencia de la disfunción endotelial que se produce en estos pacientes. Las más frecuentemente observadas son las extrasístoles supraventriculares y la Fibrilación auricular cuya relación de esta última con la HVI está bien establecida. Este remodelado de la microcirculación se caracteriza por el excesivo crecimiento de la media arteriolar debido a la hiperplasia más que a la hipertrofia muscular lisa. En esta fase de la enfermedad es necesario el uso además. resultando en un incremento de la relación pared/lumen. Arritmias ventriculares: La asociación entre HVI y la mayor prevalencia y complejidad de las arritmias ventriculares es independiente de la etiología de la hipertrofia y aumenta de acuerdo a la severidad de la misma. Arritmias Supraventriculares: Los pacientes con HTA y evidencia ecocardiográfica de HVI padecen más arritmias supraventriculares aisladas o repetitivas que los pacientes normotensos o aquellos con HTA sin evidencia de HVI. lo que satisface las demandas miocárdicas de aporte energético. La microcirculación coronaria opera en un ambiente de constantes cambios en la presión extravascular debido a las contracciones miocárdicas. Todo esto asociado a otros factores lleva a la enfermedad de arterias coronarias. de vasodilatores coronarios intravenosos durante la hospitalización (Nitroglicerina) u orales (Dinitrato de Isosorbide. fármacos que también tenemos a disposición en las diferentes instituciones de Barrio Adentro (CDI. lo cual contribuye a la elevación de la resistencia periférica. siendo la perfusión endocárdica particularmente vulnerable en los corazones hipertróficos. Nitropental) en el seguimiento en la comunidad. Consultorios Populares. la alteración del metabolismo lipídico. Arritmias en la Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo (HVI) Los pacientes con evidencias electrocardiográficas de HVI tiene un alta prevalencia de arritmias supraventriculares y ventriculares así como también de muerte súbita. Enfermedad Microvascular: Muchos de los cambios estructurales que ocurren en la microcirculación durante el desarrollo de HTA son secundarios a la propia elevación de la presión arterial.Relación de la HTA y la Circulación Coronaria Reserva coronaria: La reserva del flujo coronario es el máximo incremento del flujo por encima de los valores de reposo que puede ser alcanzado a un nivel determinado de perfusión.

Al examen físico la presencia de un choque de la punta en decúbito lateral izquierdo. Finalmente no deben dejar de examinarse las arterias carótidas. Anormalidades del cardiomiocito hipertrófico 4. Disbalance electrolítico Dentro del arsenal de fármacos con actividad antiarritmica que está al alcance del médico de la comunidad están: • Betabloqueantes: Propanolol y atenolol (Grupo II de la clasificación fármacos antiarrítmicos de Vaughan Willians) • Amiodarona. Es preciso insistir en dos elementos importantes: La arritmia mejora al tratar la HTA con la consiguiente regresión de la HVI. el médico dispone de varios exámenes. Bloqueadores de los canales de K (Grupo III de la clasificación). puede aparecer además un cuarto tono que suele indicar disfunción diastólica del VI con aumento del llenado auricular. Bloqueadores de los canales del Ca (Grupo IV de la clasificación) • Digoxina (Otros dentro de la clasificación). un tercer tono patológico que se ausculta en pacientes mayores de 30 años suele indicar un VI no distensible o con disfunción sistólica. Estudios Complementarios Para el estudio de los pacientes con HTA que se sospecha una cardiopatía hipertensiva. Los fármacos (orales) mencionados son para el tratamiento de seguimiento en caso de ser necesario. Anormalidades electrofisiológicas 3. frecuentemente asociada a disfunción sistólica A la auscultación el segundo ruido cardiaco suele estar reforzado y puede aparecer en algunos pacientes un soplo sistólico de eyección aórtico de intensidad variable debido a obstrucción en tracto de salida. y si esta desplazado lateralmente hacia la izquierda debe pensarse en dilatación ventricular izquierda. sostenido y potente sugiere HVI. En estadíos avanzado de la enfermedad aparecen manifestaciones de IC de predominio izquierdo. En otras ocasiones sus primeras manifestaciones pueden estar condicionadas por palpitaciones o la aparición de arritmias. Aumento de la actividad simpática 6. Fluctuaciones de la presión arterial 5. ortopnea y disnea paroxística nocturna que puede estar acompañada o no de manifestaciones de Insuficiencia cardiaca derecha.Dentro de las posibles causas de la arritmogenicidad de la HVI están: 1. Cuadro clínico y datos positivos al examen físico La CHTA en su etapa inicial es totalmente asintomática ya en fases mas avanzadas puede aparecer una disminución de la capacidad de respuesta al ejercicio que clínicamente se evidencia por disnea. los Centros . de los cuales las mayoría pueden realizarse en los Centros de Diagnóstico Integral (CMDI). Isquemia 2. como disnea progresiva hasta presentarse en reposo. femorales y los pulsos periféricos. ya que la presencia de soplos o amplitud disminuida sugiere la presencia de enfermedad obstructiva generalmente aterosclerótica. Examen cardiovascular y diagnóstico de la Cardiopatía Hipertensiva. localizado. • Verapamilo. con mayor frecuencia episodios de fibrilación paroxística asilada que puede evolucionar a la condición de permanente o crónica.

Un aspecto de valor ecocardiográfico es el diámetro o el volumen de la aurícula izquierda. sin embargo en otros pacientes este estudio puede ser de utilidad al poner en evidencia alteraciones en el contorno cardiaco que pueden sugerir hipertrofia o dilatación del ventrículo izquierdo. Devereux. _La onda R en VL mayor de 12mm. A continuación le presentamos algunos signos de HVI comúnmente usados: Criterios de voltaje en derivaciones precordiales: _La suma de la onda R en V5 y de la onda S en V1=o mayor de 35 mm (Sokolow-Lyon) _Onda R de v5 mayor de 26mm. _La onda R en I mayor de 14mm. RX de Tórax a distancia de tele: en pacientes con HTA no complicada.45) 2) Remodelado concéntrico (IMVI normal e IE mayor de 0. Criterios de voltaje en derivaciones del plano frontal (miembros) y horizontal (precordiales. Prueba ergométrica . No solo permite diagnosticar con certeza la presencia de hipertrofia ventricular sino también determinar sus características al cuantificar la masa ventricular izquierda corregida por la superficie corporal (sc) del individuo.45) 4) Hipertrofia excéntrica (IMVI aumentado e IE menor de 0. parámetro conocido como índice de masa del ventrículo izquierdo (IMVI) y la geometría ventricular a través de índice de excentricidad (IE). incluso de valor evolutivo una vez iniciado el tratamiento. Valores normales del Índice Masa del Ventrículo Izquierdo Mujeres: entre 102 y 110 gr/m2 de sc Hombres: entre 11 y 140 gr/m2 de sc Con estos parámetros se pueden definir 4 tipos geométricos de VI en pacientes con hipertensión arterial: Clasificación ecocardiográfica de Ganau. Ecocardiografia es actualmente la técnica diagnóstica más empleada en la clínica para evaluar la repercusión de la HTA sobre el corazón.). signos de insuficiencia cardiaca o aportar información de la aorta. _La suma de la onda R en I y de la onda S en III mayor de 25mm. disponible y de uso frecuente en la práctica médica diaria. _La suma de la onda R más alta y de la onda S mas profunda mayor de 45mm. Combinados _El criterio de Cornell tiene en cuenta la suma de la onda R de VL y de la onda S en V3 y utiliza valores de normalidad distintos para cada sexo mayor de 20mm en mujeres y mayor de 28 en hombres. Saba y Laragh en 1992 1) Normal (IMV normal e IE menor de 0. _La onda R en VF mayor de 21mm. Criterios de voltaje en derivaciones del plano frontal. todas estas instituciones ubicadas en Barrio Adentro y baja el concepto de la gratuidad. generalmente la radiografía de tórax es normal.de Diagnóstico Cardiológico (CDC) y en los Centros médicos de Alta tecnología (CAT).45) 3) Hipertrofia concéntrica (IMVI aumentado e IE mayor de 0. _La onda R de V6 mayor que la onda R de V5. ECG: Técnica sencilla.45) La simple medición de los grosores de la pared posterior y del septo interventricular permite en la práctica rutinaria valorar la HVI (se considera hipertrofia cuando los valores están por encima de 12mm).

Existen otros estudios que pueden aportar información adicional pero que por la sensibilidad de la Ecocardiografia son menos usados en la práctica clínica: Tomografía Multicorte Resonancia Magnética Radiocardiograma Isotópico. Tratamiento de la Cardiopatía Hipertensiva Todos los fármacos antihipertensivos de primera línea han demostrado disminuir de forma equivalente la TA sistólica y diastólica. Se define como respuesta hipertensiva exagerada durante la prueba cuando la presión arterial sistólica es superior a 220 mmHg y/o la diastólica mayor de 100 mmHg. jugando un papel intermedio los diuréticos y finalmente los Betabloqueadores. 2) Cualquier fármaco de los 5 grupos principales es válido para iniciar el tratamiento. Es aconsejable que la presión arterial diastólica este por debajo de 105 mmHg antes de efectuar la prueba para disminuir los riesgos adicionales. Calcioantagonistas. En metaanálisis realizados recientemente se analiza la capacidad de cuatro drogas de primera línea en el tratamiento de la HTA para reducir la HVI (inhibidores de ECA. los inhibidores de ECA consiguieron los valores mas significativos. 4) Debe individualizarse la elección de un determinado fármaco a cada paciente. 3) Comprobar la respuesta en el plazo de 4 a 6 semanas. y se debe comenzar siempre con dosis bajas para minimizar los efectos secundarios. Como en todo paciente hipertenso existen principios básicos para el tratamiento que el médico siempre tendrá en cuenta. y por otro. . en paciente sin diagnóstico previo de CHTA pero es de gran valor además para evaluar la respuesta al tratamiento médico en hipertensos con cardiopatía hipertensiva o no. 5) El objetivo terapéutico será la reducción de las cifras de TA por debajo de 140/90 mmHg y la regresión de la HVI. Por un lado.Este estudio permite evaluar la respuesta de la presión arterial al esfuerzo. prestando especial atención a dos hechos fundamentales. 6) El tratamiento se mantendrá de forma indefinida. seguidos de los calcioantagonistas. Así mismo todos ellos parecen disminuir la HVI aunque probablemente no en la misma magnitud. Diuréticos y Betabloqueadores) aunque todos los fármacos lograron reducir en mayor o menor cuantía la masa ventricular. que para conseguir una reducción adecuada de la presión arterial es necesaria la asociación de más de un fármaco antihipertensivo en la mayoría de los pacientes Principios del tratamiento farmacológico 1) El tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo integral del riesgo cardiovascular. Los fármacos antihipertensivos del tipo ARA II (Inhibidores de los receptores de la angiotensina II) conseguían similar eficacia a los Inhibidores de ECA. el beneficio del tratamiento se asocia fundamentalmente con el descenso de la presión arterial.

5 a 10 24 Felodipino 2.25 a 2.5 a 50 24 Clortalidona 12.5 a 50 12 Calcioantagonistas Dihidropiridínicos Nifedipino 10 a 80 6 – 12 Amlodipino 2.5 24 Diuréticos de asa Furosemida 40 a 240 8 .5 a 25 24 .A continuación se exponen los fármacos y sus dosis en las siguientes tablas: Fármacos Rango de dosis Intervalo de dosis (mg/día) (horas) Diuréticos Diuréticos Tiazídicos Hidroclorotiazida 12.12 Piratenida 6 a 12 24 Diuréticos Distales Espirinolactona 25 a 100 12 a 24 Amiloride 2.5 a 10 24 Metroprolol 50 a 200 24 Alfa bloqueantes Carvedilol 12.48 Indapamida 1.5 a 20 24 No hidropiridínico Verapamilo 80 a 480 8 – 24 Diltiazen 60 a 360 8 – 24 .5 a 5 24 Betabloqueantes Atenolol 25 a 100 12 – 24 Propranolol 40 a 320 8 – 12 Bisoprolol 2.

Cardiólogos y Médicos a nivel de los consultorios populares y CDI. El control estricto de la TA constituye el pilar fundamental de la estrategia a seguir con estos pacientes. y se resaltaron ( en letras negritas) los que forman parte del listado farmacológico con que cuenta el médico de Barrio Adentro.25 a 20 2a8 de Intervalo (horas) de dosis 8 – 12 12 – 24 12 -24 24 12 – 24 ARA II Losartan Valsartan 25 a 100 80 a 320 12 – 24 24 Se debe destacar que en las tablas anterioriores sólo se mencionaron algunos de los fármacos representativos por grupo. Existen en las manos de nuestros médicos de la comunidad un arsenal terapéutico de gran valor para abordar esta enfermedad. que es motivo frecuente de consulta y que . Dentro de otros fármacos que pueden ser utilizados en el manejo del paciente con CHTA también esta la amiodarona y la digoxina con efecto antiarrítmicos (cardioversión farmacológica y control . La CHTA en sus diferentes formas de presentación clínica representa una proporción elevada de casos con enfermedad cardiovascular en la práctica médica de Clínicos.mantenimiento del ritmo).Fármacos IECA Captopril Enalapril Benazepril Ramipril Perindopril Rango dosis(mg/día) 25 a 150 5 a 40 10 a 40 1. así como los nitratos (dinitrato de isosorbide y nitropental) de gran utilidad en los cuadro de isquemia microvascular y de arterias epicárdicas que forman parte de las manifestaciones clínica de esta enfermedad. buscando además el fármaco adecuado para cada paciente y el que represente mayor beneficio y mejor pronóstico. Conclusiones. Una evaluación clínica correcta y la interpretación adecuada de pruebas complementarias nos permitirán sospechar o diagnosticar esta enfermedad.

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