Hemodinamia

Fundamentos de la Angiografía

Que se hace en angiografía y en hemodinámia??: Terapia endovascular

En los centros de terapia endovascular se dedican a un 80% en el diagnóstico y en la terapia

endovascular, esto quiere decir que mediante ciertos instrumentos como los catéteres es posible
hacer diagnostico endovascular. En el 20% restante hacemos drenajes percutáneos, drenajes
pleurales, nefroctomia percutáneas, colecistectomía percutáneas e infiltraciones transforaminales
mediante un equipo de fluoroscopia.

Es posible hacer angiografía mediante resonancia magnética y TAC, estas son no-invasivas mediante
el uso de contraste endovenoso, calculando el tiempo y detectando cuando pasa el contraste por
arteria, vena o vía de eliminación.
En el caso de la terapia endovascular es INVASIVA, en el cual podemos estudiar 3 estructuras: 60-
70% arterias (arteriografía), 29% venas (flebografía/venografia) y 1% vasos linfáticos
(linfoangiografia).

Los pacientes que se someten a un estudio invasivo no son ambulatorios y poseen ciertos tipos de
enfermedades específicas de vasos sanguíneos como las Malformaciones Arterio Venosas (MAV),
Tromboembolsimo pulmonar (TEP), Aneurismas, infarto agudo al miocardio, accidentes vascular
encefálicos (AVE), hemorragia subaracnoidea, trombosis cerebral, etc.

Estas patologías que afectan a vasos sanguíneos pueden manifestarse como:

- Obstrucciones: estenosis venosa u oclusión arterial.

- Incremento de Flujo anterógrado: fistula arteriovenosa, malformación arteriovenosa (mav) -
Incremento de flujo retrogrado: venas varicosas debido a reflujo por incompetencia de válvulas
venosas.

- Perdida de integridad del vaso: aneurisma, disección, sangrado.

OBSTRUCCIÓN:
Arteriografía de vasos coronarios, en oblicua anterior izquierda (OAI): Arteria coronaria derecha
obstruida correspondiente a un infarto agudo al miocardio (3a), flujo libre post tratamiento
endovascular, visión de ramas coronarias derechas (PDA, marginales, conal y sinusal) (3b),
visualización de catéter judkin derecho de menor curva en arteria coronaria derecha, como el flujo
de sangre va del corazón a las arterias distales se llama flujo anterógrado,´´ como es el caso de la
calle república, ya que solo el flujo de autos va hacia a la alameda´´ en el caso contrario se llama
flujo retrogrado.

Estudio de arteriografía carotidea derecha/angiografía cerebral Post inyección de contraste es

posible visualizar la fase arterial, fase capilar y fase venosa.

Visualización de MAV, en este caso hay un cortocircuito entre arteria y vena debido al nido
malformativo produciendo un incremento del flujo anterógrado, esto también es posible por alguna
fistula arteriovenosa pero este no posee nido malformativo el cual puede ser patológico o adquirido
en el paciente como una fistula para hemodiálisis.
Incremento de flujo Retrogrado como es
el caso de las venas de extremidades
inferiores, ya que es un flujo que va de
abajo hacia arriba mediante la
contracción muscular y las válvulas
venosas entre otras cosas, ya que el
corazón no bombea sangre venosa. Si
eventualmente esas válvulas fallan, el
flujo anterógrado disminuye e
incrementa el flujo retrogrado y empieza
una dilatación venosa produciendo una
vasculopatía.

Arteria aorta Oblicua Anterior Izquierda

(OAI), es posible visualizar la aorta
ascendente con un calibre normal, pero
en el caso de la aorta descendente
podemos ver una pérdida de integridad
del vaso, demostrado por
una heterogeneidad de los bordes de la
pared del vaso, como es el caso de
aneurismas, disecciones y
sangrados/roturas de arterias.

¿Cómo los catéteres ingresan a nuestro cuerpo?

Como nuestra técnica es invasiva, al contrario del TAC que solo necesita una vía venosa para hacer
angiografía, nosotros ocupamos un catéter como es el caso de uno en forma de cola de cerdo o pig-
tail multicentimetrado, el cual debe estar dentro del vaso sanguíneo en el caso de una arteriografía
selectiva o no selectiva, es no-selectiva si inyectamos contraste en un vaso (ej: aorta) y a su vez se
contrastan las ramas que salen del mismo vaso, como son los vasos supraorticos (ej: carótidas y
subclavia), en cambio sí solo contrastamos exclusivamente un vaso es selectiva (como la arteria
coronaria derecha).

Podemos ingresar el catéter mediante un vaso de gran calibre, pero este es ´´poco elegante´´, ya
que al puncionar la aorta mediante el acceso translumbar aórtico el cual accedemos por la espalda
entre los cuerpos vertebrales, entre las apófisis transversas, por un espacio pequeño el cual se
planifica con el doctor, pero no se hace mucho, solo se hace cuando no existe algún otro acceso
vascular permeable ya que este es muy peligroso.

Otro vaso en el cual podemos acceder es la arteria femoral, ya que es un vaso de un calibre
conservado y superficial, otra arteria es la carótida, la braquial o la subclavia, aunque este acceso
es peligroso ya que no podemos tomar el pulso subclavio ni detener alguna hemorragia en casos
desfavorables y prevenir hematomas, también posee muchas complicaciones como el neumotórax
ya que parte del pulmón pasa por este sitio. Nosotros tomamos el pulso en la arteria radial, ya que
las arterias superficiales son posibles para un buen acceso arterial.

En el caso de vasos venosos podemos ocupar la vena yugular, vena femoral, vena subclavia aunque
con los mismos riesgos q la punción arterial subclavia, acceso venoso periférico en los brazos y
extremidades inferiores, y en casos específicos el acceso transhepatico, el hígado posee 2 venas: la
vena porta hepática y las venas suprahepaticas, por las venas suprahepaticas llegamos a la vena
cava inferior y después de caudal a craneal a la aurícula derecha y la vena porta llegamos a la porta
hepática.

El equipo de trabajo de terapia vascular consta de un Tecnólogo médico, enfermera, TENS y algún
médico especialista en el área (cardiólogo, radiólogo, cirujano vascular, neuroradiologo,
neurocirujano, etc..)

El acceso vascular no siempre fue tan simple para que el catéter pueda llegar dentro del cuerpo, por
ejemplo el caso de la película ´´el exorcista´´ , si ocupamos una aguja debe ser de mayor calibre que
el mismo catéter, por ejemplo agujas de 5 french =1.67mm en su diámetro externo, por lo tanto la
aguja asociado a esto debe ser de un mayor tamaño, pero en este caso haríamos un agujero enorme
en el vaso sanguíneo el cual puede provocar alguna rotura del vaso incluso atravesarlo, como
también es difícil hacer hemostasia (poner el parche y comprimir) como es el caso de las venas, ya
que las arterias son pulsátiles, transmiten la presión del corazón, si hay una injuria en la arteria por
la punción por ejemplo puede provocar un agujero importante el cual la sangre sale disparada como
en el ´´exorcista ´´.

Antes de 1953 la punción o el acceso vascular no era tan seguro, había posibilidad de extravasación
del contraste, perdida del acceso vascular durante el desarrollo de la angiografía como perder un
acceso carotideo, menos flexibilidad de posicionamiento del paciente, porque los catéteres antiguos
eran grandes y por lo tanto poseían una aguja grande.
Intercambio de catéteres y técnica de Seldinger

Entonces las ventajas de la angiografía

es que podemos hacer un diagnóstico
invasivo selectivo, pero
con las desventajas dichas arriba,
hasta que Seldinger propuso que no era
necesario dejar la aguja puesta
perpetuamente y postula una serie de
intercambios guiados por una guía
metálica, hacemos una punción con la
aguja, colocamos la guía metálica que
asegura el camino hecho, sacamos la
aguja y mediante la guía
metálica hacemos pasar
los catéteres dándonos ventajas como
la flexibilidad del paciente y reducir el
agujero de la punción, ya que la guía
podía tener el mismo calibre de los
catéteres nos confiere una menor posibilidad de sangrado , menos dolor, MAS SEGURO.

Esto se hace desde el año 1953, hubo distintas modificaciones en el transcurso del tiempo como son
la creación de los catéteres básicos para hacer una coronografia como son el judkin derecho ubicado
en la arteria coronaria derecha, judkin izquierdo ubicada en la coronaria izquierda y el catéter pig-
tail usado para hacer aortografias o ventriculografías, necesitando 3 accesos vasculares, pero esto
no es ‘’elegante’’, no es conveniente puncionar 3 veces la arteria, por lo tanto por la misma guía
metálica intercambiamos los catéteres, pero resulta q la guía metálica posee un diámetro menor q
el catéter, por lo tanto entre cada intercambio podría haber una pérdida de la guía, una pérdida de
sangre, un hematoma importante por lo tanto es poco económico y peligroso para el paciente, así
que postuló otra modificación, un nuevo aditamento llamado introductor/vaina, este simula una
arteria, también posee un dilatador (más duro que la vaina), se agregaron estos aditamentos
tratando de simular y reemplazar a la aguja, un acceso vascular permanente como la aguja y
permeable, por acá podemos meter catéteres y es seguro ya que posee una válvula hemostática
que permite el paso de catéteres sin hemorragia. Ocupamos el dilatador para evitar el quiebre
´´kink´´ de los catéteres que son muy flexibles debido a la mala manipulación y pueden quedar
inutilizables.

Los perfiles (diámetros) de los catéteres disminuyeron con el tiempo logrando el introductor
explicado anteriormente.
Cateterización cardiaca femoral (video del power)

La arteria radial es el acceso elegido en el 80-90% de los casos, pero

en el caso del video es la femoral, ´´no es un video xxx xD´´, la ingle
se anestesia con lidocaína en 2%, la ubicación de la arteria femoral
es más o menos la ubicación de la cadera y podemos sentir el pulso
femoral ahí mismo, una vez anestesiado, el operador punciona con
una aguja bajo el ligamento inguinal hasta que llega reflujo (sale
sangre hacia el exterior).

La técnica de Sedingler consiste en insertar la guía metálica

mediante una aguja en la arteria que ocuparemos de acceso, luego
se retira la aguja e introducimos el catéter en su forma modificada
junto a la introducción del introductor con el dilatador, más tarde
retiramos el dilatador junto a la guía y gracias a la válvula
hemostática no sale la sangre, haciendo un acceso seguro, el
procedimiento es común en todos los pacientes en los campo
clínicos, de este modo comienzan todos los procedimientos
endovasculares, con la técnica de seldinger.

Estos instrumentos huecos tienen una escala de medición que es el

French (Fr), ´´cuando vayan a pabellón hablen con French para
convencer al TM que saben xD´´, el French es una medida que
equivale a 1/3 de 1 mm.

Los catéteres más habituales e introductores son de 5 y 6 French,

habitualmente se utilizan catéteres e introductores
correspondientes, un catéter 5 French va con una vaina de 5 French.

Los introductores además de tener una válvula hemostática tienen

una vía para infundir suero, heparina, también puede lavarse con
suero perniciado e incluso se puede hacer una angiografía por ese
introductor.
Esquema relación entre catéter, introductor y
guías metálicas

Las guías metálicas no se miden igual que los

catéteres, sino que se miden en pulgadas, en
cambio los introductores y catéteres se miden en
French, la compatibilidad entre estos
elementos dependen de que los diámetros de
cada elemento deben ser correspondidos,
por ejemplo: el numero de un introductor es de 5
French el cual su diámetro interno corresponde a
1.67 mm aproximadamente, en un catéter de 5
French también mide 1.67 mm pero en su
diámetro externo, por lo tanto el catéter cabe
perfectamente dentro del introductor, en el caso
contrario, un catéter de 6 French no caerá en un introductor de 5 French, porque su diámetro
externo es mayor que 5 French, siempre los catéteres de menor calibre van a caber en un
introductor de mayor calibre, pero en el caso contrario no es posible.

Respecto a los catéteres poseen una gran variedad

de gamas de tamaño y tipos, dependiendo del
examen a realizar, como los 3 Junkin de coronografía
antes mencionada, todos los catéteres tienen una
nomenclatura que nos guía, en estos papeles
debemos ser capaces de identificar el diámetro del
catéter, el nombre del catéter, la longitud de este
mismo, el diámetro máximo de la guía metálica,
ósea, en este caso admite un diámetro máximo de
0.38 pulgadas el cual no permite el acceso de guías
metálicas más grandes, presión máxima de la
inyectora de 1050 psi, si excede esta presión el
disparo se corta y es capaz que el examen salga mal
y finalmente la velocidad
Máxima que permite a esa presión, en este caso admite una velocidad máxima de 15ml/sec, este es
dependiente del diámetro del catéter, del largo y la configuración.

El catéter pig-tail es un catéter angiografico no-selectivo el

cual posee agujeros laterales que permiten inyecciones a
alto volumen, los catéteres que son selectivos no poseen
agujeros laterales, solo uno distal, este no debe ocuparse con
una gran cantidad de presión ejercida porque es capaz de
dañar la arteria o vena en estudio produciendo una disección
y ´´hacerse famoso en el mundo de la hemodinamia xD´´, por
lo tanto los catéteres selectivos no sirven para inyectar
volúmenes grandes en velocidades grandes, un catéter
selectivo con suerte llegan a 10ml/sec, uno inyecta
generalmente entre 2-5 ml/sec, más de eso no se requiere y si
ocupamos más velocidades necesitaremos catéteres con
agujeros laterales como es el Pig-tail.

Los exámenes de angiografía suceden en muy poco tiempo, casi en un instante, aunque todo
depende del operador, los pacientes que van a terapia endovascular no son ambulatorios sino
electivos, no es necesario q el paciente este infartado para hacer estos tipos de estudios, los
procedimientos más habituales son en pacientes con oclusiones subagudas, alteraciones en
hemodinamia, problemas valvulares, test de esfuerzo positivos, pre valvulares q se operaran alguna
válvula, pacientes que postulan a cirugías no cardiacas pero a la vez se le hace una coronografia para
ver si su corazón aguantará la cirugía mayor, estos procedimientos como son invasivos pueden pasar
cosas que no se ven en procedimientos no invasivos, como es el caso de la RX o ecografía q ´´el único
riesgo que se nos caiga el paciente´´ o sufra alguna irradiación excesiva´´, en angiografía el mayor
riesgo es por el hecho de ser invasivo, por ejemplo la mala manipulación de los catéteres con la guía
metálica pueden que haya una pérdida de integridad del vaso y convertirse en una urgencia
coronaria, o en el caso de que hagamos un diagnostico posible de aneurisma cerebral, si las pruebas
de coagulación de laboratorio no fueron correctamente interpretadas, ese diagnóstico invasivo por
arteriografía cerebral puede convertirse en un accidente vascular isquémico, o si bien si la guía
metálica no es correctamente utilizada dentro del cerebro en el tratamiento q se llama embolizacion
(destapar) de aneurisma cerebral, el cual estamos tratando para q no se rompa, podemos hacer q
se rompa si lo ocupamos mal.

El único objetivo del contraste es visualizar una estructura que no se visualizaba antes, por ejemplo:
catéteres, cavidades, etc, pero a su vez posee muchos efectos adversos, pero estos efectos son de
una probabilidad baja, pero aun así hace que aumenta la gravedad del tratamiento, Entonces hay q
conocer la historia clínica de estos pacientes que van a terapia endovascular.

Preparación general de los pacientes:

Les recomiendo que cuando vayan a hemodinamia y les llegue un paciente pidan ver la ficha clínica,
por ejemplo dice IAM (infarto agudo al miocardio) por lo tanto viene una coronariografía, o el
paciente se hizo un Angiotac coronario antes, que ese también es un modo de screaning para
enfermedad coronaria. Eventualmente se puede preveer donde está el problema, porque el scor de
calcio muestra la configuración del calcio en las arterias coronarias o bien hay cierta presión en la
densidad baja que se ven muy bien en lesiones de tronco coronario (que es el tronco principal), que
no se ven tan bien como en angiografía coronaria y uno puede tener idea de que hay enfermedades
y así se concentran en esa estructura y no en otra.

También se deben revisar los antecedentes, cualquier antecedente es importante. Se debe revisar
si se usan anticoagulantes y ver cuál será su INR (tiempo de protrombina) y TTPA (tiempo de
tromboplastina parcial activado), eso nos indica la posibilidad de que el paciente sangre en el
procedimiento, o la posibilidad de que se formen trombos generando complicaciones, las pruebas
de coagulación son importantes en todo paciente que se someta a un procedimiento invasivo.

Hay que ver la función renal, si vamos a utilizar contraste hay que revisar eso, la creatinemia y el
filtrado glomerular, les preguntare cuál de estos es el más importante (el más importante de estos
es el clearence de creatinina para evaluar los riesgos de inyectar el medio de contraste).

Se debe ver si el paciente es alérgico a algo, por ejemplo puede ser alérgico al medio de contraste,
o al pescado o marisco (yodo), alérgico al latex (guantes, gorros).

Se debe firmar el consentimiento informado, todo esto pasa entre que el paciente llega y se instala
en la mesa. El consentimiento informado es un requisito indispensable para todo procedimiento
invasivo, es contraindicación absoluta si el paciente no tiene el consentimiento informado firmado.

También hay que ver si tiene procedimientos quirúrgicos previos y realizar evaluación de pulsos
periféricos, ya que ojala después de una punción femoral el paciente no pierda el pulso distal,
cuando hay punciones femorales se debe comprimir cercano a media hora para la prueba de
coagulación y el paciente no se debe mover de 4-6 horas y en el centro en el que trabajo yo es sin
levantarse por 24 horas. Por ejemplo ¿Qué pasa si después de un acceso radial se pierde la actividad
radial? ¿Qué le pasa a la mano?, hay una isquemia, primero se debe comprobar la seguridad de un
acceso radial. Cuando se punciona una arteria siempre hay riesgo de que esta se pierda, ¿todos
tenemos la arteria ulnar bien desarrollada? Hay una forma de saber si este acceso es seguro o no y
esa forma se conoce como “Test de Allen” (En el test de Allen se comprimen con los dedos las
arterias cubital y radial a nivel de la muñeca y se comprueba la vascularización, es decir el cambio
de coloración de la piel de la palma de la mano, al quitar la presión sobre la arteria cubital y la radial
de forma intermitente. Un test de Allen positivo detectaría problemas de isquemia arterial o
defecto en la circulación colateral de la mano) y siempre hay que practicarlo a otra persona y me va
a contar porque es más seguro hacer una técnica radial después de hacer el Test de Allen.
Dentro de la preparación general el paciente siempre debe estar bien hidratado, debido a que el
medio de contraste se elimina por vía renal. Tiene que haber una contraindicación de alimentos, ya
que el medio de contraste genera náuseas y eventualmente vomitar, si vomitan se contamina el
campo y se puede complicar la situación, también hay pérdida de tiempo que es vital en urgencias,
por lo tanto hay que restringir el alimento 6-8 horas, además si el paciente requiere anestesia de
cualquier tipo, estos también generan mareos o requiere ayuno. No a todos los pacientes que se les
inyecta contraste y se les seda generan nauseas, pero siempre hay uno que genera problemas,
entonces cualquier paciente siempre es mejor prevenir. Pero en caso de urgencia hay que hacerlo
no más, por ejemplo en un accidente vascular encefálico no se deberían esperar estas 6-8 horas
porque se muere el tejido., las urgencias se escapan de lo ideal.

Debe haber una premedicación previa si existen antecedentes que lo requieran, y siempre debe
haber un monitoreo al paciente (frecuencia cardiaca, presión, saturación, etc.), cualquier cosa que
nos indiquen que el paciente entró y salió vivo. Por ejemplo pacientes con anestesia general, las
cosas terribles no son frecuentes, pero pueden pasar complicaciones graves, en el 99% de los casos
los pacientes salen bien, ojala que las cosas malas las detectemos a tiempo. Los hombres por
ejemplo siempre hacen reacciones vagales, son más miedosos, se nos desmayan, etc. Hay pacientes
que al hacer un acceso vascular se genera una acción vagal, que
puede generar hipotensión y bradicardia, si esa acción vagal no
se controla el paciente podría entrar en un paro
cardiorespiratorio. Un infarto no es igual a muerte, si no se
hace nada si hay muerte, pero si se hace algo para salvarlo no
es igual a muerte, tienen una vida normal o más o menos
normal después, con algunos cambios de hábitos. Dentro de un
procedimiento el paciente puede ir muy bien, pero hay que
estar atento a los sonidos o gráficos de las máquinas por si la
presión cae, etc.

Medicamentos más comunes:

Algunos medicamentos que se utilizan con cotidianidad, como la lidocaína que es un anestésico
local, o el fentanilo y midazolam (analgésico y sedante).

La heparina como anticoagulante, los catéteres generan coágulos en la superficie, la sangre que está
dentro del catéter si no se lava genera coágulos, cualquier sangre que no fluya genera coágulos.
Entonces si yo tengo un catéter en una coronaria y estamos viendo una imagen y nos concentramos,
estamos minutos sin que el paciente se haya heparinizado, en toda esta columna de catéter habrá
sangre si no se lava, y si seguimos con el examen se inyecta suero o se pone una vía, por lo tanto el
coagulo que se generó en el catéter se va a tapar a la coronaria y se produce un infarto, por lo tanto
los pacientes deben estar heparinizados o controlar la coagulación.

Si el paciente tiene hipertensión y no queremos que lo esté en el procedimiento, se puede dar

fármacos antihipertensivos. Hay vasodilatadores muy útiles en el caso de la radial, vamos a ver que
en el caso del verapamilo siempre va de la mano con el acceso radial.

Aspirina y plavix como medicación antiplaquetaria, que lo veremos en cargiologia. Y finalmente la

atropina que revierte las reacciones vagales, que les conté que podía hacerse solo con la punción.

Accesos más frecuentes:

Ya les conté que dentro de los accesos arteriales más frecuentes está el femoral, radial y braquial
que los van a estudiar.

Y en los accesos venosos está el femoral, yugular, subclavia y transhepático. Si hacemos una
arteriografía invasiva pulmonar en el contexto de un TEP ¿Cuál es el acceso? Primero que todo el
acceso es por vena, las venas llegan al lado derecho del corazón (vena derecha  ventrículo derecho
pulmonares), si queremos acceder a la vena porta accedemos por la … Tarea: se puede entrar a
la vena porta por la vena femoral?

Fluoroscopía:

Es el método que se utiliza en terapia endovascular, es un método de visualización de estructuras

anatómicas en tiempo real con uso de rayos X, a pesar de que la imagen pareciera que es continua
en realidad no lo es, ya que es pulsátil debido a la protección radiológica.

¿Qué tan pulsátil es? Depende, por ejemplo ¿será lo mismo ver un corazón pediátrico o de adulto
por fluoroscopia? Supongamos que se bajaron las técnicas para un corazón pediátrico, digamos que
hicimos todos esos cambios, respecto a los pulsos ¿será lo mismo? No, porque la frecuencia cardiaca
de los niños es más elevada que la de los adultos, por ende necesito más pulsos, si le doy menos
pulsos hay borrosidad cinética. Habitualmente los niños son tratados con 30 imágenes por segundo
y los adultos con 15, esto se hacía porque se priorizaba la frecuencia cardiaca para verse con menos
borrosidad cinética, pero con 15 por segundos también andan bien. Hay algunos que proponen
estudiar a los adultos con 7,5 imágenes por segundo, se puede pero se nota más la borrosidad
cinética, si se puede hacer un diagnóstico pero hay arterias que no se ven bien con borrosidad
cinética. Los pulsos están asociados a que se mueve el corazón, por lo tanto las arterias coronarias,
si el corazón no se moviera podríamos reducir los pulsos.

¿Es posible detener el corazón? Si se para el corazón hay infarto, pero el corazón se puede detener,
hay un procedimiento que se llama angiografía rotacional con reconstrucción 3D, que se usa en
pacientes pediátricos en el que en forma controlada se puede detener el corazón de 1 a 2 segundos,
se toman medicamentos que tienen esta vida media (1-2 segundos, actúa y se va), esto sirve para
hacer una técnica especial, es riesgosa y se hace con pacientes anestesiados y se evita la borrosidad
cinética. La otra forma de “hacer que se detenga el corazón” es sobreestimularlo, el corazón se
contrae con 200 latidos por minuto (por ejemplo), no tiene el tiempo para contraerse
completamente, hace una contracción ventricular, late tantas veces por segundo que pareciera que
está detenido, no hay tiempo ni para contraerse ni para relajarse. Fisiológicamente cae el débito
cardiaco, el corazón casi no inyecta contraste, entonces pareciera que estuviera congelado, se
puede hacer de forma muy controlada y no es habitual, la inyección de adenosina es el último
recurso.

La fluoroscopia siempre está asociada a estos

equipos que son los de angiografía, este es un
equipo biplano, porque tenemos 2 arcos (un
plano A y otro B, uno frontal y otro lateral),
puede ser uno solo, hay soportes piso y techo
igual que en radiología. Estos arcos están
asociados a pantallas específicas, a monitores
geométricos y controles a distancia, con
accesos directos a los protocolos, a máquinas
de anestesia y desfibriladores. Esta sala es
como un arco C con otras características
particulares que lo hacen útil para hacer
diagnostico por angiografía, con tecnología y
aplicaciones distintas.

En este angiografo hay un equipo

multidiciplinario, nosotros no estamos pendientes 100% de que el paciente tenga el brazalete,
porque hay funciones que son delegadas, pero si yo detecto que el brazalete no es el correcto se
debe avisar porque somos parte del equipo, si vemos que no está el consentimiento informado
debemos pedirlo. Tienen que saber todo lo que esté pasando y en cada instante, porque muchas
veces pedirán su opinión de la patología.
 Este equipo tiene un arco C y el tubo en los
planos A y B, con soporte techo, podemos
hacer adquisiciones simultáneas, tenemos
los monitores y pantalla touch.

Interruptores de la fluoroscopia, controles

geométricos y de cambio de campo de
visión. Se pueden adquirir imagen frontal y
lateral al mismo tiempo.

Tenemos una sala de mando donde se hace

el post proceso de la imagen, que es otra
área a la que nos dedicamos, una cosa es
adquirirla bien y otra es procesarla bien.

En los angiografías hay 2 tipos de fluoroscopia, está la de baja dosis y la de alta dosis.

Una coronariografia dura 1 hora de procedimiento (incluido cuando llega, saludarlo, etc.), una
angiografía cerebral dura tal vez 1 hora, pero con un tiempo de fluoroscopia de 5 minutos o menos.
Los procedimientos son operador dependiente, si el operador es menos hábil se puede demorar
más e irradiar más al paciente, no hay una regla que diga el tiempo de un examen, pero si hay un
promedio que sirve para hacer una tabla diaria, por ejemplo no se pueden poner 3 embolizaciones
al día porque no se alcanzan a hacer, puede demorar de 4 a 5 horas c/u, planificamos 2
embolizaciones, y pacientes pediátricos también. Un examen puede durar minutos y otro puede
durar horas. Hay técnicas para evitar que esa alta cantidad de rayos x sea modulada.

Entonces ¿de qué me ayudaría tener una fluoroscopia de baja dosis y una de alta dosis? Por
protección, si un procedimiento dura arto se usa baja dosis, y si dura poco se puede usar una de alta
dosis.

¿Qué pasa cuando tenemos una imagen de baja dosis? Por ejemplo en radiología digital, cuando la
radiografía esta subexpuesta aparecen puntos en la imagen que se conoce como ruido o moteado
cuántico, es decir que pocos fotones llegaron al detector, por tanto no quedo una imagen correcta
con un contraste bajo o gris, con poco detalle. Cuando hay imágenes con baja dosis o subexpuestas
le pasan cosas malas a la imagen  derrepente la información es insuficiente y se necesita una
imagen mejor. Traslademos eso a la angiografía, cuando esos catéteres están navegando por el
cuerpo pueden ser segundos u horas, ¿convendría utilizar fluoroscopia de alta dosis para posicionar
catéteres? No, se utiliza de baja dosis y normalmente se llama “fluoroscopia” a secas, si en pabellón
les piden “dame una fluoroscopia” es de baja dosis. Pero si este catéter llega el objetivo, si queremos
hacer una angiografía la imagen se hace con fluorosopia de alta dosis (solo en ese instante, cuando
quiero hacer un registro de buena calidad y diagnostico), si se puede hacer con baja dosis, pero la
imagen no será la mejor. Entonces la lógica es utilizar fluoroscopia de baja dosis la mayor cantidad
de tiempo, y solo usar la de alta dosis (o adquisición) para aquellos registros de imagen que
requieran mayor interés.
Proyecciones angiográficas:

- Oblicua anterior derecha (OAD):

Según los conocimientos que

ustedes tienen esta proyección es
OPI, ya que el rayo entra por
posterior e izquierda (como pasa
por ejemplo en un hombro AP
verdadero, OAD etc.) esto está bien,
pero las angulaciones en
angiografos el único que manda es
el flat panel, intensificador de
imagen o receptor de imagen, no
quiere decir que lo que dijeron esta
malo, está bueno en radiología
general, pero lo único que se ve
cuando estamos en pabellón es el
flat panel, que en este caso esta
hacia la derecha por anterior del paciente. La ventriculografía izquierda va de la mano con la
coronariografía, inyectamos contraste por el ventrículo izquierdo y se hace por oblicua anterior
derecha (OAD) y 30°, las angulaciones tienen grados (escuadra en la imagen).

- Oblicua anterior izquierda (OAI):

Con el flat panel a la izquierda, por

lo tanto OAI, pero que según las
concepciones que ustedes tienen
esto sería una posterior derecha,
porque el haz de rayos X entro por
el lado derecho.

- Caudal:
 Usaremos la misma lógica y
me dicen que eso entro por
craneal, siguiendo la lógica del
flat panel esto esta hacia
caudal, porque el flat panel
esta hacia caudal (pies).

- Craneal:
Después podemos combinar
como craneal derecha,
craneal izquierda, caudal
derecha, caudal izquierda.
Aunque se dice: Oblicua
anterior derecha con
angulación craneal 30°
(ejemplo). Cada proyección
tiene su angulación.

Hay una angulación en

coronariografia que se
conoce como “spider” o
“arañita” que se ve una
coronaria como una araña,
esta es OAI caudal.