NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

Definición

Lesión única, visible radiológicamente, rodeada completamente por parénquima pulmonar, sin otras alteraciones que
puedan sugerir otra patología.

Habitualmente la definición es que una medida < 3 cm de diámetro.

Epidemiología

Esta lesión habitualmente es un hallazgo, pacientes se hacen imagen por otra causa y se encuentra esta lesión. De estos:

● Adultos previamente sanos 🡪 25-50% en TC

● Screening de Ca pulmonar 🡪 20% (hasta 68%)

● TC estratificación por otros tumores 🡪 variable según cáncer.

Etiología

● Granulomas infecciosos 🡪 80%

● Benignos (hamartomas) 🡪 10%

● Malignos 🡪 1%. Incluye MTTs.

En cuando a etiología, la
mayoría van a ser benignos,
y de estos en su gran parte
serán infecciosos. Los
malignos se pueden
presentar como Ca
pulmonar primario o MTT.

Las MTT pulmonares

habitualmente son más de
una y periféricas.

En las tablas se muestran posibles etiologías.

En este tipo de patologías es importante evaluar las características del nódulo en la imagen
(ver variables de la tabla), siempre teniendo de base que debe ser un nódulo < a 3 cm para que cumpla con la definición
de NPS.
 Es

Historia Clínica

● Edad > 50 años, incidencia de 65%. Ya a los 50 años hay riesgo per sé de tener patología maligna.

● Tabaco: especialmente > 15 cigarrillos al día.

● Antecedentes de Ca pulmonar o extrapulmonar 🡪 pensando en recidivas o MTT.

● Fibrosis pulmonar o EPOC.

● Zonas endémicas: TBC y micosis.

● Carcinógenos: asbesto, arsénico.

● Hemoptisis.

Los síntomas de estos pacientes son inespecíficos. Pacientes con cáncer pulmonar pueden solo tener dolor y tos.
Importante la sospecha.

Estudio

● Rx de tórax

● Biopsia

● TC de tórax

● PET

Radiografía de Tórax
 ● Fuente más común de identificación de anormalidad.

● Tiene sus limitaciones 🡪 difícil detectar lesiones de < 1 cm (ahora bien lesiones tan pequeñas no se sospecha de
malignidad).
● S 50% y E 87%.

● Entrega valiosa información sobre características morfológicas grales. del NPS, sin embargo, no entrega
información precisa de cavitaciones o lesiones satélites
● Evaluar radiografías previas.

Acá se ve un nódulo pulmonar de 1-1,5 cm que se podría

perfectamente seguir con una radiografía.

En esta otra lesión, a la radiografía pareciera ser un NPS

pero al TAC se ve que era una fractura costal que se estaba
consolidando. Por ende, si bien la radiografía sirve sobre
todo para el diagnóstico, hay que correlacionarla con el
resto de los antecedentes del paciente.

TC de tórax

● Screening:
o Historia de tabaquismo pesado (IPA > 30)
o Tabaquismo activo o cesado en los últimos 15 años.
o Edad entre 55 y 74 años, aunque actualmente la gente empieza a fumar desde más jóvenes.
▪ Recordar que pacientes mayores de 50 años tienen riego de tener cualquier patología
neoplásica.
● TC de tórax de corte fino < 1,5 mm (1mm)

● Reconstrucción en 3 ejes (axial/coronal/sagital).

● Técnica de baja radiación (< 5 mm):

o Ya que, el estudio se realiza por medio de múltiples estudios seriados.
o Radiación plena 🡪 aumenta el riesgo de neoplasias asociadas a rx.
● Medición del nódulo:
o Máximo diámetro.
o Promedio de ambos ejes.
o Volumen.
 ● Utilizar mismo método en los controles 🡪 ya que hay diferencia de mediciones entre exámenes, por lo que, no
son
comparables.

A. Se ve un
nódulo
chiquitito,
periférico que
en la
reconstrucción
se ve igual de
benigno.
B. -
C. Lesión de
bordes
espiculados, sólida que retrae la pleura me apunta a malignidad.

No es necesario pedir contrastado en un inicio el TAC porque solo queremos ver la morfología del nódulo, a no ser que
se tenga mucha sospecha de malignidad, ahí se hace un estudio con contraste para ver mayor compromiso. Por eso el
seguimiento se sugiere con TAC de tórax porque ocupa baja radiación y ni siquiera se le pasa contraste al paciente.

Morfología:

● Calcificaciones:
o Benignas
▪ Central

▪ Difusa

▪ Lamelar

▪ Popcorn
o Indeterminadas (sugiere malignidad): “feas son malignas”.
▪ Punteado

▪ Excéntricos

▪ Amorfas

● Bordes:
o Lisos
o Lobulados
o Espiculados
● Consistencia:
o Sólidos (2 primeras imágenes)
o Semisólidos:
▪ Mixto (3 imágenes del centro)
 ▪ Vidrioesmerilado (más tenues), 2 derechas.

o Áreas opacas nodulares en vidrio esmerilado v/s nódulos sólidos:

▪ Lesiones sólidas 🡪 menor riesgo de malignidad.

▪ No sólidas (vidrio esmerilado) 🡪 34% de malignidad.

▪ Parcialmente sólidas: 40-50% de malignidad.

▪ Esto es solo estadística, la decisión se toma con todos los antecedentes.

● Localización:
o Centrales 🡪 61% de malignidad.
o Periféricas 🡪 80% de malignidad.
● Tamaño.

● Volumen (VDT).

● Crecimiento:
o >2mm
o Pequeñas modificaciones del diámetro en un nódulo pulmonar equivalen a incrementos de volumen
significativos.
o Ocasionalmente puede ocurrir disminución del tamaño de los nódulos pulmonares, por lo que una vez
detectados, el control evolutivo de los mismos es importante
o La ausencia de crecimiento de un NPS en 2 exploraciones en 2 años hace muy poco probable que se
trate de una lesión maligna.

PET/C

● Sensibilidad de 87%

● Especificidad 83%

● Utilidad mayor en Etapificación más que seguimiento.

● Muestra:
o Lesiones inflamatorias 🡪 alta captación.
▪ Sarcoidosis

▪ Tuberculosis activa

▪ Histoplasmosis
 ▪ Nódulos reumatoídeos

▪ Coccidioidomicosis
o Lesiones malignas 🡪 baja captación:
▪ Carcinoide típico

▪ Carcinomas broncoalveolares.

▪ Adenocarcinoma con componente de carcinoma broncoalveolar predominante.

▪ Lesiones < 10 mm.

● PET/CT negativo 🡪 NO excluye malignidad.

o Seguimiento.
o Correlacionar con factores de riesgo.

Riesgo

Depende de las características de la lesión:

Características Radiológicas:

● Tamaño (>8mm)

● Morfología (espiculado)

● Localización 🡪 LS (D)

● Multiplicidad

● Ratio de crecimiento  S (100-400d)

Características del Paciente:

● Enfisema/Fibrosis RR 4.

● Tabaco/Carcinógenos inhalatorios 🡪 RR 10-35.

● Edad >35 á (sobre todo mayores de 50).

● Sexo 🡪 F RR 1,5.

● Raza 🡪 Afroamericanos/Nativos hawaianos

● Historia familiar 🡪 RR 1,5

Esta tablita muestra el riesgo según todos los parámetros ya mencionados.

● Riesgo bajo < 5%.

● Riesgo intermedio 5-65%.

● Riesgo alto > 65%.

Manejo

1. Pacientes de BAJO riesgo:

a. Seguimiento con TC:
i. C/3 meses durante 1 año.
ii. C/ 6 meses durante 2 años.
iii. Si la lesión no sufre cambios, se considera una lesión estable.
2. Pacientes de riesgo INTERMEDIO (requieren estudio adicional): para descarte de malignidad.
a. TC con realce de contraste.
b. PET o PET-CT.
c. Biopsia (dos opciones): ambas poco invasivas.
i. Fibrobroncoscopía: para nódulos cercanos al árbol bronquial. Precisión del 20-80%.
ii. Biopsia transtorácica por PAAF: identifica benigno o maligno en lesiones pulmonares periféricas
> 2 cm de diámetro, con S > 95%.
d. Esto determinará positivo o negativo.
3. Pacientes de ALTO riesgo (o aquellos en los cuales no se puede precisar la naturaleza de la lesión):
a. CIRUGÍA como primera opción.
i. 1° elección 🡪 videotoracoscopía (método más utilizado por ser poco invasivo, tener baja
morbimortalidad asociada y alta precoz).
ii. 2° elección 🡪 toracotomía.
b. Objetivo: biopsia de toda la lesión.

Algoritmo de manejo:

1. Probabilidad baja 🡪 seguimiento.

2. Intermedia 🡪 estudio adicional.
3. Alta 🡪 cirugía.