La Mafia Blanca

Tumores de Páncreas
Dr. Moisés Cukier

Son manejados usualmente por subespecialistas. Por lo tanto, los médicos generales, se tiene la
expectativa de que tengan una idea de que se trata, severidad y una referencia oportuna.

Tipos de tumores de páncreas

1. Tumores del páncreas exocrino: es inversamente proporcional a lo que uno entiende en
Endocrinología o Medicina interna (se estudia más el endocrino) pero en cirugía y en temas
de masas, tumores y cáncer es exactamente al revés se estudia más el exocrino.
a. Neoplasias quísticas del páncreas <5% (máximo 10%)
b. Adenocarcinoma de páncreas 90% (nace de células acinares)
2. Tumores del pancreas endocrino
a. Tumores Neuroendocrinos (NET) no funcionante 5%
b. TNE funcionante 1-2%: insulinoma

Cuando una patología maligna representa el 90% de los casos, como el adenocarcinoma de
páncreas, es importante mantener en mente que cualquier lesión en páncreas puede ser maligna
hasta que se demuestre lo contrario.

Objetivos:
● Historia clínica: bien orientada, saber qué preguntar cuando un paciente se presenta con
algo sugestivo del páncreas (tumoral).
● Hallazgos semiológicos: qué encontraremos en el examen físico que todos debemos hacer.
● Evaluación inicial: cuáles serían los estudios y laboratorios mínimos iniciales que se deben
ordenar e interpretar previo a ser referido el paciente.
● Tratamiento: idea aproximada.

ADENOCARCINOMA DE PÁNCREAS
● El nombre correcto es adenocarcinoma (no cáncer) ya que es un tumor propio de una
glándula que secreta algo.
● Representa la 4ta causa de mortalidad por cáncer.
● Se diagnostican anualmente: 150 000. Fallecen anualmente: 145 000. Casi la misma
cantidad de diagnosticados, fallecen. Por lo que es importante saber que la probabilidad de
sobrevivir es baja y depende mucho de estadíos tempranos.
● La relación de prevalencia entre hombres y mujeres es 1.3:1 (no hay predominancia).
● No hay factores de riesgos concluyentes.
● Hereditario: se ha tratado de identificar algún gen cuya mutación codifique para CA de
páncreas, aún no se ha descubierto. Se han identificado familias completas cuyas madres,
abuelas, padres, primos, tíos, todos padecen de CA, pero hasta el día de hoy no se ha
encontrado el componente hereditario.

Registro Nacional de CA de Panamá-Boletín estadístico 2015-2017 (Publicado 2019)

En Panamá se tenía un total de 114 casos para el 2015, es una incidencia baja contando los
millones de habitantes. 114 casos de los cuales 58 hombres y 56 mujeres, la distribución por
género se mantiene en Panamá. 2016 → 164 casos. 2017 → 196 casos. Esto representa ¿un gran
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incremento de casos? la respuesta es una gran interrogante, no se sabe. ¿Se han diagnosticado
mejor? ¿se refieren mejor? ¿Se están entrenando mejor a nuestros médicos generales? NO
SE SABE, si bien cada año la población crece y consecuentemente habrá más casos.

Esta es una tendencia muy discreta en la cual no se llegan ni a los 200 casos al año, pero este
reporte queda muy corto en responder ¿Qué pasa con esos pacientes que se diagnostican?

Estudio: Adenocarcinoma de Páncreas en el ION Panamá 2013 a 2018.

Se encontró que en el ION se manejaron 50 casos al año, pero la estadística Nacional dice que se
diagnostican entre 150 y 200, pues no se sabe que ha pasado con esos otros 100 casos; entonces
hay una discrepancia importante.

Al observar la distribución por estadio nos damos cuenta que la sobrevida es tan baja, de todos los
pacientes que se atendieron en ese periodo, que fueron un total de 294, sólo el 5% estaban en un
estadio temprano resecable, 25% irresecable o localmente avanzado al momento del
diagnóstico y un 70% de los pacientes se presentaron con metástasis a distancia.

Así que esto puede dar una idea local y nacional de panameños de cómo se comporta en una
Institución de referencia el CA de páncreas. Es una enfermedad agresiva, de presentación tardía
en la cual se necesitan mejores estrategias para aumentar el porcentaje de diagnóstico en estadios
tempranos (resecables)

Término de PANIN: PAncreatic Intraepitelial Neoplasia son los cambios celulares que ocurren
si entendemos el CA de páncreas o el ductal invasivo como una progresión ordenada, eso no
siempre ocurre, pero, así como en el CA cervicouterino que se ha identificado las neoplasias o las
alteraciones intraneoplásicas: grado I, II, III, antes de convertirse en un invasor. También en el
páncreas se han identificado células premalignas que van desde PANIN I (Ia, Ib), II, III. El PANIN
III es sinonimo de carcinoma in situ.

Se han identificado algunas de las alteraciones moleculares y genéticas como las alteraciones del
p53, la kinasa N2A (CDKN2A), el K-ras mutacional, todo esto sigue una hipótesis en el que
queremos creer que hay una progresión ordenada, y muchas veces tratamos de identificar el CA
de páncreas en estas etapas iniciales (ver imagen)
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Existe una entidad que realmente de todas neoplasias de páncreas no malignas, que es la IPMN
significa Neoplasia en la mucosa, mucinosa papilar intraductal, esta es una lesión usualmente
incidental, asintomática.

Hay dos tipos: Main Duct y Side Branch, suele ser premaligna, cuyo riesgo de pre malignidad es
bajo, suele ocurrir relacionado a los ductos, hay uno del ducto principal y otro del ducto secundario,
este tipo de neoplasia se está diagnosticando con mayor frecuencia debido a que estamos
utilizando imagenología más especializada.

Las neoplasias de Side Branch son de 1% de tipo canceroso y el de Main Duct (Conducto
principal) tiene mayor porcentaje de malignidad un 20 %, no siempre debe ser operado, pero
siempre debe ser manejado por un especialista.

En el IPMN en el páncreas el
colédoco distal, se une con el
conducto de Wirsung o pancreático
principal con el Conducto Santorini
accesorio; entonces cuando
hablamos del Side Branch,
decimos que el conducto principal
está intacto, no está dilatado pero
existen ramificaciones o ramas derivadas de eso , que es lo que llamamos ramas secundarias;
entonces en el Main Duct es cuando en el conducto principal, cuando hay dilataciones saculares,
de células mucinosas se desarrollan dentro del conducto principal, a veces es de formación total o
de formación parcial.

Esta es una imagen digital esquemática de un páncreas, en donde

ven la dilatación del conducto principal y en el uncinado (parte del
conducto principal: en rojo) está dilatado el Main duct, pero cuando
lo vemos en CAT esta retroperitoneal, es la figura que está debajo
de esa gran bolsa clara que es el estómago, allí está el páncreas
con unas manchas oscuras más grises (hipodensa).

En una colangioresonancia combinamos la resonancia magnética

con las diferentes emisiones de hidrógeno que confluyen para
formar la imagen.

Por favor, vean el video desde el minuto 22 a 24 ya que el Dr. está explicando las colangioresonancias
con el puntero de mouse, y se me hace imposible degrabar eso de una forma que los demás entiendan.
ASÍ QUE ES NECESARIO VER EL VIDEO.PARA ENTENDER ESA PARTE.

Pregunta del Dr:

¿Cuáles son los cuatros carcinomas periampulares que debemos tener en mente cuando
evaluamos un problema pancreático? O si le dijeran en un examen “Hay una lesión en el área
periampular, ¿cuáles son las cuatro posibilidades malignas en el área periampular?
● Carcinoma de Páncreas
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● Adenocarcinoma de la segunda porción del Duodeno
● Colédoco distal
● Ámpula distal
Todo lo que obstruya o ocupe espacio en el área periampular puede corresponder, sin saberlo bien
a veces, al duodeno de segunda porción, al colédoco distal, ampolla de vater o finalmente al
páncreas mismo.

Adenocarcinoma cola/cuerpo de páncreas

La cabeza del páncreas no es el único lugar en el que aparece el cáncer, pero es el más común
estadísticamente y epidemiológicamente.
 10 a 20% de los carcinomas de páncreas aparecen en cola y cuerpo del páncreas, no son
muy frecuentes
 Se ven en estadios más avanzados
 Da pocos síntomas, pero de los pocos a diferencia de la cabeza de páncreas, el dolor
abdominal es el síntoma más frecuente. El cuerpo del páncreas está muy cerca del tronco
celíaco y este tiene el plexo celíaco donde mucha de la inervación sensitiva del abdomen,
pasa por allí. Cuando está localmente avanzado, el dolor abdominal referido hacia la espalda
tiende a ser frecuente en comparación con el de cabeza de páncreas que para que produzca
dolor tiene que tapar algo muy significativo.

Presentación clínica (enfocada en el Cáncer de cabeza de páncreas que corresponde al

90%)
 Puede estar asociado a debilidad y pérdida de peso
 Ictericia obstructiva: es un signo y síntoma cardinal que debe llevarnos a siempre sospechar
en un paciente de cierta edad que podemos estar frente una malignidad. Es cierto que hay
otras causas de ictericia obstructiva pero esta sigue siendo el evento cardinal.
 Dolor abdominal puede estar ausente o muy leve.

Examen físico
 Signo de Courvoisier: vesícula palpable o masa palpable en hipocondrio derecho en
ausencia de dolor. No está asociado a ningún signo ni síntoma inflamatorio ni infeccioso
(nada de fiebre, ni elevación de leucocitos). En el contexto de un paciente con ictericia
obstructiva o con sospecha de malignidad intraabdominal, tenemos una vesícula
palpable sin dolor. Cuando una vesícula se distiende usualmente duele y eso ocurre en las
colecistitis, en muchas entidades benignas, pero cuando la dilatación de la vesícula es
crónica, la vesícula se acostumbró a estar dilatada y ya deja de doler, en otras palabras hay
analgesia por cronicidad. Por eso es sugestivo de Carcinoma periampular (pueden ser 4
tipos de cánceres antes mencionados)

 Síndrome de Trousseau: es un síndrome paraneoplásico, en el contexto de una

malignidad, ya sea que la sepamos o no la sepamos hay ciertos cánceres que tiene un
estado de hipercoagulabilidad que produce una trombosis migratoria, usualmente en
extremidades inferiores, de manera que un paciente que debuta con una trombosis de
miembros inferiores, se le hacen todos sus signos, USG, por favor acordarse antes de
referirlo al hematólogo pensar si este paciente tendrá un cáncer de páncreas, este es el más
asociado por mucho al Síndrome de Trousseau, de manera que muchos dx de cáncer de
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páncreas se hacen en pacientes con trombosis venosa profunda, que no se nos olvide esta
asociación.

¿Cuáles son los 4 hallazgos al examen físico de una enfermedad intraabdominal maligna
avanzada?
R/ Ascitis
Nódulo de Sister Mary Joseph (es una lesión sólida, en el área umbilical, al examen físico se
palpa como una nodulación, a veces puede estar inflamado, a veces a avanzado tanto que infiltra
la piel, puede cambiar los colores de la piel, es muy característico del examen físico y muchos lo
confunden con una hernia, pero estas suelen ser blandas, no están incarceradas y el paciente sin
dolor, de manera que induración sería la palabra que usaría para describirlo en el área umbilical es
altamente sospechoso de una metástasis transcelómica de una enfermedad intraabdominal que
llegó hasta la capa peritoneal y suele ubicarse en el área umbilical, pero es realmente detrás del
ombligo donde se ubica.
Ganglio de Virchow: ganglio supraclavicular izquierdo palpable al examen físico nos habla de una
metástasis linfática intraabdominal hacia la cadena lateral izquierda o supraclavicular debido al
conducto torácico.
Repisa de Bloomer o tacto rectal en repisa. A la hora de hacerle un tacto rectal a un paciente,
que es mandatorio para descartar lesión en el TGI bajo, a la hora de palpar la pared anterior del
recto, sobre todo en mujeres, logramos definir un área irregular parecido a las repisas de la pared,
es decir, desniveles en escalera; en vez de ser una palpación lisa y uniforme, sentimos una
irregularidad.

Estos son 4 hallazgos semiológicos que debemos conocer como signos físicos de metástasis
intraabdominal en enfermedad avanzada.

Laboratorios e Imágenes
● Hemograma Completo
● CA1919 es el marcador tumoral casi específico para páncreas y vías biliares. Suele estar
elevado por arriba de 200 en casos de malignidad. Hay una probabilidad directa en el reporte
de CA1919 y metástasis; hay estudios que han demostrado que cuando está por arriba de
1000 la probabilidad de enfermedad avanzada está en 80%.
● Ultrasonido HPB (hepatobiliar). Cuando nos llega un paciente con clínica sugestiva y datos
de laboratorio sugestivos es mandatorio como primera herramienta para determinar si hay
líquido abdominal, obstrucción de las vías biliares, dilatación de las vías biliares, vesícula,
lesiones en el hígado.
● CAT multicorte- trifásico. Estudio de elección para evaluar al páncreas en este momento.
La palabra trifásico quiere decir que dentro del gantry, el radiólogo introduce el contraste por
la vena y dependiendo del tiempo en que las imágenes son obtenidas en segundos sabemos
si el contraste está en la arteria, vena o porta. Por esto es fundamental definir una lesión
pancreática no solo para terminar de hacer diagnóstico sino también para la resecabilidad.
● Ultrasonido Endoscópico (EUS) tiene una imagen mucho más directa del páncreas.
● ColangioRM vs CPRE: la CPRE se reserva para los casos de ictericia cuando queremos
resolver una ictericia obstructiva que podría ser una colangitis.
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En esta imagen les voy a clasificar el Cáncer de Páncreas en cuanto los estadios TNM.
● T1: es la más común. Suelen estar hacia la cabeza del páncreas. Recordar que el cuello
quirúrgico del páncreas lo define la Vena Porta.
● T2: Hacia el cuerpo
En la imagen ubiquen el hígado a la izquierda de la imagen, vértebra, aorta, vena cava, y lo que se
ve blanco alrededor del páncreas son arterias. Se deben ver el tronco celíaco, la arteria hepática y
la arteria esplénica que da la vuelta por debajo del borde inferior del páncreas y lo señalado con la
flecha tiene una zona hipodensa muy sutil y pequeña que no se observa en el resto del ducto
pancreático sería una lesión que seria T1.

Esta es una lesión más voluminosa que estaría en el cuerpo uncinado del páncreas. Se observa
una masa distorsionada (con cambios en los grises) que es un signo de malignidad.

En esta lo que observa es un cáncer de páncreas avanzadas Irresecable, en este caso está
localizado en el cuerpo su extensión peritoneal es escasa porque se observa la superficie del
páncreas bien pero su extensión retroperitoneal es difusa. y se observa en las flechas una
estructura catastrófica todo lo oscuro y gris homogéneo es tumor y la arteria aorta delante de la
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vértebra trata de emitir una rama hacia el tumor se pierde y aparece más arriba lo que demuestra
que está rodeando el tronco celíaco → Irresecable

El CAT es el gold Standard pero en algunas

ocasiones se utiliza la RM (esta imagen) si
sentimos que nos dará algo adicional.

Y como pueden ver aquí, hay una dilatación

del colédoco proximal con un cambio abrupto
que normalmente esto debería entrar filiforme
o menos de 5 mm hacia el duodeno y este
páncreas que está acá se ve intacto el ducto
pancreático principal, no se ve cortado, pero sí
se ve cortado el colédoco, de manera que esto
nos ayuda a definir un poquito más esta lesión periampular hacia el colédoco distal.

Manejo
El Ca de páncreas tiene 3 presentaciones que tiene 3 formas de tratamiento diferentes:

● Enfermedad resecable: Resecable se define que no involucra ninguna estructura vital. El

bisturí tiene un rol ya sea abierto, laparoscópico y de allí viene el procedimiento muy famoso
de Whipple. Allen Whipple fue un cirujano norteamericano que hace muchos años describió
esta técnica. Obviamente la técnica actual no tiene nada que ver con la que él describió,
pero se sigue llamando igual. Él describió una pancreatoduodenectomía o una resección de
la cabeza del páncreas en 3 tiempos. En una sola intervención quirúrgica o Whipple quitamos
cabeza de páncreas, duodeno, colédoco distal, vesícula biliar parte del yeyuno donde está
el ángulo de Treitz y a veces el estómago distal. Todo esto se quita en bloque, no se quita
por estructuras separadas y luego volvemos a reconectar todo eso por anastomosis a 3
lugares: anastomosis al estómago, páncreas y a la vía biliar. El término anastomosis no es
más que empate, de manera que a esto lo denominamos de manera sencilla resección
pancreática cefálica.

● Enfermedad borderline o limítrofe: Aquella que involucra algunas estructuras vasculares

que probablemente requieran una reconstrucción muy compleja o no se pueda hacer por un
tema vascular. Los pacientes que tienen enfermedad borderline tratamos de no operarlos de
entrada, sino que a estos pacientes los sometemos a un procedimiento oncológico conocido
como Neoadyuvancia: -Neo viene de antes de o nuevo y adyuvancia viene como del
tratamiento que damos para ayudar al tratamiento primordial. Por lo tanto, el tratamiento
primordial todavía y espero que algún día no sea así porque la verdad es que nos hemos
quedado cortos en tratar de curar esta enfermedad, pero el tratamiento primordial sigue
siendo operar o remover el tumor, por lo tanto, la neoadyuvancia es lo que hacemos antes
de remover el tumor o antes del tratamiento principal. En este caso lo hacemos en la
modalidad de quimioterapia/radioterapia dependiendo del caso y luego pasamos a una
Whipple si el tumor lo podemos resecar, pero esto ya es mucho más complejo, mórbido y de
mayor mortalidad.
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● Enfermedad irresecable: No es posible quitar tronco celíaco más páncreas sin que el
paciente no sobreviva. La verdad no tenemos ningún tratamiento efectivo. Lo único que
podemos hacer es un tratamiento paliativo quirúrgico: En la cabeza derivamos la vía biliar y
derivamos la vía digestiva o damos quimioterapia paliativa, pero la expectativa de vida no
supera el año todavía.

Esta imagen es lo que queda en el área

periampular luego que hacemos una
Whipple y voy a tratar de orientarlos un
poco.

*Se recomienda mejor ver el vídeo a partir

del min 54:17*
Traten de imaginarse que hemos
removido la cabeza del páncreas con el
duodeno y les voy a decir lo que nos
queda: Esto que está aquí es el páncreas
transectado, de aquí hacia allá cuerpo y
cola del páncreas, Esto que está aquí es
una estructura que no van a ver de esta
manera hasta que no se metan a ver una
Whipple porque no hay manera de ver la Porta de esta manera.

La Vena Porta la estamos viendo en todo su esplendor, es una vena muy sensible con tendencia a
coagularse. En caso de injuria hay que tener cuidado con la porta cuando operamos a estos
pacientes.

Esta es la vena SMV o vena mesentérica superior, viene forma la porta, luego se une la vena
esplénica que está detrás de esto. Esto que está aquí es la arteria hepática. Esto es el tronco
celíaco, aquí viene la gástrica, arteria hepática se ligó la gastroduodenal con este nudo que está
aquí que alimenta al páncreas.

Esto que está aquí morado es el hígado que está acostado, esto que está aquí es la vía biliar que
transectamos por medio de una bull dog (pinza atraumática vascular) para mantenerlo cerrado sin
que se derrame la bilis mientras operamos, y esto que está aquí atrás a menos que quitemos la
cabeza del páncreas, es la vena cava retropancreática.

Esto es una cirugía de alta complejidad, esto demora entre 8-10 horas, la mano ultra experta del dr
demora 6 horas, la velocidad no es tan importante como poder cuidar estas estructuras y luego que
retiramos este tumor y se dan cuenta la linfadenectomía incluyó por detrás de la vena porta por
atrás ustedes no ven ningún ganglio residual por aquí.

Luego entonces pasamos a unir el páncreas al intestino, el estómago al intestino, que el estómago
está por acá arriba no se ve tan claro, y unimos la vía biliar, hacemos una anastomosis pancreato-
yeyuno, gastro-yeyuno y bilio-yeyuno o digestivo.
*Fin de la explicación*
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Así que, por los distintos tratamientos, yo no pretendo abrumarlo con tratamiento de cáncer de
páncreas, no viene al caso de hablar de quimioterapia, radioterapia extenso que tuvieran algunos
conceptos quirúrgicos.

Preguntas
● Existe descrito algún tamizaje para cáncer de páncreas
No existe ningún screening hasta el momento. En paciente con temas familiares de cáncer
de páncreas que no hemos encontrado una mutación genética pero que creemos fielmente
que debe haber un componente, les hacemos ultrasonidos endoscópicos una vez al año y
esto no está escrito en ninguna guía americana, europea australiana, este un tema de querer
ofrecerle al paciente el estudio más sensible que podemos tener de una lesión pequeñas,
por lo que le hacemos el ultrasonido endoscópico en caso seleccionado (tengo en mi
práctica 3 grupos de familias en lo que todos han tenido cáncer de páncreas y los
mantenemos vigilados con ultrasonidos endoscópicos aquí en panamá, ojalá ninguno
desarrolle cáncer de páncreas).

● ¿Cuál es el pronóstico de vida del paciente que es sometido a cirugía de Whipple?

En Panamá, ¿qué porcentaje de cánceres de páncreas son resecados? eran tan pocos como
5%, así que trata de imaginarte que solo podemos llevar al quirófano con suerte menos del
5% de todos los diagnósticos de cáncer de páncreas. Así que es una intervención quirúrgica
que hacemos pero que no es muy frecuente por temas de porcentaje y presentación. Es
verdad que no hay muchos en panamá que nos dediquemos a esto, la experticia en Whipple
es muy poca, pero aún haciéndola que es la validez de tu pregunta, No quise contraria tu
pregunta con otra pero era para que vieras lo poco que podemos ayudar a los pacientes
porque llegan tarde la mayoría, pero aquel que llega a tiempo vamos a pasar a la whipple.

Cuando yo le explico a un paciente con posibilidad de resección, que hagamos una whipple,
lamentablemente hoy en día los números es que solamente 1 de 5 viven a largo plazo.
Probablemente la mayoría sobrevive a la cirugía y el tratamiento, hoy en día la whipple ha
llegado al punto que la mortalidad está por debajo del 3%, así que la hacemos con mucha
frecuencia y muchas recomendación.

Pero de 5 pacientes que yo opero de Whipple, si yo los siguiera el suficiente tiempo, a ellos
llevo más de 10 años de seguirlos hemos perdido 4. Asique aun cuando lo operemos
temprano la resección quirúrgica no sigue siendo la respuesta para cáncer de páncreas ni el
resecado. Es por eso que hoy en día tendemos a combinar tratamientos, a todos les damos
tratamientos sistémicos, inmunoterapia y cirugía con todos lo que tengamos, pero lo cierto
es que no tenemos ni idea de cómo tratar el cáncer de páncreas. Así que sigue siendo la
cirugía con un 20% de sobrevida

 ¿La causa de mortalidad (en tiempo) en estos pacientes, es por el mismo cáncer de
páncreas o de complicaciones de la cirugía?
o R: Del cáncer de páncreas.

 Entonces la cirugía (Whipple) se le hace a ese 5% que llega a una etapa temprana?
o R: A todos los pacientes con enfermedad temprana le hacemos Whipple.
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o A todos los pacientes con enfermedad Bordeline, eso puede representar un
porcentaje adicional, a veces le hacemos Whipple o a veces no, todo depende que
tanto involucran a otras estructuras.
o En conclusión: A todos los pacientes potencialmente se lo hacemos, pero
lamentablemente son la minoría (5%), pero son candidatos.

Casos clínicos
Pregunta 1
Masculino de 70 años con historia de pérdida de peso progresiva. APP: fumador por 40 años y DM
tipo 2. Después de examinarlo el médico le dice que sospecha de adenocarcinoma de páncreas.
¿Qué hallazgo del examen físico apoya el diagnóstico?
1. Ganglios umbilical Esa es la respuesta incorrecta.
2. Acantolisis nigricans
3. Vesícula palpable
4. Sopo de arteria renal

Explicación del ganglio umbilical

El nódulo de de sister Mary Joseph lo que ocurre es que muchas veces se fija ciertos “nombrecitos”
(yo escuché eso) y siente que es relevante. El ganglio de Mary Joseph es un indicativo de
enfermedad o malignidad intraabdominal avanzada; así que este ganglio lo puede dar CA de ovario,
CA de páncreas, CA de estómago, CA de colon, etc; la diseminación transcelómica no es exclusiva
del páncreas.

Para que alguien sospechara de un adenocarcinoma de páncreas, que el Dr. cambiaría en vez de
adenocarcinoma de páncreas, en un carcinoma periampular; es la vesícula palpable o signo de
courvoisier

Pregunta 2
Masculino de 56 años acude a su médico familiar ya que su esposa lo nota “amarillo”. Paciente
niega cualquier síntoma, excepto haber perdido peso en los últimos 4 meses. antecedentes:
DMtipo2. Laboratorio: BRtotales 15mg/dl. BRdirecta 10mg/dl y fosfatasa alcalina 560IU/L. USG
abdominal no muestra litos en vesícula o vía biliar. ¿Cuál es el siguiente paso recomendado?
1. Resonancia magnética (colangioresonancia)
2. CPRE más adelante pueda requerir para aliviar la obstrucción de la vía biliar
3. HIDA scan
4. CAT abdominal tomografía trifásica

Preguntas por parte de los estudiantes y respuestas

 ¿Cuando se habla de una IPMN como un hallazgo premaligno, eso también se opera
o tiene un tratamiento aparte?
R: Es altamente complejo. Existen guías que te dicen que debes hacer en cada caso, hay
algunos que se tienen que operar mientras que otros es mejor observarlos. Depende de la
localización, hallazgos que se deben describir en la tomografía, antecedentes de los
pacientes. En un paciente que toda su familia ha tenido cancer de páncreas, yo no dejaría
ni observaria ninguna IPMN, como aquel paciente de 80 años con una IPMN de ducto
secundario o side branch, no lo operaría de ninguna manera, porque la probabilidad de
malignidad o que le de tiempo de malignisarse es muy baja, entonces hay un contexto clínico
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radiológico que se suma a solamente el hallazgo. Pero sí, la gran mayoría lo podemos
observar, siempre habrá un porcentaje pequeño de lesiones premalignas que necesitamos
ir a operar.

 Cuando uno quiere estudiar las vías biliares se realiza una resonancia en este caso,
según nos comentaron en otra clase, aunque no se encuentran litos ni nada ¿Como
uno sabe que tiene que ordenar la resonancia o el CAT?
R: Si tú te quedas con la idea que el Dr Cukier dijo que para el páncreas CAT y punto, podrías
cometer el error de no tomar bien decisiones dependiendo de cada caso. Si tú tienes un
examen físico que es específico del último paciente que viene en la que tú estás
sospechando de un carcinoma periampular ese es tu diagnóstico de trabajo. Tienes un señor
que tiene la edad de riesgo, que tiene una ictericia obstructiva, no tiene datos de colangitis,
sino que simplemente está amarillo.
Tú estás pensando en algo crónico y que está probablemente obstruyendo esa vía biliar
distal. Así que en tu mente tu diagnóstico de trabajo clínico, solo con lo presentado, es de
un carcinoma periampular.
Cuando uno piensa en eso, viene el recuerdo de que a mí me enseñaron que si yo sospecho
de un carcinoma periampular, el estudio de elección y el que sigue, es una tomografía
trifásica, porque te va a permitir ver la estructura de las cuatro cosas que estás
pensando.

¿En qué momento la resonancia magnética o la colangioresonancia tiene un rol?

● Es el estudio de mayor sensibilidad para las vías biliares intra y extra hepáticas. Eso
quiere decir que, si tienes alguna duda o tu diagnóstico está enfocado únicamente y
exclusivamente a las vías biliares llamese intra o extra hepáticas, probablemente esa
duda solo la puedas aclarar con una colangioresonancia o una resonancia magnética.
Pero para que tengas esa duda, deben haber pasado muchos pasos antes, de manera que
es poco probable que un médico general llegue a decir “quiero una
colangioresonancia”. Para que llegues a ese punto, tienes que haber entendido y
descartado una gran cantidad de procesos antes.
● Es verdad que la conlangioresonancia es el estudio más sensible y específico que tenemos
para vías biliares, pero no necesariamente es el que usamos deliberadamente en cualquier
cosa que tenga que ver con las vías biliares. Por eso, sospechando de un carcinoma
periampular no pidan una resonancia, sino que en este caso necesitamos una
tomografía.