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Cáncer de cuello uterino

Quiero que me proyecten la imagen del cuello donde se ve esa imagen con las
diferentes capas que hay. Nosotros tenemos un cáncer in situ que no perfora la
membrana basal, y lo podemos solucionar con un simple conización o con asa de lid,
aquí en el colposcopía ambulatoriamente. Pero si ya tenemos un micro invasor no se
puede hacer eso, depende de la edad y la paridad. Mientras más joven y sin hijos, se
busca ser conservador haciendo cono, si hay limitaciones se hace un cono con límites
quirúrgicos libres y siempre en observación porque de hecho queda un buen segmento
de cuello uterino de por vida. Ahora, si sale una mujer con 40 años un in situ, tiene dos
o tres hijos no es una mala decisión llevarla quirófano y sacarle el útero porque la
paciente le dice, si me hace el cono tengo que estar viniendo todos los años, hacerme
papanicolau todos los años etc etc así que yo ya tengo hijos, sácame el útero. En
estadios iniciales se puede resolver con cono, cono más profundo en qx o hasta una
histerectomía simple dependiendo de la edad de la mujer.

Pero ya cuando los cánceres son microinvasores, atravesaron la membrana basal del
epitelio y peor aún si son invasores en el primer caso tenemos que hacer un
HISTERECTOMÍA AMPLIADA, que consiste sacar el útero, tres centímetros de vagina,
los ovarios, parcialmente los paracolpos y los parametrios, y hacemos una vaciamiento
subvenoso de iliacos y obturadores izquierdos/derechos.

Más aun si son invasores porque atravesaron la membrana basal más allá de los 7 u 8
MM de profundidad y se debe realizar una HISTERECTOMÍA RADICAL, que consiste
en sacar el útero, 5 cms de vagina, y hacer vaciamiento subvenoso ileacos y
obturadores izq/derecho, paracavos y paraaortos.

Caso: Paciente en cama 20 de santa teresa con un cáncer de cérvix avanzado, lo que
ha hecho el cáncer es que como los ureteres desembocan en la vejiga y por ahí van
los parametrios, estos estrecharon la luz y no dejan drenar ya la orina entonces la
paciente presento primero hidronefrosis, los riñones se dañaron. La única esperanza
de sobrevida de esta paciente es que en Solca le realicen radioterapia. Todavía se ve
en Ecuador, cánceres muy avanzados en donde viene pacientes en muy mala
condición.

En el Vernaza, se realizan pruebas de screening para que no lleguen paciente como la

de la cama 20, con el fin de detectar al cáncer en estadios iniciales desde el método
más tradicional y antiguo que se conoce que es el Papanicolau hasta la citologia de
base líquida.

El papanicolau es el método tradicional, que aparecio por los años 1930 porque
Georgios Papanicolau médico griego se le ocurrió hacer un frotis de la mucosa cervical
de la parte sana y luego hace otro frotis donde tenía una pequeña molestia que no se
veía, y aunque no había un cambio macroscópico, al ver las células ya estaban
alteradas. La primera causa de muerte antes 1930 era cáncer de cuello uterino.
Logrando así disminuir la incidencia al 2do lugar.

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Papanicolau hizo la primera gradación de como interpretar un Papanicolau desde la

celularidad normal hasta la alteración franca.

PAP Significado Acción

Papanicolau 1 (PAP 1) Completamente normal Se queda tranquilo el médico y

cita la pcte después de 1 año

Papanicolau 2 (PAP 2) Normal Tranquilo y veo a esa paciente

después de un 1 año

Papanicolau 3 A (PAP 3A) Displasia leve Control cada 6 meses y debe ir a

colposcopía

Papanicolau 3 B (PAP 3B) Displasia moderada Sólo Colposcopía

Papanicolau 3 C (PAP 3C) Displasia grave Biopsia

Papanicolau 4 (PAP 4) Positivo para células malignas

BIOPSIA
Carcinoma in situ

Papanicolau 5 (PAP 5) Positivo para células malignas BIOPSIA

En el Panapicolau 1 se cita a la paciente después de un año porque tiene limitaciones

que van de falsos positivos más del 30% por eso hay que controlarse cada año,
porque pudiera ser un falso positivo y vio el cuello sano, en un año el cáncer avanza
lento. Porque un cáncer de cérvix para dar síntomas en sus estadíos iniciales
microscópicos hasta que ya se evidencia típicamente se demora 10 años.

En el Papanilocau 2 es también normal y despierta tranquilidad en el médico y

paciente. Hay cambios pero generalmente son de tipo INFLAMATORIO. Después de un
año le reviso con un ese cuello con un especulo, un tacto y repito el Papanicolau.

Papanilocau dividió el famoso 3 en: a) displasia leve, un cambio todavía benigno pero
inflamatorio de gran intensidad, de gran expresión. cuando sale 3A la paciente ya no
puede irse tranquilamente a su casa. Hay que controlarla cada 6 meses y debe ir a
colposcopía porque algo debe estar pasando. Hasta el 3A, es reversible se puede
mandar óvulos, crema y la paciente deber regresar para otro papanicolau.

3b) displasia moderada, en muchos casos es un camino sin retorno hacia el cáncer.
Todos los Papanicolau anormales de 3b en adelante de ley van a colposcopía:
indicación para el examen colposcópico así sea que el cuello luzca sanito. De hecho
muchos de esos Papanicolau se los ve rosaditos, sanitos pero ya tienen algún
problema.

3c) Es prácticamente un Carcinoma in situ. Esa paciente de ley va a colposcopía.

Muchas de esas pacientes en colposcopía con imagen colposcópica sospechosa de
malignidad se pide biopsia o cono para aclarar los diagnósticos. Tiene que esperar el

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resultado de la biopsia para saber que conducta y el patólogo, el papanicolau son solo
interpretaciones citológicas.

4) Una celularidad en la placa compatible con células cancerosas de una variedad

EPIDERMOIDE ósea del EXOCERVIX. O puede ser también que el Papanicolau 4 tenga
un equivalente ENDOCERVIX

5) Papanicolau se dio cuenta que venían células de más arriba y descamaban y eran
células de endometrio y carcinomas mixtos. ósea quiere decir que 4 y 5 son positivos
para celularidad maligna. Se hace biopsia para ver si es un in situ, microinvasor y ahí
recién toma la decisión de que se le va a hacer. Porque el tratamiento quirúrgico sigue
siendo el GOLD STANDARD del tratamiento del cáncer de cuello uterino. No es que
con un simple Papanicolau la va a llevar a quirófano.(Quiero que me proyecte una
imagen de cuello donde se ve las diferentes capas que hay) Porque pudiera ser que
tenga un in situ y usted va y le hace una Histerectomía radical y la sobretrató por gusto
porque esa cirugía es de alto riesgo. O lo que es más grave tenía un invasor y usted
como le vio el cuello sanito le sacó solo el útero, le dejó lo demás adentro. Entonces,
hay que ir a COLPOSCOPÍA, ver el cuello, tomar la BIOPSIA o hacer un CONO
bien sea ahí o en quirófano. Porque pudiera ser que tenga un in situ y usted en
quirófano sacó el cuello con límites quirúrgicos libres.

Esto que está aquí nos permite ver el epitelio cervical, lo que ya hablábamos. Esta
membranita donde está las células basales, de aquí a acá a la superficie mide 5 mm y
hasta que alcance sólo toma el espesor es un IN SITU y puede ser tratado aquí. Pero
si penetra más de 5 mm, tiene 7mm es decir 2 mm de penetración es un INVASOR y
en base a eso se toma las decisiones. (Nos empieza a putear como siempre)

Pero Richard clasificó la equivalencia del Papanicolau en Biopsia y lo llamo NIC que
quiere decir Neoplasia intraepitelial cervical y así mismo la gradó.

Cuando la paciente reporta un NIC 1 la paciente queda en observación y es el

equivalente inflamatorio por biopsia. Cuando reporta un NIC 2 es una displasia
moderada y preferible hacerle un CONO pequeño con límites quirúrgicos libre para
sacar todo el NIC 2.

En una mujer joven aunque no viene al caso porque estas son imágenes
colposcópicas (ver las diapo) sospechosas de malignidad, este un epitelio acetoblanco
porque el ácido acético lo tiñó de blanco y esta puede ser una zona sospechosa de
cáncer y aquí hace la biopsia o hace un cono y se lleva todo. Pero esto nos sirve para
lo siguiente, en la mujer joven la zona de lucha de los epitelios está acá, todo lo que
está hacia afuera es epitelio exocervical escamocelular. El 90% de los cánceres de
cuello uterino son ESCAMOCELULAR y tiene mejor pronóstico que este que va de
aquí para adentro que es el ADENOCARCINOMA que más o menos es de 10 al 15%
de cánceres de cuello uterino y es muy agresivo.

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El cáncer que sale de la parte ESCAMOCELULAR o del EXOCERVIX es un cáncer no

muy agresivo y que generalmente da metástasis locoregional es decir la vagina, recto,
ureteres se toma los vecinos. Es muy RADIOSENSIBLE. Pero el ADENOCARCINOMA
es el que va hacia dentro el epitelio GRANULAR ese da metástasis locoregionales,
también a distancia. Por ser muy agresivo amerita QUIMIOTERAPIA, ahora se está
usando terapia biológica como el BEVACIZUMAB es una anti-oncogen. Y en un
papanicolau le pueden salir células positivas para el escamocelular o el
adenocarcinoma.

Cuando tenemos un Adenocarcinoma o un Mixto: que tenga exocervix y endocervix.

Pero basta que tenga este señor de aquí (adeno) para que sea agresivo. No nos
olvidemos que en la mujer joven, este epitelio está acá fuera, pero en la mujer
postmenopáusica este epitelio se mete no lo podemos ver por colposcopía. Ahora,
¿Por qué es importante la zona T?, todo lo que está aquí adentro es endocervix, todo

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lo que está afuera es exocervix porque aquí donde se unen los dos epitelios se
produce la DESCAMACIÓN CELULAR y de ahí se cogen las células para el
Papanicolau. Por eso en una colposcopía ver la zona T es lo más importante, se pone
colposcopía adecuada para que el médico sepa que ha visto la zona más importante.

La mujer post menopausia tiene una desventaja de que se mete al canal cervical
incluso en colposcopía para verla hay que poner especulos endocervicales. Aquí me
adelanto, usted trabaja sólo con Papanicolau que tiene un índice de falla y ve e cuello
que en realidad están muy atormentado, muy alterado, anfractuoso duro al tacto y le
sale un Papanicolau normal no está de más que le pida una COLPOSCOPÍA aunque
tenga Papaincolau normal.

En 1991 se crea el método de Bethesda, a diferencia del Papanicolau trata de ser más
selectivo con la células que se ven la placa y concomitantemente aparece si citología
de base líquida, ya no es el simple frote con paleta sobre la placa y esa placa la fija y la
manda al patólogo. Acá no usted coge con ese cepillo que ya le envían, dan vuelta
porque ese cepillo tiene una punta que se mete al endocérvix que tiene para barrer la
periferia del cuello, le da vuelta y vuelta y eso lo mete en un líquido especial. Mientras
en el Papanicolau, el patólogo ve la placa células con hifas infectadas por los hongos,
partículas de jabón de la paciente, es una placa muy contaminada entonces se le hace
más difícil. En la base liquida, lo meten en centrífuga y quitan los contaminantes que
queda un residuo de sólo células del cuello uterino. El margen de error con citología de
base líquida es menor al 1%. Ventajas de la citología de base líquida: le puede decir a
la paciente que venga en dos o tres años, menos incomodidad para la paciente por
posición ginecologica, que la vean los alumnos, no hay gasto de movilización y le da
tranquilidad seguridad que no tiene algo que la pueda llevar a cáncer. (Nos sigue
puteando y diciendo que la medicina en el país no sirve jaja)

Ecuador uno de los pocos avances que ha tenido es la adopción del sistema Bethesda
en muchos sistemas hospitalarios. El Bethesda es más específico, selectivo que
permite informar; en este de entrada pone: frotis satisfactorio, frotis satisfacer con
limitaciones o no satisfactorio. Si le pone frotis no satisfactorio quiere decir que tiene
que repetir la muestra, eso quiere decir que lo que mando no sirve para nada o no
cogio nada hizo mal la tecnica. La hoja ficha de Bethesda, se muestra (es la hoja que
nos dio el doctor):

Centro de limites normales

Cambios celulares benignos

- Infecciones por: Clamidia, Trichomonas, Cándidas

- Cambios celulares asociados con Herpes virus, Papiloma, coilocitos

Hasta aquí equivale a Pap 1

O puede ser que le informe cambios asociados con una inflamación un poco más
intensa por cualquiera de estos organismos, o atrofia por inflamación en la mujer
postmenopausia, o cambios con radioterapia o por la presencia de un DIU pero todos
benignos. Esto equivale a Pap 2

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Osea que cuando Bethesda informa los dos primeros de la hoja la paciente puede
regresar luego de un año salvo que se haya hecho citología de base liquida no el
frotis normal. Pero ojo, aquí hay un elemento que merece un comentario: Papiloma
virus con COILOCITOS, para esto ya a partir de la década de los 90 se demostró que
el Ca de cuello uterino era producido por el VPH con sus variantes 16, 18 y otros
serotipos de alto riesgo; que actualmente está catalogado como ETS. Y los patólogos
habían descubierto algo: una célula cualquiera la de cuello uterino, usted la ve bonita,
bien definida; las células que ya empiezan a alterarse salen y que salen en las
displasias o cánceres son células que ya han alterado su superficies están
irregularmente distribuidas , se ha roto el núcleo citoplásmico entonces son células
cancerosas que está alterada en su arquitectura, estructura, función,
forma. Aquí los patólgos se dieron cuenta de que esta célula que
estaba completamente normal con buena relación núcleo-
citoplasma, con su membrana íntegra, con buena arquitectura
celular presentaba ciertas células con CORPUSCULOS
BRILLANTES y les llamaba la atención, y les llamaron a estos
COILOCITOS. Y después descubrieron cuando la mujer está
infectada por el virus de HPV, empezaron a sospechar cuando en
Bethesda cuando se reporta Citología normal con coilocitos (ponga
la pantalla ahora) por eso que ustedes ven aquí papiloma virus, coilocitos ojo y
vino Bethesda y esto que está aquí un Papanicolau normal lo metió acá donde dice
ASCUS atipla de significado incierto ahí está metido el .. normal con coilocitos; ahí
está el coilocito rompiendo la armonía y se descubrió que ese tipo llevaba a la maldad
es un signo indirecto que el epitelio ya estaba infectado por VPH. Entonces todo
regresa en un año, salvo que se haya hecho citología de base liquida. Salvo lo que
llamó ASCUS que caen los PAP 1 o 2 con alteraciones mínimas que Papanicolau no. Y
todo lo que está aquí desde ASCUS hasta acá va a COLPOSCOPÍA

Más aún Bethesda omitió un paso, mientras Papanicolau dividía las displacía en 3a, 3b
y 3c que son ya los cambios de celularidad que va más allá de una simple inflamación
y que conducen a un cáncer. Bethesda los dividió en vez de 3a, 3b y 3c solamente en
dos grupos

- SIL de bajo grado : PAP 3A y hasta ahí es reversible. SIL: Lesión escamosa
intraepitelial de bajo grado con BIOPSIA

- SIL de alto grado: PAP 3B y 3C

(Habla de que hizo las hojas hace algún tiempo) Atipias de significado inciertos más
coiloidocitos: todo eso de ahí para abajo ya va para colposcopía. Ya bethesda le
subrayo algo, se va a colposcopía

Aquí hay un pequeño desliz, Papanicolau no contesta células compatibles con Ca

Epidermoide sino que simple contesta PAP 4 y 5, a él no le importaba si era del
Endocervix o del exocervix pero los 4 y 5 son positivos para cáncer. Pero Bethesda es
más específico y responde: Celularidad compatible compatible con Carcinoma
epidermoide, carcinoma endcocervical los PAP 4, y los mixtos PAP 5. (Ahorita si
comprendieron esto..)

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Incluso Bethesda habla de evaluación hormonal y recomienda Bethesda, y dice el

patólogo al colposcopista o ginecólogo y le dice yo creo que debería repetir el
extendido porque la muestra no son satisfactoria o lleve a su paciente a un control
colposcopico o hágale una biopsia o hágale un control en 6 meses. Por eso ustedes
ven que todo lo que está aquí lo hago yo.

I II III IV v
Papanicolau
A B C

Conducta a
seguir

NIC 1
NIC 2
NIC 3

(inflamatorio)
Cono Carcino
Richard NIC Se vuelve a pequeño ma in
hacer PAPII con límites situ
qx libres

Conducta a
seguir

ASCUS SIL de bajo SIL de alto grado Carcinoma Mixtos

grado
epidermoide,
Bethesda carcinoma
LIE de bajo
grado endcocervical

Conducta a
seguir

Era interesante conocer que a partir de las investigaciones de los mas de 100
serotipos del Papiloma VH, no todos se comportaban iguales, uno era mas agresivo
que otro. Por eso tocaba investigar que tipo de VPH tenia la paciente porque ya se
descubrió que los mas agresivos son 16 y 18 en cuello uterino y había otros de
mediana agresividad 31, 33, 45, 35 y otros más. Idean un método por biología
molecular para saber si es que la mujer esta infectada o no.

Entonces primero teníamos papanicolau luego Bethesda, luego citología de base

liquida y luego vino el Sintage plus y después la biología molecular. Los investagadores
también descubrieron que las mujeres también pueden estar infectadas por el virus 16
y 18 y sacarle todo es un terrorismo. Para las mujeres con VPH 16 y 18 solo el 10%
desarrollan cáncer y cuales son, las que no se controlan. Pero si la mujer se controla
cada año con PAP y colposopía no pasa nada, porque en el momento que empieza a

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sacar la cabeza la tortuga usted le da un paraguaso y la vuelve a meter. Un cáncer se

demora 10 años en dar los primeros síntomas. Entonces no porque me salió 16 y 18 ya
le digo a la paciente saquéese el utero porque ya tiene cáncer, esta muy lejos de eso.
Y más aún se descubrió que las mujeres menores de 30 infectadas por 16, 18 y los
otros de riesgo, se curaban solas sin ningún tratamiento. No así las mujeres mayores
de 30. Si una mujer llega a los 30 años infectada por 16 o 18, ya no la cura nada ósea
no es que esta enferma sino que no le quitan ese tipo que tiene encima que es el 16 y
18, con ese muere, puede separarse del marido pero se queda con eso.

Entonces se crea otro cuadro de tamizaje para la aplicación de nueva herramienta para
el papanicolau que es la citología de base liquida que era el sintage plus y la biología
molecular. Dividiendo la mujer ahora si en dos grupos

1) Mayores de 30 quedan contaminadas de por vida

- Ahora existen métodos de tamizaje en los cuales especialmente a las mujeres

mayores de 30 solo con biología molecular ya sin papanicolau.

2) Menores de 30 porque estas se curan solitas.

- Papanicolau y citologia de base liquida todavía tiene aplicación

- Si puede pagar los métodos de tamizaje citología base liquida con sintage la mete
en este proceso.

¿Que hacemos ahora? De paso tiene que saber que la mujer que no pueda acceder a
esto, debe hacerse un PAP. Un examen de biología molecular cuesta 80 dólares y un
sintage plus 140 dolares. En mujeres menores de 30 años, le hace la citología de base
liquida y que ventaja hay ahí, pudiera ser que la paciente solo tiene para pagar la
citología que esta 30 dólares pero pudiera ser que tenga mas capacidad económica y
le acepte el planteamiento que le hace ¿No se quiere hacer señora un sintage plus? y
que es el sintage plus, va a ver los dos biomarcadores P16 y KI67 y usted hace un
examen completo casi exacto de como está esa paciente.

Cuando el patólogo le contesta un LIE de bajo grado o un SIL de bajo grado, un LIE de
bajo grado equivale a un SIL de bajo grado equivalen a PAP 3A. Y usted le hizo un
sintage plus determinar el KI67 y la expresión de este proto oncogen P16 y esto salió
negativo, viene la paciente en un año. Pero si salió positivo, la paciente va directo a
colposocopía y de ser posible le hace una biopsia para repetir el P16. Por qué regresa
en un año por el LIE de bajo grado.. peor si sale un SIL de alto grado va directo a
colposocopía. Pudiera ser que todo sale negativo: citología normal y P16, regresa en 3
a 5 años esa mujer jovencita. Por es que le decía que si es citología de base liquida es
dos años el control, no puede alejarse tanto porque no le hizo P16 y KI67. Pero si se
hizo el sintage plus, regresa en 5 años.

Mujer menor de 30 años. Esta mujer que salió aquí en verde negativo, va a regresar,
olvidemos de eso. Ahora vamos con el problema con la que nos salió un LIE o ASCUS
¿que hacemos con esta mujer? Esta es la mujer que da positivo ASCUS y va a
colposcopía, que dio un LIE de bajo grado y va a colposcopía o que tiene un LIE AG
con KI67/P16 positivo y también va a colposcopía. Todas van a colposcopía unas con
menor preocupación y otras con gran preocupación. Usted llevo a su paciente a

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colposocopía. Este ASCUS hecho el examen colposcópico si es negativo no encontró

usted nada y peor aun como ya sabe tiene P16 y KI67 negativo la cita en 3 años.
(segunda hojita del folleto del Dr). Esta paciente que KI67 y P16 positivo va a
colposcopía incluso le puede volver a hacer la biopsia lo que ya le había hecho en
citología de base liquida para corroborar, usted puede repetir P16 en citología de base
liquida y volver a repetir P16 en la biopsia. Estos LIE de bajo grado, LIE con los dos
biomarcadores positivos van a colposcopía. Y el LIE de alto grado y peor con
biomarcadores positivos van a biopsia, y en la biopsia pueden repetir P16.

Seguimos con las mujeres menores de 30 años las que nos están dando problemas,
como usted hizo biopsia a la mujer que fue con SIL de bajo grado o SIL de alto grado
o el ASCUS y usted no le hace biopsia que aquella mujer habiendo salido P16 KI67
negativo y que tenia un ASCUS, usted puso como un tumor y no salió nada esta sanito
el cuello. Entonces cita a la mujer después de 3 años. PERO, si tomo biopsia bien sea
por el ASCUS ya vio una imagen media sospechosa y ya vamos a hablar de
colposcopía (las imágenes normales, medianamente sospechosas..) y biopsó y le
pusieron NIC1, un NIC2 o NIC3.

Dr, ¿Qué es el NIC1? La respuesta correcta es: es el resultado de una biopsia

equivalente a una displasia leve, que lo hizo en colposcopía a una mujer y esta
esperando resultados. En esta paciente, el NIC1 es reversible o no? SI es reversible. A
esta mujer no la puede mirar, se pone a controlar cada 6 meses. Y si en 3 controles
seguidos cada 6 meses se repite la misma respuesta NIC1, NIC1, NIC1. En 18 meses o
dos años de control no sale del NIC1, por lo menos tiene que hacer un cono con asa
de Lid o hasta por ultimo un cono (izquierdo?) . No tiene cáncer, es un proceso
inflamatorio pero es raro que la paciente no salga de este punto. Entonces no es que
va a hacer el cono de entrada sino usted que la sigue cada 6 meses durante dos años.
Y si sigue NIC1, NIC1, NIC1 por lo menos un cono de Lid con un barrido superficial
aquí que ya no es una simple biopsia chiquita, sino que es el barrido del cuello para
estar mas seguros. Y si se confirma que es una displasia leve, tejido inflamatorio,
usted podría seguir controlando cada año a esa paciente, cada año.

Los NIC2 y los NIC3 van todos a Cono lid, estos ya no van a procesos de observación
normal. Le respondió Richard NIC2 o NIC3 van a CONO, aquí un cono superficial y
espera resultados. El cono suponga que este es el cuello uterino, que usted sabe que
no es cuadrado, es redondo. Si yo estoy en colposcopía y voy a hacer una biopsia veo
aquí un epitelio acetoblanco con un puntillado capaz que biopsia aquí y a aca y espero
resultados, pero esos son pequeños segmentos de cuello que yo he tomado en el
cono barro toda la parte superficial del cuello llevándome la zona T.

Los NIC2 y NIC3 que ya son producto de una biopsia ameritan CONO y esperamos los
resultados. Si el NIC2 o el NIC3 sale con limites libres en el CONO quiere decir que
sacó toda la lesión y empieza a controlarla cada 6 meses. Se entiende que con el cono
le curó la lesión. Pero si le sale el CONO lid con limites qx comprometidos, quiere decir
que dejó lesión residual en el cuello quiere decir que tiene que llevar un CONO MAS
AMPLIO a quirófano, porque un cono amplio profundo que se lleva casi todo el cuello
la paciente no lo va a aguantar aquí, aparte que el cuello sangra pueden haber

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problemas hemorrágicos aquí que no tiene como tratar. Entonces mire, atienda esto
porque cuando yo pongo las preguntas son de razonamiento. Si con el CONO mas
amplio salieron limites qx libres la controla cada 6 meses. Pero pudiera se que usted
llevo a la paciente a qx hizo un gran cono y todavía siguen los limites comprometidos:
ya esa paciente tiene que ir a una HISTERCTOMIA, si aun así hay pequeños residuos:
sacar el utero. Ah, aquí me había saltado un paso Drs, cuando salen del cono
superficial mas amplio como sacando una laminita, le hace un cono leep mas amplio
pero aquí mismo no la ha llevado a quirófano, lo hace aquí ambulatoriamente. Si aun
así sale comprometido le hago un CONO FRIO (se lleva casi todo el cuello) ahora si en
quirófano, porque se van cortando los bordes y se va ligando, si queda con bordes
libres la paciente queda en observación cada seis meses, pero a pesar que usted hizo
el cono frío amplio en qx quedó residuo tumoral: la patología dice limites qx a tal hora
comprometido va a una histerectomía. entonces a mi se me ocurre, que para que no
les extrañe mis preguntas de examen que es el terror aquí

Paciente de 27 años que concurre a su consulta con el resultado de un cono leep con
limites quirúrgicos libres. ¿Qué hace usted?

a. Histerectomia total abdominal

b. Histerectomia radical

c. Cono profundo en qx

d. aplicacion de acido tricloro acetico en cuello

e. todas en las anteriores

f. ninguna de las anteriores

Ojo, asi son mis preguntas porque eso es lo que les va a llegar.

Ahora vamos con la mujeres mayores de 30. A esta mujer mayor de 30 usted la puede
manejar sin Papanicolau y solamente pidiéndole biología molecular así determinar si la
paciente es positivo o no para VPH. Entonces cuando usted tiene una biología
molecular que se la toma igualito a un papanicolau con base liquida se usa un cepillo
que barre, y lo mete en un dial el cepillo con toda la secreción del cuello uterino. ¿Que
diferencia con esa muestra? Esta muestra va al laboratorio de biología molecular - pba
de ADN. Si esta prueba salió negativa, usted le dice a la paciente señora regrese
después de 5 años. claro que en el protocolo que nos estamos manejado en el
hospital la citamos después de 3 años, pero los gringos y europeos la citan después
de 5 años. La prueba cuesta 80 dólares y usted se ahorra.. pero acá las pacientes no
les importa la calidad y prefieren PAP.

Ahora, si la prueba salió positivo para 16 o 18 que son los mas peligrosos, esta
paciente va directo a COLPOSCOPIA, no se discute nada así tenga el cuello sanito. Y
este es un caso de excepción Drs porque fue la paciente a colposcopia y usted vio
sano el cuello, pero hay que hacerle biopsia de alguna parte especialmente de la zona
T para encontrar este biomarcador y saber si esta el protooncogen P16 y el patólogo le
responde positivo, esa mujer esta en una alta posibilidad de Ca de cuello porque se
que el virus ya alteraron a nivel celular. Sino la opera, por lo menos le hace un cono o
la mantiene en observación. Pudiera ser que la paciente dio positivo para los otros

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serotipos que no son 16 y 18 pero son medianamente agresivos que son 31, 33, 35, 45
y otros más. Aquí en la prueba del Vernaza, diagnosticamos 15 serotipos. Como estos
no son tan agresivos, usted a esta paciente le puede hacer lo mismo que le hizo a la
paciente menor de 30 años: sintage plus como para no biopsarla, le hace una citología
de base liquida con una prueba molecular con KI67. Si en la citología de base liquida
arrojo un LIE de Bajo grado o SIL de bajo grado o un PAP 3A y salió positiva para P16
y KI67 va a colposcopía porque tiene los dos biomarcadores alterados. Si el KI67 y
P16 salen negativos a pesar de un LIE BG, viene a control en 1 año igualito que la
menor de 30, pero si le sale un LIE de alto grado la citología de base liquida aunque
tengo esto negativo va a colposcopía porque tiene la celularidad alterada.

Ahora si esta citologia de base liquida da negativo, sale una celularidad normal y si
también es negativa para P16 Y KI67 la cita en un año. ¿Por qué la cita en un año?
Porque salió negativa para base liquida y para P16/KI67, y AUN ESTA INFECTADA
POR LOS OTROS TIPOS DE MEDIANO RIESGO Y NO LOS VA A SACAR NADIE
DOCTORES. Si no estuvieran estos señores aquí los citaría en un año (por eso que se
caen en la pruebas.. ojo!!) Es como que aquí tuviéramos un ladrón que solo asalta con
cuchillo y otro que arrancha cadenas entonces ellos están ahí calladitos no se han
robado nada, pero yo no me voy a ir de aquí y regreso en 5 años, tengo que estar
dando vuelta a cada rato. (Otra vez nos putea) Entonces esta mujer no se va a curar
sola, espantaneamente como la de 30, esa es la respuesta. ¿Está comprendido?
vamos. Esto hace que nosotros podamos ya basar nuestro estudio de prevención de
tamizaje, de diagnóstico de prevención de Ca de cuello sólo en base a estas pruebas:
P16, 18 y otros tipos de alto riesgo. Volvemos a repetir, prueba molecular negativa, si
sale negativa la paciente viene a un control en 3 años si usted quiere hágale mejor una
citología de base liquida para estar seguro de poder decirle señora regrese en 3 o 5
años. Y sale positiva para otros tipos de alto riesgo, vaya a hacerse biología molecular
para KI67/P16, es decir un sintage plus. Si este sale negativo para todo tipo de alto
riesgo ni para 16, ni para 18 ni para la otro regresa en 5 años.

Volvemos a repetir lo mismo, 16 y 18 positivo, se hace colposcopía directa y ahí si

procure biopsiarlo, errado sino porque hay mujeres con estos virus que tienen cuellos
sanitos. Si sale positivo para otros tipos hace su biología molecular (sintage plus) y
cada 12 meses hace control porque después ya le puede estar haciendo daño, y sale
negativa la prueba molecular entonces control en 5 u 3 años dependiendo de su
criterio.

Ahora vamos con este flujo grama de NIC, que sirve tanto para mujeres de menor de
30 años como mayor. Una mujer que fue a colposcopía de cualquier edad, usted hizo
una biopsia y le respondieron: NIC 1, NIC 2 o NIC3. Recapitulemos, esto vale para
ambos grupos. Si sale NIC1, control en 6 meses. Si persiste es más de 3 controles
hace un cono leep. Si sale NIC2 o un NIC3 va a un cono leep. Si este cono leep, sale
con limites qx libres controlo cada 6 meses, si sale limites qx comprometido se hace
un cono mas amplio, si ahí salen los limites libres controlo cada 6 meses, si sale
comprometidos hago un cono frio.

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Hasta el cono frio hemos llegado, pero que pasa después? tenemos que esperar
resultados. Si el cono frío le informa que es un NIC 3 o un Ca in situ con limites qx
libres y 1) le salió un escamocelular entonces hace control y observación cada 6
meses y ¿Por que cada 6 meses? Porque aunque hemos hecho un cono siempre
queda un segmento de cuello infectado y aunque usted curó a la paciente de un
posible Ca de in situ; Dra que es el Ca in situ? Cuando solamente toma el epitelio, que
mide cuanto? 5 mm, no ha pasado la membrana basal, y estos son los in situ y puede
darse tratamiento con un cono. Y la observa por 6 meses por 2 años, y si sale normal
la cita en 1 año, nunca después de 5 años. 2) si ya tiene paridad satisfecha, si ya tiene
hijos tiene alrededor de 40 usted le dice hágase mejor una Histerectomía para evitar
que este viniendo cada 6 meses, y para las pacientes que ya no quieren saber nada de
esto es una buena opción.

A ver mi Dra, usted curó a una paciente que vive en el recinto Aguacatal de abajo
perteneciente a la parroquia Tarifa, que es cabecera cantonal del cantón Guayaquil y le
dio a esta paciente este tratamiento y le dio un Escamocelular con limites qx libres
¿Por qué a esa paciente lo reflexionaría mejor y le haría una histerectomía aunque ya
sabe que esta curada? porque no va a regresar a los controles NUNCA!. Ese es otro a
factor que puede predisponer a que tome esa decision, si ve una paciente que no es
disciplinada porque todo eso hay que tomar en cuenta.

3) si le salió un Ca in situ y es un adenocarcinoma no esta de mas si la paciente no es

tan joven le hago una histerectomía abdominal simple ¿Por que? Porque este cáncer
es más agresivo.

Ahora, puede ser que con el cono frío qx que le hizo a la paciente, le reporten un
carcinoma microinvasor ¿Qué es? por

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ENDOMETRIOSIS
- Es la enfermedad de las teorías: epitelio celómico

- Síntoma principal algomenorrea incresendo la mujer que cada día la menstruacion le

duele más Hay focos endometriósicos y la sangre no tiene por donde salir

- Daña la fertilidad porque ataca las trompas y los ovarios.

- Factores asociados: multiparidad, menarca temprana

- Teoría metaplásica o celómica: (Teoría de Meyer) es una de la más aceptadas. Son

células de tipo mesoteliales totipotentes. Una célula totipotente: tiene una
capacidad de convertirse en otra.

- Menstruación retrógrada (Teoría de Sampson) :

- Teoría linfática y hemática.

- Enfermedad muy agresiva, toma tanto la pelvis que invade el peritoneo, recto
sigmoide y puede dar perforaciones con peritonitis y … heces fecales.

Caso: una paciente joven que llega convulsionada aparentemente sangrando por masa
en cerebro después de TAC. Le saca una masa carnosa sangrante, fue mejorando
lentamente y déficit motor. Endometriosis cerebral.

- A veces se ve una mancha amarilla con lesiones en sacabocados, tiene múltiples

lesiones formas de presentación.

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ENDOMETRIO
¿Cuanto mide el endometrio?

- En una niña antes de la menarca no existe casi, una pequeña línea

- en la recién nacida si por la influencia hormonal de la madre

- en una mujer madura sexualmente cambia de grosor según el ciclo menstrual

• premenstrual hasta 18 mms de espesor (casi 2 cms)

• despues de menstruacion 4 mm

• en mujeres postmenopausica endometrio atrofico de 1 a 4 mm

• Por eso para valorar una hiperplasia endometrial se hace dos 2 ECO: PRE Y POST
MENSTRUO. Si hay un POST mayor de 7 mms es ENDOMETRIOSIS

• Se va a encontrar metrorragia

- las Hiperplasias de dividen en 1) benignas: simples, proliferativas, no proliferativas,

atipia, sin atipla 2) malignas de cáncer

- En una mujer post menopausia no se permite mas de 4 mm de grosor.

• Si hay 4mms amerita SEGUIMIENTO hasta que útero se atrofie

- Es muy común que se hace un eco ENDOVAGINAL y viene la pcte con todo normal
y se reporta endometrio de 2 cms y es asintomático que se reporta en 2 controles
seguidos, entonces puede ser un cáncer inicial ahi se hace histeroscopía para
comprobar si es benigno con resección de tejido para HISTOPATOLOGÍA

- Esta paciente se INVESTIGA

- La mejor manera de valorar un endometrio CLINICAMENTE es por vía ECO

ENDOVAGINAL

• Si sospecha patologia se pide GROSOR del endometrio

(Empieza expo)

- Un endometrio hasta 12 mm es NORMAL y se pide DESPUES de la menstruación

- 4mm en postmenospausica implica que aún hay tejido endometrial

- Se puede pedir en las 3 fases de ciclo menstrual

- Post: endometrio se adelgaza y mide 4 mm

- Premenstruo: 8 a 12 mm

- Ovulando: endometrio TRILAMINAR porque se ve la capa endometrial, miometrial,

y la que separa estas dos. Signo de ovulación que no es muy confiable

- Fase menstrual 1 a 5 días ausencia de la implantación, prolferativa el endometrio se

engruesa 5 a 14 días y secretora actúa la progesterona 15 a 28 días. (revisar los
cambios por capas)

Caso: mujer joven que acude luego de aborto, sin menstruación. Se procede a
poner un espiral y se espera que el endometrio prolifere y haya menstruación.

- En el curetaje se lleva la capa fértil, la pared anterior y la pared posterior. SINDROME

DE ASHERMAN que es postcuretaje

El Síndrome de Asherman es una alteración morfológica de la cavidad uterina que se

caracteriza por la presencia de cicatrices en ésta. Se forman adherencias entre las
paredes anterior y posterior del útero, dando deformidad. Causas: legrado o raspado
después de un aborto espontáneo, voluntario o hemorragia después del parto

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- Se trataba de despegar las paredes y se insertaba una espiral. Un dispositivo

grosero de plástico. Y cuando se separaba, el endometrio volvía a proliferar y
cuando había menstruación se retiraba. La espiral daba menstruaciones
abundantes de 5 días cambiaba a 7.

- Cuando se pierden las barbas de la espiral se hace histeroscopía

- la HISTEROSCOPIA es el gold standar para el manejo, tratamiento y diagnóstico de

la patología endometrial

- Adenomiosis es una variedad de endometriosis. La endometritis es una causa aguda

de inflamación de causa infecciosa.

- el síntoma clásico de toda patología endometrial es el SANGRADO:

• Si es mujer postmenopáusica y el sangrado es recurrente y mal oliente: Cáncer de

endometrio

• Puede haber pólipos sangrantes en la edad madura. Todo se resuelve por

histeroscopia

• Puede ser pólipos submucosos que son los miomas que más sangran

• Adenocarcinoma endometrial es de mujeres jóvenes y es hormona dependiente

• La mujer añosa tiene cancer de endometrio y es NO hormona dependiente y es

mas agresivo

- En caso de haber en mujeres jóvenes se trata con progesterona

• Después de los 3 meses del parto normal o cesárea y una mujer sigue sangrado
revisar enfermedad TROFOBLASTICA gestacional se mide grosor endometrial

Caso: mujer joven que hace dos años se había realizado un curetaje y siempre
quedó sangrando estaba ya de novia y apunto de casarse.. y debuta con un
cáncer de pulmón que sale sembrado por pulmón, y era metastásico. El Dr
sugirió no está de más que investiguen un Coriocarcinoma endometrial
persistente. luego el peritoneo fue metástico. El coriocarcinoma es altamente
sensible al metrotexate y que se caracteriza por el primer blanco que agarra son
los pulmones. Seguramente no fue un cuadro clínico evitente sino que fue
durante dos años, y siempre estaban reportando un endometrio grueso. Aparte
del ECO, qué cosa pedimos para el dx de enfermedad trofoblástico gestacional:
se pide GONADATROPINA CORIÓNICA. Por eso no está de más valorar a los 3
meses de embarazo, curetaje.

- Las hyperplasias endometriales se observan: endometrio glandular y se debe

sacar. .. con corriente monopolar y se manda a estudiar. Se puede hacer una
ablación del endometrio, es decir quemarlo. Se hace SX DE ASHERMAN
IATROGÉNICO porque quiero que la mujer ya no vuela a menstruar.

- Clasificación de hiperplasia de la OMS. Es una enfermedad de mujer JOVEN. Son

hormona dependiente

- Con atipia o sin atípia

• Sin atípia simple: son hiperplasias benignas. Es el mayor porcentaje de grado

que se presentan.

• Sin atípica complejas: En 10 a 15% van a cáncer

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• En los dos se tratamiento hormonal y se hace seguimiento.

• JAMAS se da tto hormonal sólo con Dx Eco porque no sabe que está
tratando. El único que puede dar la naturaleza es la BIOPSIA a través del
HISTEROSCOPIO. Si una mujer joven 35 que aún necesita menstruar, que
viene reportado una hyperplasia sin atípia simple, se da tratamiento
hormonal luego de diagnóstico HISTOPATOLÓGICO porque no es cáncer.
Y se trata a base de PROGESTERONA, pero ya con la histeroscopía se ha
ayudado.

• Si no tiene BIOPSIA, NO se manda hormona: anticonceptivos orales

cíclicos a base de progesterona.

- Con atípica simple: 15 a 30% cáncer. Se podría tratar con hormonas si la

paciente no ha tenido hijos. No se puede hacer resección del endometrio.

- Con atípica compleja: cáncer, proliferación en tramales

Entonces, las sin atipla van a tratamiento hormonal, las con atípia hay que ponerle
atención y vigilar. Cuando hay deseos de fertilidad, hay que ser conservador.

TTO de hiperplasia: Histeroscopía con resección endometrial y estudio patológico

biopsia, eso va a reportar el tipo y sabe que hacer: plan de vigilancia

- Si le sale una paciente con menopausia, una hiperplasia compleja sin atipía
considere la posibilidad de hacerle una histeroscopía

- En cualquier estudio endometrial (estaban hablando de pólipos) no está demás pedir

el estudio ecosonográfico y pedirlo con DOPPLER, por la característica de
vascularacion porque da posibilidad de proceso maligno por el tipo de FLUJO.

- El pólipo se corta la base, con una asa. Son proceso hormona dependiente.

- Va con histeroscopía en pacientes pre y post menopáusicas es mandatorio dejar

la ABLACIÓN ENDOMETRIAL con ROLLERBALL y ENDOMETRIOTECTOMIA,
reseco toda la superficie endometrial y la mando a estudiar. Después uso un
electrodo de ROLLERBALL con corriente monopolar quema toda la superficie.
Para evitar recurrencia: ABLACION

• Patología en mujeres mayores de 45.

• Factores de riesgo: multiparidad, menarca temprana

Adenomiosis

- focos endometriósicos. Mujeres jóvenes con dolores antes de la menstruacion, si

no cede al tratamiento hormonal se hace histerectomía si tiene 35 años o más y si
está muy atormentada.

- en mujer joven cuando hay sospecha clínica se raspa la capa endometrial o sacar un
núcleo. Análogos, TTO hormonal a base de progestágeno

Endometritis

- Infecciones ascendentes. Lo más frecuente en nuestro medio es CURETAJE. Puede

dan SEPTICEMIA. Si toman toda las capas: GANGRENA ENDOMETRIAL

- Se satura a la paciente de antibióticos.

- Leucorrea mal oliente

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- Otra causa de endometritis son los restos ovulares después del curetaje y también
los restos placentarios.

- Las instrumentaciones incluso histeroscopias pueden dar endometritis de tipo

secundaria. Los DIU también

- Siempre en el TTO pueden estar anaerobios por eso saturar de antibióticos.

Preguntas sueltas

¿Cuál es a causa de la enfermedad trofoblástica? es un tejido que se forma en maligno

porque es to tipotencial

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Ovario
- ¿Cuál es el tamaño normal en una mujer adulta? 2.5 a 5 cm longitud, 1.5 a 3 cm
ancho.

- La superficie debe ser media irregular igual a una ciruela pasa color ligeramente
amarillento

- Porque en la práctica cuando empiecen a explorar los casos se van a enfrentar a

ovarios con una cápsula, blanca, lisa nacarada sin ninguna irregularidad: es un
tamaño normal pero la superficie no es normal puede estar asociado a un ovario
poliquístico

- En la mujer menopausia el ovario no debe medir mas de 2 cm. Lo ideal es que tenga
el tamaño de frejol. Si tiene más de 2 cms hay que seguirla y cómo se hace el
seguimiento mediante 3 procedimientos 1) ECO doppler para que se reporte las
características y los malignos tienen vascularizacion muy particular 2) TACTO, salvo
que la mujer sea muy delgadita NO deben tocarse 3) Índice marcador ROMA. ¿Qué
es? Se obtiene de una curva logarítmica que sale dos marcadores tumores el CA
125 y HE4.

- Sin embargo hay tumores que tienen 7 a 6 cms y no tienen índice ROMA alto es
preferible sacarlos y se convierten en TUMORES OVÁRICOS PERSISTENTES

Caso:
Paciente añosa de 70, que el Dr H la viene siguiendo por tumor grande que no
bajaba. El Eco y Roma normal. Como era persistente, decidieron operarla de
forma laparoscópica, y por que era así porque tenían la certeza clínica que era un
tumor benigno.

- En toda mujer activa sexualmente se recomienda hacer Eco cada 6 meses por lo
menos para ver comportamiento de los ovarios y descartar Ca.

- En la disposición anatómica: la trompa va rodeando el ovario y lo abraza con sus

fimbrias. Pero todo esto complejo debe ser MOVIL. Si está fijo pierde funcionalidad,
porque el objetivo es procrear.

- Si no hay embarazo el cuerpo lateo se atrofia se deja de producir progesterona, se

contraen los vasos superficiales y mediales del endometrio, por lo que se descama
dando la menstruación

- En cirugía, el lado derecho se va disecando el infundíbulo derecho. Pero no se

puede hacer lo mismo en el izquierdo por la presencia del pedículo renal.

- La fase ovarica se puede ver influenciada por cualquier cosa desde problemas
metabólicos, dieta, estilo de vida y emocional.

- Ej de pérdidas de familiares y se les va la regla. Las que tienen estilo de vida

plagado de estrés tienen un ciclo proliferativo inicial prolongado y hay sangrados
intermenstruales

- Una fase lútea retardada tiene el fenómeno de la descamación retardada del

endometrio

- Hormonas responsables de la secreción inicial de progesterona en la fase lútea:

estragóeno, progestorona, inhibida, FSH, LH.

- Luego el cuerpo lúteo produce la progesterona hasta el día 23 y 24.

- Folículo de Graff: folículo maduro listo para la ovulación

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La patología benigna de ovario se dividen en:

- Maligno

- Benigno:

- Borderline: son tumores intermedios entre malignos y benignos. Se los trata desde
el punto de vista quirúrgico como maligno.

• Por su alta potencialidad se los trata como maligno

- El quiste es un tumor líquido con una cápsula muy fino y generalmente deriva de los
foliculos, cuerpo lúteo o del epitelio ovario. Estos tumores generalmente benignos
cuando son pequeños y conjunto con el ovario no superan los 5 o 6 cms una vez
que se ha hecho el eco, indice Roma: sólo se observa con el único peligro que se
tuerza.

- Cirugía de emergencia

- Los marcadores tumoraless. El que sirve el CA 125 para el seguimiento, el protocolo

post operatorio es haciendo exámenes, imagines. si está elevado que quedó residuo
tumoral o metastasis. El CA 125 se puede elevar por cualquier cosa incluso por
inflamación

- El oncogen 19-9 puede marcar para tumores MUCINOSOS. Pero también se eleva
en páncreas y mama.

- 90% de los tumores ováricos son de origen EPITELIAL

Diferencias ecosonográficas de tumor benigno y maligno.

Tumor benigno Tumor maligno

Superficie lisa Superficie irregular llena de vegetación

Unilateral Bilateral

NO hay presencia de líquido libre en cavidad Se acompaña de líquido libre en cavidad

Mínima vascularización: por el pedículo vascularización aumentada parenquimatosa

Masa líquido Masas mixtas: líquidos o sólidos.

- En el tumor benigno pido tacto, laparoscopía e indice roma.

- En el maligno me pongo en guardia

- En toda cirugía se pide CONGELACION con FROSTING SECTION así salga

negativa, porque saca el tumor la cierra y es penoso que a los días le reporten Ca de
ovario

- La norma universal en el TTO QX de Ca de ovario:

- R0: Residuo tumoral 0. Es dejar lesiones metastásicas menores de 1 cm.

- ¿Por qué se manda anticonceptivos orales en una paciente con tumor benigno que
la tiene en observación y no la quiere someter a cirugía?

Porque cuando se usa anticonceptivos cíclicos y si es un quiste tiene una cápsula un

poquito gruesa, el AO al frenar un poquito el ovario adelgaza la cápsula. Al

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adelgazarse, se revienta y desaparece el quiste espontáneamente. Son los QUISTES

FANTASMAS.

- Si el quiste sigue persistente, se lo vigila o si es más de 5 a 6 controles entonces se

hace laparoscopía

- ¿Cómo se llama el tumor de cuerpo lúteo? LUTEOMA que pueden ser persistentes
trastornando el ciclo y hacerse gigantes.

- Quistes foliculares: se forman de los cuerpos lúteos que no involucionan

adecuadamente, primero se llena de un líquido seroso y empieza a crecer en
volumen y puede romperse y puede causar una ligera molestia que no pasa a nada.
Pero a veces hay pequeños vasitos que se encapsulan y esos vasitos empiezan a
producir sangre y el quiste se va llenando y en un momento dado se rompe y da
dolor AGUDO; puede ser pasajero pero puede dar sangrados verdaderos.

- Cuando hay herida en la cápsula, se ve un pequeño vasito sangrante pulsátil

- “Una muerte por el simple hecho de ser mujer” que es por la simple ruptura de un
folículo de graaf

- Otras veces no se rompe y queda ese quiste por largo tiempo y se encuentra
sangre en cavidad. QUISTE HEMORRÁGICOS DE OVARIO.

- Sx de ovario poliquístico: es enfermedad de las mujeres modernas por el estrés se

acompaña de serie de cambios: disfunción menstrual, obesidad, hirsutismo y acné

• Método diagnóstico: ECOGRAFÍA - IMAGEN EN COLLAR DE PERLAS

• Se piden en el día 9 o 10 del ciclo antes que ovulo. Cuando se tenían más de 10
folículos se decía que estábamos frente a SOP.

• Ahora se hace el estudio inmediatamente después de la regla y debe haber 10.

• Resistencia insulina: engrosamiento piel necrosis nigricans

- Torsión de la masa ovárica o paraovárica: Puede llevar en su torsión al ovario y a la

trompa, los pedículos comunes. Cuando está necrótico puede causar trombosis

- Cuando tiene 6 cms se observa aunque se puede torcer.

- Ovaropexia: cirugia que consiste en la fijación del ovario

- El 90% los tumores de ovario se derivan del epitelio. El 10% se deriva del estroma
del ovario y de las células germinales

- Tumor de Brenner es un tumor funcional de transición

- Teratoma: son de mujeres jóvenes 20 a 30 años, tumor monstruoso de masa

deforme. se origina de las células germinales

- Epidermoide: componente ectodérmico: pelo uña diente. El TTO es QX.

Tumor de Ovario
- En el lapso de un año puede avanzar rápido

- Maligno: vascularizado, bordes irregulares. Hay atipla celular, pleomorfismo. Eso

tiene que venir informado en el histopatológico. G3 es maligno. Si es papilar o no, si
hay pleomorfismo que es la quimioterapia complementaria.

Caso de cirugía
Paciente de 35 años que es operada por un Leiomioma gigante. No se puede
hacer cirugía conservativa por la adenomiosis (presencia de tejido endometrial
que ha pasado al miometrio), también endometriosis en los ovarios. Entonces

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debe recibir terapia hormonal sustitutiva hasta los 45 años, chequeando mamas
con eco y mamografía.

- Los tumores epiteliales son los más frecuentes, de esos los más comunes serosos,
mucinosos, de Brenner o transicional. Son agresivos y se diseminan a ganglios
linfáticos. Los mucinosos son más pequeños.

- Cistoadenocarcinoma seroso suelen ser los más grandes con pared fina.

- Toda variante histológica tiene su equivalente maligno y su hermano intermedio tiene

borderline. Siempre hay 3 equivalentes.

- Tumor de células transparente o claras (jaja) a partir del conducto Mulleriano.

- Brenner benigno.

Tumores de células germinales: teratomas, saco vitelino

- Células germinales en señoritas, niñas muy jovencitas. Cuando son malignos, se las
lleva en un 2x3

- Tertatoma quístico o dermoide

- ¿Cuál es la característica del estruma ovárico? son tumores FUNCIONALES, no

simulan función tiroidea sino función ovárica propia. Cuando hay hipertiroidismo y
no se conoce la causa, hay estruma ovárico

- Disgerminoma ovárico: no es muy común, es la excepción de los tumores. es

MALIGNO y no tiene variantes benignas. Se comporta igual que un seminoma y es
de mujeres jovencitas.

- Tumores de células de Sertolli y Leidig también son FUNCIONALES

- De todos tumores metastásicos de ovarios, ¿Cuál es el más famoso y de dónde

viene? TUMOR DE KRUKENBERG por un cáncer de estómago. A veces es tan
pequeño en estómago que hay metástasis en ovario.

- Indice de Roma: post o pre, CA 125, HE4. En la pre, el valor hasta 7.4, cuando
supera 7.4 con tumor ovárico entonces ese tumor merece ser valorado
quirúrgicamente. Si es menor de 7.4 es baja malignidad y la puedo vigilar con eco,
tacto y el índice roma cada 6 meses hasta que el tumor desaparezca, pero si es
persistente en más de 5 controles amerita cirugía así el índice roma este normal.
En la mujer post, si es mayor de 25.3 la malignidad es alta. Se sigue con ECO y
TACTO VAGINAL

- Clasificación. El 2 ya ha sido invadido el útero, trompas, hay implantes peritoneales

y 4 a distancia.

- Si sospechamos que un tumor de ovario es maligno, es preferible sacar el tumor

íntegro sin romper la cápsula porque si lo rompe transforma en 1A y 1B, y si cae en
peritoneo 1C. Siempre se hace un lavado peritoneal con suero y se hace congelado
del líquido y se espera el resultado de la citología. Si sale negativa, no se hace las
biopsias de repliegues peritoneales. Si se encuentra liquido libre en cavidad, no se
hace lavado y se manda a estudiar.

- La clase 3 toma epiplones. La 4 metástasis al hígado.

- En la cirugía de ovario hay que dejar R0 o dejar lo mínimo el campo tumoral a la

mínima expresión. Significa que si yo opero un cáncer de ovario y encuentro una
metástasis ovárica, tengo que hacer una segmentectomía parcial del hígado. Si lo

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encuentro en colon se hace una hemicolectomía. Que si yo encuentro implantes

peritoneales, se sacan.

- Por lo tanto el tratamiento radical, se abre a la paciente se hace LAVADO y se

manda a CONGELACION para ESTUDIAR. El protocolo es:

• sacar útero, ovarios, trompas, 1cm de vagina y vaciar lo mismo que se vacía en
histerectomía radical: iliacos izquierdos derecha, obturadores, paracavos y
paraaorticos.

• Biopsia de repliegues peritoneales en el fondo de saco de Douglas. En el

repliegues vesicouterino en el área inguinofemoral izquierdo, en la gotiera
parietocólica derecha e izquierdo y en los peritoneos del hemidiafragma. Se saca
el epiplón mayor y menor.

• El área de linfadectomía más importantes es la PARAOARTICA porque por ahí va

el drenaje de los ovarios.

• Si está tomado segmento de hígado o colon se saca la parte

• En ovario NO existe cirugía conservadora.

• Hay una EXCEPCION es los ESTADIOS 1A: mujer jovencita en estadío 1A, esta
limitado a un solo ovario y con cápsula, citología peritoneo negativo. No se saca
la trompa controlateral. Siempre se hace BIOPSIA en CUÑA del ovario
contralateral.

• Si está tomado los dos: se mantiene el útero para vientre de alquiler, se fertiliza
in vitro.

- A veces se encuentra tan regado el cáncer, no se saca nada sacando todo el hígado
o arterias. Siempre obligado a BIOPSIA para la QUIMIOTERAPIA.

- CIRUGIA DE REDUCCION DE INTERVALO: primero quimioterapia apaga el

incendio y de ahí entra a sacar todo.

- NEOADYUVANCIA: Quimioterapia pre operatoria

Tratamiento que se administra como primer paso para reducir el tamaño del tumor
antes del tratamiento principal que generalmente consiste en cirugía. Entre los
ejemplos de terapia adyuvante están la quimioterapia, la radioterapia y la terapia
hormonal.

- Cuando son germinales NO son quimiosensibles.

- ¿Qué es el SECOND LOOK? Antes se acostumbraba hacer una laparoscopía

simple para ver que todo siga bien. Ahora hay PET SCAN.

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MAMA
- El examen físico es quizás lo más importante primero con brazos elevados, luego las
manos en la cintura, luego acostado. Se examina el Cuadrante Superior Externo,
CSInterno, CIinferior interno, CI externo. Se examina el pezón y la areola por
separado, se exprime el pezón. Luego se palpa por separado la prolongación axilar.

- luego se palpa el hueco axilar en busca de tejido ectópico.

- Sólo una vez al mes se hace auto examen de la mama solo si hay imágenes de por
medio.

- Casi todas las mujeres consultan por DOLOR en especial por la menstruación,
aumento de peso.

- La piel de la mama: red venosa en mujeres obesas

- Las mamas también pueden sufrir trastornos de dilatación venosa: ENFERMEDAD

DE MONDOR afea la mama, es doloroso, se opera con incisión areolar para que la
paciente se alivie

La enfermedad de Mondor es una condición benigna y rara que encontramos en la

mama, caracterizada por la tromboflebitis superficial de la pared torácica y que afecta
preferentemente a la mujer.

- Con respecto a los pezones: umbilicados que puede ser signo de una neoplasia
maligna que succiona el pezón hacia adentro y lo hace un hoyuelo. Eso se toma con
cierto criterio: ¿Desde cuando ha tenido? Toda la vida o hace unos meses.

- Los hoyuelos: piel de naranja.

- La palpación es con el pulpejo de los dedos en forma de barrido o en circunferencia.

Mastopatías benigna:

- Sx de tensión mamario premenstrual y mastalgia

- Las anomalías del desarrollo, mamas supernumerarias, tejido mamario axila

accesorio.

- Tamoxifeno: se usa en paciente con receptores estrógeno negativo. en el

endometrio actúa como AGONISTA y da hiperplasia endometrial.

- En el absceso de mama, la mayor parte de los casos puede deberse a una

ESTAFILACOCIA, pero mas difícil son las MICOBACTERIAS Micobacterium
senegalense que es muy difícil de sacar por meses. Se trata con Claritromicina

- de la patología benigna los más frecuentes son: quistes y fibroadenomas

- FIBROADENO LIPOMA O LIPOMA si es grasa pura. Estos tumores se operan o no?

Dependen del TAMAÑO. Cuando es palpable y el ECO reporta ANECOICO se
punciona con el radiológo. A veces es una sola cavidad, pero puede tener septos. El
fibroadenoma el tumor sólido, aspecto benigno por eco y es palpable con incisiones
periareolares y se sacan esos tumores

- Los tumores se piden con BI RADS. 4 y 5: ECO y PAAF tru cut en radiología. Si sale
4 palpable: va a congelación.

Cancer de Mama:
- El 80% son ductales. De los cuales el más común es el in situ, tiene un pequeño
inconveniente que al pensar en un ducto, no ha perforado las membranas basales
pero puede regarse por todos los tubos y ductos. No ha roto la envoltura pero se he

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esparcido por toda esta: CARCINOMA IN SITU EXPANSIVO: no ha roto la

membrana BASAL.

- El ductal in situ es de curso benigno y da masa palpable.

- Siempre pedir si está invadido el espacio linfo vascular.

- El ductal se transforma como un invasor y se trata así quirúrgicamente

- El cribiforme ha tomado toda la luz y tiene pequeñas tubulos que fue la luz central:
parece un cedazo. La membrana BASAL se respeta

- Enfermedad de paget es una variante.

- ¿Qué es cronificar la enfermedad? darle largas a la enfermedad y la sobrevida

- Lobulillar in situ: no se considera cáncer y se trata conservador y tiene curso muy

benignos.

- Carcinoma lobulillar es post menopausia, añosa, bilateral

- Los sarcomas de la mama: Cancer del tejido conectivo entre los cuales está el
cistosarcoma filoide el G3 la variante. El G1 se puede tratar con límites qx libres

- Las líneas de las mama son líneas semicirculares

• Línea A: 1 cm por fuera de la areola

• Línea B: la equidistante entre la A y C

• Línea C: El reborde mamario

• Para los TTO conservadores ideales para hacer cirugía por fuera de la línea A.

• En un Paget es preferible NO hacer tratamiento.

- El único método para las microcalcificaciones en MAMOGRAFÍA es el primer signo

antes que se sienta la mama.

- El medular: toda la luz del conducto fue tomado por el cáncer. Es un G3.

- Los mucinosos son la variante más frecuente del lobulillar.

- ¿Qué mujer es candidata número 1 para una resonancia magnética nuclear?La

mama densa. De pedirla preferible con gadolineo

- Mujer menor de 40 la mejor forma de vigilarla

- Mama densa: la mama de una mujer joven en un vieja, es densa compacta que no
penetra bien la mamografía y se reporta como BI RADS 0

- Se complementa con ECO

- después de los 40 se pide mamografía con o sin ECO

- Cuando la paciente tiene factores de riesgo familiar se empieza con la mamografía a

los 28 años. A los 6 meses sólo eco

- si es BRCA positivo, resonancia cada año en pacientes de alto riesgo.

- Toda paciente BRCA positivo es candidata para Mastectomía bilateral profiláctica.

- Hay 20 - 25% de falsos positivos en la mamografía es decir mujeres que tienen

cáncer y no es.

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- Si no se palpa, va a marcaje radiológico

Estadíos

- Estadío 1: mide menos de 2 cms

- Estadío 2: mide más de 2 cms

- Estadío 3: mide más de 4 cms

- estadío 4:

- 3 y 4 se mandan a neoadyuvancia con TTO previo de quimio, biológico

- Previamente se hace biopsia con true cut: es una aguja gruesa que viene con un
émbolo de aspiración y saca un cilindro, muestra suficiente para hacer biopsia.

- Esas agujas llevan un arpón metálico para saber localización

¿Qué es ganglio centinela?

El ganglio centinela es el primer ganglio linfático que encuentran las células tumorales
al intentar diseminarse a través de la linfa -

los niveles de la mama drenaje

Examen 1:
1. Factor tubarico comprobado o comprometido por todos los examenes
correspondientes. Que hacer como plan de fertilización?

R// fertilizacion in vitro

2. Mujer 19 años nuligesta nulipara, 2 controles de eco q miden 8cms junto al

ovario, indice de Roma negativo

R//anticonceptivos orales xq puede ser quiste

3. Razón para usar cirugia de Wilkin (noc como se escribe ya averigué y no me

sale) en cáncer sin poner en riesgo al pcte

R// xq funciona mejor con la quimioterapia

4. Nombre el diu hormonal y sus usos

R// levonogestrel y se usa para anticoncepcion y hermorragia anormal

5. Sindrome de Fitz Hugh Curtis

R// perihepatitis x clamidia como resultado de EIP

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6. Pcte 18 años con tumor.palpable en H3B mas mastodinia

R// eco

7. Explique.luminal B

R// triple.positivo

8. Consejo al familiar para pcte con triple negativo

R// BRCA ANALISIS a toda la familia tbn

9. 20 años recien casada..diga q metodo anticonceptivo para control de natalidad

R//Anticonceptivos orales

10. Marcador tumoral para endometriosis

R// CA 125

Preguntas n.2:

1. Lugar mas noble para colocar o implantar el huevo o cigoto

R// fimbrias

2. 27 años 3 ecos con Birads 3 de 1 cm no palpable..q se hace?

R// PAAF

3.Complicacion mas.comun en tumor quistico de anexo en eco transvaginal

R// torsion de ovario

4. Diferencia de eco de tumor maligno y benigno

R// (lo q le pregunto a edison en una expo e hice el cuadro en las diapos de
ovario)

5 describa TIRADS 4B

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R//tumor 50% moderadamnte maligno de tiroides

6. 46 años, mamografia con calificaciones pleomorficas en H5b.. q hacr?

R//marcaje radiologico (xq la calcificacion son mas de presencia maligna)

7. Definicion de neoadyuvancia

R// quimioterapia pre operatoria

8.describe el Basa line

R// triple negativo

9. 40 años.paridad satisfecha. Metodo anticonceptivo apropiado

R// ligadura de trompas

10.variante mas frec de SOP

R// obesidad. /Oligo o hipo menorrea. /Ecoq confirme SOP

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