Ultrasonido y cncer mamario

ULTRASONIDO Y CANCER MAMARIO

Dra. Eufrosina Traipe C.
Discusin previa en la Sociedad Chilena de Radiologa
El ultrasonido es considerado actualmente una herramienta diagnstica muy
til en el diagnstico y manejo de la patologa mamaria cuando ha sido detectada una
anormalidad mamogrfica y/o clnica. Permite adems la realizacin de procedimientos percutneos lo que facilita el manejo de las pacientes, optimizando los recursos.
No est indicada como herramienta de deteccin precoz por su inaceptable
tasa de falsos negativos y positivos.
Equipamiento
Se debe contar con equipos de excelente resolucin espacial y de contraste.
Se utilizan transductores electrnicos lineales de banda ancha y alta frecuencia
(7.5 a 10 MHz), que a su vez ofrecen mayor resolucin espacial y de contraste.
Es importante hacer notar que transductores sectoriales o convexos no deben
ser utilizados, ya que por su haz divergente producen importantes artefactos de imagen
y poseen una menor resolucin espacial.
Indicaciones
1.
Presencia de masa palpable con una mamografa negativa o indeterminada.
2.
Completar estudio en caso de alteracin mamogrfica.
3.
Estudio complementario en pacientes con mamas mamogrficamente densas
(segn criterios de Tabar).
4.
Primera evaluacin de pacientes jvenes (< de 25 aos), embarazadas o lactantes.
5.
Realizacin de procedimientos percutneos (biopsias, marcaciones preoperatorias).
6.
Seguimiento de lesiones mltiples conocidas, de aspecto ecogrfico benigno.
7.
En algunos casos para excluir multicentricidad de un cncer en el que se planea
tratamiento conservador.
8.
Estudio de enfermedad metastsica en la que se piensa que el primario es de
mama, an con mamografa y palpacin negativas.
9.
Estudio complementario en mama alterada (post-ciruga, post-radioterapia).
10.
Medicin de respuesta tumoral a tratamiento preoperatorio.
11.
Estudio de secreciones por el pezn.
12.
Estudio de implantes y sus complicaciones.
Por otra parte no constituyen indicaciones:
1.
Utilizacin como herramienta de deteccin precoz.
2.
Masa palpable cuya mamografa muestra mama adiposa sin alteraciones.
En estos casos la ecotomografa no aporta informacin adicional importante.
3.
Masa tpicamente maligna.
Tcnica de Examen
Paciente en decbito dorsal y los oblcuos necesarios para aprovechar al mximo
las cualidades del transductor, cambiar la orientacin de algunos planos tisulares y
disminuir el espesor del plano mamario.

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Las lesiones deben ser barridas en los 360 grados y siempre utilizando los ejes
radial y antiradial. Debe utilizarse adecuadamente la curva de ganancia para evitar
ocultar algunas lesiones, especialmente aquellas isoecognicas o discretamente
hipoecognicas.
El examen debe ser realizado idealmente en condiciones agradables para la
paciente, con una temperatura ambiental ptima (evitando el fro) y con un grado de
luminosidad adecuada.
Tiene una importancia capital el mdico que realiza la exploracin, ya que no
slo debe dominar la tcnica ecotomogrfica propiamente tal, sino que adems debe
tener un acabado conocimiento de la anatoma, la patologa mamaria y de la mamografa.
Constituye un requisito fundamental (en mujeres mayores de 30 aos)
contar con el estudio mamogrfico previo al ultrasonido.
Correlacin Clnica - Ultrasonido

Si la indicacin para el ultrasonido es una anormalidad palpable, el mdico radilogo

ecografista debe palpar la lesin mientras realiza el estudio de manera que pueda
objetivar que el hallazgo ecogrfico se corresponde exactamente con la clnica.

Si la indicacin para el ultrasonido es una anormalidad mamogrfica (ndulo, masa

o densidad asimtrica), el mdico radilogo debe analizar y correlacionar ambos
estudios imagenolgicos, para ello deben evaluarse: tamao, forma, localizacin
de la lesin y densidad del tejido vecino, especialmente en mamas densas o con
numerosas opacidades mamogrficas. Para realizar esta correlacin se recomienda
comparar un corte transversal de ultrasonido con la placa craneocaudal de la mamografa.
Localizacin de la Lesin.
Debe precisarse lo mejor posible la localizacin de la lesin para facilitar su
correlacin, o posterior seguimiento o estudio. Para ello pueden utilizarse:
Divisin en 4 cuadrantes, ms la regin retroareolar.
Referencias a los radios de las horas del reloj.
Dividir la mama en tres anillos concntricos de igual amplitud desde el pezn
hacia la periferia.
Caracterizacin de la Lesin
1. Lesiones focales:
Quistes

a) simples (con o sin ecos internos).

b) complejos.
Ndulos slidos
a) Probablemente benignos.
b) Indeterminados.
c) Probablemente malignos.

2. Alteraciones de la ecoestructura y arquitectura.

Dentro de las lesiones focales que pueden representar un cncer estn:
Quistes complejos que:
Posean septos internos gruesos.
Posean una pared engrosada.
Posean un ndulo mural.

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Ndulos slidos: indeterminados o probablemente malignos.

Caractersticas o Criterios Ecogrficos de Ndulo Benigno:
Hiperecognico.
Forma elipsoide perfecta.
Hasta tres lobulaciones suaves.
Fina seudocpsula ecognica.
Si se aplican criterios ecogrficos estrictos, si una lesin rene a lo menos 2
criterios de benignidad corresponder a la categora probablemente benigno con un
riesgo de cncer de 0.5% (de acuerdo a criterios de Stavros).
Todos aquellos ndulos que no renan dos o ms criterios de benignidad deben
ir a biopsia.
Todos aquellos ndulos catalogados como benignos, que no van a biopsia deben
ir a seguimiento en seis meses.
Caractersticas o Criterios Ecogrficos de Ndulo Maligno:
Forma y contorno irregular.
Cpsula espiculada.
Ms alto que ancho.
Sombra acstica.
Marcada hipoecogenicidad.
Microcalcificaciones intranodulares.
Extensin ductal.
Microlobulacin.
Estructura ramificada.
An en ausencia de una lesin tpicamente maligna la presencia de: *extensin
ductal, *Pattern ramificado o *microlobulaciones, dan una alta probabilidad de
corresponder a una neoplasia ya que estos hallazgos sugieren localizacin intraductal.
Generalmente, la mayora de los tumores malignos renen ms de una
caracterstica de malignidad y pueden ser clasificados como tales.
Sin embargo, el grupo de Ndulos Indeterminados (aquel que no rene dos o
ms criterios estrictos de benignidad ni tampoco presenta a lo menos un criterio de
malignidad), deben ser estudiados con biopsia para descartar la presencia de un cncer.
Puede suceder que en el diagnstico diferencial se presente la duda entre quiste
con ecos internos y ndulo slido, situacin en la que se puede optar por una puncin
diagnstica dirigida o control en seis meses.
Si se trata de una mujer de ms de 40 aos y el ndulo aparece en el ltimo
control debe ser estudiado con biopsia.
En situaciones en que se cuente con equipamiento y recursos necesarios se
puede realizar estudio percutneo del tipo mammotome. Por el contrario, si no se cuenta
con ninguna posibilidad la biopsia deber ser quirrgica.
En aquellos casos en los cuales la mamografa muestra una lesin benigna o
indeterminada y la Ecografa es negativa, se asume como lesin slida y la conducta
estar regida por los criterios mamogrficos.
Cuando la mamografa muestra una densidad asimtrica o distorsin del

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parnquima, que persiste en las placas localizadas con compresin, deber realizarse
Ecotomografa, la que puede demostrar:
1. tejido mamario normal.
2. cambios fibroqusticos.
3. rea sospechosa de distorsin de la ecoestructura, que se debe estudiar
con biopsia.
Actualmente la aspiracin con aguja fina no se recomienda porque realiza estudio citolgico y no histolgico, no determina grado ni invasin del tumor, adems no
puede distinguir entre CIS y HDA. Tiene una sensibilidad de 65% y una especificidad de
75%. Hay referencias de que puede tener un falso (-) de hasta 45% en Ca in situ y un
diagnstico dudoso en el 29% de carcinoma escirrosos.
Por lo anterior, el estudio histolgico percutneo debe ser realizado con biopsia
core con aguja de 14 Gauge. Si se dispone de los recursos y el equipamiento necesario
puede realizarse biopsia mammotome.
El ultrasonido adems se puede utilizar en pacientes con cncer con el objeto
de evaluar el compromiso de ganglios linfticos en axila, cadena mamaria interna, regin
clavicular, teniendo una alta sensibilidad (84%) y pudiendo efectuar estudio percutneo
de los ganglios sospechosos.
Respecto del uso del ultrasonido en mama alterada podemos decir que se realiza
como complemento a la mamografa y es difcil su interpretacin. Puede ser realizado
en mama:
Post-mamotoma.
Post-ciruga
Post-radioterapia.
Post-quimioterapia: se pueden evaluar cambios (repuesta a la quimioterapia)
tanto a nivel del tumor como a nivel de axila.
En cuanto al uso del ultrasonido en la evaluacin de la descarga por el pezn se
puede decir que es otro mtodo de estudio, adems de la galactografa con el cual
podemos obtener:
Evaluacin morfolgica
Estudio con biopsia percutnea
Marcacin preoperatoria.
Utilidad del Doppler (color y power)
Si bien el Doppler es poco especfico, puede ayudar en la caracterizacin de
algunas lesiones. Sin embargo, an se est en la etapa de evaluar cul es su real
utilidad y un Doppler negativo no descarta un cncer.
Conclusin
El ultrasonido es la principal tcnica de examen utilizada como adyuvante a la
Mamografa, logrando gran precisin en el diagnstico. Disminuye un nmero importante
de cirugas en lesiones benignas y permite un diagnstico histolgico certero por medio
de la realizacin de biopsias percutneas guiadas por ultrasonido.
Sin embargo, considerando que existe una importante sobreposicin de caractersticas benignas y malignas en las lesiones estudiadas, se debe remarcar la importancia de la meticulosidad con la cual debe ser realizado el examen, en lugares debida-

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mente acreditados, siendo muy importante la experiencia del operador en el uso de

esta tcnica de examen y su conocimiento integral, teniendo presente las diferentes
fisiopatologas del cncer que explican las discordancias de algunas situaciones.

Algoritmo de acuerdo a hallazgos ecogrficos:

Ecografa
Quiste

Ndulo slido

Alt. ecoestructura
Sospechosa

Quiste
Simple

Quiste
Complejo

Nd. Sol. v/s

Quiste c/ecos
MFQ

Control

Prob.
Benig.

Biopsia
Quirrg.

Indeterminado

Prob.
Malig.
Control

Puncin
Diagnstica

Control
6 meses
Biopsia
percutnea

Benig.

Discordancia
Mat.Insuficiente

Maligna

Repite Bp
Ciruga

Bibliografa
1.
2.
3.

4.

Kopans D.B. The Breast Imagins 1998.

Laurence W. Basset, M.D. Diagnosis of disease of the Breast. 1997.
Breasy. Imaging and biopsy techniques a compendium of clinical papers, compiled by
Kathy J. Schilling M.D. Medical director of breast imaging in intervention center for breast
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Lyllabus: A categorical course in Breast Imaging RSNA. 1995 Journal Radiology, ADR.
Radiographic.

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Notas

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