Clase n 9 Mª Cecilia Miranda

Lunes, 6 de septiembre de 2021

Tomosíntesis y Analisis de Mx
TOMOSINTESIS:

El equipo es casi igual que un mamógrafo, con la única

diferencia que el equipo va a tener una angulación de +7 y -7
grados en el momento que se toma el examen. La mama esta
más tiempo comprimida porque es casi como un scanner. Se
hacen cortes milimétricos para estudiarla.

MX digital Tomosíntesis
CC Der MLO Der

En CC izq (a) y MLO izq (b) se ve una asimetría focal (indicada

con flecha) un poco espiculada, es un nódulo muy pequeñito de
0, 5 cm y se le hace Tomosíntesis (c) a la paciente y se
caracteriza más la lesión, se ve más clara, se visualizan mejor
las espículas del nódulo. Además en ultrasonido se ve bien el
nódulo, siendo mas alto que ancho (lo cual es una característica
de la ecografía de malignidad), se ven bordes irregulares con
espículas.

Como la mamografía tiene una alta sensibilidad pero baja

Dónde apunta la flecha blanca hay un nódulo multilobulado (en
la unión de los cuadrantes externos de cc). En tomosíntesis se
ven varios nodulitos que en verdad son ganglios intramamarios
porque tienen un centro radiolúcido y su forma es como
ariñonada que se comprueba con un ultrasonido donde se ve
ecogénico lo que se veía radiolúcido y el contorno anecogénico
de los dos ganglios que se ven. Ya con la tomosíntesis se puede
caracterizar que no es un nódulo maligno sino un conjunto de
ganglios.
especificidad, por lo que se complementa con ecografía donde
podemos distinguir si es un nódulo solido, fibroadenoma,
quiste y también se puede caracterizar mejor los nódulos
sospechosos de cáncer. En eco aunque el nódulo tenga solo 1
característica de maliginidad ya se considera sospechoso sin
embargo la ultima palabra la tiene la biopsia.
Se puede usar mamografía con contraste en algunas ocasiones.
Donde se capte más contraste significa que hay una lesión.
Antes de hacer la biopsia se hace resonancia con contraste (es
mejor que mx con contraste) para ver si hay más de una lesión
o ver adenopatías. La resonancia al ser más costosa puede ser
reemplazada por la tomosintesis o mamografia con
tomosíntesis con contraste.
 Cuando la paciente volvió hacerse la mamografía años después
se le observa un nódulo denso de 2cm en el cuadrante supero-
externo:

Esta es una MLO donde se ve como que hubiera un nódulo

multilobulado y en la tomosíntesis (2 imágenes de la derecha)
se logra evidenciar un loop de un vaso, que es cuando el vaso
hace una curva y se superpone lo que pareciera como si fuera
una lesión. En tomosíntesis se pudo evidenciar mucho mejor y
no fue necesario tomar más proyecciones a la paciente.
Además ya la paciente en la zona axilar tiene adenopatías, los
Caso de una paciente ganglios no tienen la forma habitual, están irregulares y más
radiopacos. De hecho tienen casi la misma densidad que el
nódulo, pero el nódulo tiene espículas.

CC

MLO

Mx del 2013 a la izq y 2016 a la derecha. En las del 2016: Se

En este caso no se ve ninguna lesión en la mamografía y es una
notan los nódulos con espiculas en la CC y ganglios más
mama densa.
grandes e irregulares en la MLO.

2

Además se le hicieron magnificaciones con compresión ya que
ese nódulo está asociado a microcalcificaciones lineales. A esta
paciente se le hizo quimioterapia neoadyuvante antes de la
operacion para disminuir el tamaño del tumor y así no sacar
tanto tejido mamario.
La flecha indica la disminuición del tamaño del nódulo después
de la 6ta quimioterapia.
ANÁLISIS DE MX
• La meta de la mamografía es la detección precoz del Ca. de
mama.
• Realización y adquisición de mamografías de alta calidad.
• Hay que tener en cuenta que ningún observador es perfecto y
a veces existen fallos en la percepción de las lesiones, que se
ponen en evidencia retrospectivamente
Muchas veces ocurren fallos el informe de las mamografías
como por ejemplo fallos en la percepción de las lesiones.
Cuando realmente lo podremos ver bien es en un estudio
retrospectivo, cuando ya está muy grande el cáncer que se
puede visualizar en imagen y que al verlo de forma
retrospectiva nos damos cuenta de que fue un fallo del
observador.
Falta de correlación mamográfica y exploración física:
Es importante dentro del screening mamario hacer también la
exploración física porque ambas entregan distinta información.
• La mamografía mide la atenuación o densidad que tienen los
átomos que conforman la estructura de la mama, en cambio en
la exploración física se mide la resistencia o elasticidad que
tienen estos grupos de átomos que conforman la estructura de
la mama. Entonces unas miden la densidad y el otro la
resistencia y elasticidad de los átomos.
• Los tejidos de mayor atenuación de la mama, excluyendo el
calcio, son las estructuras fibrosas, en concreto los Tejidos
conjuntivos extralobulillares. Estos últimos van a ser lo más
denso que vamos a ver en una imagen mamográfica
• La única manera de determinar la densidad radiológica y el
patrón parenquimatoso es la propia mamografía. Por esto
siempre es importante ver los exámenes anteriores de la
paciente.
• Mamografía mide densidad de los grupos atómicos del tejido
mamario.
• Exploración física mide la resistencia y elasticidad de las
moléculas formadas por esos átomos y que son parte de los
tejidos.
• La medida Mamográfica de las características titulares son
diferentes de las medidas en la exploración física.
Es importante la exploración física para que el screening
mamario cumpla la meta de detectar el cancer en etapas
precoces y además comprender el patrón parenquimatoso de
la mama para aplicarlo a la sensibilidad de la sensibilidad de la
detección mamográfica de la enfermedad maligna.
Densidades:
- Nodular: (se ve como
motitas de algodón)
proliferación estructura
grandular, a nivel del lobulillo,
como lo que pasa todos los
meses en el periodo pre-
mestrual) aumento de
estructuras glandulares por
la proliferación.
- Lineales: incremento del
tejido periductal.
- Tejido fibroso homogéneo
- Tejido adiposo radiolucente.
3
Patrones según ACR -colegio americano de radiología-

Los patrones han sido adaptados por la ACR en el sistema de

datos e informes en imagen de mamá BIRADS como patrones
del 1 al 4 (o A,B,C y D)

 1. Predominantemente graso
 2. Grasa con algunas densidades fibroglandulares
Esta es una mamografía convencional del sistema pantalla
 3. Heterogéneamente denso
película del año 2008, donde no se logra ver la piel a simple
 4. Extremadamente denso
vista en el negatoscopio por lo que para ver zonas con mayor
Estudio sistemático de las lesiones: densidad óptica se tenía una luz fuerte para ver la piel. Si en
mamografía convencional se logra ver la piel significa que es
 Adquisición e interpretación organizada y sistemática eso examen está mal procesado, mal revelado o que está
 Mamografía de alta calidad. La imagen de ser subexpuesto.
visualizada en un entorno adecuado con poca luz
porque así se aumenta la agudeza del ojo para
diferenciar estos cambios muy sutiles de contraste
entre una estructura y una lesión adyacente por
ejemplo, por lo que es súper importante estar en un
entorno con poca luz.
 Las imágenes deben visualizarse entorno adecuado
 Buenos negatoscopios. En sistemas de pantalla-
película.
 Reducción de luz externa MX del año 2009, con sistema Digital CR de la misma paciente.
En el sistema digital si se logra ver la piel a diferencia del
 El Radiólogo y el Tecnólogo debe buscar masas,
sistema convencional.
calcificaciones, áreas de asimetrías (ya sean asimetrías
focales, que es donde en la misma mama encuentro
Sí tengo un densitómetro y mido en la zona más densa
algo asimétrico en relación al resto del tejido o en
(retraoareolar) que es donde indica el circulo rojo tendría que
relación a la otra mama, es decir, asimetrico en
medir mínimo 0.8 densidades ópticas o más. Menos de 0.8 do
relación a la mama contralateral) y distorsión estaría mal tomado el examen, estaría subexpuesta.
arquitectónica.
Control de calidad en el Negatoscopio
Negatoscopio:
 Posición de la paciente
 La intensidad de la luz el doble de un estándar (3500
 Calidad. Si los factores son los adecuados, sí logró
nits (candela/m. cuadrado)).
distinguir las distintas estructuras en el tejido mamario.
 Los negatoscopios de los tecnólogos deben ser
 Simétricas (en espejo)
similares a los de los radiólogos. Si un negatoscopio
 Máxima cantidad de tejido mamario (desde axilas a
falla, se deben cambiar todos los tubos y se limpian
tejido intramamario)
todas las semanas por dentro y por fuera para
 Pezón tangenciales (de perfil)
mantenerlo en buenas condiciones y así podemos
estudiar mejor las mamografías.
 La colocación de las placas es como imagen en espejo.
Se pone la cráneo caudal en la derecha y en espejo la
cráneo caudal a la izquierda y lo ideal es que queden
totalmente simétricas.
 Si el negatoscopio tiene 2 niveles de altura, las placas
actuales en la parte inferior y las previas en la fila
superior.

4

En cuanto a la calidad de la
ZOOM imagen me tengo que fijar en
que tenga una buena
penetración en la parte más
densa de la mamá (círculo rojo),
que yo sea capaz de visualizar
las distintas estructuras dentro
de esa parte.
- Borrosidad: me tengo que
fijar que la parte mas densa de
la mama no tenga borrosidad cinética y para eso me puedo fijar
por ejemplo en una microcalcificacion (indicada con la flecha):
si los bordes son nítidos significa no tener borrosidad cinética.
En digital la borrosidad estructural se ve como no bien definidas
las estructuras, esto es propio del mismo tejido. En ese caso
entonces habría que modificar un poco los factores cómo en las
técnicas de eklund donde se desproyecta el implante y se
apreta solamente. El digital, muchas veces cuando la profe lo
hace todo digital automático quedan poco definidas las
estructuras porque le arroja muy bajo mAs por el espesor
reducido de la mamá.
- Artefactos: por ejemplo desodorantes, polvos, hipoglos, pelo,
aros no esté sobreproyectados en la mamá. En sistema
pantalla película además se podrían producir en la cámara
oscura porque se solidifican los cristales del unificador o a veces
en el estanque del agua sino se bota el agua todos los días se
producían microalgas o si la presión de afuera hacia dentro de
la cámara era distinta se producía la marca del rodillo del time
de entrada o si chasis no estaba bien limpio o si tenía polvo,
todos esos artefactos se ven una vez que yo proceso la imagen
en sistema pantalla película y la tengo que ver en negatoscopio.
Interpretación de las imágenes (en negatoscopio o sistema
digital)
• Distancia de lectura 30 a 45 cm.
• Identificar anomalías en el parénquima mamario
• Buscar Alteraciones sutiles
• Una lupa facilita el análisis en sistema pantalla película, con
zoom de 5000.
• Analizar zonas profundas (Región axilar e inframamario)
• Los Tu en la interfaz parénquima - grasa subcutánea o
retromamaria.
• Buscar microcalcificaciones ya que puede ser un cáncer que
está recién comenzando o sea precoz y por lo tanto las
estudiamos en cuanto a su densidad, forma, distribución y si es
que están agrupadas tiene que verse en las dos proyecciones
tanto CC como lateral estricta. Si no están agrupadas en las 2
significa que no son sospechosas.
• El pronóstico del carcinoma de mama depende de su tamaño.
• Se debe intentar buscar lesiones menores o igual a 1 cm. A
mayor tamaño peor pronóstico y a menor tamaño mejor
pronóstico y tratamiento menos agresivo.
• Las calcificaciones pueden representar un carcinoma en
estadio precoz
• Buscar pequeñas masas o nódulos pequeños.
• Áreas de distorsión arquitectura, asimetrías focales.
Proliferación e involución:
• Pocos días antes de la ovulación en cada ciclo menstrual, las
células de los conductos más pequeños se desarrollan, hay
proliferación.
• En mujeres menopáusicas y postmenopáusicas el tejido
conectivo (es el que rodea los lobulillos) involuciona
reemplazado por tejido adiposo.
Incremento en la densidad del tejido mamario:
• Poco frecuente
• Pérdida de peso (agrupándose las estructuras trabeculares a
medida que se reabsorbe la grasa).
• Terapia de reemplazo hormonal (TRH). Cuando toma
estrógenos en el período de la menopausia (en Estados Unidos
no se utliza pero en Chile si). Recuerden que el reemplazo
hormonal o terapia de estrógeno es un factor de riesgo para
cáncer de mama por lo tanto por eso en Estados Unidos ya no
sé sigue utilizando.
5
Zona de interés:

La línea celeste demarca la zona que está a 1-2 cm detrás del

tejido mamario o delante del pectoral, en esa zona no tiene que
haber nada radiopaco.

Se ve un nódulo con espículas aciliadas (encerrado en el cuadro

azul) que medía medio centímetro. NODULO ESPICULADO
BIRADS 5.

Como ya se ve en la LMO también reviso la CC. Se ven mejor las

espiculas.
R L
Después la profe le avisa al doctor que encontró eso y que le
tienen que hacer una eco. Se citó al otro día a la paciente en la
mañana temprano y le dijo tenían que hacerle una biopsia.
Luego de la biopsia se descubrió que era un cáncer.

Si yo miro todas las mama completa y trato de buscar algo es

más difícil entonces uno divide la mama en tres partes para
poder estudiarla mejor.

En las CC dónde están las flechas azules en la zona dónde

debería haber solamente tejido adiposo retromamario no
debería haber nada denso o radiopaco (como el cáncer que
mostró anteriormente donde se veía nódulo sobreproyectado
en pectoral). si hay algo radiopaco lo tengo que estudiar, lo
tengo que comprimir y sí hay un grupo de microcalcificaciones
las tengo que magnificar.

La flecha roja que está en la proyección RMLO indica una

imagen sobreproyectada al músculo pectoral que se ve como
espiculado, no se ve un nódulo pero parece una pequeña lesión.
Esta paciente traía una mamografía de sistema pantalla película
del 2008 que tenía muy mala calidad, no se definían las
estructura, se veía musculo pectoral muy radiopaco, el tejido
fibroglandular muy radiopaca y el doctor le dice a la profe que
está tomada con cómo birads 0 porque está necesitando una
ecografía entonces pregunta si es necesario repetir la mamá y
la profe dice que sí porque la mama era densa. La profe toma el
examen y ve esa lesión sobreproyectada en el pectoral derecho,
lo comprimió y si se fijan en la siguiente imagen...

6

Estudio los cuadrantes superiores y veo si hay diferencia entre
ambos lados. En este caso se ven ganglios (flechas) y se ven
ambos lados similares.
R L
Estudio de parte central de la mama. Acá se ven
microcalficaciones (hacer zoom en el circulo) y se ve más denso
este lado derecho que izq.
Se siguen viendo microcalcificaciones y además veo imagen
nodular por lo que tendría que comprimirse.
Búsqueda de la lesión
• Neodensidad o nuevas calcificaciones. Por eso es importante
en mamografía comparar con anteriores. La profe ve la
mamografía y el informe de esa última mamografía y busca en
el sistema la mamo más antigua para ver los cambios, si está
haciendo mamografía diagnósticas.
• Masas
• Calcificaciones: focales o segmentarias
• Asimetría en la densidad: focal (de una misma mama) o en
relación a la otra mama.
• Distorsión arquitectural
• Cambios en la piel
• Cambios trabeculares
• Cambios en el pezón
• Anomalías en los ganglios linfáticos axilares
¿Qué actitud debemos tomar?
(Las proyecciones se toman CC y LMO pero cuando si encuentro
lesión lo voy a comprimir o lo voy a magnificar si son
microcalcificaciones en craneocaudal y lateral estricto porque
la lateral estricto me da la ubicación real de la lesión)
Después de identificar y localizar espacialmente la lesión:
• Determinar clasificarla como benigna. Si es así no se sigue
estudio pero si es malignos se va hacer más estudios: pedir
ecografía o a veces resonancia dependiendo del caso o
controles de 6 meses.
• Morfología benigna no se amplia estudio
• Incluir la lesión en la categoría BIRADS
CATEGORIA BIRADS (Sistema de Datos y Reporte de Imágenes
de la Mama)
• BIRADS 1: El estudio es negativo y no se detectan alteraciones.
Mama normal.
• BIRADS 2: Hallazgo Mamográfico benigno. Como la imagen
que mostrada recién donde se vio una calcificación.
• BIRADS 3: Hallazgo probablemente benigno. Se recomienda
control Mamográfico en un intervalo de tiempo más corto.
Estos se controlan en 6 meses. Por ejemplo tengo un grupo de
microcalcificaciones puntiformes, si están dispersas son buenas
pero si están en un diámetro de 0,5 cm en las dos proyecciones
agrupadas las controlo en seis meses. Si en 6 meses tomo
magnificaciones de nuevo y aumentaron pasa a ser un BIRADS 4.
Si se mantiene ese BIRADS 3 pasa a ser BIRADS 2 que requiere
control en un año .
• BIRADS 4: Hallazgo Mamográfico indeterminado. Dado la alta
probabilidad de que se trate de lesión maligna se recomienda
biopsia. Como subclasificación tenemos BIRADS 4 ABC. El C
tiene un 90% de probabilidad de ser cáncer. (acá la profe dijo
otra cosa de porcentajes pero no entendí, min 45:15)
• BIRADS 5: Hallazgo Mamográfico con alta probabilidad de
malignidad. 95% de probabilidad de ser cáncer.
7
• BIRADS 6: cuando la paciente con cáncer diagnosticado
viene a control después de su sexta sesión de quimio
neoadyuvante y se le toma una mamografía para ver cómo se
redujo el tamaño del nódulo.

• BIRADS 0: Hallazgo Mamográfico que requiere estudio

complementarios. No es concluyente, no es diagnóstico, no
puedo decir si está normal, no se tiene un hallazgo benigno o
maligno porque hay que complementarlo con estudios. Puede
ser BIRADS 0 porque se encontró un nódulo o una asimetría o
una distorsión y se necesita tomar compresiones localizadas o
magnificación en mamografía. Puede ser BIRADS 0 porque
encontramos nódulo y hay que hacer ecografía para
caracterizar ese nódulo.

↳ BIRADS 1.

↳ BIRADS 1.

En screaning se toman solo cuatro proyecciones por lo tanto si

por ejemplo la doctora estudia el examen y ve
↳ BIRADS 2. Se ve con una calcificación redonda con centro
radiolúcido benigna (flecha)
microcalcificaciones pasar a ser BIRADS 0 porque necesita
complemento. En los estudios de screaning por lo general van a
salir muchos BIRADS 0 porque tomamos solamente las
proyecciones basales y no tomamos nada adicional. Si es
mamografía diagnostica siempre paciente se va con resultado si
está normal o tiene hallazgo o necesita biopsia.

↳ BIRADS 3

8
↳ BIRADS 3 Mamografía con cambios a examen anterior:
Paciente se comparó con exámenes anteriores y aparecieron
nodulitos (flechas rojas en ambas proyecciones) y lo otro que se
ve redondo circunscrito con densidad muy parecida al tejido
fibroglandular es un quiste (circulo azul). Paciente ya tenia
quistes pero aparecieron los otros nódulos que no se veían bien
definidos sobre todo el de abajo por lo que quedó como
BIRADS 3 y se controló en 6 meses.

Este era un
screaning de
mama y en la
mama izquierda
hay una distorsión
de la arquitectura
(encerrado).
Cuesta mucho ver
las distorsiones Esta paciente tenía en 2008 microcalcificaciones y en el 2009 se
cuando recién se vio más densa esa zona, se tomaron magnificaciones y si se
está empezando a fijan en la del 2008 se ven 5 puntos pero después en 2009 se
ver imágenes de ven más y son amorfas por lo tanto es BIRADS 4A. Luego se le
mamografía. A hicieron magnificaciones:
esta paciente se le
sugirieron
compresiones
localizadas de esas
zonas de distorsión
y se mantuvo la
distorsión, no se
separaron los
tejidos por lo tanto
esta paciente se
fue a biopsia con
un birads 4.

9
Microcalcificaciones tenues redondas puntiformes y otras
amorfas. Se le hizo biopsia esta paciente.
Esta paciente tiene un nodulos espiculado que al comprimir se
define mucho a la espículas. En la proyección de la derecha se
vio un nódulo (flechita roja) porque se comparó con el lado
contrario sigue. Al comprimir se marcaron muchas espículas y
se definió más el nódulo. Se determinó como BIRADS 5. (la sgte
imágen es del mismo caso)
Localización de las lesiones benignas:
• En cualquier región de la mama
• Los ganglios linfáticos intramamarios son masas arriñonadas o
multilobuladas de 1 cm., con una muesca hiliar lucente. El
centro tiene zona radiolúcida. En gral se localiza en la periferia
del parénquima mamario hacia la cola de Spence.
Ganglios intramamarios:
También tenemos ganglios intramamarios que no solamente
están sobreproyectados en el musculo de la zona axilar sino
que también aparecen dentro de mamá. Cuando están dentro
de la mama se llaman linfonodos. Lo que se muestra en las
proyecciones (cuadrado celeste y flecha roja) es ganglio, tiene
una forma ovalada y centro radiolucido.
También existen ganglios intramamarios que aunque es muy
poco común, es más normal cuadrante superexterno pero
también en un 5% de los casos han aparecido ganglios o
linfonodos en el cuadrante interno. Por eso cuando tenemos
duda tomamos compresión localizada y si aun no es 100%
seguro de que sea ganglio podemos controlar en seis meses.
Tamaño:
>Toda lesión con criterios morfológicos sugerentes de
malignidad debe ser considerada como sospechosa
>El pronóstico es mejor a menor diámetro de la lesión
Forma:
1 2 3 4 5
Cuanto mas irregular sea una lesión mayor probabilidad de ser
un CA.
Importante estudiar la interfaz entre el tejido fibroglandular y
el tejido adiposo subcutáneo o retromario porque muchas
veces es difícil ver lesiones porque a veces están metidas
dentro del tejido y a veces es muy sutil el cambio que hay en la
interfaz.
El Nódulo circunscrito (1) y el ovalado (2) son benignos
dependiendo de la densidad que tengan. El multilobulado (3) es
sospechoso. El con contornos estrellados (4) es más sospechoso
que el multilobulado y el que tiene espículas (5) es altamente
sospechoso.
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Margenes:

- La interfaz entre una lesión y el tejido que lo rodea, factor

determinante en el tipo de masa.

- Circunscristo es que yo veo el contorno en relación al los

tejidos que los rodean.

- Oculto es cuando no noto bien la lesión en relación al tejido

que lo rodea por eso cuando encontramos una lesión la
comprimidos para definir mejor su contorno

- Microlobulados cuando se define la lesión y el tejido que lo

rodea ya sospechoso.

- Si ya está mal definido es un nódulo sospechoso que puede

tener un lado bien definido y el otro lado difuso.

- Espiculado tiene 95% de probabilidad de ser cáncer

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