Lesiones preinvasoras de cuello uterino.

Perspectiva actual
Basado en la videoconferencia del Dr. Jorge Hogl

Dr. Luis Edgardo Cabrera R.

Lesiones preinvasoras
Conjunto de cambios celulares, donde se evidencian atipias nucleares y
citoplasmáticas en el epitelio que recubre el cuello uterino y que no involucre la
membrana basal. Todo lo que está por encima de la membrana basal tiene la
denominación de lesión pre invasora. El término lesión premaligna ya no se utiliza.

Prevalencia

 La prevalencia de cáncer invasor con citologías o biopsias informadas como:

 ASCUS es de un 0,2%
 LIE BG, NIC I de un 12 -16%
 NIC2, NIC3 podría elevarse hasta un 66 % mediante la colposcopia (depende del
entrenamiento del colposcopista)
El principio básico de la colposcopia es el ácido acético, el lugol debe ser utilizado
sólo para ver la lesión de manera macroscópica.
El pico de incidencia es entre 21-30 años. Quizá en Venezuela sea menos. A medida
que aumenta en edad la incidencia disminuye porque se va produciendo en menor
proporción, el recambio celular en la zona de transformación.
En estados unidos casi 3 millones de mujeres al año son diagnosticadas con
patologías cervicales
La prevalencia total del virus en la población general norteamericana es de un 25%
a un 30%
Premisas fundamentales en patologías de cuello:
 Diagnóstico correcto
 Individualizar la estrategia a terapéutica a emplear
 Interpretación correcta de los resultados
Para hacer un diagnóstico adecuado, de acuerdo al sistema Bethesda del estudio
citológico hay que tomaren cuenta lo siguiente:

 8000 a 12000 células es un frotis adecuado

 De la zona de transformación se vean al menos 10 células endocervicales o de
metaplasia
 El reporte debe establecer si la citología es satisfactoria o no satisfactoria, la cual
depende de muchas causas, pero una de ellas es la calidad del frotis.
 La desviación de la flora bacteriana total.

Siempre debe tener un reporte que diga negativa para una lesión intraepitelial o
ausencia de malignidad, en el momento que no lo haga debe indicar la patología que está
observando.
La citología líquida tiene muchas ventajas con respecto al PAP, en otros países ya
no se usa el PAP.
La citología líquida, nos permite evaluar 5 infecciones de transmisión sexual, así como
la genotipificación del virus.

Interpretación de los resultados de acuerdo al sistema Bethesda

Tenemos la división entre células escamosas y células glandulares
Las células escamosas atípicas que se va a dividir en lesiones atípicas de significado
incierto y en LIE de bajo grado y de alto grado
Las lesiones glandulares donde vamos a tener las AGC y las AIS
Si la citología reporta AGC, se debe tener en cuenta que ya no es una lesión
escamosa, sino glandular, por lo que se debe evaluar el canal endocervical.
Neoplasia Intraepitelial cervical
NIC 1
Solamente afectan el tercio inferior del epitelio cervical
Células coilocíticas, núcleos aumentados de tamaño, binucleación, pérdida de la
polaridad, citoplasma queratinizado.

Colposcopia
Atipias colposcópicas
En una imagen se observa un cuelo sano. En otra atipias: Puntillado fino, epitelio
acetoblanco denso, grueso de bordes regulares y en otra tenemos un epitelio acetoblanco
fino de bordes irregulares sobreelevados con ciertas atipias y orificios glandulares (que
pudiesen ser no atípicos en este caso). Una de las imágenes tiene 2 atipias colposcópicas
en una, y puede estar asociada, probablemente a un NIC1 o NIC2 (la segunda imagen), la
tercera imagen se correspondería a un NIC1
Clasificación de Río 2011. Hallazgos Colposcópicos
NIC2
Afetan 2 tercios inferiores del epitelio cervical y no compromete la membrana
basal
Células basales y parabasales con escaso citoplasma
Es difícil determinar, muchas veces, la diferencia entre NIC2 y NIC 3 , por parte del
patólogo, de allí la importancia de conocer la histopatología de cada una de las lesiones,
para que al momento de leerlas determinar si el diagnóstico es cónsono con lo reportado.

NIC 3
Pérdida de la polaridad intracitoplasmática donde está comprometido todo el
grosor del epitelio cervical, sin comprometer la membrana basal.
Conglomerados y superposición nuclear atipias glandulares mal distribuidas

Carcinoma insitu
Este término dejó de utilizarse hace más de 15 años. Fundamentado en que creaba
un alto impacto en el paciente por el termino carcinoma o cáncer. Y no es cáncer y
además no invade la membrana basal. todo Lo que pudo haber involucrado el término
Carcinoma insitu debe ser considerado un NIC3.
Siempre ubicar en el reporte de la biopsia, cual es el estatus de la membrana basal.
Cambios colposcópicos característicos de NIC2, NIC3 (Alto Grado)

 Bordes irregulares, orificios glandulares y vasos atípicos mosaico grueso, glaseado.

 Epitelio acetoblanco denso de bordes regulares con un puntilado fino, orificios
glandulares
 Descripciones colposcópicas de las diferentes tipos de lesiones.
 Cuando hay más de 2 atipias colposcópicas se llama COMPLEJO COLPOSCÓPICO y
se correlaciona con una lesión de alto grado.
 Orificios glandulares atípicos
En estos casos la toma de al biopsia debe realizarse donde la lesión se vea peor, es
decir, la lesión que represente una mayor tendencia a la malignidad o que sea de alto
grado.
No realizar biopsias de los 4 cuadrantes
Manejo de las lesiones preinvasoras
1. La citología cervical sensibilidad de un 87%, que aumenta si es una citología líquida
ya que hay una mejor calidad celular para evaluar, con distribución aleatoria de
células anormales. La citología no reporta NIC (solo LIEAG, LIE BG, ASCUS, etc)
2. Pruebas de ADN viral (captura híbrida por transcripción reversa)
3. Colposcopia: que puede legar de un 88 a un 99 % de sensibilidad, con un personal
debidamente entrenado.
Ninguna de estas alternativas va a sustituir a la biopsia de la lesión, por ejemplo la
colposcopia no va a permitir determinar ci la membrana basal está comprometida
4. Biopsia de la lesión que nos va a permitir determinar el grado de la misma, si está
en el exocérvix o endocérvix. Si observamos que la lesión se introduce en el canal
endocervical, es necesario tomar biopsia del canal endocervical ya sea por curetaje
con una cánula de Novak o con una resección de asa. Todo esto es lo que nos va a
permitir elegir la estrategia terapéutica.

Métodos terapéuticos
Los COX 2, AINES, no tienen ningún efecto para regresión, ni evitar progresión de
lesiones preinvasoras de cuello uterino
Los métodos pueden ser: Ablativos o escisionales
Para realizarlos debe existir:
Concordancia cito histológica, colposcopia adecuada, estar seguros que la paciente
no tenga cáncer, privar la necesidad de preservar la anatomía, la biopsia del canal
endocervical es obligatoria, que sea un genotipo de bajo riesgo, que sea un NIC1 o un NIC2
y así tenemos una tasa de curación del 90 %
Métodos ablativos:
Crioterapia:
Criosonda con óxido nitroso como refrigerante (-89 grados centígrados).
Forma de uso: 2 colocaciones entre 5 y 10 minutos cada una teniendo con esto un
halo periférico de aproximadamente 5 mm, por fuera de la sonda. Si no se hace la
colocación de la criosonda en 2 oportunidades, el procedimiento está mal hecho, si no
dura entre 5 y 10 minutos cada una, el procedimiento también está mal hecho. Se debe
utilizar para lesiones que no involucren el canal endocervical y que sean de bajo grado.
Láser Co2
Puede ser usado como método ablativo o escisional. Guiado por colposcopia y así
evaluar la profundidad hasta donde quiera llegar y permite ser más preciso. Se debe tener
un entrenamiento para evitar lesionar el cuello uterino de manera incidental.

Métodos escisionales

 LEEP, LEETZ la diferencia entre un término y otro radica en que el LEETZ va a

remover la zona de transformación con asa y el termino EEP es un procedimiento
de escisión local con asa
 Conización con asa diatérmica LEETZ LEEP
 Conización con bisturí frío
 Conización Aguja

Son métodos que pueden ser considerados diagnóstico-terapéuticos en muchos

casos y en los que no, permiten hacer un diagnóstico más preciso para determinar la
mejor conducta posterior.
Que vamos a evaluar en la pieza

 Amplitud del cono

 Anatomía cervical
 Sospecha de invasión
 Genotipo viral
 Grado de la lesión

Indicaciones

 Lesiones de alto grado (NIC2, NIC3)

 Extensión al canal endocervical
 Lesión maligna en canal endocervical
 Citología sospechosa confirmada por colposcopia y biopsia
 Discrepancia cito-colposcópica
 Aunque están indicada las 2, se recomienda en caso de un NIC2, el uso de cono con
asa LEEP-LEETZ.
División sectorial de la pieza quirúrgica
Conización debe tener guía en el vértice y abierta en una radial como guía para el
patólogo
Termino: radial 12, 3, 6, 9.
El patólogo divide en a1, a2 a3, a4, que son los cuadrantes: todo esto con la finalidad de
saber:

 Cuanto mide el cuello uterino

 Donde está ubicada la lesión
 Compromiso del epitelio
 Compromiso o no de la membrana basal
Si por ejemplo el patólogo reporta NIC 2 o NIC 3, pero la lesión está en a1, que
mide tantos cm, que el cuelo mide tanto, y que el vértice está libre de enfermedad y los
bordes del cono están libres, la paciente está curada, es decir, es un cono diagnóstico –
terapéutico. Si nos reporta que hay un NIC3 entre radial 3 y 6 que mide tanto, pero que en
el vértice hay presencia de células atípicas que invaden la membrana basal en tantos m,
ese fue un cono terapéutico, es decir, la lesión se está introduciendo en el canal
endocervical, es un carcinoma invasor, en el que el patólogo debe medir cuanto invade la
membrana basal, para poder estadificarlo y cuanto mide el tumor para poder estadificar el
cáncer de cuello uterino.

Explicación del cono aguja

Complicaciones de la conización
Tempranas:

 Hemorragia en el lecho cervical

 Lesión vascular
 Perforaciones uterinas
 Lesiones vesicales

Tardías:

 Estenosis de cuello uterino

 Incompetencia ístmico-cervical