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 NEOPLASIA
J. Rlos Dalenz

Se puede definir a la neoplasia como una prolif~~~ció__n_ ayJ~n~n:i?, de Ja~.

células de un org 9.nis_mo ,pel cual depende para su nutncIon. El té~mino _1umor
significa ab1J..!Jam~nt9 o tume~ª-~9_i~_n que pue~e referirs~ a una n~oplas1a per~
también puede significar un granulomél'!,de origen inflamatorio, como untu_qeI_CL!_lg ~a ,_
o inclusive una colección oesangre, ·como un tiema~oma. , · ·
La proliferación celular no es continua y se la estudia en lo que se deno-
mina el (clclé> c;elul~! ··que tiene diferentes fases corno Iª·- f a.?e-§_1. de des_canso
metabólico: la··fas·e-s· de síntesis seguida de· la f ase-G2, 'r_elativ_ar:nente breve Y
preºmitótica y laJ 'ase~M o d~-mit9sj_s. En--Uí}~ neoplasia la ·mayoría de las células no
profíler,fn 'y estan ·e·n lo que se llamaf"f áse-GO> tuera del ciclo ya sea en forma
definitiva, como resultado de dif erenciacion/maduración, o temporal para reingre-
sar en ciertas circunstancias. Por otra parte, el tiempo intermitótico en la mayo-
ría de las células neoplásicas malignas es de aproximadamente dos a tres días.
Sin embargo, el crecimiento de un tumor depende también del estroma, o tejido
de sostén que le proporciona nutrición, de la reacción de defensa del organis-
mo y de otros factores no bien conocidos, variables para los distintos tipos de
neoplasia t 15J.
Las lesiones precancerosas son un grupo complejo de procesos que,
por estudios morfológicos asi como por su evolución, preceden el desarrollo de una
neoplasia maligna. En estas lesiones hay algunas que son un -paso previo di
desarrollo de un cáncer o neoplasia maligna invasora comn son los carcinomas in situ
o intraepiteliales, mientras que otras lesiones tienen el riesgo de una transformación
maligna que puede ser muy alto como en la poliposis familiar de ½ co.lon y en la
xerodermia pigmentosa. Finalmente, estan las displasias, estudiadas eri otro éapítulo, ·
que pueden progresara una neoplasia maligna, dependiendodelfactorpredisponente,
volver a la normalidad o persistir en esa condición (2,6).~;t '" ·
Importante, en forma muy geriernJ, conocer las características principa-
les de las llamadas Q~op_l,a~l~t~ b~# nJgnªs; que ·tienen un crecin]_i~g_l_~,nJo y
generalmente :~pªr]sivo, suelen ser bien cirQUnsc1iLas. o ..encapskuJ~das, sus
a
fé[ulas son parecida~. las células del tejido de donde provienen y, por último,
cuando" so'n.. extirpa·das adecuadámente·_n..ó:re_d di 'ar:f. En cambio, las neoprasias
liJallg;nas .tienen un creQ\,mieoJo. r~lªt1"'.ª~e tite rápido y generalmente infittrativo: a
teJ1ª0-s~·~egj(Jos y/o se diseminan a distancia por vi_? _§Jl.!]QL! [nE¿a Q _lií1!?t~?1,_cons-
tituyendo las metástasis, o por implantes; por lo tanto , no son bien circunscritas ni
enéapsuladas Ycuando se extirpan tienden a recidivar. . ... . .
Finalmente , sus células no
se parecen f!.1J.:1.,C,QO, en relación a su dl1erenciación·: con l_as de los tejidos de d.onde
seoriginan 11 2). .

.- ·11... 1·-
 Cuadro 8.1

ALGU N AS DIFERENCIAS ENTRE LAS NEOPLASIAS

BENIGNAS Y M/~LIGNAS

'
NEOPLASIAS

PARAMETRO
- .
'
1
)
Benignas
l Malignas
'
TIPO CELULAR Parecido a las célu- . Poco parecido a las
la sc feo rigen. cé·lulas de ~rigen. ·
.- - ~ '

CRECIMIENTO Lentg y exp_?nsivo. Rápido. ir:,filtrativo

lgcal o .d is_emir:1ado a - .
distancia(metástasis)

Lltv11TES Bien circunscritos o Poco cjrcunscritos y

- - - -·~
-
encapsulados'. no encapsulados.

RECIDIVA LUEGO DE
SU EXTIRPACION Rara . Frecuente .
H O M

Entre las neopla sias benig; as y malignas existen, en algu~os órganos

y de
frecu e ncia rara, la·s llamc1das negp)asias· •1imítrof~s. que --c'om'parten ci~rtas
caraéterístic·as de ambas y tie nen un compo'rtamie.rito de "baja malignidad", como en
el caso del cistad e nom a/cistadenocarcinoma ovárico. -·--·- ·--~·~
En cu a~rí to a la nohí'i{i~clatura la mayor.fa de las neoplasias tienen el s~_f_ijo
1
• ~?''
9 que se a grega a su tipo tisular, como fibroma cuando deriva de tejido fibro so.
L a p 2labra ''cá ncer" se la emp lea para desigñar cualqui er tipo de neoplasia mal.igna,
p or su c ompa ra ció n con un c ang rejo que tiene extremidrJdes que se agarran con
t irm0 z_3 a cu-ala uíe r obj eto a su alcance. ·
En gene ral las neoplasias epitelj~l~.s q~_nigr:i 9s.l.Cse- denominan papilornat ~o
e --~·: :-0-ri1ª::-:) d ep e ndie ndo d e su o rigen 'el, epitelios de r~vcstiri,i~nfo. o gfandijl'ares y
l·"s . j jali,gna.s. f~c ll1:1n1an c;,1r,cino m 8S o adenocarcinomas, re sp ectivamente. En las·
n ~; r:>p;as} a s rnese nqu ima!os, tanto benignas como malig nas , la d enom inación e~ más
co r 1plr:: jrt y d ep €~nd e d el te jido del cual derivan al qu e -en el caso de las ·rnalignas- se
? r"t :i ·-1,:i_• ¡ · : utiJo "t._? rco~a", como p0r ejemplo al deriv ado del t~jido qo nectivo fibras? .
fi bí OS .3 rto rn;.1,
,'

. . - ! 22 - .
 La clasific acló hi og nética de las eoplasias es muy e'" mp!eja si .r~ta
de ~rcompietad modoque,confi1 esd1dáctico ,seclasificaránlas masfrecu~ntes
y en form a gener 1 (Cu dr 8.2) dejando algunas 1 como !as del sistema e ,oco,
par cuando ,., e I s estudie en los capítulos de cada órgano en particular.

CUADRO 8.2

CLASIFlC AC ION G E ERAL DE LAS NEOPLASIAS

- N E O P L A S IA

T EJ IDO DE ORIGEN BENI GN A MALIG NA

EPITELIAL
Epite,10 de superticie Papiloma Carcinoma
Epi elio glandular Adenoma AdenocarcinomJ.

cot. JUNTIVO
F1b(oso Fibroma Fibrosarcoma
Cartilag naso Condroma Condrosarcoma
Oseo Osteoma Osteosarcoma
Adiposo Lipoma Lip osa rcoma
Muscu ar liso Leiomioma Leiosarcoma
Muscular estriado Rabdom,oma Rabdomio sarcorna

VASCULAR
anguínP.o Hemangioma Hemangiosarcoma
Lirif ático Linfangioma Liníangios3r orna

LI FOIDE Y HEM OPOI ETICO

u. ~oide Un orna
H rn tupaiétiso Leu cemia

t,ER VIO"'O/NEU OüL IA

Gangl,oneurom.:i tfour Jbl3 torna
rogi11 G!i".lrna Gllo la~ 1r•r. . u1f,
110 pe i 1;r"co. . curil:..mc,nJ - Neut oi:bron1 eurof1br\j Jíco 1a

1l ✓O !;rn m
1
L___ ~ _ _ , _, - - - 1 - - : - ._ _ _ _ ____j_____ ~ -
 A 1 )¡ n mu e- r q l I ar n ':\
n.. no )ue er lt: n r un com ort m,
ne n n arios t, jidos nia ur s, com
1 jido ,n if renci dos o inma uro , Oíl

u nta, a I s p udor eopl sia que son prollfer cione '"' 1~

e n ci os o, n ~u m( yoría, de conocidos como es el ca o
1
0 1 ... Por otra rte, los h martomas son tumores
gl a i ic de los ejidos d un órga o.
. sis.- En re! ción con los agen es patóge os que tienen que
n 1~ g . ~ e ncer e de en consid7lrar los factore de riesgo y aquellos
t- P ca n llamar factor s etio togénico$ porque in ervienen n forma más
n r rig n un determinado tipo de neoplasia maligna f 1,4J.
En. e J s factore de riesgo sta la dad porque con el envejecimiento hay
- ara qu actú n agentes relacionados con la carc·nogénesis y además
e i n d '- s m Ce ni-mos de defensa, especialmente inmunológicos; sin
is n ne pla ias malí nas que se pre:-entan en edades tempranas de la
Jo__, ad l.os.
gun - ri o de dieta -e asocian a determinadas neoplasias malignas,
c, e· mplo la di la rica n grasa de origen animal y pobre en fibra que se
íla co , ...,I o. . o
Ciertoshábi'os,c moel quismo,seasociaavari sneoplasias malignas,
n·r a que ~d., - 1aca lcán rbroncogenico erot mbiéndelaringeyvejiga. El
a e ,o , m Pe rec jugar un rol, aunque secund rio, en ciertas neoplasias malignas.
La act1 idad se ual desde len prana edad y con r· cterísticas de promiscuidad se
soc·a I c~nc r di:: uello uteri o.
1
r1-s gen es ambientales, como el umento de la exposición a la
¡
~ ,· ar y, p rende, a lar di ción ultravioleta, es tan efl relación con el cáncer
d p l. l.... radiación 1cni2antc se asocia a las leucemias y a !:)s cánceres de tiroides
y de p' l. Asi i"smo I poll.,c·ó I aire. el agua y los alimentos, especialmente en ~os
. . . ísei 1rlus.r;a; zc.d s. I!·· a al de_, rro!Jo de determ·n os tipos de neoplasias
rn · depe di_nd I aaenle ofGn~or, tal el caso de 13 a.:bestos,s Y las
rn~:-gnas de puln y leurél.
constitución •n ica n al ur.a f mida~ pr d,_ one a a!gun s cjncer:s
.;rict..r u nr1 '" cuan o t ;' Dél ienteS cerc2no'" e- n sta n.eoplas,a
e- r , ,
• · ,, ;; o· m· 1.. ;.:,, co r , l"lu l uv '--' rnr sen ta 1:; 11 el r t.nobl sto . a, influye en
~. ro ;o d est nt;O !a i que en U1 O; e:-- herudítaria.
f et• rd .. ri sgoenalgunoscá:-icer·:-,gc ier l 1ente
, ,0 1 cánc~í de ,.--icu'· º!í r en cicrt s
n: , p rtant:... ~ec or de nue~:ra pa+r, 1 0 •

-· .,
 E ~n ri .JS factores io ato é i rae u_
el ar lter n la ir1fo ció gen· 'ic
ri;')do o e, en e origen de u. a ea
-•~-·_ al agen ~ p::1 ¿geno oue
S' o r de ro
;JI e c1ón e las células m
y solo pue e a
Lr.
q1 e tá
- . las c.:.Jul s huma
'f 1fe rer.c1ac ón rse e 1 oo ca · n por una mutaci
p·od ce u e· e una dtf e en ón sin regulacion alguna y
I3n a car e ca e una reoplasia. Por otra parte, los an ioncogen ·s , n
genes nor ai presentes en las células que inhiben el crecimi no celula¡ y
sup--imen e llo d., una n opla ia, como I ina p53 ia .
E •,..e los agentes infecciosos es,án los vir de ADN como el irus e
e a ocia I h forna y el e rcinoma nasofar'n eo. Lo
· pa il ma y1 socian l verr
s que lo asoci e rcinorna cervic
n e cáncer es muy alta , n es u
que € 97 8% de mu_ ·ra de la neoplasia t nfan la re
apIlomavI s pí 0 mandoelt1po 16(30.1%) ,segu1d d 1··-
casos d I Ho 1· 1 d Clínicas (1 1). Los virus de . R ,
ocian con al e e o 1es de los linfocitos T, corno e la 1
in:omas de cé lulas T. Por último, la · 1t1
orna heoa·oc::\lu r, espec,almen e
s d~ alta 1ncidenc1a como n el

químicos so ge · · os, a 1
eí
·1c 'cllcos aro
n I hu
1
 Compues os inorgán ·cos, de ip metales, co o l are- :: ·
se asocian con el cán er de pu rnón y e cutáne ; asi
s cia Ión d I asbesto con e mesotelioma p eural y I cán er · onc sn ..,'.)
ca s ¡ uyendo uno de los más importan es e · nceres ocupa ional
La utilización de hormonas como los e r ge, s s r lac·or:P co
nocarcinoma de endome río y de vagina que es muy raro. Al parecer exí~ en
teii os muy ... ensible al de;'.:)ar olio de un cáncer endócr'no" como los d · a a y ,.,
p 'stata . qu~ interac~úa e n factores die éticos.
Por · ltimo. hay factores físicos co, o la rad iación ionizante en elac , la
leuce ia el cánce r de tir ides y el cutáneo asi como I s rayos ul ravioleta en e.
ca cer e pi l qu son bien conocidos.

Co rrelación Glinico patológica.- La evolución de las neoplasias, ta , o

b rii_ na orno malignas, depende del órgano donde se originan, el es ad del
hué pe e pecialmen e relacionado con sus mecanismos inmunológicos de P'e. 5.:l ,
a variedad ~istológica y su grado de diferencia ión y el es adío de su cree· ie to.
Así i m , es necesario tomar e cue nta de q ue cuando se diag nos ,ca ' ,
neo lasia malig a s posi le que se encuent re en un estadio avanzado de o ' e,
s· ien su d·agnós 1c no será dificil, el tratamiento es menos curativo. Se cons·ctera
que u áncer tiene una etapa de iríducc'ón que puede durar unos a -10s . es
cuando el o~ an· o es á expues o a age te carcinógenos de di ersa ín te, co,
ex,~epción de algunos cánce es genéticamen e de er inad s o que se asocia a
1actc e especiales. A esta e apa siguen o ra con les1on s precancer ~as yJe
rog san a un carcinoma y que duran e tre y 1 años para, finalm e, e rar e'l
und e apa de diseminación q e e tardía y de difíci l con oll3,1si. De o ' q e, a--ece
·m ortante aplicar medidas de prevención, como por eje mplo el control si tabaquis o
qJe se as cía a '1ria neo iasias ma ignas.
El conocimiento d8 ia extensión de una neoplasia, o ea el esta lo, asi e o
de su vari dad y rado his ológ'co son im ortantes para de erminar et ía a ie o
adecua o y ?u pronóst1c En es e sentido, el estadio de una neoplasia e Lá en
relaciónaltamañode t orpnrnarioyasuposib ee tensiónregionalodise ina i6;1
di ta cia.
Refer n e al diagn · sti o se dice que en un 1 O º e las n pla:ias al g a~
r18 ,..e pu de e tabl~ er u · .~nó ico por I s mé•~do ce ru ina en e, ex· ,.,o,
g · isa d · · a, la · copia e ~e
.!o tico pr · . Po o~r
Jrno r. di:- , ;co , . ayuda a defn1r un e -
nós ic · oe ayu cer
orna no : 1 :-o: . 18 ~
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5· .
1,;

...
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~

J
 embar , estos mar n or s t n1bi 61 11 p e n, unqu e n niv ! ,. má- b ios. •
v nos r esos no n opl sic '> (1 ).
Hoy en día, con I yuda e I mét d s d imág n s, como la tomo ratía
axial omput riz da y I ltr onogr , a i como or los p o edimier,to
n oscópi os, s pueden d tect r ne pi ic ha ta n 1tios profundos y n est dios
r lativament tem ran s.
La ituación del cáncer en nuestra población .- De acuerdo con 1
Regi tr de Cánc rd La Paz, la ta as estandarizadas de incidencia para I periodo
1988-1992, aj u tad sala pobl ación y por 100.000 habitantes , rev la a los cár ce res
prostático, cut neo incluyendo al melanoma, gástrico, biliar y colorectal como los
cinco má frecuentes en el varón mientr s que los cánceres cervicouterino, mamario,
biliar, cu táneo con el melanoma de pi el y el ovárico como los más frecuentes en la
mujer en ese orden (9 ,12).
Cuad o 8.3

TASAS DE INCIDENCIA DE LAS CINCO PRINCIPALES

NEOPLASIAS MALIGNAS EN LA PAZ POR SU
FRECUENCIA EN REL CION AL SEXO (1988-1992)

CIE-0 VARONES MUJERES

1 5 Prósta a 13. 7 175 Cuello uterino 53.1

172/173 P, 1· 1 ~3. 3 180 ama 22.3

151 Estómago 9.0 15 Vesícula y vias

biliares 15.5
156 Vesícula y
vias bil ia res 7.5 183 Piel· 13. 1

153/154 Colón y recto 7.0 172/ 173 O arios 7.4

- Incluye me! noma cutaneo

. 1 uc J regí~traron todos los casos de e nc~r n las

Otro er:-tudio, en .,, ~otos, durante cinco años, principios de la d1:; ad d.,
ciud?.d 8S de La Paz, Oruro Y el , e r rv icout rin es el rn s
h t mue tra -f•íl In r UJ r- que - .
i) e Fios oc en a, J n 1 , d s últ1rn s ciud de- en las qu I e n~ rae
f r _; J nte co~ t _a m s lt PI i f r cu nci, míent as qu en L p z sel m-:i~ar_iv
~, ,..ÍC' la b liar sel s gundo .. r t' 1 V SIC bi i r. En e: varón el
• ne cf
. 1 . out nr1 y luego a e ri 1
t ! ~ JP ..,,gue a cerv1
\J ,
L P mientr· que tln Oru es el canc ;r .
e,. : i.... tá en rimer lu .1ar n G.

-· ] 'J7 -
 rcul billar y el pi I en I ot ·, corno n
tes. ocupan o el gástric un s gundo lug r en su fr
El e· ncer roncog nico, on ider do corno
los paí es de arroll dos, no stá ntre lo cinco m
tab uismo no e tá ampllarnent difundid n I el es a 1a
so i dad. ,tu ción parecida ocurr con I e ' nce e lore tal qu s fI cu 1
dichos países, relacion do con los há itas die1 tic s de u o 1 16n, m1ent as qJ
es de incidencia relat , 'amente baja entre no otros (121_
Finalmente, el cuadro siguiente muest a las tasas s andariza a d
·ncidencia de varios registros de cáncer de poblacion s de Europa, No e méri a,
Asis y la América Latina en algunos sitios de cáncer selecciona.d os o su int res
comparati o con nuestra po !ación, haciendo resa ltar los aspee os ·a enala o .

Cuadro 8.4

T S DE INCIDE CIA DE CANCER PARA SITIOS

SELECCIO',~ADOS E RIOS REGISTROS
DE CANCER

TODOS LOS SITIOS CUELLO MAMA PROST TA \'ESICULA BILIAR

Varones Mujcrec: UTE INO Virones Mu¡eres

Con€r; ticut
(J:, 1 C77-82¡ 3¡ .1 263 .0 8 77 n ~o 8 •. 3

B1r-ri9h.ln ..,
(UK 1979•8 ~) 2 63 208 5 1:1 3 ;:i5.0 18 9 1.3 1. - -1

Zara □ za ..,
•1 3J 7 17 O 18 20 1. 1
(Espa a. 97 -82) 2::2.B 14 2 O '

~-~-yagi
1J 1 ~". 1:l 8·01) 216 7 1 ,1 o 10 0 2? O 63 59 53 7 6

e :1 {Cr.:;lomb,a. 1 126 8 4 :::! 34 6 .o6 30 . -

~ o
1977. 1'

!1 . ia
,\ ~2.4 5 f J 8' , :i
10.Z 9 16'j "

., '

EsCQncade conQmSco~
 Fig. 8 .5 Corte de un utero que muestra
leiomíomas in amurales.
 -.
. ,·

. -
'

CAPITULO VI

TRASTORNOS GENETICOS

J. Ríos Dalenz

INTRODUCCION

El sistema hereditario de un organismo mu lticelular, como del ser humano,

es muy complejo y debe interactuar con los estímulos ambiental es y _con otros
factores no bien conocidos, mediante mecanismos de regulación. Además de las
mutuaciones espontáneas, tanto los cromosomas como de los genes, algunos
agentes ambientales puede·n dar lugar a una alteración celular con cambios o
mutuaciones en el material genético y a alteraciones citlológicas que aparecen por
errores mitóticos o por deterioro de las organelas citoplasmáticas, especialmente en
edades avanzadas de la vida.
La influencia ambiental en algunos casos es determinante para la aparición
de muchos de estos trastornos. El rol de las infecciones, de varios medicamentes y
substancias quím1Cd- sí como de la radiación es cada vez mayor en la causalidad
y los mecanismos de estos trastornos.
Desde hace más de cuatro décadas se ha desarrollado la práctica del
asesoramiento genético que permite ev3luar los riesgos para distintos famiiares de
un paciente afectado y asesorar a los padres, que tienen un descendiente con un

- 73-

Esca°'O<lo oon ~
 trastorno genético , sobre su modo de transmisión, para que tomen una decisión
racional e~~ cuanto a su fu rura descendencia, y al mismto tiempo, reciban
asesoram iento -sobre el pronóstico y orientación sobre la conducta de seguimiento
y rehabilitacLón del paciente. Asimismo, la vigilancia sobre la aparición de varios
casos de algún trastorno genético en relación a un evidente factor ambiental permitirá
tomar medidas de salud pública que protejan al la sociedad (15). Por otra parte, en el
momento actual se estan desarrollando técnicas de terapia génica y transplante de
tejidos embrionarios, fetales y adultos, y otrso procedimientos para encara r el
tratamiento ?e ciertas enfermedades genéticas (11).
-
DenJ_ro de este cap ítulo nos referiremos a:
' .
- Las malformaciones congénitas y la influencia ambiental,
- Las enfermedades procucidas por las alteraciones cro~osómicas congénitas
y adquiridas,
- Las enfermedades producidas por mecanismo de herencia mendeliana
simple,
- Las enfermedades que aparecen
,,
por herencia multifactorial.

MALFORMACIONES CONGENITAS

Las _malformaciones representan fallas en la morfogénesis y se manifi es-

tan desde el nacimiento (alrededor de 3% a 4% de los niños nacen 90n alguna
malformación grave); pero a veces sólo son aparentes muchos años después
dependiendo de su localización o su repercusión fu ncional (alcanzando una f re-
cuencia entre 7 a 1O %). Se dice que en su mayoría (60 -70%) su causa es
desconocida, el porcentaje restante está determinado por alteraciones cro-
mosomicas, por enfermedades de herencia mendelina simple o multif actorial. En
el caso de los abortos espontáneos (15% de los embarazos terminan en aborto
espontáneo) varios autores han verificado que mie ntras más temprano es el aborto,
tanto más frecuentes son las alteraciones cromosóm icas y génicas, en su eti ologia
(alrededor de-40 a 20%) (16). Por otra parte, parece importante establecer su re-
lación con influ encias ambientales (1- 3%) de naturaleza tanto microbiana, como
química o por radiación (4).
Entre las infecciones producidas por agentes microbiológicos desta-
can los virus de la rubeola, el citomegalovirus, el virus del herpes simple as1 co-
mo los agentes de la toxoplasmosis y de la sífil is. Uno de las más conocidas es la
rubéola que cuando afecto al feto durante los tres a cuatro primeros meses del
mbarazo, produce malformaciones como m1crocefalia, sordera, cataratas, retardo

-74-
 :enr~al Y ca rd iopatías de _tipo persistencia del conducto arteriorso, hipoplasi a de la
a pulmonar, agenesia de la válvula pulmonar o comunicación interventricular
(5,9).

. . Algunas drogas o medicamnto y agentes químicos de diversa clases

d
~~geri os d~r'~nte el embaraz? se ~socian con determinadas malformacion_es. Un
Jemplo clasic? es el de la tal1dom1da que se ha comprobado produce fócom elia,
falta de extremidades con la implantación de las manos y los pies directame'rite del
tronco, amelia o_falta completa de las mismas y otras malformacio"ne·s:'_r.nenores
como la hipoplasia del pulgar. El consumo crónico del alcohol en el embarazo no es
r~ro Y ·p:oduce el síndrome del feto alcohólico con presencia de microcefalia,
hipoplas1a _del maxilar, cardiopatía con comunicacion interventricular y otras
malformac1ones menos graves (12) . Algunas malformaciones se asocian con la
c~rencia en la alimentación de la embarazada de algunos nutrientes -como por
eJemplo, la insuficiente ingestión de ácido fólico en el origen de las alteraciones del
tubo neural como mielomeningocele o anencefalia .
La radiación, mutágeno conocido, puede causar daño directo al feto ya sea
po , cambios en el ADN o sin cambiar su aparato genético, asociándose con
microcefalia, ceguera, espina bífida y otras malformaciones.
Los complejos deformativos, tienen una anomalía primaria y otras secundarias a
vece s dependientes de la primera considerándose, _ sin embargo una sola
malformación. Un ejemplo de esto es la malformación de Pierre Robin en la cual hay
mic rog natia, glosoptsis y orejas oblicuas de implantación baja por. un defecto
primario que es la hipoplasia mandibular; en el complejo de Potter hay un
oligohidramnios, o disminución del volumen del líquido amniótico, con agenesia
renal bilateral y deformaciones en el feto con nariz achatada y orejas grandes y de
implan ta ción baja asi como malformación de los miembos inferiore~s _de tipo
. - . ,·.:
sirenomielia ,2) . . . ·.-..0 .__ .
A veces hay malformaciones groseras y que compromete'n vattosórga-
nos dando aspecto de monstruos a los productos. Los monstruos fr.ecu~ñtemente
tienen tejidos y órganos de dos huevos que cuando alcanzan a desarrollarse nacen
unidos por la cabeza (craneopág_o~), por el tórax (to:acóp~gos) o la pelvis
(isquiópagos). En ocasiones, el crec1m 1ento de un feto se detiene sin que se prod~z~a
su muerte por la suplencia sanguínea del otro feto, lo que da lugar a ~n. 1eto pa~~s1to
ue en ocas ion es, solo aparece como un tumor o masa de d1st1ntos teJ1dos,
q ' ' . (2)
denominado teratoma conge n1to .

TRASTORNOS CROMOSOMICOS

El ordenamiento cromosómico, que constituye el cariotipo normal consiste

e cromosomas con 22 pares de au1osomas y 1 par de crorr;o soma s sexuales
46
fdiploidia), siendo en la mujer expresado por 46X X i en el varan por 46XY. Los

7.5 - - - - - - - -
Escanudo eonC!Wl"<SeannN
 cromosomas están compuestos por ADN y proteinas . La técnica de bandeamiento
de los crom~ ~_o mas permite identificar a los cromosomas, por su patrón de bandas .

Las al1eraciones del cariotipo pueden ser:

a) En su número (aneuploidia) . Se denomina monosomla- a la ausencia de

un c_~omosoma Y trlsomla a la presencia de un cromosoma demás; en
º?asiones hay dos o más constituciónes cromosómicas en las pobla-
ciones celulares constituyendo un mosalclsmo . o ml xoplo1dia; Estas
anoí-!:?lías en número se originan en general, por un mecanismo de
fa!ta .~ e disyunción de los cromosomas homólogos durp.nte la meiosis o
mItosIs. •,

- b) Anomalías estructurales: se puede producirdeleción, cuando hay pérdida

de fT!aterial cromosómico; duplicación, cuando se encuentra material
cron-;_9sómico redundante; . translocaclón cuando se produce fusión . de
segmentos de cromosomas de diferente par y que afecta generalmente a los
cromosomas autosómicos. Cuando la división del centrómero es transver-
sal Y no longitudinal se origina un isocromosoma que posee el doble de
información genética. Pafa designar la situación de la anomalía estructural
se de nomina "p" el brazo corto y "q" el brazo largo de un cromosoma; cada
brazo se divide en regiones numeradas a partir del centrómero, asi por
ej emplo . 1p32 denota el cromosoma número 1, brazo corto, región 3 y ban-
d a 2.

Anoma lías de los cromosomas autosómicos.- Entre las más frecuentes

en la especie humana estan las triso-mías, como el síndrome de Down, del
cromosoma 2 1; el síndrome de Edwards, del 18 y el síndrome de Patau , del 13: Una
deleción en el -brazo corto del cromosoma 5 ocasiona el síndrome del Cri du chat.

El sínd rome de Down o mongolismo, en más del 90% es una trisomia

s imple del cromosoma 21; aunque también existe por traslocación en el 3-4% o un
m osaicis m o en el 2-3% de los casos . Un estudio en La Paz reveló que de 31 pacientes
con síndro m e de Down, un 91 % tenían una trisomia simple del comoso ma 21, 2
casos (8.82%) presentaban una translocación y un caso (2 .94%) de isoc romoso~a
de l brazo largó de l c romosoma 2 1 (10) . La trisomia libre del cromoso m a 21, se asoc~a
a una edad mate rna muy joven o a una mayor a los 45 afio s cuando su frecuenc ia
es de 1 :25 nacidos vivós. E stos niños tienen fisuras palpeb rale s oblicuas y pliegues
transversales en las manos, retardo mental y, en un 3 0% de los casos, una
cardiopatía congénita de tipo co municación interventricular y una incidencia alta de
leucemia aguda.

E,,can,,i1do conC.,nSc...,...
 cu AnomaH~s de los cromosomas ligados al sexo.- Entre las más 1re-
X entes est án el s1 ndrome de Klinefelter, el síndrome de Turner, el síndrome del triple
, del doble Y y los hermafroditas verdaderos (3)_
El síndrome de Kllnefelter se observa con una frecuencia de uno de cada
BSO ~-arones nacidos vivos . Se hace aparente después de la pubertad cI,Janc;io se
manifiesta por una talla alta, aspecto eunocoide, ginecomastia y atrofia tesÚeú.1arcon
azo?spermia. Su car~o!ipo es 47XXY con cromatina sexual positiva. F\/ect~:n_e'xistir
pac!entes con mosa,c,smo, de dos o tres lineas celulares, en la ·r:nitad de los
p~c,_entes. Otras _anomalías asociadas son cardiopatía congénita de tipo c6artaQión
aort1ca y estenosis de la válvula aórtica. · ·

TRASTORNOS HEREDITARIOS MENDELIANOS

Los genes son segmentos de ADN que codifican un polipétido, un~ proteína
o una enzima.
Los genes se encuentran a lo largo de los cromosomas en sitios llamados
"loci", de modo que cada gene tiene un alelo que ocupa el mismo sitio o "locus" en
el otro cromosoma del par homó logo.
Cuando los alelos son distintos la persona será heterocigoto para ese gene,
mientras que cuando los alelos son idénticos el individuo será homocigoto . Cuando
el gene se expresa en estado hete rocigoto el carácter se llama dominante y cuando
se expresa solo en homocigosis, el carácter será recesivo y solo se manifestará si
el mismo gene está mutado y present e en el mismo sitio de ambos miembros del par
cromosómico. De modo que el tipo de la herencia depende del carácter ya sea
dominante o recesivo del rasgo, y asimismo si se encuentra en un _c rorposoma
autosómico o en uno sexual (7,1 1). '" ' -
En general en la patogenia de estos trastornos mendelia·n9s· ;·9 1gunos
obedecen a mutaciones de proteínas enzimáticas, -que se heredan· ~en ·forma
recesiva, mientras que las mutaciones de proteínas estructurales, como -de fibras
elásticas o de regulación, son en .gene ral dominantes . .Hay mutaciones espontáneas,
por factores ambientales o de causa desconocida, como por ejemplo, la deficiencia
de lactasa intestinal en nuestros nativos de raza aymara o quechua que, según un
estudio· en el Instituto de Genética Humana de La Paz, es del 85% en adultos,
postulándose una aplicación por la estru ctura genética racial y en relación con su
dieta y evolución cultural. Esto también se ha observado en ciertas poblaciones
nativas del Africa y Asia donde la deficiencia de lactasa intestinal es alta y parece
tener una base genética (14 ).

Herencia autosómlca dominante.- Las enfermedades qu e se transmiten

por genes que expresan un carácter dominante se manifestarán aproximadamente
en la mitad de la hermandad tanto en V' rones como en mujeres; en la hermand ad

-77-
 sana su descendencia no será f t d .
es la acond.ro 1 · ª ec ? ª· Un eJemplo de esta transmisión hereditaria
~--· _. P asla, cuya frecuencia en la población es de 1 ·1o 000 rec·1én nac·1dos
Y se caracterLZa p · d'1 'd · ·
.- • or in v 1 uos de talla corta con cabeza grande tronco de tamaño
norma 1 y extremidades e rt • . . '
. .
d e crecImIento que se c·I8
o as por insuf 1cIente producción de cartílago en las placas
f .
circo" La · .. rran en. 0 _r_ma prematura, produciendo el típico enano de
11

· P~f)b~bilidad de la trasm1s1on de esta enfermedad por un individuo afectado

a sus desc~nd1entes es de un SO¾.
. _ Otrás enfermedad_es de importancia médica en _ esta categoría de heren-
c~a c_cmo é!l_g.unas hiperbilirrubinemias familia.res, ciertas miopatias congénitas, el
sindorme
tu de
? ·. Marfan
. , el r'ñ,
1 ~n po 1·IquIstIco,
, · 1a pol1pos1s
· · de colon, · la esclerosis
b~rosa, l~neurof1broma tos1s de von Recklinghausen y la corea de Huntington,
1

ser~n tratadas con mas d~talle en los capítulos respectiv6s de Patología Es-
pecial. ·

- . _He_r~ncla autosómica recesiva.M Las enfermedades que tien·en genes de

expres1on d_~.u,n carácter recesivo se manifiestan en el 25% de la·descendencia, son
co~unes eñ los matrimonios consanguíneos y ambos padres son portadores del
gene recesiv10- pero casi nunca· manifiestan la afección-.
Los llamados "errores congénitos del metabolismo" son enfermedades de
este t ipo de he~encia. Uno de estos, la fenilcetonurla, que tiene una frecuencia de
i :1 0.000 a -- ) :20.000 recien nacidos en la población, se caracteriza por retraso
mental , trastornos neurológicos por desrnielinización, así como pi~I y cabellos claros
·_,_ debido a ·a Q~encia de la hidroxilasa de la fenilalanina que determina una hi-
..- pe rf enilalanihemia y falta de su conversión a tirosina. Otras afecciones de este tipo
- son la galacfosemia, la mucoviscidosis, y varias otras conocidas como enfermeda-
des por almacenamiento lisosómico como las glucogenosis, el albinismo, el sín-
drome adrenogenital, la deficiencia de alfa-1-antitripsina, algunos tipos de
inmunodeficiencia congénita·, la osteopetrosis y la enfermedad de Wilson . ·

Herencia ligada al sexo.- Casi siempre de.tipo recesivo, se manifiesta en

lo s varones, siendo las madres portadoras heterocigotas del gene respectivo. En-
tre las enfermedades más frecuentes, la agamma'globulinemia o enfermed ad de
Bruton, el síndrome de Wiskott-Aldrich, ciertas formas de distrofia muscular, como
la Erb-Duchenne, la hemofilia A y la B, la diabetes insípida, la ictiosis y algunas
afec cione s c onocidas como "errores congénitos del metabolismo" como la
mucopo lisa c_ariodosis 11 . La distrofia muscular ?e .
~ipo Erb-Du chenn_e , q.ue
compromete·-: a varones -- en la niñez, pro~uce una ae~1l1?ad mu scula r progresi va
que los lleva-en algunos arios a la invalidez y fallec1m1ento por enfe rf1:edades
interc urrentes ; en los mú sculos esquel ét icos de estos niños hay una necrosis de las
fib ra s musculares con su reem plazo por ·tej ido adiposo que produce un a
pseudo hipertrofia.
 ·· .En e.1 siguiente capítulo· se analizarán con más detalle algunos trastornos
metabólicos importantes con herencia mendeliana.

TRASTORNOS MUL TIFACTORIALES

"
Existen en el ser humano varias características fenotípicas\ que -son
, controladas por la llamada "herencia·multifactorial" como la inteligencia, e,I color de
a los cabellos, de los ojos, el color de la piel, la altura del individuo y otros : Este modo
de herencia, depende de muchos factores yde varios pares de genes que inleractuan
~ con factores ambientales. Las influencias ambientales deben ser tomadas en cuenta
J porque pueden modificar la expresión fenotípica. Asi por ejemplo algunas formas de
diabetes mellitus pueden manifestarse cuando un sujeto gana peso pero, por otra
parte, la obesidad puede enmascarar una rasgo genético diabético _(9l .
Este grupo de trastornos multifactorialesjncluye una serie de afecciones que
son muy comunes en los adultos como algunas formas de diabetes mellitus que se
tratará con profundidad en el próximo capítulo así como la epilepsia y la ·hipertensión
arterial llamada esencial. En los niños hay muchas de estas afecciones, como el labio
leporino y la disp/asia de cadera (B).
En los últimos años se han descubierto hechos interesantes que son rasgos
comunes en el desarrollo de los cánceres. En la patogénesis del cáncer se
consideran que éstos resultan de la interacción de las mutaciones de células
germina/es y de las somáticas. Por ejemplo, podemos heredar genes que
predisponen al cáncer, pero que por sí sólos, son incapaces de producirtransformación
maligna, a menos que sufran una segunda mutación somática y esto desencadene
la expresión del fenotipo canceroso. . .· -·.
La proliferación de la célula está controlada por-un complicaqq-dtc~ito que
va desde la superficie celular al núcleo. El producto de losprotb'-oncogerre~s.·ce _lula·res
representan los pasos claves de este proceso, y su alteración puede pr~·dµd~·corto-
circuitos en el proceso normal. Por qonsiguiente-, ·la carcinogénesís tiene· muchos
pasos intermedios, es decir que, no ha·y una simple causa del cáncer y reflejan más
bien la acción de muchos carcinógenos ambientales, de mutaciones heredadas o
adquiridas en varios oncogénes y las fallas de las células del sistema inmunológico ;
y, en particular una compleja serie de hechos casuales que se combinan para permitir
los cambios ce lu lares y llevar a la proliferación descontrolada y a defectos del
proceso de madu ració n celular (17). Mayor detalle de este mecanismo se explicará
en el capítulo respectivo .

REFERENCIAS

1.- Elsner, 8., lotti, R M., Parisi, C E. y Cap uti, E.M. : "Lecciones de Patolog ía· Buenos Aires, López
Libreros Editores, 198 1, p.78-9 2.

Exan caoo con CllmScoon cr

 CAPITU LO IV

TRASTORNOS INMU NITARIO S

J. Ríos Dalenz

Los mecanismos inmunitarios, así como los inflamatorios, defienden al

org anis mo de una ·se rie de agresiones del medio ambiente, manteniendo así un
estado de equilibrio dinámico y por tanto la supervivencia del hombre . La respuesta
inmunitaria es específica frente a los agentes patógenos que son antigénicos, a
d iferencia de la inflamatoria que es más bien general y, con excepciones, íne·s·pecíflca . '
Sin embargo, a veces puede ser desmedida, aún frente a agentes inocuos, como -en ·
el fenómeno de hipe rsensibilidad. De este modo, los mecanismos inmunitarios
pued en constituir un arma de doble filo que, por un lado, son de defensa y, por el otro
lado, de agresión al propio organismo (6 ,9 ).

SISTEMA INMUNITARIO

El siste ma inmun itario tiene básicamente un componente celu lar y otro

humoral.
El componente celular es , esencialmente, el linfocito que en la reacció n
humoral se transforma en el plasmocito o cé lula plasmát ica. El linfocito se origina de
una célula madre mesenquinal en la médula ósea , o en el hígado fetal, que es
totipotencial y da lugar a los elementos figu rados de la sangre, incluyendo a las

- 47-

E&eaMado conCsmScanne-,
 células linfoides Al final de la emb ·ó ·
ór anos linfoi . . . ri genes1s, éstas células emigran a los llamados .
degF b . . d dts pnmanos O centrales, que son el timo y el equivalente de la bolsa
ór .., ª nc,o _e as aves, ~ue en ~I hom~re parece estar en la médula ósea. En estos
gano~ prolrfer n Y se d1ferenc1an ~n. linfocitos T (~erivados del timo) y B (derivados
del equivalente de la bolsa d~ F_abnc10); luego emigran a los ganglios linfáticos y al
bazo: q~e son los ~~ganos principales secundarios o periférico s, donde tienen sitios
anatom,~os e:pec1f1cos (10l. Hay concentraciones importantes de tejido linfoide en
el tubo digestiv~: en _el tracto respiratorio superior y en la médula ósea . Asimismo,
hay una pobl _ac10~ circulante de linfocitos en la sangre y en la linf a (2,3) .
Los _linf~c,t?~ T se encuentran en las áreas paracorticale s e int erfolicu\ares
de lo s ganglios_l1nfa_t1cos ten las vainas periarteriolares del bazp ; constituyen un 65
.ª? ?e
~
1
0
1/0 _ los linf oc1t?.s circulantes de la sangre. Sus funciones principales son la
1~ c1ac1~n de la reacc,on retardada de hipersensibilidad; la defensa contra bacterias,
ncketts1as, hongos y muchos virus; la elaboración de linfoquinas ; la iniciación del
rechazo a los injertos y otras no bien conocidas. La versatilidad de estas células se
~pre~ia porque, después de la estimulación antigénica, pueden ayudar a los
l1nfoc1tos B a producir su respuesta humoral o a·suprimirla constituyendo los linfocitos
ayudadores y los supresores . Asimismo, los linfocitos T pueden desarrollar
cito toxicidad y tener memoria o reconocimiento del antígeno luego de una
exposición inicial. In vitro se adhieren espontáneamente a eritrocitos de carnero y
forman rose t as .
Lo s linfocitos B se encuentran principalmente en la corteza (folículos) y en
los cordones medulares de los ganglio s linfáticos; en los cordones y en los iol ículos •
del bazo ; en··1a médula ósea , donde están esparcidos y constituyen el 15 al 25% de
los linfocitos de la sangre . Son progenitores de las células plasmáticas que sintetizan
y secretan inmunoglobu linas y anticuerpos específicos . Intervienen en lc:1 defensa
contra las bacterias patógenas encapsuladas; la neutralización de virus, especialmen-
te de las ,vías respiratorias y del intestino; la detoxificación de ciertas proteínas,
polipéptidos y toxinas e interfieren en la absorción de·proteinas extrañas por las vías
respiratorias y el intestino.
Se consideran como parte de este co mponente celular a las llamadas célu-
las M y a las células reticulares dendríticas. Las células M están , como macrófagos,
a nivel de los ganglios linfáticos y en el bazo; en varios tejidos como histiocitos o
células especiales, como las cé lulas de Kupffer del hígado; asimismo son los
monocitos de la sangre. Sus funciones principales son la fagocitosis de organis-
mos y partículas de diversa c la~e; el retiro de todos los detritos celulares. el y
procesamiento y presentación de los antígenos . Las células reticula'.es ?endrit1cas
son de origen desconocido y están presentes en los centros germinat1~os de__los
ganglios linfáticos y otros órganos linfoides; su función principal consiste en f ac1l1tar
la acción de los anticue rpos al adherirse a los antígenos y prese ntarlos a estos l1).
Otras son células K que no son células T ni B, se llaman también células "null" Yno
 s?n f a~~cíticas, pero destruyen· células cubiertas por anticuerpos, en la llamada
c1totox,c1dad, especialm ente de células sanguíneas . Las células NK o "asesinas
_nat urales" son como los linfocitos grandes y pueden destruir células tumorales o
infectadas por virus sin sensibilización previa (9J.

El componente humoral está represent ado por los anticuerpo~ s·intet',za~_

do~ por los linfocitos B transform ados en células plasmáticas , bajo in11uencia del
~s_
t,mulo antigénico . Los anticuerpos (Ac) son inmunoglobulinas (lg) de corYstantes -_·
f_,s,coquímicas y variables . Esencialmente consisten de cadenas polip~ptídicas, _
ligeras o pesadas, unidas por enlaces de disulfuro y que tienen: ·una sucesión
constante de aminoácidos, característicos de cad a inmunoglobilina, con una por-
ción variable que tiene especificidad para cada antígeno . Las lg principales son la
lgG, lgM , lgA, lgE e lgD . Están distribuidas en los espacios intra ·y extravasculares
con un recambio diario del 25 por ciento. Las lg circulantes representan cer~a del
20% de las proteínas séricas, especialmente la lgG, la lgA y la lgM. En el espacio
extravascular la concentración de lg varía conside rabl emente con el sitio anató-
mico, así por ejemplo, la lgA está a mayor concentración en la leche, la sali-
va y las lágrimas mientras que la lgM es la menos abundante en dichas
localizaciones. Por otra parte, algunas lg maternas son transmitidas al 1eto ,
particularmente la lgG, mientras que otras, como la lgM y la lgA no pasan la barre-
ra placentaria.
La lgG es la inmunoglobulína más importante de la sangre en respuesta a
una invasión sistémica , constituye alrededor del 80 º delas gamma-globulinas y es
muy efectiva en deshacerse de partículas extrañas mediante su opson ización, para
que sean fagocitadas por los neutrófilos y los macróf agos ; es asimismo estimulante
de la citotoxicidad mediada por células. La lgM es importante en _·\a_respuesta .
inmun itaria porque opsoniza las partí cu las extrañas y activa el complem.énto:,·.La lgA, _
p resente en las mucosas gas tro intestinales, respiratorias y urogenitales;.proteg~.' de · ·
microorganismos y tóxicos qu ímicos; aunque su mecanismo no está de todo
aclarado, se cree que participa de la citotoxicidad mediada por .células anticuerpo-
dependíentes. La lgE interviene en la respuesta inmunitaria local a microorganismo s
y es un anticuerpo que se une a receptores de las células cebadas o mastocitos y de
lo s basófilos; esto result a en la liberación de aminas vaso activas que son responsables
de una reacción alérgica local y anafiláctica sistémica. Por último, la lgD es una
inmunog lobulina cuyo rol no es tá del todo reconocido.

Los hibridomas son tu mo res de c élulas derivadas de la unión in v itro de un

li nfocito B, sensibilizado a un determinado antígeno, con una célula de un mieloma
que es una neoplasia maligna . La proliferación de estas células híbridas se asocia
a la producción de anticuerpos específicos al antígeno sensibilizado, llamado s
an icuerpos monoclonales.
 ESPUESTA INMUNITARIA
i '
BáJo · el estímulo de antígenos (Ag) se desarrollo la llamada respuesta
inmunitaria. El término antígeno se refiere a una substancia químicamente pura o
a una mezcla de compuestos heterogéneos que no solo son proteínas, como se creía
antes, sino también carbohidratos, ácidos nucleícos, lípidos y hasta substancias
sintéticas. Están presentes en todas las estructuras vivas, desde las más simples,
como los microorganismos, hasta las más complejas , como los mamíferos, en
diversas localizaciones anatómicas. Sus dos propiedades importantes son la
capacidad de estimular la respuesta inmunitaria, o antigenicidad, y su combinación
específica con los elementos que intervienen en dicha respuestq, que son las células
inmunizadas e inmunocompetentes y los anticuerpo~, que se llama especificidad (7 ).
En toda respuesta inmunitaria hay dos etapas sucesivas : la presentación del
antígeno a células inmunológicamente competentes, de modo que su presencia sea
reconocida, .y la respuesta de dichas células que. pueden elaborar anticuerpos
circulantes~ en la inmunidad humoral, o proliferar y genernr clonos de linfocitos
específicamente reactivos, en la inmunidad llamada celular.
EíJ. la primera etap a hay la fase de la captación y modificación del antígeno
y la transf_e rencia de informaci9n a las células sensibies a dicho antígeno . La
capiación o atrapamiento del antígeno se realiza por los macrófagos y las células
reticulares-endoteliales para ser incorporado en su interior en sacos llamados
fagosomas, donde pueden experimentar digestión y destrucción. Por otra parte,
existe la modificación de I antígeno por las mismas células, que consiste en su fijación
en la superficie celular, especialmente de las células reticulares dendrít_
i cas, brindando
una oportunidad para la acción de los linfocitos.
En la segunda etapa , la Inmunidad mediada por células se realiza por, los
linfocitos T sensibilizados que reconocen a los antígenos en forma específica,
gracias a su memoria inmunológica, y proliferan dando origen a linfocitos T reactivos.
Estos actú~n por factores llamados linfoquinas, como el factor citotóxico que tiene la
capacidad de matar células efectoras o blancos hacia las cuales se han sensibilizado;
el factor quimiotáctico que atrae neutrófilos; el factor mitógeno que causa la
transformación de linfocitos en blastos; el factor inhibitorio de la migración de los
macrófagos; el factor inflamatorio que puede aumentar la permeabilidad vascular y
el interterón que es una substancia antivirósica (8).
En la Inmunidad humoral existe el reconocimiento de antígenos específicos
por los linfocitos B, su proliferación en clonas de linfocitos reactivos que se
transformar .en células plasmáticas y elaboran anticuerpos. Luego se' produce la
reacc ión antígeno-anticuerpo (Ag-Ac) con la formación de inrnunocomplejos que al
depositarse en la intimidad de los tejidos pueden producir citó lisis de varios tipos de
células, liberación de mediadores químicos farmacológicamente activo? producción
1

de fenómenos inflamatorios acompariados de daño tisular por participación de

-50-
 neutrófil~s Y fenómenos c itot ' x'ic y d 9 n rn tiv .,, - r tr , 111 cr1 1ii o1n o·. ,11 ,,J ,,i
actuar 1 ' ~
, s I m u lt a' n_ ~r:r,~ nt ~ ro
·
h b1· lu lm nL ur d Jll ci, p 1rJC J()111im1 ,,, 1\m~ le ,1
de~as. En la c1tol1s1s es 1mport nt e I'- fij él i ' 1 orn¡ 1 n1r r,1 ( ,) p n rqlH J lrJ',
~nt1cu~_rpos solos no son e pac d 1- ion r Ir ' lul , 1- r q , , ¡J Iu1int1ri <.i
1nmov1l1_zan. E l fenómeno c ito lítico o lo oc urr r r·r rnpl )1nontn ;:-1\
co m p l~Jo Ag/Ac. En el sitio del d ño ti s ul r p ibl cJ ,mo c, tr - r la r ••,ri ri c,n drJ
! s tnmunocomp lejos mediant e m · t odo in, · un o l ¡,; toló
0 r l;J
inmunotluorescencia; sin embargo, lo s anticu rp os , 1 invo lu ·i ;.Jr
la lesión (2).
Hay factores que regulan la respuest a inmunitaria, orno lo . q , ,r,
forma resumida, se comentan a continuación:

a) factores re lacionados con la naturaleza física y química d I antíg no - ,í

como su cantidad, solubi lidad y otras propiedades;

b) agentes que incrementan la respue sta inmunitaria, al reforza ri a a ntigenicidad,

llamados coadyuvantes, como el de Freund o liposacárido s d e la cápsu la c.LI
micobacterio tubercu loso; ·

c) reiteración del contacto con el antígeno, incluso meses o años de spu és d 1

contacto inicial, provocando una respuesta secundaria con una re acción
más intensa y rápida, gracias a la memoria inmunológica; y

d) falta de reactividad a un determinado ant ígeno, por la llamada tolera ncia

inmunológica, a veces determinada por exposición repetitiva a dosis pequeña
de dicho antígeno o por dosis muy grandes "paralizantes", esto se relacion a
con el fenómeno de la autoto lerancia a los propios tejido s q~e s~ pued en
perder en lo que se conoce como autoinmuni~ad.

Finalmente, existen los llamados antígenbs de histocompatibilidad

que son específicos para una especie y que impiden la tran sferencia de
células o tejidos de una especie a otra porq ue provocan un a re sp ue sta inmu -
nitaria.
El mayor sistema de histocompatibilidad en el ser humano parec e ser el
sistema de los antígenos de leu cocitos humanos (HLA), que actúa en el rechazo a
transplantes . Estos antígenos están en la superficie de las células, especialmente
linfocitos, y se pueden descubrir por reacciones serológicas o en cultivo de lo s
leucocitos de los probable s donadores y receptores en la prueba de
histocompatibilidad.
Para evitar las rearsiunes de rechazo a los transplantes se han utilizado
algunas técnicas que tien d811 a una inmunosupresión, como radiación, drogas

E'"'"""""°"°"CamSc""""""
 inmunosupresoras una b .
, , su
d estru, r selectivamente a los I' stanc,a antl
1in foc,t,ca
,. .. ,.
. Y otra ant1t1moc1t1ca que al
El t'r~nsplante de t .. ~nfoc,t~s anulan la inmunocompetencia.
terapéutica empleada es ~J'¡ os Y organos, en la actualidad, es una medida
también su uso esta est:~c1~:ente en las enfermedades de riñón aunque
corazón, pulmón e hígado :1c:e~ en enfermedades de la córnea, médula ósea,
con lesiones vasculares tr~mbo hazo a estos trans_pl~ntes p_uede ser hiperagudo
y crónico con f b . . santes, agudo con infiltrado inflamatorio linfocítico
' ros1s y atrofia parenquimal.

TFIASTORN'os DEL SISTEMA INMUNITARIO

st
ica ;_o s tra st ?r~?s se pueden agrupar en aquelios por deficiencia inmunoló-
g • P.0 hip~rs~nsibilidad, por autoinmunidad y por proliferaciones del sistema
ce 1u 1ar 1nmun1tano (11). ·
. :.:. .·

. Trastornos por deficienci~ inmunológica.- Se destacan varias afee- ·

c,ones de naturaleza ~~r.editaria, _algunas con un cuadro genético bien definido, y
otras por cau~as adqumoas por d1yersos agentes patógenos.

Entre los trastornos hereditarios se destacan los siguientes:

1. La agammaglobulínemla alínfocítica, que es autosómica-recesiva y consiste

en falta casi completa del desarrollo del timo y los folículos linfoides; hay
predisposición a infecciones severas y muerte en los primeros años de la
vida.

2. La aplasia tímica o síndrome de Di George, que es autosómica-recesiva,

con ausencia del timo y se asocia a aplas ia o hipoplasia paratiroidea; hay
poca ._ resistericia a las infecciones, principalmente virósicas, y muerte en
edades tempranas de la vida.

3. La a gammaglobulin emia infantil o enfermedad de Bruton es transtorno

recesivo ligado al sexo, que se caracteriza porque el timo es normal pero hay
deficiencia de inmunoglobulinas, con carencia de centros germinativos en
los folícufos linfoides ganglionares y esplénicos, con una susceptibilidad
notablé ·a las infecciones bacterianas.

4. E l s índrome de Wiskott-Aldrich, que se transmite en forma recesiva ligada

a l sexo, se asocia portrombocitopenia, eczema e incapacidad para sintetizar
inmunogfobulinas con un timo de aspecto normal.
- 52 -
 . Entre los trastornos adquiridos se citan aquellos secundarios a drogas
1nmunosupresoras, antibióticos y corticosteroides; asimismo, afecciones con
hipoproteinemia, como en nefropatías crónicas; y algunas neoplasias , como el
mieloma múltiple, la leucemia y el linfoma.

Recientemente se describió el Síndrome de lnmunodeficiencf~(Adcl~i1rida

(SIDA) en el cual hay un agente viral, el virus de la inmunodeficiencia hum·ana{V IH),
que se observa en homosexuales, hetero-sexuales promíscuos i~ suJetóS~:·con
transfusiones de sangre repetidas o aquellos que están en contacto 6on :sai:1"gYe·de
pacientes con SIDA. Hay un período prodrómico , que puede durarvarios·meses; con
fiebre, enflaquecimiento, diarrea y linfadenopatí-as . Luego, en el período de
enfermedad, se presentan diversas infecciones "oportunistas" como la neumonía a
Pneumocystis carinii, la toxoplasmosis del SNC y otros órganos, infección por
citomegalovirus, candidiasis y varias otras. Asimismo, es frecuente la aparición de
neoplasias como el sarcoma de Kaposi multic:;éntrico y linfomas rio-Hodgkin-. El SIDA
es de evolución generalmente fatal en algunos años. Anatómicamente, al lado de las
alteraciones de las infecciones _y/o neoplasias me(lcionadas, hay depleción de las
células Ten los órganos linfoides (4 l .

Trastornos por hipersensibilidad.- Existen varias substancias en el

medio ambiente que como antígenos exógenos pueden producir reacciones
inmunitarias que protegen al organismo pero que, a veces, ocasionan daño a los
tejidos (1 4l. Estas reacciones de hipersensibilidad son , de acuerdo con Gell y
Coombs, de cuatro tipos:

9
La hipersensibilidad inmediata (tipo 1) es una reacción local genera-
lizada que ocurre al poco tiempo de una nueva exposición a un antígeno··.a1~cu·a1 se
ha sensibilizado previamente el organismo_ La reacción se inicia cuando e:I antí_geno
reacciona con un anticuerpo ligado a células, generalmente de tipo lg_É,· que ·atrae a ·
los mastocitos o basófilos que elaboran una serie de substancias, como la histamina,
que producen vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular, contracción de
músculo liso y destrucción proteolítica.
· La reacción generalizada, conocida como anafilaxia sistémica, puede produ cir
bronco nstricción, nauseas y vómitos, hipotensión y colapso circulatorio. Se puede
present ar por reacción a drogas antigé nicas (como la penicilina) , picadura de
insectos (de ab ejas) e ingestión de ciertos alimentos .
La reacción localizada, puede producir eritema, edema, urticaria, etc. como
en el caso de inhalación de pólenes, pelos y polvos con rinitis y conjuntivitis alér-
gicas; el contacto con diversas substancias y la ingesta de ciertos alimentos se
manifiestan clínicam ente por urticaria, dermatiti s atópica y edema angioneurótico
que tienen la denominación común de "alergia".

-53-
 La cltotoxlcldad mediada a anticuerpos (tipo 11) es una reacción en la cual
un anticuerpo· reacciona con los componentes de la superficie celular llevando a la
inactivación o destrucción de la célula afectada.
Esta reacción es iniciada por anticuerpos citotóxicos, generalmente lgM o
lgG, que se unen a antígenos en la superficie celular que, por activación del
complemento, determina lisis de la membrana celular o de las células cubiertas por
el anticuerpo por las células K.
Este •tipo de hipersensibilidad se presenta en las .reacciones por trans-
fusión de sangre incompatible de grupos sanguíneos, o en las llamadas anemias
hemolíticas ~utoinmunes en las cuales se producen anticuerpo~ a sus propios
eritrocitos que se transforman en antígenos; en ambas circunstan~ia'.s hay hemólisis
intravascular. ·

La enfermedad por lnmunocomplejos (tipo 111), que en su forma

generalizada se la conoce como la enfermedad del suero y en la localizada como
la reacción de Arthus, se caracteriza porque complejos antígeno-anticuerpo,
normalmente eliminados por el sistema retículo-endotelial, se depositan en los
tejidos con activación del complemento y daño celular. Un daño . tisular local se
encuentra cuando hay antígeno~. endógenos o implantados en una zona que
reaccionan con anticuerpos circulantes. Puede haber una forma pasajera, por
exposición ocasional a un antígeno o una forma crónica por exposición repetitiva,
como en las enfermedades llamadas autoinmunes.

La hipersensibilidad mediada por células (tipo IV) no requiere de la

presencia de un anticuerpo y se presenta al cabo de varias horas o dias. En esta
reacción los linfocitos T son activados y producen daf'\o por (a) hipersensibilidad de
tipo-tuberculina, en la cual el antígeno atrapado por macrófagos es atacado por
linfocitos T activados así como por sus linfoquinas .con reacción inflamatoria, co-
mo en la reacción a la tuberculina que tiene liposacáridos que actuan como
coadyuvantes; (b) hipersensibilidad granulomatosa, en la cual la persistencia del
antígeno en los macróf agos se asocia a inflamación crónica e (e) hipersensibilidad
con crtotoxicidad mediada por células, como en el caso · del rechazo a los
transplantes ási como reacción a antígenos virales y a ciertos tumores, por linfocitos
T ayudadores y células NK .

Trastornos por autoinmunidad.- · En el desarrollo de la autoinmunidad

aparece, en el organismo, un grupo de células inmunológicamente competentes
("clono prohibido") que reaccionan contra sus propias células y tejidos, que actúan
como autoantígenos. Esto puede resultar por (a) pérdida de tolerancia del orga-
nismo a sus propias células y tejidos por alteración de sus características físico-
químicas; (b) exposición a ciertos autoantígenos que estaban ocultos o secuestrados

-54-

E!lcaneadoconCamScannN
en el interior de ciertos tejidos; (e) mutación somática, espontánea o adquirida , po r
acción de ciertos agentes, como los virus; y (d) predisposición genética que
acrecienta la reactividad de un autoantígeno específico (1).
Los mecanismos responsables de la autoinmunidad son los mismos de las
reacciones de hipersensibilidad. Esta respuesta autoinmune parece ser, en la
mayoría de los casos, secundaria a una lesión inicial causada por otro á,geote f luego
perpetuarse por un mecanismo de autoinmunidad, con o sin la prese_nciá .. dé -dicho
agente. · ·
';'"" . ~

. . .
La autoin_m unidad ha sido clasificada, según Mackay y Burnet(S) en 4 ·tipos :

í. Procesos hemocitolíticos, por autoanticuerpos que reaccionan con

antígenos situados en la superficie de las células sanguíneas; la citólisis, por
fijación del complemento, es probablemente el principal responsable de las
anemia·s hemolíticas autoinmunes adquiridas yde la púrpura trombocitopénica
autoinmune.
2. Procesos íbcalizados, u organoespecíficos, por reacción inmun itaria con-
tra antígenos específicos de un órgano. En las formas que afectan a los
tejidos sólidos, como los de tiroides, testículo y cerebro, el daño tisular puede
ser mediado por un fenómeno de Arthus, donde los antígenos están
localizados en los tejidos propios y los autoanticuerpos se encuentran en la
circulación; en estos ejemplos se puede plantear un efecto citotóxico directo
de los autoanticuerpos sobre las células portadoras de los autoantígenos .
Las siguientes son algunas afeccion€s, en las que se postula este tipo de
autoinmunidad, de acuerdo a los órganos afectados:

a) Tiroides: tiroiditis de Hashimoto , algunas formas de ~!x.e9.em~ y de

ti rotoxicos is. · · -..

b) Suprarrenales: enfermedad de Addison idiopática .

c) Sistema nervioso: encefalitis postvacun al y postinfecciosa, esclerosis

múltiple, leucoencefalopatía progresiva multifocal, encefalopatía
aguda hemorrágica, síndrome de Guillain-Barré y miastenia gravis .

e) Aparato digestivo: anemia perniciosa y colitis ulcerativa.

f) Testículo: orquitis granulomatosa autoinmune.

g) Ojo: oftalmltis simpática.

h) Mio..,<1rd 10 : algunas miocarditis.

i) Piel : eczema crónico y dermatitis exfoliativa

-55-

EscancoooconcamScooncr
 3. P_ro~es-os g~ner_alizados; o sistémicos, tienen lesiones múltiples y que
aref_!~n. a varios organos y sistemas; el mecanismo de daño tisular parece
ser._~ 1m1lar al _que se observa en la enfermedad del suero, con complejos
ant1geno-a nt1cuerpos aunque hay una hipersensibilidad celular. Las
afe~~i,ones más importantes de este grupo son: lupus eritematoso diseminado,
artritis reumatoide , poliarteritis nudosa, esclerodermia dermatomiositis
fíebi•~ :eumática, síndrome de Sjogren, síndrome de Goodpasture, granulo~
mat?s1s de Wegener y otras no del todo definidas.
4. Pro_? esos transitorios, 9ondé la lesión puede ser localizada o generalizada
pero que aparecen en el curso de una enfermedad generalmente infecciosa
Y qr.ie desaparecen junto a ella, como la anemia hemolítica transitoria
secundaria a mononucleoosis infecciosa. ·

Como ejemplo de una enfermedad autoinmune, que es generalizada o

sistémica, e·~tá el lupus eritematoso diseminado, afección en la cual se encuen-
tran numerosos anticuerpos, · especialmente antinucleares como el antiAON y el
antiARN-proteína, que pueden consistir de las tres clases mayores de
ínmunoglobulinas: lgC, lgM e lgA (12). Los antígenos citoplasmáticos, que suscitan
anticuerpos contra mitocondrias,·-ribosomas, lisosomas y una fracción citop\ásmica
soluble. También se han identificado anticuerpos contra eritrocitos, leucocitos,
plaquetas y _otros factores de la coagulación sanguínea. No todos los anticuer-
pos señalados están presentes, así por ejemplo mientras que los AntiADN están en
alrededor del 90% de los pacientes, los antiARN solo se observan en una minoría de
ellos. En la sangre aparecen las células LE que son fagocitos (neutrófilos o
macrófagos) que contienen en su citoplasma núcleos destruí dos por los·anticuerpos
nucleares; éste fenómeno en los· tejidos · está -representado por los cuerpos
hematoxilínicos. ·Las lesiones morfológicas del lupus eritematoso diseminado, que
serán descritas en los respectivos capítulos, no son patognomónicas pero son más
o menos típicas en el riñón, la piel, el bazo y el endocardio.-

Proliferaciones del sistema inmunitario.- Las células del -sistema

inmunitario pueden proliferar por varios estímu los antigénicos, ya sea en la serie
linfocítica y/o plasmocítica. La proliferación neoplásica de la serie linfocítica se llama
linfoma y se estudiará en otro capítulo, en cambio la proliferación plasmocítica
abarca a varias alteraciones que se conocen con el nombre gené rico de discrasias
de células plasmáticas que se caracterizan por la producción excesiva de
inmunoglobulinas, por lo que también se las conocen como disproteinemias. Cuando
estas proteínas son sintetizadas por una sola población celular, o sea un solo clon~,
como en varias neoplasias, se conoce a dicha proliferación como una gammap~tIa
monoclonal; en cambio, cuando hay varias poblaciones o clonas celulares que
 producen distintas clases de estas proteínas, generalmente observadas en afecciones
autoinmunes, hepáticas e infecciones, se habla de una gammapatía policlonal (5) .
Las disproteinemias neoplásicas, tipo gammapatías monoclonales , pue-
den ser de varias clases, como :

1. Mieloma múltiple o plasmocitoma múltiple, se caracte ~izai una_-. . ·por

prolife ración de célu las plasmocíticas con infiltración de la niédula··qsea y
destrucción mu ltifocal del esqueleto. Asimismo, hay la elaboració n de una _
inmunoglobul ina, generalmente lgG, que en la electroforesis sérica se
presenta como una onda única y angosta, llamada M; por otra parte se
elaboran subunidades de cadenas ligeras de inmunoglobulinas que, a causa
de su bajo peso molecular, pued en fi ltrarse por los glomérulos del riñ ón y
aparecer en la orina como la prote ína de Bence Jones .
2. Macroglobu linem ia de Waldenst rom que se caracteriza por la proliferación
de células linfocítícas y plasmocíticas, a veces con caract erísticas de ambos
tipos celulares como linfocitos plasmocitoides, y la síntesi~ de macroglobulinas
lgM. Esta proliferación ce lular determ ina una infiltración de la médul a ósea
y los órganos del sistema retículoendote lial como los ganglios li nfáti co s , el
h ígado y el bazo; clínicamente se constata anemia y tendencia hemorrá-
gica. En la sangre, el revestimiento de los eritrocitos por lgM origina la
formación de las llamadas pilas de monedas , autoag lutinación y reacción
positiva de Coombs; en los tejidos se puede demostrar mate rial PAS positivo
en el interior de las células de tipo linfocítico y plasmocito ide . Hay una gran
susceptibilidad a las infeccio nes por la incapacidad de las macroglobu linas
para actuar como anticuerpos.
3. Enfermedad de cadenas pesadas, o enfermedad de Frank lin. , cuando
- .
hay.
síntesis de la cadena pesada de la lgG por cé lulas plasmáticas·que prolife ran·
como una neoplasia y producen linfad e nopatía, hepatom eg a li_ a y
esplenomegalia como en la macroglobulin emia de Waldestrom aunque la
proliferación ce lu lar es m ás severa y tiende a comprometer el intest ino
delgado y el mesenterio.

AEFERENC!AS

1.- Co ttier. H.; Turk, J. and Sob in, L.: "A proposal for a standardarize d system of rep orting human
lyrnph nade morphology in relation to immunol ogical factors " Bul l. W. H. O. 43 : 37 1, 1972 .

2.- Glinck, B.: "The bursa of Fabriciu s and lhe develop ment of immunologic competence" In Good ,
R. A. and Gabrielson, A. E. (Editors) : "The thymu s in lnmunobiology", N"' v York , Harper and
P uw, 1964.

-57-

Coeono<>do_, camsc.r,,.,.,,.
 CAPITULO 11

ATOLOGIA HEMOLINFATICA

L. Vayllace G.

Es e ca , ulo destinado f undame alm n a las alteracione s ana omic s

las enf e meda des hemolinfáticas, no e 1 abarcar toda la patología hema ológ ·c
y linfor t"cula ue po su e ensión re ui d la pa rticipación de o ras i e na
como la He a ología. la lnmunolo ía, e c. De mo o que revi,sarem os la olo í
mas free e e de lo órganos que forman el sistema hemolinfático inclu 1en o 1
bazo, el , o los gan líos linfá icos la médula ósea .

PATOLOGIA DEL BAZO

Este 'órgano mis erioso' que in rigó a Galeno, fue o móc i-

10 e mo un rror de I atura! za y Erasístra o d í • 1 nada
s P- luo abía ido creado n J or . Sin m r o, n l tuall d sa qu,
e ,mple v rias funciones impo tan s r I cio a a con la h mato o·
h n oc t r sis, res Nono an uí ea i munología. En I adulto no es se
par la vi a. Su actividad hemopo·é ic~, o mal n los rime os me es de
u de r.., , p-rarse cuar do hay t, rosis d m · dula( 1 ).

ANOMALIAS CONGENITAS- La aus ncia ce g ni a e ba o, o a plenia ,

e r ra y J neralm a tr2. ma!formac1on , rinci lm n e d 1

- 41 -
 corazón, grandes vasos, pulmones y otras vísceras. Se han descrito algunos casos
de hipoplasia esplénica hereditaria.

Los bazos accesorios o aberrantes se encuentran en 20% a 30% ~e las

autopsias bajo la form a de nódulos violáceos y encapsulados, de 1 a 3 cm. de
diámetro, cuya estructura histológica es idéntica a la del bazo. Se localizan en el
hilio esplénico, cerca a la cola del páncreas y aún en el epiplón mayor. En algunas
ocasiones pueden suplir perjudicialmente las funciones de un bazo extirpado
como tratamiento de afecciones como el hiperesplenismo, la púrpura trom-
bocitopénica idiopática, etc.

La fusión espleno-gonadal se observa como un cordón \de tejido fibroso Y

esplénico que del bazo se dirige a las estructuras gbnadales mesonéfricas .

INFLAMACIONES.- La esplenitis aguda inespecífica se observa en va-

rias enfermedade~ generalizadas corno la sepsis que acompaña a las endo-
carditis, los procesos tóxicos como en la difteria o también las afecciones
crónicas mediadas por mecanismos inmunes como la púrpura- trombocitopénica
idiopática, la anemia hemolítica adquirida, la artritis reumatoide y en pacientes
sometidos a hemodiálisis. Asimis'mo se observa en cuadros no infecciosos como en
las destrucciones tisulares extensas por reabsorción de productos de necrosis
celular.
Morfológicamente, el órgano está aumentado de volumen y puede pesar
hasta 400 gramos; al corte, la pulpa roja fluye ("barro" esplénico) y la pulpa blanca
no es visible . El agrandamiento del bazo o esplenomegalia se prodL.Jciría por un
incremento de las funciones defensivas que lleva a una hiperplasia linfoide.
Histológicamente la pulpa blanca muestra hiperplasia folicular reacciona\, que a
veces es normal. Los sinusoides se encuentran dilatados y congestivos . Los
elementos celulares están representados por leucocitos polimorfonucleares y
macrófagos que contienen detritos celulares, glóbulos rojos y pigmentos .
Una hiperplasia linfoide difusa con linfocitos transformados (inmunoblas-
tos, plasmoblastos y células plasmáticas) se observa en afecciones virales,
reacción de rechazo a trasplantes y en la linfadenopatía angioinmuno-
blástica.
La esplenitis aguda fue de observación poco frecuente (3%) en nuestro
material de autopsia (17 casos); se asoció sobre todo a procesos de septicemia (16
casos) y en un caso a un cuadro de eclampsia.

Los abscesos esplénicos son poco frecuentes; pueden resultar de traumatismos

y sobre todo de difusión séptica de otros focos, como los observados en la
endocarditis bacteriana.

"---~--------------- 42------ - - - - - - - ~ - - - -~
 · La esplenitis crónica se observa en algunas afecciones inespecíficas como
endocarditis y en afecciones específicas generalizadas. Las primeras ocasionan
aumento variable de volumen y de la consistencia del órgano (hasta 1.000
gramos). Cuando la enfermedad subyacente es endocarditis bacteriana suelen
observarse infartos sépticos . Histológicamente hay infiltración de elementos
linfoplasmocitarios y células macrofágicas principalmente, así cómo algunos neutrófilos
dispersos.
Entre las formas específicas de esplenitis crónica, la tuberculosis es la más
frecuente en nuestro medio. En 555 autopsias consecutivas efectuadas eri- el
Hospital Obrero de La Paz (1970-1980), se observaron 65 casos de tuberculosis;
de el las hubo diseminación miliar a bazo en 36 casos (55.3%) . En ocasiones, sobre
► todo en adultos, se obse1van lesiones caseosas confluentes. El cuadro histológico
consiste en granu lomas de células epitelioides frecuentemente localizados en los
corpúsculos de Malpighi, con célu las gigantes de Langhans asociados a necrosis
caseosa.
La presencia de granulomas no indica especificidad. En una serie de 20
casos con granulomas esplénicos, los estudios auxiliares identificaron el agente
etiológico solamente en 3 casos (Histoplasma capsulatum, micobacteria atípica y
Sporotrichum schenckii)(Sl. Los granu lomas pequeños sin necrosis caseosa, llama-
dos de tipo sarcoidótico, suelen observarse asimismo en bazos de pacientes de
linfoma sin que este hallazgo indique compromiso esplénico·por la enfermedad . Se
ha sugerido que la presencia de éstos granulomas indicaría un mejor pronóstico en
la enfermedad de Hodgkin(16).

En el paludismo hay aumento de volumen del bazo y en las formas agudas

la consistencia está disminuida. Los parásitos se observan en eritrocitos y macró-
fagos . En la etapa crónica el bazo llega a pesar más de 3.000 gramos_ y su
consistencia es firme. El examen histológico muestra incremento fibroso y presencia
de gránulos obscuros (pigmento palúd ico) en células macrofágicas y endoteliale·s·c:ie ·
los senos.

En la fiebre tifoidea hay as1m1smo esplenomegalia (hasta 500 gramos)

caracterizada por hiperplasia de células macrofágicas con eritrofagocitosis en los
senos.
Algunos casos de leishmaniasis visceral (Kaalazar) han sido observados
en pacientes provenientes de Los Yungas( 4 l. Esta afección, producida por la
Leishmania donovani, se caracteriza fundamentalmente por esplenomegalia,
hepatomegalia, anemia y astenia . Asimismo se describieron casos de Kaalazar
canino _en la mis~a r:gió~- de Los . Yunga~; éstos desempeñarían papel de
reservona y en la d1sem1nac1on las le1shman1as se identifican en las cél 1
macrof ágicas del sistema retículoendotelial. u as

-43-
 La periesplenitis hialina consiste en placas blanquecinas de aspecto
cartilaginoso que corresponden a engrosamiento fibroso de la cápsula esplénica .
No tiene repercusión clínica y su etiología es poco clara en ocasiones se presenta
en pacientes afectados de ascitis crónica.

TRAS TORNOS CIRCULA TORIOS .- La esplenomegalia congestiva se

caracteriza por aumento de .volumen del bazo (500-1.000 gramos) y se acompaña
a menudo con signos de hiperesplenismo y hemorragia digestiva alta por ruptura
de una vena esofágica del sistema colateral que se establece entre la vena porta y
el sistema venoso periférico. La esplenomegalia congestiva . se desarro ll a por
aumento de presión en el sistema venoso portal, ocasionada ~rincipalmente por
cirrosis hepática o por trombosis, estenosis o anomalías de la ven a porta.
Morfológicamente el bazo aumentado de volumen muestra dilatación del
sistema venoso y de los sinusoides . En las etapas crónicas hay fibrosis de la pulpa
roja. Estos focos de fibrosis forman nódulos que pueden contener hierro (nódulos
esclerosideróticos de Gamma-_ Gand),) se forman en los sitios de hemorragias foca-
les antiguas.
En ausencia de una causa que explique la hipertensión portal, la esple-
nomegalia se llama idiopática(12r. La esplenomegalia se~acompaña a veces con
signos de hiperesplenismo (anemia, leucopenia y/o trombocitopen ia) ; éste término
denota destrucción excesiva de los eritrocitos en el bazo y asimismo se presenta
acompañando a otros procesos como linfomas, leucemias, etc .

Los infartos son poco frecuentes y en nuestro material de autopsias repre-

sentan el 0.72% (4 casos). Dos casos se produjeron por émbolos que partieron del
corazón en procesos de endocarditis bacteriana. Un caso se asoció a trombosis de
la aurícula izquierda y otro a trombosis de la arteria esplenica. En otras circunstancias
se producen por trombosis local como en las leucemias, mielofibrosis, lesiones
vasculares de la periarteritis nudosa, etc.
Morfológicamente, los infartos son cuneiformes, pálidos y de base periférica.
Se rodean de un halo congestivo que los separa del tejido normal; posteriormente
se observa fibrosis progresiva que ocasiona depresión cicatriza! de la lesión.

TRASTORNOS HEMATOLOGICOS.- En los trastornos re lacionados a los

eritrocitos como la drepanocitemia o anemia de células falciformes (he-
moglobinapatía caracterizada por la presencia de hemoglobina S en lugar de
hemoglobina A) las alteraciones morfológicas depen_den de ·1a destrucción de
drepanocitos con anemia, aumento de formación de hemoglobina y liberación de
bilirrubina. H_ay aumento de volumen del bazo por congestión de la pulpa roja; los
senos están llenos de drepanocitos . En etapas ulteriores hay fibrosis por varios
-44-
 i~fartos antiguos que reducen el volu men esplénico hasta una pequeña masa
fibrosa con nódulos sideróticos.
En los trastornos de los leucocitos como la leucemia mieloide crónica , se
observan esplenomegalias de 1.000 a 3 .000 gramos. La cápsula esplénica está
engr?s_a da y ~uelen observarse pequeños infartos . H(stológicamente la ·pulpa
esplenic~ .esta reemplazada por el infiltrado leucémico de célu las de origen
granuloc1t1co . En la leucemia mieloide aguda no se observa generalmente
esplenomegalia importante. En la leucemia linfocítica crónica, el órgano rara vez
sobrepasa los 2.000 gramos. -·

En el púrpura trombocitopénico idiopático, que es un trastorno rela-

cionado con las plaquetas, no se observan cambios específicos . El cuad ro histológico
suele mostrar hiperplasia de folículos de Malpighii y los senos esplén icos mues-
tra n eos·nófilos, megacariocitos y pequeñas áreas de hemorrag ia.
Entre los trastornos que afectan a más de un elemento de la sangre tenemos
la mielofibrosis que conduce a una formaci ón extramedular de las células de la
sang re , sobre todo en el bazo y el hígado. El bazo llega a pesar hasta 4.000
gramos, mue st ra cápsula engrosada y ocasiona lm ente al gun os infartos.
Histológicamente, los focos de hemátopoíesis consisten en elementos precur-
sores de eritrocitos, gré\nulocitos y plaquetas . El resto del parénquima ·esplénico
muestra hemosiderosis y folículos linfoides pequeños(14l.

TRASTORNOS METABOLICOS.- El bazo está aumentado de vol umen y

muestra los caracteres histológicos peculiares de las enfermedades por
almacenamiento (enfermedad de Gaucher, enfermedad de Nieman-Pick,
comp lejo de Hand -Schüller-Christian) descritas en el capítul o de- Trastornos
M etabólicos. En nuestro material de autopsia se observaron 8 casos _(1 .4%) _de
a mil oidosis sec undaria, en 5 de los cuales se encontró localización esplé nica (tre s
casos de tuberc ulosis, uno en un caso-de sífi li s terci aria y otro en artritis gotosa). En
a lgunos casos de diabetes no tratad a se ha descrito espl enomegalia discreta con
p resencia e n la pulpa de células histiocitarias que contienen colesterol (lípoidosis
diabética).
RUPTURA DE BAZO.- El órga no normal no se rompe espontáneamente.
Los traumat ism os producen fácilmente su ru ptu ra cuando éste se encuentra
previamente afectado de alg una les ión_ co m o po r _tu berculosis, pal~d_ismo,
mononuclerosis infecciosa, etc. En ocasiones hay siembra postraumat1ca de
tej ido esp lénico en la cavidad peritoneal (esplenosis). .
F inalmente, en el Hospital NQ 1, CNS se encontraron 76 alterac iones pato-
lógicas del bazo, sobre un tota l de 555 autopsias consecutivas rea lizadas en 1O
años y que se detallan en el cuadro 2.1.
 CUADRO 2.1

ALTERACIONES ESPLENICAS EN 555 AUTOPSIAS*

ALTERACION PATOLOGICA CASOS

Tuberculosis 36
Esplenitis aguda 17
Infarto esplénico 7
Leucemias ~
Amíloidosis 6
.
Linfoma no -Hodgkin 3
Hemangioma cavernoso 1
Ruptura traumática 1

To ta 1 76

* Hospital Nº 1, CNS. (1970-1980) .

PATOLOGIA DEL TIMO

El timo es un órgano linfoi de central que tiene función importante en la

inmunidad mediada por células. Pesa aproximadamente 15-20 grarrios al nacer,
pero con la edad sufre atrofia progresiva y en el adulto está reducida a una masa
adiposa con escaso tejido linfoide. Está formado por una corteza y una zona medular.
En la primera hay linfocitos pequeños predominantemente y la zona medular
contiene células grandes de tipo reticular y epitelial, linfocitos y los corpúsculos de
Hassal. En el feto se han descrito células mioides que desempeñarían papel
importante en la génesis de la miastenia grave; su desintegración, en efecto ,
originaría respuesta inmunitaria contra célu las mioides y musculares esqueléticas.
La miastenia grave es una enfermedad de probable origen autoinmune y que
consiste en fatiga anorma l de los músculos esqueléticos; se asocia en las dos
terceras partes de los casos con alteraciones tímicas como el timoma y la hiper-
plasia tímica(12).

ANOMALIAS CONGENITAS.- Se han identificado algunos trastornos

inmunológicos , ya esbozados en el capítulo de Trastornos Inmunitarios , que están
relacionados a alteraciones del desarrollo del timo, como la aplasia tímica
(síndrome de Di George) por falta de desarrollo de la tercera y cuarta bolsas

-46-
 farín~e~s ; este trastorno se caracteri za por tetania del recién nacid o (no hay
parat1ro1des), susceptibilidad a las infeccio nes y muerte en edad tempran a. La
~g~mmaglo-bulinemia ali nfocític a (tipo suizo) se caracteri za por hipoplasia
t1m1ca : no hay linfocitos ni corpú sculo s de Hassal y la respuesta inmune
me~iada por células , no existe; se producen por lo tanto infecciones grave s y fatales.
El smdrome de Good consistente en un a deficiencia inmunológica grave que
afecta a .las respuestas__con mediación humoral y ce lul ar. El timo en éste sínd ro-
me se encuentra agrandado por proliferación de cé lulas epiteliales y del estroma.

HIPERPLASIA TIMICA.- No está en relación al peso del órgano·,· sino con- la

aparición del folículos linfoides como en la miastenia grave, enfermedad de
Addison, etc. El cuadro de hiperplasia tímica fue relacion ado en un tiempo con el
síndrome de muerte súbita de los niños ("estado timolinfático") lo que ocas ionó
rad ioterapia innecesaria que, en muchos casos, se complicó con cáncer tiroide o
iatrogénico .

TUMORES.- Los timo mas se acompañan por lo general de trastornos

ne uromuscul ares (miastenia grave), inmunitarios y hematológico s ·que suelen
modific ars e o remitir después de la extirpación del tumor. El timoma es una neo-
pl as ia qu e se origina del componente epitelial tímico. Otros tumores que nacen en
el timo , como linfomas, tumores neuroendocrinos , te ratomas, etc. no se consi-
de ran timo mas(3l
Los timomas (Cotran) se presentan como masas lobuladas y encaps uladas que
alca nzan hasta 20 centímetros de diámetro y presentan focos de calcificació n y
espacios q uísticos por necrosis.
El timoma ben igno tiene un componente epitelial similar al que se e_ncuentra
en el ti mo normal , entremezclado con linfocitos normales . .
El ti m oma malig no de tipo I tiene caracteres citológicos sim ilares al timo r:n~ .
benigno , pero muestra una penetración de la cápsula e infiltración de est ructuras
adyacentes y el timoma maligno de tipo 11 o carcinoma tímico, corresponde a un
ca rci noma escamocelular que es obviamente invasivo.

PATOLOGIA DE LOS GANGLIOS LINFATICOS

En el estu dio de la patolog ía ganglion ar, la biopsia constit uye un proce-

dim iento diag nóst ico de pri me ra impo rt ancia. En nuestra experi encia, de 427
biopsias gang lionares efectu adas con fine s diagnósticos , el 65.57?~ (280 c~s os)
correspondieron a lesiones benignas y el 34.42% (47 casos) a lesiones ~ -al1gnas
que incluyeron metástasis, leuce mia y linfomas . Entre las formas espe~ 1f1cas ~e
adeniti s estudiadas , la más frecuente fue la tubercu losa que represento el 17.61/0
(75 caso s).
 CUADRO 2.2

LESIONES GANGLIONARES EN 427 CASOS*

AL TERACION PATOLOGICA CASOS %

Hiperplasia inespecífica 166 38 .8

Linfadenitis tuberculosa 75 17.6
Linfoma no Hodgkin 73 i1 17.0
'
Metástasis 52 12.2
Enfermedad de Hodgkin 18 4.2
Ganglio normal 10 2.3
Toxoplasmosis 7 1.6
Infiltración adiposa 6 1.4
Micosis 5 1.2
Linfadenopatía dermatopática 4 0.9
Mononucleosis infecciosa 3 0.7
Leucemia linfoblástica 2 0.4
Leucemia linfocítica crónica 2 0.4
Linfogranuloma 1 0.2
Sarcoidosis 1 0.2
Enf. por arañazo de gato 1 0.2
Inclusión de tejido salival 1 0.2

To ta 1 427

* Hospital Nº 1, CNS. (1971-1981).

Asimismo, la diseminación miliar a ganglios linfáticos se observó en el 56.9% de

los casos de tuberculosis autopsiados en este mismo centro.

INFLAMACIONES.- Las linfadenitis comprenden los procesos inflamatorios

de tipo agudo, subagudo o crónico, frecuentemente localizados en los ganglios
linfáticos regionales o vecinos a tocos inflamatorios.

Las linfadenitis agudas se caracterizan por aumento doloroso del volumen

ganglionar a veces con abscesos y/o fístulas . Morfológicamente se caracterizan

-48-
 por mostrar folículos linfoides poco aparentes y en caso s graves hay necrosis de
los mismos así como en las placas de Peyer intestinales y corpúsculos de Malpi-
ghii esplénicos. Se observa asimismo infiltración de leucocitos polimorfonucleares
Y algunos plasmoblastos . La cápsula pued e mostrar edema y algunos
polímorfonucleares.

La linfadenitis crónicas inespecíficas acompañan a procesos inflamatorios

crónicos (amigdalitis, infecciones en extremidades con adenitis inguinales, etc.) .
En estas linfadenitis hay escaso o nulo infiltrado neutrofílico y mas bien hiper- .
plasia linfoide con folículos grandes y presencia de folículos secundarios que
muestran mitosis y macrófagos con restos celulares fagocitados. Hay hialiniza-
ción alrededor de capilares y la infiltraci ón inflamato ria está formada
preponderantemente por células plasmáticas.

Entre las linfadenitis crónicas específicas, se encuentra la adenitis

granulomatosa, la más frecuente de origen tuberculoso; otras variantes son la
sifilítica , la micótica, la toxoplasmótíca, etc.

HIPERPLASIA REACC/ONAL.- Consiste en la proliferación de elementos

celulares propios de ganglio que normalmente están presentes en el mismo.
Puede haber proliferación de los linfocitos especialmente a nivel de los centros
germinativos de los folículos, de los histiocitos y células reticulares así como de las
células endoteliales en los senos linfáticos .

Es difícil diferenciar las hiperplasias reaccionales de los ganglios linfáticos.de.

las linfadenitis, especialmente crónicas e inespecíficas, hecho que sin embargo es
más bien de interés académico que de importancia práctica. Sin embargo , la
infiltración de leucocitos neutrófilos tanto a nivel intersticial como en la cápsula ·
favorece el interpretar la lesión como una linfadenifo(11 ) .

Finalmente, existe un grupo de linfadenopatías benignas que poseen una

imagen morfológica que plantea confusión con los linfomas y por éste hecho se
las conoce también con el nombre de pseudolinfomas que esquemáticamente
podrían ser agrupadas de la siguiente manera :

a) hiperplasia fol icular que plantea diagnóstico diferencial con el linfoma

maligno folicular;

b) hiperplasia linfoide difusa que se confunde con un linfoma linfocítico difuso

o una leucemia linfocítica crónica, y

-49-
 e) alguna~ linfo?enopatías virales (mononucleosis infecciosa) , medicamento-
~as (_h1d~nto1nas) o alérgicas que cursan con la presencia de células
l1nfoc1tanas modificadas (inmunoblastos) parecidas a las células de
Reed-Sternberg que crean confusión con la enfermedad de Hodgkin .

. TUMORES HEMOLINFATICOS.- Se asume que el sistema hemopoiético

d~nva_ de un elemento primitivo, llamado "célula reticular", que se encuentra
diseminada en el organismo, pero sobre todo en los órganos formadores de
~angre . ~os tumores hemolinfáticos provienen de alguna etapa de diferenciación
1ntermed1a de dicha célula madre y dan origen a procesos sistémicos como las
leucemias pero también a otros más circunscritos como los\ linfomas(12,13).

Las leucemias se la describirán cuando se trate la patología de la médula

ósea; sin embargo, en casi todas sus variedades, hay compromiso de los ganglios
linfáticos pero especialmente en la leucemia cron1ca linfocítica donde hay
aumento de su tamaño por infiltración difusa de los linfocitos que proliferan en
forma difusa.

Los linfomas son proliferaciones malignas del sistema linforeticlar que se

presentan generalmente en los ganglios linfáticos, aunque el tejido linfoide
extraganglionar es también sitio de origen de estas neoplasias.

Los linfomas forman masas tumorales que destruyen la arquitectura del

órgano donde residen las leucemias por el contrari0 no forman masas tumorales,
sino que infiltran difusamente la médula ósea, la sangre y otros órganos.

Existen dos grandes grupos de linfomas:la enfermedad de Hogdkin y los

!infornas no-Hogdkin.

Los linfomas no-Hodgkin forman un grupo de neoplasias que tienen diversas

características. En algunos tipos, como el linfoma de Burkitt, la localización princi-
pal se presenta en un sitio extraganglionar, como el hueso maxilar o la gónadas.
Otra categoría de linfomas se desarrolla exclusivamente en el tejido linfoide aso-
ciado a las mucosas conocido como MALT (del ingles "mucosa - associated
lymphoid tissue ") . Gracias al aporte de Lukes y Collins se considera que son
de células To 8(10).

Aunque los linfomas tienen una distribución universal y afectan a cualquier

raza, muestran algunas peculiaridades. Por ejemplo, el linfoma de Burkitt tiene una
distribución geográfica en Africa central. Tamién se observa una frecuencia elevada

-50-
~----~---~---~--~ - - - - - - - - - - - - - - - --..........1

Ex aneó!docoocamscooner
 de linfo mas B del intestino en la ·región del Oriente Me dio donde es frecue nte la
enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgad o. La mayo r parte de linfomas
que se presentan en países occidentales son de fenotip o B, pero en regiones
orientales como el Japón el fenotipo T es más frecuent e. (17)

Practicamente todos los linfomas no-Hogdkin que se presentan en la infan-

cia son neoplasias de alto grado de malignidad mientras que los linfomas B de
bajo grado se observan en la edad adulta . La distribución según el se xo no
parece mostrar diferencias importantes, excepto para los linfomas T pleom órfié:os
asociados a infección con virus linfotrópico que parece se r más com ún en
mujeres (17).

La clas ificación de un linfoma no-Hodgkin tiene importancia para el pro-

nóstico y el manejo debido a que cada tipo tiene sus características clinocopa-
to lóg icas. De manera esquemática, según el comportamiento biológico, pueden
disti í1 guirse trc- categorías de linfomas :1 )indolentes que se caracterizan por un
c recimiento lento durante muchos años aún sin tratamiento, sin embargo se
observa n reca ídas que traducen el caracter de incurabilidac! de la enfermedad.
Pertene ce n a este grupo el linfoma linfocítico de célula? pequeña~, el linfoma
lin op lasmoc itoide , el linfoma de la zona del manto' los l1nfomas foliculares ; 2)
a gres ivos (de células grandes, mixtos y T periféricos) que tienen crecimiento rápido
y s in tra tam iento son letales en 1 a 2 años. Alrededor de los dos tercios de
pa ci entes que se someten a quimioterapia adecuada s~uran; Y 3) altamente
ag res ivos (li nfo blásti co , de Burkitt) cuyo crecimiento es muy rápido y si no son
tratad os son letales en término de semanas a meses. La quimioterapia consigue
éxit o menor que en la categoría precedente.

La clasificac ión de los linfomas no-Hogdkin ha sido objeto de controver-

sias que han dado lugar a numerosas propuestas. Casi todas ellas se ?P.lican a los
linfomas malignos originados en los ganglios linfáico~ menos a los originados en
sitios extraganglionares . Las más utilizadas son probablemente la clasificación de
Rappaport, la de Kiel y la llamada Fórmula de Trabajo de Linfomas no - Hodgkin
para Uso Clínico. La clasificación de Rappaport(1956, 1976) que enfatiza el patrón
de crecimiento, nodular o difuso de los linfomas, fue muy aceptada sobre todo
en Estados Unidos por el valor pronóstico que señalaba que los linfomas foliculares
o nodulares tenían ' mejor pronóstico que los difusOS(13J.

S in embargo se vió que esta clasificación no tenía relación con los avances
de la biología e inmunología del sistema linfoide , por ejemplo el término "histio-
cítico'' q ue incluye en real idad a linfocitos transformados .

-51-
 CUADRO 2.3.

CLASIFICACION DE RAPPAPORT (1976)

Nodular Linfocito poco diferenciado

Mixto Linfocítico-histiocítico
Histiocítico

Difuso Linfocítico bien diferenciado

Lnfocítico poco diferenciado
Mixto Linfocítico - histocítico
Histiocítico
Linfoblástico .
Linfoma de Burkkitt (muy raro nodular o folicular)

La clasificación de Kiel que fue formulada en 1974 y revisada en 1990 en-

fatiza en el aspecto citológico y en el fenotipo de las células linfoides. Aquellos
linfomas fomados predominantmente por celulas pequeñas (-citos: plasmocitos,
linfocitos) se consideran de bajó~ grado de malignidad , mientras que los confor-
mados principalmente por blastos (inmunoblastos, linfoblastos) son conside-
rados linfomas de alto grado de malign idad .

CUADRO 2.4

CLASIFICACION DE KIEL (1990)

LINFOMAS 8 LINFOMAS T

Linfomas de bajo Grado de Malignidad

Linfocítico Linfocítico
- LLC - LLC
- LL prolinfocítica - LL prolinfocítica
- Tricoleucemia
A céllas c ~b~formea
pequenas 1
. ungo1 es,
1
síndrome de Séf"ary).

Linfoplasmocítico-citoide Linfoepiteliode de Lennert

(inmunocitoma)

Plasmocítico De tipo LAI (Lgrx)

 Centrobl ásti co-ce ntrocíti co De las zonas T
-fol icu lar +/- difuso
- difuso

Centrocítico Pleomórlico a cél. pequeñas

(HTLV-1 +/-)

Linfomas de Alto Grado de Malignidad

Centroblá sti co Pleomórli co a cé lul as grande s y

med ia na (HTLV-1 +/-)
lnmunoblástico lnmunoblástico (HTLV - 1 +/-)

A grandes células anaplásocas A grandes células anaplásicas

(Ki-1 +) (Ki - 1 +)
De Burkitt

Linfoblástico Linfoblástico

Formas raras Formas raras

LLC = leucem ia linfocítica crónica

LAI = linfadenopatía angioinmunoblástica
Lgrx = linfogran ulomatosis X
HTLV - 1 = virus de linfocito T humano
Ki - 1 = anticuerpo CD30

La Fórmula de Trabajo de Linfomas No - Hogdkin para Uso Clínico,

publicada en 1982 con patrocinio del Instituto Nacional del Cancer de Estados
Unidos, comprende 1 Ocategorías agrupadas en tres grados: bajo, intermedio y alto.
Esta división se basa en cuadros de superviviencia y no en criterios patológicos.
Para un buen manejo de esta fórmula, se menciona obligatoriamente la primera
designación cada categoría, siendo opcional la segunda designación que se es-
cribe en caracteres itálicos (12J
CUADRO 2.5.

FORMULA DE TRABAJO DE LINFOMAS NO-HODGKIN

PARA USO CLINICO (1982)

Baja Grado

A. Linfoma maligo de linfocitos pequeños

compatib le con LLC
plasmocitoide
.. J ,_,J • •
1
J

-53-
 B. Linfoma maligno, folicular, predominantmente con células pequeñas hendidas
con áreas difusas
con esclerosis

C. Linfoma maligno, folicular

Mixto, células pequeñas hendidas y céluras grandes
con áreas difusas
con esclerosis

Grado Intermed io

D. Linfoma maligno , folicular

con predominio de célu las grandes
con áreas difusas
con esclerosis

E. Linfoma maligno, diuso

con células pequeñas hendidas
con esclerosis

F. Linfoma mali gno difuso

con célu las pequeñas y grandes
con esc lerosis ,,
con componente de cél,ulas epíteliioides

G. Linfoma mal igno , difuso

De cé lul as grandes
cé lulas hendida s
cé lulas no hendida s
con escletosis

Alto Grado

H. Linfoma maligno
De células grandes, inmunoblástico
plasmocitoide
de cé lulas claras
polimorfo
con compomente d , , . .d
e ce 1u 1as ep1te 1101 es
1. Linterna maligno
Linfoblástico
de c~lulas convolutas
de celulas
no-convol,utas
J. Linfoma maligno
Células pequeñas no hendidas
de Biurkitt'
con áreas foliculares

-54-
 Grupo Miscelaneo
Composito
Micosis fungoides
Histiocítico
Plasmocitoma extra medular
1nclasificable
Otros

Recientemente el Grupo Internacional para el Estudio de Linfoma ha propuesto

una clasificación que intenta uniformar los criterios . Esta propuesta llamada REAL
("Revised European American Lymphoma") incluye a los linfomas originados en el
tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT), reconoce la heteregeneidad de los
linfomas foliculares, no hace diferencia de los linfomas B difusos de células
grandes en centroblástico e inmunoblástico por que considera que no tiene im-
2
portancia clínica y reune a los linfomas T periféricos en lugar de divid irlos( ) .
En cuanto a la morfología , los linfomas se presentan como un agrandamiento
ganglionar que se generaliza a medida que la enfermedad avanza. Posteriome nte
se nota hepatoesplenomegalia y compromiso de otras vísceras . Los gang lios lin-
fáticos llegan a medir 1O centímetros o más y suele formar conglomerados de color
blanco - rosado que al corte muestran un típi co aspecto de "carne de pescad o".
Para los detalles microscópicos, resumiremos los aspectos descritos en la
Fó rmula de Trabajo.

Linfomas de Bajo Grado

1. Linfoma maligno de linfocitos pequeños, formado por linfocitos no esti-

mulados, con núcleos pequeños y escaso citoplasma, así como figuras
de mitosis raras. Morfológica y clínicamente se confunde con la leu-
cemia linfocítica crónica y en ciertos casos con la macroglobulinemia
de Waldenstrom .
2. Linfoma folicular, en el linfoma folicular de células pequeñas hend id as,
presentes en el centro germinativo y alteran con una pequeña proporción
de células grandes hendidas y no hendidas. Las figuras de mitosis son
raras . El li nfoma mixto de células hendidas pequeñas y grandes está
formado por una proporción superior al 20 %, pero inferior al 50 % de
células grandes.

Linfomas de Grado Intermedio

1. Linfoma folicular al predominio de células grandes. La mayoría de las
cé lulas son grandes con núcleos hendidos y no hendidos. La mitosis
son más numerosas que en el linfomas de bajo grado .

-55-
 2. Linfoma difuso de células pequeñas de núcleos hendidos. Está forma-
do por células similares presente en el centro germinativo ; tienen
una evolución más agresiva que las formas foliculates .

3. Linfoma difuso, mixto, de células pequeñas y grandes . Esta formado

por una mezcla de células pequeñas hendidas con células grandes hen-
didas y no hendidas.

4. Llnfoma difuso de células grandes. La mayoría de las células son

grandes hendidas y no hendidas.

Linfomas de Alto Grado

1. Linfoma de células grandes, inmunoblástico. Las células tumorales

tienen núcleo vesiculoso o multilobulado con nucleolo central pro-
prominente y ci-toplasma moderadamente abundante. La mitosis son
abundantes.

2. Linfoma linfoblástíco. Está relacionado con la leucemina linfoblástica

aguda de células T. Las células tumorales tienen talla uniforme con
escaso citoplasma y núcleos más grandes y la presencia de macrófa-
gos reproduce el aspecto de "cielo estrellado".

3. Linfoma de células pequeñas no hendidas. Incluye al linfoma de Burkitt.

Las células son de talla intermediaria y posee en uri núcleo redon-
deado u oval que tiene varios pequeños nucleolos. El citoplasma es
poco abundante. La mitosis son abundante. Existe el aspecto .de "cielo
estrellado".

Hay un grupo miscelaneo 0ue comprende a la micosis fungoides y síndrome

de Sézary y que son tumores cutáneos de células T. En el primero, ~xiste
infiltración de la epidermis y de la dermis superficial por células que tienen núcleo
"cerebriforme". Cuando la evolución es pro longada se produce com-promiso
ganglionar y visceral. El síndrome de Sézary se asocia a manifesta-ciones
cutaneas de tipo eritrodermia exfoliativa y leucemia de "_células de Sézary" provistas
también de núcleos "cerebriformes".

La etiología de los linfomas no está aclarada. Se ha supuesto que los virus

tendrían papel importante en el origen de los linfomas por el hecho de haber
producido leucemias y linfomas por virus en animales de experimentación . En el
humano, se acepta que el linfoma de Burkitt es producido por el virus Epstein-Barr
 _I< 1 q1H ' : . l1 ; 111 ni :, l.i cl :, l l ', p í trlí ;1iln•, ,m lw, r,1 ;1•,;1' , 1u,11 J1;tlu ', y 1 ', 1, ~,, , 1c:rilr; •, um
'.º: '~·
111 1 1_111t r ••.I 1'. 1ri tít111 ·. 11110• du í1111 ic .1r, r p ,. , r , 11ru (• ', le i v 1n,· ,. 1 l lilll o n n cJ ; 11urkitl ,1 r~
cll ,,< ,111l1 ) j) 11111111 lli lVU/ r r111rH'tl<' i-J'1í1i Jun ,.1(LJqr1r1(l íJ)c,c,11< .r 111r/1cior ,r.; •, lirll 'i 1 Ni pr ; ,
<1 11 ' f;tvor e rl élll 11- 1 !1 H•, 1ni 1 ,i ',r¡ !, lí1 e 111 rrri, !dwJ r, m rT1 0 •,qu11rr , 1 · 1 ¡11 c 1rl, ir,r.í;i Ir:
1111 ( lll'l' i !' 111:1y )1 Lllp ; i r; i( 11!t !<-, pn1!íJd >I J:, lr, ;dqt'i 11t i¡ rJ c cJ ,fi c ic1r1 ci ·i 1r11r11 r,rMi ~iui
, ll 1 ~1 fll í111t ;1cl :, y~, 11 •tido ., u lr; i1 r1r11ir:r1l o irn11uri () ,11r ((!'JJr p olr1ri (JrHJrJ .
r n , Ur 111 H •; l rnrn loloqh ! 'IV éJ, llín rtcl í; 10 fl íJ1Ítl qll' ~. q ciw•r;di1éJ [ l
1

111 1n1 .d í:tv · 111 ri rrnc!nl , 'i , r1CJlr1 f1r!pri l n',r,l <Jrl mr~q - lii3
ol i0 c, linl . Ir.: rrn rn dir h, ,1 - 1O rn . (J
r, r bl· nC<J rú~ él lú cJ , rJ ,
l qu ' rnu rr · y/o nf · odo --n
d if u 1 1 jicJ v ~ in r !ación
r I um d volumen cJ u an li o ·r1 un ~ p r on ·
n rm n otr s ca o hay t ní a , ·fi bre y pérdida d p o. n 1
linf o m i · ale pu den haber ínt omas rel cio n-- dos a e lizaci ó y
v ntu lm índrom d mal bsorción . 1pronó sti co depend del tir o hi stol '~ico
y d .l stodio línico n e l mom nto del di gnósti co . L· eva lu ación d los tadio
lini co mi ma p ~rala en f rmedad d Hodgkin y los linfom as o -H odgkin del
i uient modo:

l. Enfe rm edad limitada a una región anatómica.

11. En fe rm e dad limitad a a dos o más region es en un mi smo lado d e l diafragma .
111. En ambos la do s d e l diafragma , pero limitada al tejido linfoide (ganglio s, anillo
de Waldeyer, bazo) .
IV. Con locali zación en otros órganos (médula ósea, pulmón, hígado etc.).

ENFERMEDAD DE HODGKIN

Entidad cuya naturaleza no está comp letamente dilucidada por sus características
ambiguas de enfermedad inflamatoria que se transforma en un proceso neoplásico
patente(4) .
E ta variedad de linfoma maligno se caracteriza por la presencia, en un
ambiente histológico polimorfo, de la llamada célula de Reed-Sternberg que en los
casos clásicos es fácilmente identificable, pero que en ocasiones puede ser
confundida con otros tipos de células gigantes. Es una célula multinucleada,
generalmente binucleada, con las dos mitades celulares como imagen en espejo
una de otra . Los núcleos poseen nucleólos prominentes rodeados de un halo claro
(imágen en "ojo de ave"). El citoplasma es abundante. En el tipo histológico llama-
do esclerosis nodular, las célu las de Reed Sternberg suelen ser mononucleadas
~~ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
 con citoplasma pálido Y abundante que da la impresión de que el núcleo se encuentra
en una pequeña laguna: "células !acunares".
En cuanto a su etiología se han propuesto hipótesis atribuyendo la enfer-
medad a agentes virales, fundamentalmente al virus de Epstein-Barr. El hecho de
que se obs~Naron casos "epidémicos" en grupos de personas, hizo suponer la
naturalez_a !~fecciosa de la enfermedad que afectó a aquellas en quienes la
barrera l1nfat1ca había sido interrumpida (amigdalectomizados, apendicectomi-
zados). Se ha propuesto asimismo que se trata de un trastorno inmune por el
hecho de la anergia que presentan los pacientes(4}. -
Actualmente se acepta la clasificación de Rye con sus cuatro tipos de
acuerdo al siguiente cuadro: ·

CUADRO 2.6

CLASIFICACION DE RYE DE LA ENFERMEDAD DE HODGKIN

l. Predominio linfocítico
Ir Esclerosis nodular
111 . Celularidad mixta
IV. Depleción linfocítica

El tipo de predominancia de linfocitos se caracteriza por un ambiente linfo-

citario en el que se encuentran células de Reed-Sternberg dispersas. Tiene desde
el punto de vista clínico , buen pronóstico; algunos de estos tienen fenotipo B.
La esclerosis nodular es la forma más frecuente de la enfermedad, incide 'más
en mujeres y tiene el mejor pronóstico . Está formada clásicamente por bandas de
fibrosis colágena que rodean a acúmulos linfoides en medio de los cuales se
identifican las células claras descritas como células !acunares.
El tipo celularidad mixta tiene un cuadro histológico polimorfo, como de un
cuadro inflamatorio con linfocitos, histiocitos, eosinófilos, neutrófilos; plasmocitos y
células de Reed-Sternberg . Este tipo y el de la depleción de linfocitos tienen
pronóstico malo.
En el tipo depleción linfocítica con el uso de métodos inmunohistoquímicos ,
su diagnóstico es cada vez menos frecuente. Muchos casos reevaluados fue ron
interpretados como linfomas no-Hodgkin periféricos de células T y/o \infama
anaplásico de células gandes .
A veces la enfermedad de Hodgkin y, menos frecuentemente, en el linfoma no-
odgkín , hay granulomas epitelioides, con células gigantes multinucleadas de tipo
 La~ghans , que crean confus ión co n una tubercu losis miliar especialmente en
parses como el nuestro, en el que hay una alta frecuencia de la infección tu -
berculosa ( 16. 17).
. Macroscópica mente en la form a de predominancia li nfocitari a, los ganglios
trenen aspecto blanco-rosado, como "carne de pescad o". En la esclerorsis nodular
la consistencia de los ganglios es firme, de aspecto fibrótico. En la va riedad d~
celularidad mixta suelen observarse áreas de necrosis y/o hemorragia. Cuando la
enfermedad es avanzada, se observan masas tumorales en otros órganos: hígado,
bazo, etc.
En relación al curso clínico la enfermedad suele manifestarse por la presencia
de un ganglio aumentado de volumen, sin sintomatología agregada , pero
posteriormente se observa pérd ida de peso, debilidad, fiebre caracterizada por
picos separados por febrícula de uno o dos días (fiebre de Pel -Ebstein) y su-
doración abundante nocturna.
El pronóst ico depende del tipo histológico y del estadio clínico. Este último es
evaluado de manera análoga a los linfomas no-Hodgkin , distingui éndose los
estadios que no se acompañan de síntomas generales de aquellos que si lo hacen,
añad ie ndo la letra a en el primer caso (la, lla, etc .) y la letra b (lb, llb, etc .) en el
segundo . Todos los tipos histológicos, excepto el tipo 11, suelen evoluci onar hacia
formas histológicas más graves .
En tre los tum ores histiocíticos se encuentra que el linfoma histiocítico es
muy raro. La mayor parte de los casos considerados de esta manera, así como
casis todos los casos de la llamada histiocitosis maligna resultaron ser liniomas de
célu las B o T.
Las histio citosis de células de Langerhans consisten en proliferaciones de
estas células y que parecen _ ser disturbios de la inmunoregulaión que en ciertos
casos coinciden con alteraciones de linfocitos T (Lukes). Existen tres formas
clásicas, el síndrome de Letterer-Siwe , la enfermedad de Hand-Schuller-Cristian y
el granuloma eosinófilo . Las tres entidades corresponden a un mismo proceso , la
proliferación de la célula de Langerhans pertenece al sistema mononuc\ear fa-
gocítico.
La histioci tosis aguda diseminada o enfermedad de Letterer- Siwe se
presenta en niños meno res de dos años que tienen lesiones cutaneas de tipo
seboreico o eczematoso, hepatoe splenamegalia, linfa denopatia y lesiones pulmo-
nares por infiltración histiocitaria . el compromiso de la médula ósea determina
cuadros de anemia, trombocit openia e infecciones . Sin tratamiento, la enfermedad
es le ta l en corto tiempo . La quimi oterapia perm ite un a supervivencia del 50% de
pacientes a5 años (3) .

En el granuloma eosinófilo se observan lesiones en la cavidad .med~l~r de

los huesos del cráneo, cost illas , fémur o cualquier otro hueso, por prol1ferac 1or 1 de
 células de Lang e rhans que clásicamente se mezclan con eos1nóf ilos, plasmocitos
y neutrófilos .
La enfermedad de Hand-Schu ll er-Ch ri sti an consiste en un compromiso de
huesos del crán eo con diabetes insípida y exoftalmía.

PATOLOGIA DE LA MEDULA OSEA

J . Rios Dalenz

Las ente medades que a ectan a la médula ósea puede n ser primanas, como
aquellas depen 1e te de la hemocitopoies is y secundarias que por lo general son
sistémicas o co s I uye ocesos a an a os que comprometen en forma ar ,a a
la parte me ula de los hu es os. Se estudian esta s afecciones por punción y
asprració e alg s huesos accesi le co o el esternón y la eres a 1l1aca, o por
biopsia osea. e rmer caso se o is mientras que de las b10 sías se
hacen co e , lógicos. En cas e nece sario hacer correlacio e el
cuad o el· i ematoló gico , pamcu r e co los hallazgos de l es u 10 e los
fro 1s de a e erifó icar13)_ A co a .... 10 ce ira ará n alteraciones y a ecci , es
de la e al e e so el dominio de la Hema olo ía.

ALTE RACIONES RE GRES/ AS.- La 11 osis de la médula ósea, co oc1 as

como mielof brosis. so n a ras 1 , á icas) o secundarias a a e es i-
micos. o o as , ra rae , s e ia y ne plas ias .
En la sa e ·rérica a far as inmaduras de la se ie fo a a de lo
eri rocitos e ¡· oe _ 1 s granulocitos (serie mieloide) as· co 1
tas, por la !la ada mern as a rrieloide agnogénica con foco a o 01esis
que aparece e el íg a o I azo como e la vida fe al. La ia · s a solo
,1ues ra fi r s1s a , 1ds la ed a.

La anemia aplásica a s1a edula ,

e co géni o,. acció de
. ico a-
u0 d 1
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l COS, rad ac10 e e 1 . El e 1

rr1érrca r a a a ci•openia 1

d la id y pla u0 ta ,éd la c;o

y fi r e n r ndo se
_, e e n re rn a la
Id go , rec nr a 1 n la te d
rae ntrola r C·
 ALTERACIONES METABOLICAS .- Hay numero sas enfermedades
m~tabóli?as, tanto de naturaleza genética como adquirida, que afectan a la
m:dula o~ea. Entre las primeras se destacan las afecciones por almacena-
miento lrsosomial (ver el capítulo respectivo en el tomo de Patología General) ,
como la enfermedad de Gaucher y la de Niemann Pick, en las que se acumulan
metabolitos en las células principalmente de los órganos del llamad o sistema
retículo-endotelial, como el bazo, hígad o, y la médula ósea que está parcialmente
reem plazada por células cargadas de glucocerebrósidos y esfingomielina,
respectivamente, dando lugar a anemia, granulocitopenia y plaquetopenia .
Entre las adquiridas la hemosiderosis, por acumulación de hemo siderina en
órganos del sistema reticuloendotelial, incluyendo a la médula ósea , puede dar un
tono parduzco en los focos de hemocitopoiesis por depósito de este pigmen to como
en las anemias hemolíticas con cierta cronicidad y por transfusiones de sangre
repetidas.

TRASTORNOS CIRCULATORIOS.- La necrosis de la médula ósea es rara y

se asocia a cris is de falciformismo en las anem ias drepanocíticas, coag ulación
intrava scu lar dise minada, uso de esteroides y ciertas neoplasias hemolinfáticas
que serán descritas posteriormente, que al ocluir los vasos sanguíneos ocasionan
. .
1squem1a.

INFLAMACIONES.- Las infecciones bacterianas, ya sea por conta-

m inación más o menos directa, como en las fracturas óseas expuestas, o por via
hemática a partir de un foco distante producen osteomielitis más o menos seve ras
de acuerdo al gérmen patógeno seran tratadas en el capítulo de Patología
Musculoesquelética.
Entre las micosis es importante el compromiso de la médula ósea en la
histoplasmosis diseminada, en la cual el hongo es demostrado en macrófagos en
frotis de aspirad o medulares .

HIPERPLASIAS.- La proliferación de las células de la médula ósea pueden

ser de causa no conocida como en la policitemia vera, en la que hay aumento en
la serie eritroide, mieloide y megacariocítica con hipercelularid ad del tej ido
hemocitopiético medular. Sin embargo, hay proliferación solamente de la serie
eritroide en las policitemias reaccionales, como la secundaria a la hipoxia de
altura. Asimismo, hay hiperplasia eritroide compensadora en otros procesos como
en las anemias hemolíticas de cierta cronicidad .
Existe hiperplasia de la serie mieloide en la médula ósea en numerosas
afecciones , especialmente infecciosas, a veces llamadas "reacciones leuce-
moides" , en la cual hay un aumento importante de los granulocitos , con formas

-61-
 jóvenes. Por otra parte, se denomina síndrome mieloproliferativo a una serie de
entidades benignas, como la metaplasia mieloide agnogénica y la policitemia vera ,
asi como malignas, como la eritroleucemia y las leucemias mieloides, que serán
mencionadas más adelante, en las cuales hay proliferacción de los elemen-tos .de
la serie mieloide en la médula ósea o en tejidos extramedulares (bazo e hígado)
en el caso de la metaplasia mieloide.
Asimismo, hay aumento de la serie plaquetaria, con trombocitosis,
como respuesta compensadora a hemólisis, hemorragias, enfermedades
inflamatorias, etc. con hiperplasia de estos elementos en la médula ósea . En el
púrpura trombocitopénico idiopático, que parece ser de orígen autoinmune, hay
hiperplasia de megacariocitos sin producción de plaquetas en la médula ósea.
\1

NEOPLASIAS.- Entre las secundarias tanto los tumorés epiteliales como los
mesenquimales y especialmente los linforeticulares invaden la médula en fases
avanzadas. Los carcinomas que con cierta frecuencia dan metástasis al hueso , y por
lo tanto a la parte medular, son los de próstata, mama, pulmón, riñón, colon ,
estómago y tiroides. Los sarcomas lo hacen con muy poc? frecuencia . El mieloma
múltiple, compromete con mucha frecuencia la médula de modo que para su
diagnóstico parece imperativo realizar una punción aspiración medular o una biopsia
ósea. ✓
Entre las neoplasias primarias se destacan las leucemias que son una
proliferación descontrolada de las células de la médula ósea y de tejidos linfo-
reticulares que pasan a la sangre e invaden varios órganos( 1 l. __ __ _ ____
La causa de _las leucemias es desconocida; sin embargo, hay varios factores
que influyen en su aparición, como los siguientes:

a) radiación ionizante, por la frecuencia casi epidémica de leucemias

mieloides en sobrevivientes de áreas cercanas a las explqsiones
atómicas en el Japón asi como una mayor frecuencia en personas
con exposición prolongada a las radiaciones.
b) los virus ARN, por su asociación con leucemias en ciertas aves que
son semejantes a las observadas en el hombre.
e} alteraciones genéticas, como la presencia del cromosoma Filadelfia en
la leucemia crónica mielocítica.
d) ciertos agentes químicos, como el benzol, que se asocian a casos de
leucemia.

Las leucemias se clasifican de acuerdo al tiempo de su evolución (agudas Y

crónicas), al tipo celular (mieloides, linfoides y monocitícas) y el número de leucocitos
circulantes en la sangre (aleucémicas y leucémicas). (9) .

-62-
 Moriológicamente, la mé.d ula ósea tiene un aspecto blanco-grisáceo más o
menos difuso por reem plazo de las células de la hemocitopoiesis y erosión de las
trabéculas óseas, especialmente de su porción esponjosa. Algunas formas producen
infiltrados subperiósticos, como en la leucemia mieloide aguda que tienen un color
verdoso, motivo por el que se denomina cloroma o cloroleucemia. Asimismo , existe
la leucemia promielocítica que suele asociarse con coagulación intracelular
diseminada.
En la leucemia mieloide crónica hay una médula ósea hiperplásica a nivel de su
serie mieloide asi como esplenomegalia muy acentuada.
Entre las leucemias linfoides en la forma aguda o linfoblástica, más frecuente en
niños, hay una infiltración masiva de la médula ósea por linfoblastos así como
linfadenomegalia y esplenomegalia moderadas. En la forma crónica linfocítica, que
se presenta en ancianos, para su diagnóstico basta el estudio de la sangre periférica
y el cuadro clínico.
Otras formas de leucemia son la forma mixta mielomonocítica que generalmente
es de evolución aguda; la eritroleucemia que termina generalmente como una
mieloide aguda; y la leucemia de células pilosas, antes llamada reticuloendoteliosis,
cuyas células de origen linfoide tienen prolongaciones citoplasmáticas; es frecuen-
te su asociación con pancitopenia y esplenomegalia.

REFERENCIAS

1. Brooks, J .S.J.: "Hematopoietic and lymphatic systems" in Livolsi, V .A . et al (Ed); Pathology,

Baltimore, Williams and Wilkins, 1989, p. 87-111.

2. Chan , J. K .C.; Banks, P.M .; Cleary, M .L. et al.: "A proposal for classification of lymphoid
neoplasms" Histopathology 25: 517 - 536, 1994.

3. Contran , R.: Kumar, V. and Robbins, S.L .: "Pathologic Basis of Disease",Philadelphia, W.B.
Saunders Co ., 1994; p. 667, 1167 .

4 De sjeu x , P.; Aranda, E.; Aliaga, O. and Mollinedo, S.: "Human visceral leishmaniasis in Bolivia :
First proven autocthonous cases from Los Yungas" Trans. roya11· Soc. Trop. Med . 77 :
851 -852, 1983.
 CAPITULO 111

PATOLOGIA RESPIRATORIA

J. Rios Dalenz

En este capítulo se tratarán tanto las enfermedades broncopulmonares como

las afecciones de la vías aéreas superiores y de la pleura. Sin embargo, existen
agentes patógenos que comprometen varias localizaciones anatómicas al mismo
tiempo, como en el caso de las laringotraqueobronquitis.

PATOLOGIA BRONCOPULMONAR

Las enfermedades broncopulmonares constituyen, por su elevada frecuencia

en nuestro país, un problema importante de salud en la población en los distintos
grupos de edad(1B). Asimismo, en los países llamados industrializados existen
problemas particulares, como la contaminación ambiental y el tabaquismo, que
causan alta morbimortalidad por las bronconeunopatías . (ver "Patología Ambiental"
en el Tomo 1).

ANOMAL/AS CONGENITAS.- Son poco frecuentes, como la agenesia y la

hipoplasia pulmonar que tienden a asociarse con malformaciones de otros órganos(1 ).
Los quistes broncopulmonares son de varios tipos, a saber:

1. Quistes broncógenos, por dilatación de las paredes de bronquios

malformados y que se pueden o no comunicar con el árbol bronquial
intrapulmonar.

-65-
 2. Quistes alveolares que, por ruptura de los tabiques intervalveolares ,
producen espacios aéreos de diverso tamaño.
3. Enfisema lobar que por constitución defectuosa del cartílago de un
bronquio de un lóbulo pulmonar, a veces llamada condromalacia , y por
mecanismo de válvula produce una dilatación y ruptura progresiva de
los alveolos pulmonares; esto puede llevar a una compresión de los
otros lóbulos del pulmón afectado y del mediastino u ocasionar un
neumotorax por ruptura de un saco quístico alveolar.

El sec~estro se refiere a una malformación donde hay un segmento pulmonar

sin conexión con el árbol bronquial y que recibe su irrigación de.la aorta a través de
1
una arteria accesoria. ,

Los lóbul os accesori os, como el lóbulo de la ázigos -que se encuentra en la

cara interna del lóbulo superior derecho pero separado de él por la vena ázigos-,
reciben su irrigación de la arteria pulmonar y son diferentes de los secuestros.

NEUMOPATIAS NEONATALES.- En el recién nacido se observan, a veces,

un conjunto de alteraciones pulmonares que producen insuficiencia respiratoria de
grado variable. Entre las enfermedades más importantes se tienen:

La aspiración del líquido amniótico que llena los alveólos pulmonares en

forma masiva; se la observa sobre todo en niños prematuros, es decir en recién
nacidos de gestación más breve y de peso inferior a los 2.500 g. Difiere de la
aspiración pequeña de líquido amniótico, que se presenta casi universa!mente en los
recién nacidos.

La atelectasia neonatal o primaria, que es la falta de dilatación de segmentos

pulmonares, puede abarcar a casi todo El parénquima pulmonar, causa hipoxia y
puede llevar a la muerte en los primeros días de vida.

La enfermedad de las membranas hialinas se asocia a segmentos ate-

lectásicos de ambos pulmones y se conoce clínicamente como Síndrome de
Insuficiencia Respiratoria ldiopática (SIRI); se caracteriza porque es más frecuente
en niños prematuros y nacidos por operación cesárea. Aunque no se conoce bien
su causa se postula que hay falta del agente tensioactivo o surfactante, que abre los
alveolos, así como al aumento de la permeabilidad capilar pulmonar con aparición
de fibrina en alveolos o deficiencia de fibrinolisinas producidas por las células
alveolares o pneumocitos de tipo 111. Las alteraciones morfológicas consisten en la
aparición de membranas "hialinas" que revisten los alveolos que están abiertos ; los
pu lmones están, macroscópicamente, macizos y poco aereados.

~ - - - - - - - ~ - - - - - - - --66-- - - - - - - - - - ~ ~ - - - - - - -----
 1 ·1 h morragio pulmonar masiva d Ir ci ' n nac ido es un trasto rno , posiblemente
ul n, u e rncl riza porque ambos pu lmones tienen hemorragia
fu • y, n , p r e n 'co , gulos sanguíneos".

L· displnsin alv éH teri porque los alveo los son parecidos a los de
U 11 f t 4 y ti n n cé lul s cuboidales; los tabiques presentan
mi nto r t jid on ctivo laxo.

TRASTORNOS CIRCULA TORIOS. - Son relativamente frecu entes y se ob-

s rv n u ndo hay alteraciones hemodinámicas por diversas cardiopatías, por
1 o y por una falla en la aclimatación a la exposición brúsca a la altura.

La congestión o hiperemia de los vasos sanguíneos intrapu lmonares se

en uentra pri nci pa lmente en el co lapso circulatorio o shock; en ciertos estados de
hipersensibi lidad; en las etapas tempranas de una infección y en el daño alveolar
difuso (DAD) que se asocia a edema y membranas hialinas. En la congestión crón ica
pasiva, por una cardiopatía izquierda, como en la estenosis mitral por ejemplo, los
pulmones tienen un colo r pardo-rojizo y son algo firmes; microscópicamente se
encuentran vasos con gestivos e histiocitos cargados con hemosideri na que se
conocen como "ce lu las de la insuficiencia cardiaca".

El edema pulmonar obedece a las mismas causas que las indicadas para la
congestión y que actúa n con mayor intensidad. En algunas personas que llegan
a 3.000 o más metros sobre el nivel del mar de regiones bajas suele presentarse
un edema pul m onar que tiende a ser multifocal y de localización preferente para
hi liar. Es más común en niños y adultos jóvenes, tanto nativos de la altura como
extranjeros , que luego de estar a nivel del mar llegan a la altura y no se aclimatan
a las con diciones de hipoxia; a veces desencadenado al desarrollar actividad f í-
sica o esfuerzos de cualquier índole durante las primeras horas de su arribo. Al
cabo de algunas horas de reposo y administración de oxígeno, este edema desa-
parece y hay restablecimiento completo . Su mecanismo de producción no está del
todo definido aunque se postula( 2 ) que un brusco incremento de la presión arterial
pu lmon ar abre las arteriolas preterminales del pulmón y la sangre pasa di rec-
tamente a los capilare s de los tabiques interalveolares; asimismo, en forma ex-
perimental se ha encontrado la formación de múltiples vesículas endoteliales , en
los cap il ares pulmonares, que ocluyen la luz del vaso, como en el fenómeno de la
pinocitosis, y que pa~ada la hipoxia desaparecen rápidamente . Actualmente se
cree que su patogenia está en relación con la hipertensión arterial pulmonar, po r
una vasoconstricción que no es uniforme y que ocasiona sobrepertusión de
algunos vasos pequeños con la ruptura de la pared endotelio /epitelio y la salida
de líquido a los a1veolos(2, 6).
 Moriológ icamente, cualquiera que ea su etiología, el edema pul mon r
manifiesta por pulmones rojizos y p sados que , al corte, dan salida a un líqu1d
rosado y espumoso . Microscópicamente hay un materi I amorfo y débi lm t
acidófilo a nivel intralveolar; además, en el edema d altura se pueden ob rv r
algunas membranas hialin a (2)_

La hipertensión arterial pulmonar obedece a varias causas como la

insuficiencia cardiaca crónica , el conducto arterioso persistente, la transpo ición d
los grandes vasos, los microémbolos pulmonares múltiples, las fístulas o aneurisma s
arteriovenosos intrapulmonares, las neumopatías crónicas que obliteran a la
vasculat ura pulmonar y la altura. Hay una forma considerada p~imaria y que parece
deberse a una hiperactividad del sistema nervioso !3Utónomo s'impático que lleva
una vasoconstricción de las arteriolas pulmonares y su engrosamiento por
muscularización de su pared. l_gual mecanismo se postula en la hipertensión
pulmonar de la altura, aunque éste fenómeno no parece ser universal en todos los
habitantes de las zonas altas , donde se ha observado un patrón fetal de las arteriolas
conservándose la capa muscular al igual que en el pulmón del feto (3, 7 l. Ademá s del
cambio arteriolar se encuentran placas de esclerosis en la íntima de la arteria
pulmonar y sus rama s principal.es.

El embolismo pulmonar puede ser de diversa naturaleza, co ~o se señaló

en el capítulo respectivo de Patología General; sin embargo, solo nos referiremos
al que resulta de una trombosis en las venas de las extremidades inferiores, qu e
es la causa más frecuente de embo lia pulmonar, así como a una trombosis en la
aurícula derecha por fibrilación auricular y a una trombosis mural en el ventrículo
derecho. En el caso de un embolismo masivo hay oclusió n de la arteria pulmonar
y sus dos ramas principales, llamado en "s illa de montar", con el establecimiento
del llamado "corazón pulmonar agudo". Si los émbolos son de pequeño tama-
ño van a ocluir ramas periféricas de la arteria pulmonar y producir un infarto o
necrosis hemorrágica en el parénquima pu lmona r que es irrigado por dicho vaso;
el infarto tiene una forma piramida l con su vértice a nivel de la arteria ocluida.
En 460 autopsias, en un hospital general de La Paz, se encontraron 19 casos
de tromboembo lismo pu lmo nar (4.1 %) proveniente de trombosis de las venas
de las extremidades inferiores en la tercera parte de las veces, de las venas
ileopélvicas en una cuarta parte y en raros casos de trombosis de la aurícula
derecha(12).

TRANSTORNOS MECANICOS.- Son la atelectasia y el enfisema pulmonar.

La atelectasia pulmonar significa expansión incompleta o colapso de los

alveolos de estructura normal y puede ocurrir por .falta de su expansión desde el

J:._Q_, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
 nac imie nto, !I m da t lect i pri m ri a, o s r rodu ,ida p r (a) obstru cc ión
co mpleta de la luz de un bro nquio con r ab orción osterior d I ire de los alveo los
y (b) por co mpr ión d I pulm ón, generalm ente por ir , s ngr o líquidos qu e
oc upan los e pacio pleur les re pectivos .
Morf ológ ica mente el pulm ' n o se gmento af ctado ti ne un co lor roj o azulado y
co nsiste ncia dism inu ída o fl ácida, sin la crep itac ión d I parénquima pu lmonar sano ;
la pleura vec ina sue le estar "a rrugad a". Al micro scop io s ob se rv an tabiqu es
interalveola re s juntos entre si por col apso de lo s espac ios alveo lares.
El enfisema pulmonar se caracteri za porqu e hay un a dil atación perm anente de
los esp aci os aé reo s distales a los bronqui olos termin ales, con alterac iones
estructu ral es de las paredes interalveolares . Se considera part e, con la bronq uitis
cró nica, de la lla mada "enfermedad pulmonar obstructiva cróni ca" qu e tiene
mecan ismos etiopatogénicos relacionados con un aumento de la re sistencia de las
v ías resp iratorias .
El enfi sema se clasifica en centrolobulillar, cuando el segmento com prometido
es cen tra l y está rodeado por alveolos indemnes, y en panlobulillar, cuando hay
dilatación alveolar difusa y que abarca a todo el lobulillo . Asimismo , se lla ma
enf isema po r tracci ón cu and o la distensión alveol·ar de un lobulillo o vari os lobu lill os
es vec ina a una zona de cicatri zación fibrosa; comp ensador al enfisema qu e es una
respuesta a la pérdid a de parénquima funcional en un sitio, como por ejempl o cuand o
hay pérd ida qu irú rgica de un lóbulo pulmonar, el lóbulo restante presenta enfisema .
El llamado enfisema senil parece deberse a la pérdida del tejido elástico pu lmo nar.
Fina lmente está el enfi sema ampolloso que es aquel en el que hay grande s espacios
qu ísticos , generalmente a nivel subpleural y en los vértices, secundarios a zo nas de
f ibrosis cicatricial y por lo tanto es una forma de enfisema por tracción; un a ampolla
pued e rom perse y producir un neumotórax.
En la etio patogenia del enfisema en general , excepto el por tracci ón, existe la
obstrucción bronq uial pa rcia l que , por mecanismo de válvula, produce un atrapamiento
del aire co n sob redistensión prog resiva en los alveolos distales. La causa más co mú n
es la bro nqu itis crónica , en la cu al hay engrosamiento inflamatorio de sus pared es
y sec res iones mucoi des en su luz que está estrechada; especialmente éstas
bronq uitis son debidas a agente s irritantes crónicos de la mucosa bronquial com o el
tabaquismo o la conta min ac ió n del aire ambiental por substancias diversas as í com o
agentes alérgicos e infecc ios os. Se especula que puede habe r un fact or primario
parietal en sentido de que hay primero alteraciones destructivas de las paredes
alveolares que , sec unda ria mente, produce n la distensión alveolar. Asi mismo, la
deficie ncia de alfa -1 antitri ps ina , de tipo hered itario , cont ri bu ye a la instalación de un
enfi s ema , ge neralme nte panlo buli llar y grave .
Los cambios morfo lógicos co nsisten en pu lmo nes vo lumi nos os y páli dos ,
expandidos en la caja torác ica y que a menudo se superponen al corazón , cubriéndo lo
pa rcialmente . A la palpación hay crepitac ió n y luego co lapso . Pueden ex isti r
 ampollas subpl eural es . Al mi ro e io pr CÍO lv de div rso
tamaño, constituídos por alv olo y bron ui olo rdido u r d s y que,
a veces, están co mo "bridas fl otant "( 17) _

Es di fe rente , en cu nto u ctiop to ni y m 1i ol gí , el enfisema

intersticial por salid a de aire strom co n tivo o l jido int rstici I de \os
~ulmone s, que se diseca I med i tin o y t jido su cut · n o tor cico y , post -
nor~ente,, a~ resto del cu erpo en los ca os gr v . Se deb des garro pulmon ar por
hend_a torac, ca , fractura traumática de costill as o ruptura d pulmón, generalmente
asociada a enfisema ampoll oso o acc sos de tos con ob strucción bronquial que
aumenta brúscamente la pre si ón intralveol ar.

INFLAMACIONES.- Las inflamacion es broncopulmona res obed ecen a varias

causas Y pueden afectar en forma especial a los bro nquios extrapulmonares o
intrapulmonares y/o al parénquima pulmon ar. Tal vez con stituyen las enfermed ades
que mayor mo rbimortalidad causan en nuestra población tanto infantil como adulta
y por lo tanto su importancia es grand e.

La bronquitis aguda, que generalm ente se asocia a una inflamación

co ncom itante de las vías aére as superiores co mo laringotraqu eobronquitis , se
p resenta especialmente por acci ón de agentes bacterianos o virales , como el
Haemophylu s influ enzae , Staphylococcus aureu s, va rias especies de estre ptococos
y v irus del g rup o ECHO e influe nza, así com o alérgenos y contaminantes del aire
ambien tal. Las alte raciones morfológicas se traducen en edema y congestió n de la
mucosa bro nquia l o laringotraqueobronquial así como exudado y/o secreci ón
mucoide ; en algunos casos hay problemas de asfi xia po r la obstruccion c uando las
alteraciones ci tadas son prominentes . Al estudio mic rocópico se encuentra una
mucosa respiratoria con edema , congestión e infiltrado inflamatorio polinuclear que
es rico en eosinófilos cuando hay una reacción alérgica.

La bronquitis crónica, que se trató con el enfisema como causa de la

enfermedad pu lmonar obst ructiva crónica, obedece a dos grupos de factores
causales : (a) irritantes crónicos que son in ha lados e (b) infecciones por di r s
agen tes biológicos . Parece import ante se ñalar que entre los prime ros se des a a el
humo del cigarrillo q ue daña el meca nism o de defensa bronquial , con pa a11 ~a i
de la acción c iliar del epite lio re spi ratorio y la actividad macrofágica a í como induce
a un exceso de actividad mucosecretoría . Por otra parte los agentes infecci s son
los mis mos de las formas agudas que, si actúan en forma repetitiv a, terminan en la
cronicidad . Los cambio s patológicos revelan cierto eng rosam iento de la parede s
bronquiales por fi brosis intersticial, infiltrado inflamatorio mono nu lear , a e es,
hrperplasia de las glán d ulas m ucosecretoras. El epitelio b ro nquial. espe ialmente en
 el tabaqu ismo , puede t ner focos de hip erplasia, metaplasia escamosa y aún
displasia de severidad variabl e.

La bronconeumonía es una inflamación parenqu im atosa y aguda del pulmón

que es focal o mul tifoca l en su extensión . Se observa sob re todo en los dos extremos
de la vida, la infancia y la se nectud , así como en adultos debilitados . La desnutrición,
el cáncer, y otras enfermedades consuntivas y las infecciones de las vías altas
resp iratorias son causas predisponentes . En nue st ro med io cobra particular
importancia la desnutrición en los niños que son presa fácil de los agentes infeccioso s
causantes de la bronconeumonía y que son entre los bacterianos , diversas especie s
de estreptococos, estafilococos, neumococos, Escherichia coli, Proteus vulgaris ,
Pseudomona aeruginosa así como, con menor frecuencia , lo s hongos Candida
albicans y Aspergillus fumigatus.
Las alteraciones morfológicas consisten en focos de consolidac; ón pulmonar
distribuidos en uno o varios lóbulos, especialmente en las regiones basales, que en
algunos casos tienden a confluir; estos focos son firmes, pardo-rojizo s y de bordes
poco netos con el tejido pulmonar vecino. Microscópicamente, existe un exudado
fibrinoleucoc itario en los alveolos y en la luz de los bronquios de la zona comprometida.
Es to s focos puede n tener una resolución completa, luego del tratamiento apropiado;
más rara vez se convierten en abscesos, por acción de gérmenes piogénicos como
el Staphylococccus aureus , o se organ izan y forman zonas de fibrosis.

Las bronquiolitis son inflamacion es que afectan a la parte distal del árbol
bronquial por la acción de irrita ntes como el humo del tabaco, agentes virales y
alteraciones inmu nológicas . Los bronquiolos tienen infiltrado inflamato rio
generalmente mononucl ear, a veces con ulceraciones y tejido de granulación . Una
variante es la llam ad a "panbronquiolitis difusa" que se puede complicar con ectasia
bronquiolar (B) . En oca siones suelen asociarse con una neumonitis intersticial que se
describirá más adelante .

La neumonía lobar es una inflamación aguda que compromete todo o una

gran parte de un lóbulo pulmonar. En la actualidad es rara y es debida a gérmenes
mencionados arriba que p ueden causarla particularmente cuando afectan a per-
sonas expuestas a factores predisponentes, como el enfriamiento y el alcoholismo ,
que facilitan el desarrollo de esta forma de infección aguda pulmona r.
Los cambios patológ ico s consisten en la consolidación de un lóbulo pulmonar
que tiene el aspecto y la consistencia del hígado (hepatización); en un principio
tiene un color roj izo, por la intensa hiperemia y contenido eritrocitario del exudado,
y luego grisáceo cuando el exudado es más fibrinoleucocitario en los alve olos .
Puede comp licarse con un absceso pulmonar por necrosis supurativa , o resolve rse
en forma completa como sucede en la mayor parte de los casos, luego del
tratamiento adecuado(17J .
 La neumonitis intersticial es debida a agentes infecciosos de tipo viral,
como los del grupo sincicial respiratorio , influenza, rinovirus, Cocksackie, ECHO,
sarampión y varicela o Mycoplasma pneumoniae, rickettsias y clamidias . As imis-
mo, hay trastornos inmunológicos relacionados con reacciones de hipersensibili-
dad a diversos antígenos y drogas así como a enfermedades sistémicas autoin-
munes, como la artritis reumatoide, que ocasionan una neumonitis intersticial. Es
más frecuente por virus en los niños y puede asociarse a una infección de las vías
respiratorias altas .
En í 2 ca sos de neumonitis intersticial encontrados en 398 autopsias, 9 ca-
sos se presentaron en la~tantes, con un promedio de 7.6 meses, de orígen viral
y 3 casos en adultos, uno asociado a artritis reumatoide y los otros dos a drogas( 13l.
Las alteraciones macroscópicas revelan pulmones algo aumentados de
consistencia y de color rojizo en forma más o menos difusa. Microscópicamente los
tabiques interalveolares están engrosados por infiltrado inflamatorio mononu-
clear e hiperemia cap ilar. Los alveolos están libres aunque, en la forma llamada
neumon iti s descamativa, hay gran descamación de células alveolares . Los
bronquiolos, en algunos casos, tienen también infiltrado inflamatorio mononuclear
en sus paredes. Generalmente va a la resolución aunque puede dejar una fibrosis
intersticial , especialmente cuando obedece a trastornos inmunológicos y se pre-
senta en adultos(Bl. ,.,,.

El daño alveolar difuso (DAD) es una reacción patológica del pulmón des-
pués de una lesión aguda que, clínicamente, se manifiesta con el llamado síndrome
del "distress" respiratorio del adulto . Entre las causas más frecuentes estan agentes
infecciosos , inhalantes tóxicos, drogas, shock y radiación. Hay daño oe las células
alveolares y endoteliales con edema intersticial e intralveolar y formación de mem-
branas hialinas. Luego, existe proliferaci ón de cé lulas alveolares y diverso grado de
fibrosis intersticial(Bl.

INFLAMACIONES ESPECIFICAS.- Así llamadas porque determinados

agentes patógenos producen estados inflamatorios pulmonares, generalmente
granulomatosos, que son más o menos típicos en cuanto a sus alteraciones
morfológicas .

La tuberculosis pulmonar constituye una ..,. forma frecuente de infección

pulmonar, por el Mycobacterium tuberculosae, en nuestra población tanto urbana
como rural, particularmente en la minera en la cual se asocia a silicosis. La
desnutrición, la mala vivienda con el hacinamiento así como las enfermedades
consuntivas predisponen a la infección tuberculosa. Asimismo, la inmunidad adquirida
Y la s ensibilización previa juegan un rol importante en la aparición y el desarrollo
de esta enfermedad.
Fig. 3.1 . Pulmón con numerosos micronódulos, diseminados en la superficie de corte, en ur
tub erculosis mili ar.
 La tuberculosis pulmonar primaria es más frecuente en niños y se desarrolla
como resultado de la aspiración de los bacilos que llegan a las paredes alveolares,
donde producen una reacción infl amatoria, generalmente a nivel subpleural y entre
los lóbulos superi ores e infe rior o medio. Esta re acción, al principio es inespecífica
con exudado fibrinoso e infiltrad o polinuclear; al cabo de 48 horas hay aparición de
histiocitos y linfocitos con formación de gran ulomas y foco s de necrosis de casei-
ficación que no exceden de 1 a 2 cm . Se asocia a una linfangitis y linfadenitis
granulomatosa de los ganglios hiliares, ll amándose a esto complejo de Ghon.
Dependiendo de la virulenci a del bacilo y ciertos factores del huésped , en relación
a la respuesta inflamatoria, el proceso tubercu loso puede ir a la fibrosis cicatricial , a
menudo con calcificación, o extenderse por vía sang uínea o linfática a otros
segmentos pu lmonares y a otros órganos distantes, como el hígado , el bazo y los
riñones, en la fo rma conocida como "tuberculosis miliar primari a". Allí generalmente
un foco tuberc uloso tiende a la fibrosis o, rara vez, queda latente y años más tarde
puede dar lugar a una forma _de tuberculosis extrapulmonar. Lo corriente es que el
foco primario pulmonar y ganglionar hiliar puede ser, como un nódulo fibrótico y
calcificado, visible a una radiografía torácica .
La tuberculos is pulmonar secundaria , o de reinfección, es más fre cuente en
adultos y se desarrolla a partir de la reactivaci ón de un foco de infección primaria,
espec ialmente cuando un organismo atravieza un pe rí odo de disminuci ón de sus
mecan ism os de defensa. La inmunidad adqu irida modifica el desarrol lo de las
lesiones hac iéndolas de progresión menos rápida aunque la hipersensibilidad, por
la expos ición previa al M. tuberculosae , puede dar lugar a una mayor destrucción
tisular: En base a es ta hipersensibilidad tardía se realiza la prueba de la tubercu-
lina para constatar si un organismo estuvo expuesto a la infección tubercu losa.
Las alterac iones morfo lógicas en la tuberculosis pulmonar secundaria se in i-
cian casi siempre a nivel subapical con nódulos blanco-amarillentos, de pocos
centímetros de diámetro, que al estudio histológico son granulomas tuberculoides
confluentes con necrosis de caseificación así como reacción inflamato ria ines~
pe cífica del tejido pleural vecino. En su evolución dependiendo de los factores
in munológ icos analizados, ésta lesión puede ir a la fibrosis cicatricial o extenderse
por el parénquima pulmonar con macronódulos o "tubérculos", de vari os centí-
metros de diámetro, que en la forma conocida como "tuberculosis caseonodular'' ;
están formados por la coalescencia de much os granulomas caseificad os . Po r
compromiso bronquial el proceso puede diseminarse al árbol laringotraqueobronquial
y tamb ién vaciar el material case oso que , por acción enzimática bacteriana que licúa
la necrosis de caseificación, da lugar a una cavidad o caverna y a la fo rma de
"tubercu losis cavitaria". Si hay compromiso vascular se pueden formar los aneu-
rismas micóticos, llamados de Rasmussen , que al romperse dan luga r a una
hemorragia masiva. Por último, se puede instalar una diseminación linfática del
proceso tubercu loso a los ganglios linfáticos regionales o , por vía sangu ínea, al

. _ _ - - - - - - - - - - - - - - - -~ -- '1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
 resto de los pulmones y a órganos distantes, en la llamada "tuberculosis miliar
secundaria".
En 711 autopsias, revi sadas en el Hospital Nº 1 de la CNS , se encontraron 61
casos de tuberculosis miliar en las cuales solamente en el 12% se hizo diag-nóstico
premortem; los órganos más comprometidos por la diseminación miliar fueron los
pulmones (72 % ), el hígado (69%) y el bazo (67%), considerándose que cerca de la
mitad de los casos fueron primarios porque se observaron en niños (14).
Otras inflamaciones específicas broncopulmonares, generalmente
granulomatosas, · pueden ser producidas por agentes biológicos así como por
susbstancias de diversa naturaleza o no del todo conocida como en la sarcoidosis .
Entre las neumonías micóticas, está la producida por la blastomicosis
sudamericana, observada con alguna frecuencia en las regione~ tropicales del país,
que produce lesiones muy parecidas a las de una tuberculosis pulmonar con
granulomas tuberculoides y microabscesos; el agente causal es el Paracoccidioides
bras il iensis y se puede encontrar en los granulomas como organismos redondos, de
20 a 60 micras, que tie nen múltiples gemaciones en su periferie . Otras micosis
primarias , no descritas en Bolivia aunque parecen existir las condiciones climatológicas
para su presentació n, son la coccidioidomicosis, la histoplasmosis y la criptococosis.
Entre las micosis secundarias se tiene a la aspergilosis que puede dar lugar al
llamado aspergiloma, o "bola micótica", como una forma de colonización en una
cavidad pulmonar que por lo general es una bronquiectasia(1s).

Entre las neumonías parasitarias se destaca la producida por el Pneum o-

cystis carinii, protozaorio que ocasiona una neumonitis inters.ti'cial, rica en
plasmocitos, y un material granuloso intralveolar donde, se encuentran los pa-
rásitos; es frecuente en niños debilitados y especialmente en el ·síndrome de
inmunodeficiencia adquirida . El quiste hidatídico no es raro en nuestro medio,
por razón no bien conocida, a nivel pulmonar donde- es, más frecuente que en
el hígado que· es la localización más frecuente en las regiones endémicas(ll).

La neumonía lipoidea es una reacción granu lomatosa a lípidos que llegan al

pulmón accidentalmente por la instilación de gotas nasales oleosas, por alimentos
grasos que son regurgitados o, más raramente , por substancias radiopacas con
lípidos. En el pulmón provocan intensa reacción granulomatosa a cuerpo extaño
con histiocitos xantomatosos y células gigantes de tipo Touton.
Finalmente, la sarcoidosis, casi inexistente en el país, tiene un alto compromiso
pulmonar con nódulos compuestos por granulomas tuberculoides sin necrosis de
caseificación.

ASMA BRONQUIAL.- Esta afección bronquial es de dos tipos : (a) el asma

alérgico que se produce por la existencia de antígenos ambientales, como polvos,
 pólenes y pelos o c_aspa de animales y (b} el asma intrínseco, afección que parece
des~~adenar~e por- d!versas circunsta ncias como el enfriamiento , el ejercicio y la
ten ion emocional. Sin emba rgo, ambos tipos pued en presentarse juntos y dar
lugar, lo que es frecuente, a un tipo mixto .
En el ataq ue asmáti co po r bronc oespasmo , hay edema de la mucosa
bronqui I y secresio ne s espesas con espirales de Curschmann, cristales de Charcot-
Leyden y numerosos eosi nófil os. La mucosa bronqu ial tiene infiltrado inflamatorio
rico en eosinófilos, engrosamiento de su membrana basal e hipe rpl asia de sus
glándulas; los músculos bronquiales suele estar hipertróficos y en los pulmones se
observan áreas de enfisema que alternan con otras de atelectasia.

BRONQUIECTASIAS.- Dilataciones anormale s y permanentes de los

bronquios por debilitamiento de sus paredes a consecuencias de inflamaciones , de
naturaleza congénita o de estenosis distales. Afecta por igu al a varo nes y mujeres
y es frecuente en la niñez.
Desde el punto de vista de las alteraciones morfológicas los bronquios más
comprometidos son de los lóbulos inferiores aunque también se pued en afectar los
bronquios de los lób ulos superiores y medios; el compromiso puede ser uni o bilateral
y por lo regular están más afectados los bronquios de tercer y cuarto orden. La s
dilataciones puede n ser tubulares o ci li ndroides y saculares de man era que se
puede ab rir la luz bronquial co n re lativa facilidad hasta la superficie pleu ral. La luz de
estas porciones dilatadas tiene exudado mucoide o mucopurulento y a veces
sang uinolento. Los cambios histológicos cons isten en paredes bronquiales , que
rodean una luz tortuosa y dilatada, con reacción inflamatoria y un ade lgazamiento
variable de su espesor. El epitelio de revestimiento puede tener pseudoestratificación
0 metaplasia escamosa y la mucosa estar ulcerada. En los casos más crón icos hay
fibrosis peribronqu ial.

NEUMOCONIOSIS.- Son enfermedades pulmona res causadas por

inhalación de su bstancias o partículas de diversa naturaleza bajo la forma de polvos ,
humos o vapores . Entre los factores relativos a la producción de esta enf ermedad
están (a) la densidad de la substancia en el aire : (b) la dimensión y el volume n de las
partículas de dicha substancia ; ( e) la naturale za química y solubil idad de la substancia
y (d) el tie mpo de su exposición . En gen_eral, las partículas de la subs~ancia
contaminante tiene n que estar a concentraciones muy altas, se r muy peque nas, y
estar presentes por mucho tiempo en el aire inhalado p~ra p~~du~i r las lesione~ .
Entre las neumoconiosis más importantes están la antracosis, la s1l1cos1s , la asbestos 1s
y, menos comunes, la beriliosis, la bagazosis y la bisinosis .

La antracosis es el depósito de partículas de carbón en el parénquima

pulmonar, especialmente a nivel sub pleural , alrededor de los bronquios Y vasos

~ - - - - ~ ~ - - - - - - - - ~ ~~ 1S
 lin ti~ m n1 u dr n n st s vías . Se
t d en 1 it nt s de I s ciudades
ra · · · n del hum utomot r s.
le i n d fi rosis inters-
ial . hay una coloración
ne ru s hili r s.

La silicosis e r de I rrnun,oconiosis y es producida por

inhalaci · n de ri n pariícul s por pié cúbico, entre 1 O a 15 años,
de síli e libre bi · id ilici ), polvo de cuarzo o tierra con diatomáceas (fósiles
de al as unk,elul r n r in ros, obreros de industri vidriera o cerámica así
c mo en los trabaja ' r d canteras fundiciones . En Bolivit país minero por
e celencia , es mu ' fr uente en las minas de estaño; en la COMIBOL la sili-
cosis afecta al 2 . de los mineros, especialmente entre los 40 y 45 años de
edad (-.
Las partí ula al llegar a los alveolos son fagocitadas por macrófagos; sin
embar , uan lle an a onerse en contacto íntimo con el tejido pulmonar son
fibrogén i a~ 'ando lugar a nódulos por fibrosis concéntrica que tienen a conflu ir y
reem la z:ar porcion es de arénquima; asimismo compromete a los ganglios lin-
fático h iliares, se asocia c n antracosis , con cierta frecuencia, con tuberculosis
pulm nar y ganglionar.

La asbestosis es una neumo onio i producto de la inhalación de fibras de

asbesto (am ianto) en obreros de fábricas de productos de aislami ento térmico o
eléctrico . Se necesitan muchos años, entre 20 y 30 años, para que varios millones
de partículas por pie cúbico sean inhaladas y produzcan enfermedad.
Moriológicamente las fibras de asbesto, que se cubren de incrustaciones de
sales de hierro y otros compuestos, se llaman ''cuerpos de asbesto" y desecadenan
una reacción fibrogén ica tanto pulmonar como pleural transformando el parén-
quima pulmonar en aspecto de "panal de abejas" por el enfisema y la fibrosis
intersticial así como a la pleura vecina que está engrosada. La asbestosis se
complica con un mesotelioma pleural y también con un carcinoma broncogénico.

La beriliosis se presen•a por contaminación ambiental por polvos y vapores de

berilio en los obreros de fábricas de tubos de luz fluorescente y en la construccion de
instrumentos en la industria aeroespacial. Parece haber un mecanismo de
hipersensibilidad en las lesiones inducidas por el berilio.
En la exposición aguda hay una neumonitis tanto intersticial como alveolar de
tipo bronconeumónico con intensa congestión y edema. En la exposición crónica
hay granulomas tuberculoides o a cuerpo estraño.
 La bisinois , por inhalación de polvo de algodón, y la bagazosis , por polvo del
b_a a~o de la caña de azúcar, pueden producir bronquitis crónica , enfisema y
f1 rosIs pulmonar.

OTRAS NEUMOPA TJAS DIFUSAS.- Bajo este título se agrupan una serie
de afecciones más o menos difusas del pulmón que, aunque menos frecuentes
que las inflamatorias y las neumoconiosis, tienen ciertas características morfo-
lógicas interesantes y que se tratán, en forma suscinta , a continuación(9,17).

La fibrosis intersticial idiopática, conocida como síndrome de Hamann-Rich ,

con siste en una neumonitis intersticial que en su inicio se caracteriza por un edema
inte ralveolar e hipertrofia de las célu las alveolares; luego se instala una fib rosis septal
más o menos difusa. Cambios parecidos se observan en algunas enfermedades
auLoinmunes especialmente en la artritis reumatoidea y esclerodermia, así como en
cie as eacciones de hipersensibilidad a d rogas, como citostáticos y antibióticos
(busu l'a , bleomicina y ciclofosfamida). Algunas de estas afecciones tienen una fase
agu a d nde hay una neumonitis intersticial descrita anteriormente.

El síndrome de Goodpasture es una afecció n donde hay compromiso

p I o ar y renal en forma simultánea y de naturaleza in munológica. Así se
enc ue'l ra una glomerulonefritis rápidamente progresiva asociada a una hemorragia
pulmo.ar por la existencia de an~icuerpos antimembrana alveolar y antimembrana
ba a 1 1 merular.

La hemos iderosis pulmonar idopática es una entidad rara, parecida al

síndrome de Goodpasture pero sin el comprom iso rena l; los pu lmones tie nen un color
pardorojizo por fibrosis intersticial con depósitos de hemosiderin a por hemorragia
parenqu1mal.
La proteinosis alveo lar pu lmonar es una afección de naturaleza desconocida
que se caracteriza por la existencia de un precipitado granuloso en los alveolos que
es PAS positivo y sin _reacción inflamatoria alguna; se ha encontrado, en algunos
casos, la presencia de hongos del tipo de la Nocardia.

E l llam ado síndrome de Loeff ler se ca racteriz a por infiltrado eosinofílico en

los tabiques interalveolares y que parece deberse a . un . meca~ismo d~ ~ip~r-
s ensibilidad ; sin embargo, debe descartarse una paras1tos1s de tipo helmintIas1s,
co mo la ascaridiasis, cuyas larvas tienen un ciclo en el cual llegan por la sangre a
los pulmones, atraviesan los capilares interalveolare~ y a_~cienden por el árbol
bronquial para ser luego tragados al intestino; en la m1g_rac1on p~l~onar producen
un c uadro similar al que se cree es producido por h1persens1b1l1dad de causa
desconocida.
 La granulomatosis de Wegener se caracteriza por una vasculitis necrotizante
Y la P:~sencia de granulomas en las vías respiratorias , especialmente altas aunque
tamb1en afectan a las intrapulmonares.
Por último, ex iste la granulomatosis linfomatoide , que es una afección
granulomatosa y linfoproliferativa angiodestructiva predominantemente pulmo-
nar, Y la microlitiasis alveolar pulmonar que tiene entre un 25 a 75% de los
~lveolos con cálculos laminados y parcialmente calcificados; tiene tendencia famil-
Iar(9) .

TUMORES BRONCOPULMONARES.- Los pulmones son un sitio frecuente

de neoplasias malig nas tanto primarias como secundarias. Los 1tumores benignos
son raros Y el único que merece mención es el hamartoma qué generalmente es
un nódu lo sol itario compuesto por masas de cartílago hialino y algunos conduc-
tos o espacios revestidos por epitel io respirato rio.

El llamado adenoma bronquial , const ituye entre el 1 y el 5% de las neo-

plasias bronquiales y es conside rado de ba¡a malign idad porque tiene crecimie n o
lento y rara ve z da metástasis. La variedad histoló gica carcinoide es mucho más
frecuente e la vari edad cilin droma. Macroscópica mente son tumores polipoiaes,
relativame e pequ eños , que sob resal en a la luz bro nquial y que tienen una masa
mucho más grande hacia la pared y el tejido pulmonar vecino , a mane ra de "bo-
tón de camisa".

El carc in om a broncogénico es el cáncer más frecuente en los varones

de los paIses desarrollados y uno de los que mayor mortalidad prod uce; en las
mujeres va en franco ascenso al parecer por el mayor consumo de tabaco po ambos
sexos, espec1a lmen e po el hábito de fumar cigarrillos cuyo humo tiene compuestos
carcínogénicos , del tipo de los hidrocarburos aromáticos policíclicos , en el llamado
alquitrán. En Bolivia , ésta neoplasia parece no ser tan frecuente aunque, en los
últimos años, más casos se han comprobado y constituye, de acuerdo al Registro
de Cáncer de La Paz, el sexto tumor más frecu ente en el varón y el décimo en la
mu1er(16). Esto podría estar relacionado con un incremento en el hábito de fumar
en nuestra población urcara.
Las manifestaciones morfológicas se caracterizan por un tumor o iginado en
un bronquio, central o periférico, que tiende a dar metástasis en el curso de su
evolución a los ganglios linfáticos regionales, anto mediastinales como
supraclaviculares, y a diversos órganos especialmente a las adrenales , el cerebro y
a los huesos. T ie ne tres tipos h1stológ1cos importantes : (a) el carcinoma esca-
mocelu lar o ep1dermoide, más frecuente en varones, se asocia al tabaquI mo Y se
ong,na en un bronquio central; (b) el adenocarc1noma, con igual frecuencia en
a bos sexos y a menudo originario en bronquios per1ferico y en zona~ de f1br s1s;
 Y (e) el carcinoma indiferenciado a células gigantes, que es raro, y el de células
pequeñas o avenular que es de crecimiento rápido y se asocia a los llamados
síndromes paraneoplásicos de distinto tipo, com o un síndrome Cushingnoide por
producción de un a hormo na parecida a la ACTH . El carcinom a bronquioalveolar,
que parece ser una variedad del adenocarcin oma, sin emb argo tiene ciertas
características morfológicas como cierta tendencia a ser multicéntrico e
histoló gicamente estar compuesto por células co lumn ares bien diferenciadas que
asientan en las paredes alveolares . Se parece a una adenomatosis, que se cree
viral, del ganado ovino sudafricano.
Finalmente , el pulmón es un sitio muy frecuente de metástasis porvía sanguínea
de neoplasias tanto sarcomatosas como epiteliales; generalmente el compromiso
pulmonar es multinodular y bilateral.

PATOLOGIA DE LA PLEURA

W . Panozo M.

Las enfermedades pleurales en gene ral son secundarias a una enfermedad

pulmonar subyacente; sin embargo , hay pleuropatías primarias por (a) infeccio-
nes bacterian as intrap leu rales en el curso de una bacteremia pasajera y (b)
neoplasias primarias de la pleura . Los procesos inflamatorios generalmente son
secundarios a infeccio nes pulmonares y po r lo menos en 50 a 60% de las autopsias
se presentan adherencias pleurales (17).

INFLAMACIONES.- Las pleuritis se clasifican de acuerdo al agente etiológico

y de acuerdo a su forma evolutiva .

Las pleuritis serosa, fibrinos a y serofibrinosa son formas causadas por

el mismo proceso . El componente fibrinoso depende de la gravedad de la in-
flamación y el período evolutivo. Las causas más corrientes de este tipo de
inflamación son las neumonías, los infart os, la tuberculosis, los abscesos pulmo-
nares y las bronquiectasias . Otras inflamaciones que se observan en pulmones y
afectan la pleura son la fiebre reumática, el lupus eritematoso , la uremia, y las
enfermedades infecciosas difusas, como la fieb re tifoidea, varias micosis, la
tularemia y la orn itosis . Algunas ve ces las metástasis neoplásicas pueden causar
pleuritis serosa o serofibrinos a; en estos casos el líqu ido puede contener células
tumorales en un estudio cito lógico. Es importante el diagnóstico diferencial entre
exudado seroso o serofibrinoso y e l trasudado de origen circu latorio en casos de
insuficiencia ca rdi aca. Los exudados serosos y serofibrinosos son líquidos de color
transparente, limpio y ambarino, con algunas natas de fibrina y el estudio del
sedime~to muestra leucocitos mononucleares y polinucleares así como células
mesot~liales; la densidad es superior a 1.020. El trasudado es líquido acuoso,
t:a~luci~o Y con densidad inferior a 1.012 y el examen del sedimento no muestra
fibrina ni leucocitos o estos son escasos .

La pleuritis supurada llamada también "empiema" tiene un exudado francamente

purul~nto Y que significa que a la cavidad pleural llegaron bacterias u hongos. Puede
s~r b1~ater_
~I Y tabicado; la contaminación depende de un foco intrapulmonar o
d1sem1nac1on por vía linfática o sanguínea. El absceso subdiafragmático o hepático
puede atravesar el diafragma y llegar a cavidad pleural, mas a menudo al lado
derecho.
.
El empiema rara vez experimenta resolución; lo 1más corriente es la
•,
organizac1on con múltiples adherencias compactas y resistentes que obliteran la
cavidad pleural. El tejido cicatricial se calcifica en muchos casos o forma ca-
pas de consistencia cartilaginosa.

La pleuritis hemorrágica tiene un exudado hemático que debe diferenciarse

de la contaminación sanguínea de un exudado seroso. Los exudados hemorrágicos
son raros y son producidos por diatesis hemorrágicas, rickettsiasis y metástasis en
cavidad pleural. El "hemotorax" es diferente al exudado hemorrágico. En todo caso
de pleuritis hemorrágica, en pacientes de edad avanzada, se deben buscar
cuidadosamente células neoplásicas.

DERRAMES PLEURALES NO INFLAMATORIOS.- Entre los más impor-

tantes se tienen a los siguientes:

El hidrotorax es una acumulación de líquido no inflamatorio o trasudado en

la cavidad pleural; dicho líquido es tráslucido y ambarino; puede ser bilateral y en
cantidad variable. Las causas más frecuentes de hidrotorax son la insuficiencia
cardiaca congestiva, la insuficiencia renal y la cirrosis hepática. Una causa mal
conocida pero interesante de hidrotorax es el síndrome de Meigs debido a un fibroma
ovárico que se acompaña de ascitis e hidrotorax derecho. Hoy se sabe que cualquier
tumor de ovario puede causar este síndrome. El hidrotórax puede reabsorberse si se
alivia la causa que lo produce.

El hemotórax es la presencia de sangre en cavidad pleural que se produce por

traumatismo torácico y rara vez, por rotura de un aneurisma aórtico . Se identifica
fácilmente por los grandes coágulos que tiene y la muerte puede ocurrir en pocas
horas por lo que no existe reacción pleural inflamatoria.

El quilotórax es una acumulación de líquido lechoso de origen linfático en la

cavidad pleural; el aspecto blanco lechoso es debido a los componentes g_rasos en
emulsión fina. Este líquido se diferencia del líquido turbio porque tiene una

-80-
 ión ud nof ílica on I rojo escarla1a. Puede se r bilateral y en cant idad
v n bl . Se b rv po r lo g nera l en neop la ias inlratoráci cas de naturaleza
linf m tosa que aus n bstru cción linfáti ca . Tamb ién cualqui er carcinoma con
m t t i por va os linf áti cos, prin cipales int ratorác icos, pueden obstruir y causar
tr udació n linfáti ca int nsa en el e pac io pleural.

El neumotórax s la presenc ia de aire o gas en la cavidad pleural y puede

ser espo ntá neo , traum ático o terapéutico.
El ne um otórax es pontá neo puede co mplica r cualq ui er enfermedad que cause
rupt ura a lveo lar, un absceso pulmon ar pró ximo a la pl eura y que comun ica con un
alveo lo deja e ca par aire al es paci o pl eural. Este neum otórax comunmente se
asoc ia con enfise ma, as ma y tuberculosi s.
El ne umotórax traumático sue le ser cau sado po r lesio nes que perforan la
pared to rácica y lacera n pulmón . El neumotórax terap éutico fue un método
antiguamente usado pa ra colapsar el pu lmón y faci litar la cicat rización de las
lesiones tu berculosas; este tipo de neumotórax sue le reab so rberse lentamente.
De las diversas form as de neumotórax la forma que más llama la atención es
el llamado "neumotórax idi opático" o es pon táneo que se ob se rva en jóvenes sin
lesiones pulmonares y que suele res olverse espontá neame nte al resorberse el
aire, sin embargo, puede tener recurrencias .

TUMORES.- La ple ura pu ede presen tar tumores primarios y secundari os. Los
secundarios son muc ho más fre cuentes. Los primario s pu ede n ser be ni gnos y
malignos. Entre los tumo res benign os, qu e son raros, están los fi brom as, los
lipomas, los hemangiomas, los li nfangi omas y los neurin omas .
Los tumores ma lign os más frecuente s son los mesoteliomas y en ocasiones
el fibrosa rcoma ple ural. El mesotelioma es un tumor sarcomatoso que es invasor
y tiene una histo logía muy variada con cé lul as fusiformes y células mesoteliales
que fo rma n est ructuras adenomatosas, semejantes a glándulas. Macroscópi-
came nte, se c aracte ri za por una corteza blanca y firme que envuelve el pulmón y
prod uce atelectasia. Muchos de estos tumores se asocian a exposición al asbesto
lo que hac e pens ar en al g una relación causal.

PATOLOG IA DE LA LARINGE

L as infla macio nes de la laringe se llaman laringitis y suelen estar acom-

pañada de e nfermed ad de las vías respiratorias bajas (laringotraqueobronquit is) ;
sin embargo la lari nge p uede estar afectada sin que haya participación de v ías
aéreas bajas, como e n los fum adores . Muchas enfermedades generales afectan la
laringe en tre e ll as la t ube rculosis, la sífili s y la difteria. Las enfermedades que

- 81 -
afectan la cavidad bucal pueden extend erse a laringe como la faringitis estrep-
tocócica , la moniltas1s e c. En general ienen poca importancia clínica en el adulto
pero en la niñez y sobre odo e la lactanc ia, la exudacIon y el edema intenso
provoca obstrucción laríngea.
El edema a lérgico g a e (edema ang ioneuró 1co), produce molesi1as súbitas.
en general pasajeras , que en algunos casos puede produc1 a f I ia .

La difteria , es una en er edad aguda con ag1osa causada por el Corynebac-

tenum diphthenae que ela ora e o o inas oten es y que produce 1nflamac1ón
pseudomembranosa local. Tie ne n como un o de entrad a la mucosa nasofa ingea,
aunque cualqu ie mucosa ue e se r una vía adecuada . P roduce enfermedad
generalizada como pol1neunt1s con degeneración mielírnca, nec'ros1s focal de células
del hígado, el riño la sup arrenales. Ha necrosis de los músculos estriados, tI o
necros is hia lina d Zen er. En la mucosa la íngea es típica la pseudomembrana en
una zona de nec osis que puede llega en profundidad, hasta la submucosa . El
cultivo , en m 10 de Loetfler, de la secreció la íngea permite observa r los a 1os
diftéricos G a i ivos. Las compllcac,ones son muerte por asfixia , miocard · s
diftérica aral1 is del velo del pala a .

La tuberculosis laríngea sede e al de ós1o de bacilos tuberculosos proce e es

de la e O acI e n una tube culosis ul I o ar.

E ge e al l... tum ores son ra os ede ser benignos y mal ignos . E e los
tumores e i se Iene I s a 110 a y los pólipos.

Los pólipos ó ulos, ési les o ed 1culados, que están locafi ad

~

cuerdas voca e O a er2 . ic oscópicamente están cubie s po

escamoso en una cue da vocal l1geramen e engrosada. El es roma s
c :1ect1 'º la o co d1st1 ·os grados de colagenización. Se pre
ones por ir i 2ción e ó ica, como en los fumador so los ca
la laring a gra ces esfuerzos p eso s 11am n ''nó los de 1
con idera que no so ver ade as neo lasi s y lo or e o o inarlos como
" ranu,oma telangiec ás1co' p es o oue 1 .e, asos uy inos
y dila ados con deg nerac,ó f1b 1noi -· mores lig os.

Los papilomas se prese ·a e, ni- y s n de o ,gen vi · ic : mientrn u n

lo adultos a"ec_n ser una neoolasia ve ade a. E lo niños su le _ r ult.
(par c1da a las verruga cu~áneas) y o sa arecen e la he ,ad Se e
como excre e ,as, f riar,1es y col r e a, que no e ced na 1 centIm tr
d diámEtro y t1 ner n forrn d1g1t1fo m_ Macroscóp,came t nay u d l1cado
e:trorna con va..,os. cub1Artr por p1t ·110 e e meso ular, con áreac:: d

- 2-
 1 tr UíTlrl t pu d rov car alt ración de este epitelio
>1 n I ic s. Pr voca n ronqu era progresiva y si
m ligni za n n un 2 a % de los casos a
. .
L , tum r m li r1 ~ ru n, r r in on1as y arcomas ; el más frecuent e es
m m lul 1r qu ti n a pr sentarse en varones después del
- 1 vid , g n r lm nt u· nd o hay traumatismo o irritación crónica
' 1 li z n r I s u rd . s vocales pero pueden ubicarse en la
piglótico y los enos piriformes . Microscópi ca-
e rcinom a in situ al principio y luego tienen creci-
n n ul y se transforman en neoplasias infiltrantes de mal
r n ti o.

PATOLOGIA DE LAS FOSAS NASALES Y SENOS

PARANASALES

Las I sion más frecuentes de las fosas nasales y senos paranasales son las
inflamatorias, entre las que se destacan las infecciones bacterianas que originan
enfermedade de importancia clínica.

La rinitis aguda es generalmente causada por uno de los muchos virus que
afectan a las vías respiratorias y que producen nasofaringitis y faringoam igdalitis
dentro la categoría del "resfriado común". Producen secreción nasal fluida, se-
rosa, mucoide y mucopuru lenta por asociación con H. influenza, estafilococos ,
estreptococos y neumococos. Los cambios de temperatura, la exposición al polvo
y los gases tóxicos lesionan a los cilios del epitelio respiratorio y predisponen a la
rinitis. Los procesos alérgicos son frecuentes y se asocian a diversos antígenos que
contaminan el aire, especialmente en ciertas estaciones, como la primavera . La
reacción histológica inicial es un edema intenso del tejido subepitelial que toma
aspecto mixomatoso con infiltrado inflamatorio polinuclear y también con linto-
citos, células plasmáticas y eosinófilos. En casos crónicos puede haber atrofia de
la mucosa con metaplasia escamosa del epitelio respiratorio y fibrosis del tejido
conectivo subep1telial que destruye las glándulas mucosecretoras, provocando
un cuadro denominado "rinitis atrófica o rinitis seca". Las complicaciones secun-
darías a una infección bacteriana pueden ser sinusitis, osteomielitis, tromboflebitis
del seno cavernoso, abscesos epidurales o subdurales meningitis y absceso
cerebral.
La tuberculosis se manifiesta en la mucosa nasal con una úlcera con nódulos
en los bordes. Generalmente es secundaria a una laringitis crónica tuberculosa . No
 debe olvidarse que la granulomatosis de Wegener puede afectar·la mucosa nasal y
es una inflamación granulomatosa con compromiso vascular. Asimismo, la
leishmaniasis en su forma cutáneo-mucosa, frecuente en el país, puede producir
lesiones inflamatorias muy severas, a veces con destrucción del tabique nasal. Se
observan algunos casos de rinitis crónica, a veces con ulceraciones, en los adictos
a la cocaína que aspiran esta droga.

Las sinusitis son generalmente complicaciones de episodios de rinitis que ,

por falta de drenaje de sus secciones, tienden a la cronicidad. Cuando hay
obstrucción más o menos completa se acumula secresión mucoide en la cavidad
fo rmándose un mucocele. En casos de infección bacteriana piogénica se acumula
exudado puru le nto dando lugar al empiema en el senb paranasal corres-
pondiente (17) . La propagación de una infección -sinusal al hueso maxilar y la
cavidad neumat icas craneales suele presentarse en algunos casos . Otra compli-
cación frecuen te es la bronquitis por el "goteo" de las secresiones especialmente
durante el sueño.

Los tumores son raros e incluyen todas las variedades de neoplasias

mesenquimales , de los vasos sanguíneos y del revestimiento epitelial(4l.

El polipo nasal es una formación no-neoplásica que tiene una superficie lisa y
cons istencia blanda; microscópicamente, tiene un estroma edematoso y mixoide con
infi ltrado inflamatorio de células plasmáticas y eosinófilos. Está cubierto por epitelio
cilíndrico ciliado con áreas de metaplasia escamosa; el estroma es a veces de
aspecto telangiectásico. Generalmente son múltiples denominándose a esta condición
poliposis nasal. ·

El fibroangioma es una neoplasia benigna de las fosas nasales que tiene

características parecidas a los pólipos nasa les pero con estroma fibroso y proliferación
vascular.

Los plasmocitomas pueden originarse en el tejido linfoide adyacente a cavidad

nasal y senos paranasales.

Los carcinomas de la las fosa~ nasales, senos paranasales y nasofaringe

presentan varias formas histológicas como la epidermoide, la de células transi-
cionales, el linfoepitelioma y el adenocarcinoma. En muchas neoplasias el estroma
fibroso presenta abundante inftltrado inflamatorio linfoide denominándose
"linfoepitelioma". Estos tumores son infiltrantes y destructivos , se propagan a
ganglios cervicales y metastatizan a órganos alejados . El carcinoma nasofaríngeo
se asocia en su etiología al virus Epstein Barr( 4 l.
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