REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL

DE LOS LLANOS CENTRALES. “RÓMULO GALLEGOS”
MENCIÓN LICENCIATURA EN ENFERMERÍA.
CÁTEDRA: CONCETRACIÓN CLÍNICA ASISTENCIAL
AULA TERRITORIAL CARACAS - CUE
COHORTE: XVIII

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

(Normativas sobre el manejo del nódulo pulmonar solitario)

Participante:
Rojas Ayari
C.I. 10.803.634

Profesora:
MSc. Mayti Ruiz

Caracas, febrero de 2022

 ÍNDICE

pág.

Normativas sobre el manejo del nódulo pulmonar solitario 3

Cuadro fisiopatológico (Fisiopatología –Concepto-, Anatomía y

Fisiología, Etiología, Signos y Síntomas, Tratamiento) 11

Evaluación secuencial del nódulo pulmonar solitario 12

Bibliografía 14

Anexos 16
 NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

Normativas sobre el manejo del nódulo pulmonar solitario (NPS)

Existen normativas para la conducción de cualquier enfermedad, los

parámetros para el manejo específico del nódulo pulmonar solitario (NPS) se
han establecido por parte de diferentes médicos, científicos y trabajadores de
la salud, hay plasmada documentación establecida del cómo y cuándo del
manejo de la patología.

Las recomendaciones que se proponen pretenden ser un instrumento que

facilite la toma de decisiones en pacientes con nódulo pulmonar solitario
(NPS). Para una decisión óptima hay que incorporar la accesibilidad a las
distintas técnicas diagnósticas y las preferencias del paciente.

Evaluación Inicial

La evaluación clínica inicial debe ser practicada con una historia clínica,
anamnesis y un examen físico completos que incluyan: edad, historia de
fumador, exposición a carcinógenos, residencia o viajes a áreas endémicas
de micosis y tuberculosis, historia de enfermedad maligna previa y
enfermedad pulmonar previa.

El examen físico de un paciente con NPS, en la mayoría de los casos, no

aporta datos significativos. Un elevado porcentaje de estos será encontrado
en exámenes radiográficos practicados de rutina o por alguna causa clínica
no relacionada, por lo que es imprescindible buscar exámenes radiográficos
previos.

La historia de fumador es un poderoso factor de riesgo para la malignidad:

la probabilidad de malignidad de un NPS aumenta con el número de
cigarrillos fumados y con los años de hábito tabáquico. Asimismo, la historia
de una enfermedad maligna previa conocida en un paciente con NPS hace
probable que el NPS sea metástasis. Cuando no hay enfermedad maligna
previa, la posibilidad que un NPS sea maligno es menor.

Clasificación

Los NPS se clasifican según su densidad: sólidos y subsólidos; que a su

vez se subdividen en no solidos (vidrio deslustrado) y parcialmente sólidos
(vidrio deslustrado con parte sólida).

Según su clasificación mencionada anteriormente los nódulos

pulmonares solidos pueden ser representados por granulomas, cicatrices,
ganglios linfáticos, neoplasias primarias o metástasis pulmonares. Los
subsólidos pueden ser: transitorios causados por hemorragias o infecciones
pulmonares o persistentes causados por adenocarcinoma no invasivo (NP
No sólido) o adenocarcinoma invasivo (NP parcialmente sólido).

Dividir los nódulos en estas categorías no es fácil y está sujeto a una gran
variabilidad interobservador incluso para radiólogos con experiencia .

Las discrepancias en la categorización de nódulos fueron causadas

principalmente por desacuerdos sobre el tamaño y la presencia de un
componente sólido, lo que puede conducir a un manejo diferente.

Estudios complementarios

El objetivo de la realización inicial de los estudios complementarios es

estimar el potencial maligno del nódulo pulmonar solitario. El primer paso es
una revisión de las radiografías simples y después, de la Tomografía
Computarizada (TC).

Las características radiográficas ayudan a definir el potencial maligno de

un nódulo pulmonar solitario:

 La velocidad de crecimiento se determina por comparación con

radiografías de tórax o TC anteriores, si están disponibles. Una lesión
 que no aumenta de tamaño en ≥ 2 años sugiere una etiología benigna.
Los tumores que tienen tiempos de duplicación del volumen de 21 a
400 días probablemente sean malignos. Los nódulos pequeños (< 1
cm) deben ser monitorizados a los 3 y a los 6 meses; después, 1 vez
al año durante 2 años.

 Las calcificaciones sugieren enfermedad benigna, sobre todo si

adoptan una posición central (tuberculoma, histoplasmoma),
concéntrica (histoplasmosis curada) o en una configuración en
palomitas de maíz (hamartoma).

 Los bordes que son espiculados o irregulares (festoneados) son más

indicativos de cáncer.

 El diámetro < 1,5 cm sugiere con firmeza una etiología benigna; el

diámetro > 5,3 cm sugiere con firmeza cáncer. Sin embargo, las
excepciones no malignas incluyen el absceso pulmonar, la
granulomatosis con poliangeítis y el quiste hidatídico.

A veces, estas características se evidencian en la radiografía simple

original, pero en general requieren una TC. TC, que también permite
diferenciar radiopacidades pulmonares de pleurales. La TC tiene una
sensibilidad del 70% y una especificidad del 60% para detectar cáncer.

Los cultivos pueden ser útiles cuando la información surgida de la

anamnesis sugiere una causa infecciosa (p. ej., tuberculosis,
coccidioidomicosis) como un diagnóstico posible.

Las opciones de pruebas invasivas incluyen

 TC o aspiración con aguja transtorácica bajo guía ecográfica

 Broncoscopia flexible

 Biopsia quirúrgica
 Si bien los cánceres pueden diagnosticarse por biopsia, el tratamiento
definitivo es la resección, de modo que en los pacientes con alta probabilidad
de cáncer y una lesión resecable se debe proceder a la resección
quirúrgica. Sin embargo, la biopsia de ganglios linfáticos del mediastino
guiada por ecografía broncoscópica endobronquial se está utilizando
cada vez más y es recomendada por algunos expertos como una forma
menos invasiva para diagnosticar y determinar el estadio de cánceres
pulmonares antes de proceder a la resección quirúrgica de nódulos.

La aspiración transtorácica con aguja es mejor para las lesiones

periféricas y es especialmente útil si existe una consideración firme de
etiologías infecciosas, ya que el abordaje transtorácico, a diferencia de la
broncoscopia, evita la posibilidad de contaminación de la muestra con
microorganismos presentes en las vías aéreas superiores. La principal
desventaja de la aspiración transtorácica con aguja es el riesgo de
neumotórax, que es de alrededor del 10%.

La broncoscopia flexible permite realizar el lavado endobronquial, el

cepillado, la aspiración con aguja y la biopsia transbronquial. El rendimiento
es mayor para las lesiones más grandes con localización más central, si bien
en manos de profesionales experimentados que utilizan dispositivos
delgados especialmente diseñados pueden tomarse con éxito biopsias de
lesiones periféricas < 1 cm de diámetro. En los casos en los que los nódulos
no son accesibles por estos enfoques menos invasivos, es necesario realizar
la biopsia quirúrgica a cielo abierto.

Los estudios complementarios dependen de la probabilidad de cáncer y

de los riesgos individuales en la utilización de técnicas invasiva. La TAC
sigue siendo la prueba de referencia para caracterizar un nódulo.
Tomografía computarizada torácica

Es superior a las demás técnicas diagnósticas porque, además de su

disponibilidad y amplia extensión en centros médicos, permite confirmar la
lesión focal, siendo más preciso en la medición del tamaño, el patrón de
calcificación, la densidad y el carácter de los bordes u otros nódulos, la
existencia de adenopatías mediastínicas y a su vez diagnostica y caracteriza
los falsos positivos en la radiografía de tórax.

También es un estudio de mucha importancia ya que ayuda en la

planificación de técnicas invasivas como la biopsia o la punción del nódulo
mediante guía y confirmación para estudiar la lesión. Las características
radiológicas del NPS se aprecian mejor si se hacen cortes finos y se
emplean equipos multicorte.

Angiotomografía computarizada

Una prueba de mucha utilidad ya que tras inyectar un medio de contraste

intravenoso, se basa en las diferencias de vascularización que existen entre
las lesiones benignas y malignas, ya que los NPS malignos tienen un aporte
vascular mayor. Este estudio presenta una buena sensibilidad (98%) para
confirmar la benignidad de un nódulo en ausencia de realce o con un valor
inferior a 15 UH.

Sin embargo, esta prueba presenta una baja especificidad (58%) (4). Tiene
limitaciones en los NPS pequeños, subsólidos, cavitados o necróticos y tiene
cierta variabilidad interobservador.

Tomografía por emisión de positrones (PET)

Elabora un mapa en vivo de la fijación de la 18-fluorodesoxiglucosa

(FDG). La captación de la FDG es mayor en las lesiones malignas que en las
benignas.
La principal utilidad de la PET se encuentra en su importancia para descartar
la malignidad en los NPS de probabilidad intermedia y mayores de 8 mm.

Muestras citohistológicas

Un diagnóstico definitivo requiere de un análisis citohistológico del nódulo.

Para ello se precisa una muestra obtenida mediante una punción
transtorácica, una punción o una biopsia realizada mediante
broncofibroscopía o una exéresis quirúrgica.

1. Punción transtorácica con aguja fina guiada por tomografía

computarizada torácica o por radioscopia

Esta técnica tiene una buena sensibilidad en el diagnóstico de la

malignidad, que oscila en torno al 86% (84-88%), y también una gran
especificidad, que llega al 99%. En los NPS menores de 15 mm, la
sensibilidad puede ser algo menor.

La punción transtorácica con aguja fina está contraindicada si la

colaboración del paciente es mala, la función respiratoria es muy deficiente o
existe un pulmón único.

También lo está en las diátesis hemorrágicas y si existe un enfisema o

hay bullas extensas en la proximidad del nódulo. La principal complicación de
esta técnica es el neumotórax.

2. Broncofibroscopia y técnicas endoscópicas de punción o biopsia

Para obtener muestras histológicas, debe realizarse una biopsia o una

punción transbronquial dirigida al nódulo mediante un buen control
radioscópico. La fibroendoscopia bronquial es el método menos invasivo. La
técnica es más rentable en los nódulos de localización central y en los de
mayor tamaño. Los riesgos de la biopsia transbronquial son escasos y
menores que los de la punción transtorácica.
3. Videotoracoscopía y toracotomía

El método más invasivo, pero más rentable para conseguir diagnóstico

histológico. Consiste en explorar la cavidad pleural y el pulmón subyacente
con la ayuda de una cámara. Al contrario que la toracotomía, la toracoscopía
video asistida permite disminuir tanto el riesgo quirúrgico como el tiempo de
ingreso hospitalario.

Una importante indicación de la videotoracoscopia es la exéresis

diagnóstica o diagnóstico-terapéutica del NPS.

Manejo del Nódulo Pulmonar Solitario después del Diagnóstico,

Clasificación y Tratamiento Inicial

En 2017 la Sociedad Fleischner publicó las últimas guías para el manejo

del nódulo pulmonar solitario, sólido y subsólido, detectado incidentalmente.

El objetivo de estas nuevas guías es reducir exploraciones innecesarias y

dar más autonomía en el manejo al clínico, al radiólogo y al paciente.

Los intervalos de seguimiento recomendados tienen como objetivo evitar

que un cáncer en crecimiento avance de estadio. Tienen como ámbito de
aplicación los nódulos incidentales encontrados en pacientes mayores de 35
años. No son aplicables en los siguientes escenarios clínicos:

• Nódulos detectados en menores de 35 años, que deben ser

manejados de forma individualizada debido al bajo riesgo de cáncer,
la etiología infecciosa es la más probable y hay que evitar estudios de
seguimiento.
• Nódulos en pacientes con neoplasias primarias conocidas con un
riesgo alto de tener metástasis.
• Nódulos en pacientes inmunodeprimidos con riesgo alto de infección.
• Nódulos encontrados en estudios de cribado de cáncer de pulmón,
para los cuales ya existen guías específicas. Siempre se deben
revisar los estudios previos del paciente ya que, si nos permiten
confirmar la estabilidad durante 2 años de un nódulo sólido o durante
5 años de un nódulo subsólido, no serán necesarios más estudios de
seguimiento.
 CUADRO FISIOPATOLÓGICO
Fisiopatología Anatomía y
Etiología Signos y Pruebas Tratamientos
(Concepto) Fisiología Síntomas Diagnósticas
Nodulo Pulmonar Sistema La causa de los NPS se puede dividir en grandes rasgos en benignos o
Solitario (NPS) Respiratorio malignos, siendo esta una presentación clínica de múltiples enfermedades.
Es un conjunto de Causas Benignas  Si es benigno
estructuras anatómicas • Infecciosas: Los granulomas infecciosos, infecciones micóticas como cicatrices, no hay
Es un tipo de
organizadas. histoplasmosis, coccidioidomicosis y micobacterias tuberculosas o no que hacer nada.
patología,  RX de Torax  Antibióticote-
caracterizada por la Está compuesto por: tuberculosas son las causas más frecuentemente de granulomas
 Cavidad Nasal, infecciosos que se manifiesta como un nódulo pulmonar, representan rapia; cuando son
visualización de RX  Tomografia
Faringe, aproximadamente un 80% de NPS. Generalmente tiene características de de origen
o TAC de una
un nódulo bien delimitado y calcificado, con calcificaciones centrales o Computarizada infecciosos e
lesión separada < 3  Laringe,
lesiones infecciosas formadoras de abscesos. inflamatorios.
cm de diámetro  Tráquea,  Angiotomogra-
rodeada en su • Tumores benignos: El tumor benigno más frecuente es el hamartoma,  Resecación y/o
 Epiglotis
totalidad por que representa el 10% de los nódulos benignos, generalmente son fía exéresis
 Pulmones, quirúrgica cuando
parénquima  Bronquios, pacientes de mediana edad, con crecimiento lento, son radiológica e computarizada
pulmonar (es decir, histológicamente heterogéneas. El aspecto patognomónico en una es maligno o se
 Alveolos  Tomografía por sospecha y no
no está en contacto  Bronquiolos radiografía de tórax es un nódulo con calcificación en patrón de “palomitas Generalmen-
con el hilio, el de maíz”. También se pueden presentar otros tumores benignos como están
 Músculos te los NPS emisión de
mediastino o la fibromas, leiomiomas, hemangiomas, amiloidoma y neumocitoma. comprometidos
intercostales y son positrones ganglios u otras
pleura) y no se • Vascular: Pacientes con el síndrome de Osler Weber Rendu pueden
 Diafragma asintomáti- estructuras.
asocia con presentar malformaciones arteriovenosas. Generalmente para esta (PET)
Es el encargado de la cos y se  Si son malignos,
atelectasias o sospecha se observa una arteria y una vena nutricia. En esta presentación
respiración y el  Muestras el tratamiento
derrame pleural. clínica se debe evitar la realización de una biopsia pulmonar. descubre por
intercambio de gases depende del
Siendo la lesión • Otros: Lesiones inflamatorias como granulomatosis con poliangeítis, RX citohistológicas
(O2 y CO2). El poder estadio en que se
bien definida artritis reumatoide, sarcoidosis, amiloidosis, atelectasia redondeada, incidentales,
hablar al pasar el aire  Punción torácica encuentre el
necesariamente, ganglios linfáticos perifisurales y quiste broncogénico son causas presentando
entre las cuerdas cáncer y los
con cualquier forma infrecuentes de NPS.
vocales. Permitir las una  Broncofibros- concomitantes
o contorno, Causas Malignas
funciones del sentido opacidad de  Si es dudoso
mostrando Hasta un 80-90% de los NPS malignos son carcinomas pulmonares. copia
del olfato. Adecuar el menos de como los nódulos
calcificación o no, En los cuales se pueden tratar de cáncer primario de pulmón de cualquier
aire que entra en  Biopsias denominados en
con o sin subtipo histológico, aunque las variedades más frecuentes son el 30mm.
humedad y "vidrio
cavitación, adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes, lesiones metastásicas  Broncoscopia
temperatura. Filtrar las esmerilado" que
acompañándose en pulmonares y tumores carcinoides.
partículas de gran flexible pueden ser
ocasiones de • Cáncer primario de pulmón: El adenocarcinoma (50%) es el subtipo
tamaño. benignos o
lesiones satélites y histológico representado con más frecuencia por un NPS, seguido del  Cultivos
Los Pulmones malignos según
estando el nódulo o carcinoma de células escamosas (20-25%) y el carcinoma de células
Son dos órganos en  Videotoracosco- su evolución, hay
bien rodeado de grandes (6).
forma de cono. El que hacer
pulmón aireado o • Cáncer metastásico: Las metástasis pulmonares más comunes son pía y
derecho está dividido controles de
bien, si está melanoma maligno, sarcoma, carcinomas de bronquios, colon, mama,
en tres secciones toracotomía cerca para
adyacente a la riñón y testículo. En un paciente con antecedentes de malignidad
llamados lóbulos y es detectar la
pleura visceral, al extratorácica, la probabilidad de metástasis es cerca del 25% cuando se
un poco mayor que el posible
menos dos tercios detecta un nódulo pulmonar en una radiografía de tórax.
izquierdo que, a su malignidad.
de su • Tumores carcinoides: Aunque los tumores carcinoides son
vez, tiene sólo dos
circunferencia se endobronquiales, el 20% se presenta como un nódulo pulmonar periférico  Si hay secuelas,
lóbulos. Encargados
muestran contiguos y bien circunscrito. fisiatría pulmonar.
del intercambio
a pulmón aireado. gaseoso
 Evaluación secuencial del nódulo pulmonar solitario

Una vez realizada la evaluación inicial y los estudios imaginológicos, los

pacientes serán incluidos en una de las siguientes categorías:

 Nódulo benigno por criterios clínicos e imaginológicos. A estos casos

se sugiere realizarle seguimiento clínico y radiográfico: 1er. año
trimestral, 2do. año semestral, anual hasta el 5to. año.

 Nódulo maligno por criterios clínicos e imaginológicos. A estos casos

se sugiere someterlos a cirugía. Según la localización y el estadio del
tumor podrá escogerse entre la CVT y la toracotomía clásica.

 Nódulo indeterminado por criterios clínicos e imaginológicos. A estos

casos se sugiere realizarle CVT con biopsia transoperatoria. Según el
resultado, la localización y el estadio del tumor se realizará la
resección por esta vía o se convertirá a toracotomía clásica.

Es importante que las Tomografías Axiales Computarizadas (TAC) de

seguimiento; deben hacerse con la misma técnica que el estudio basal para
disminuir la variabilidad asociada a la técnica.

El tiempo de seguimiento y chequeo de la patología lo determina el o los

galeno(s) tratante(s), basado(s) en dimensión, clasificación, malignidad,
concomitancia, antecedentes y factores de riesgos.

En los casos de NPS benignos de origen infeccioso, se les hace una

evaluación luego de la antibioticoterapia y se dan de alta por, el casi nulo,
margen de riesgo de complicación. Desaparecen por sí solos, en algunos
casos.
 BIBLIOGRAFÍA

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pulmonares/s%C3%ADntomas-de-los-trastornos-pulmonares/n
%C3%B3dulo-pulmonar-solitario
Anexos
Algoritmo diagnóstico hasta el desarrollo de la videotoracoscopia.
Algoritmo diagnóstico tras videotoracoscopia.
FUENTE: Trinidad López C, Delgado Sáenz-Gracián C, Utrera Pérez E. Nódulo pulmonar
incidental: caracterización y manejo. Sociedad Española de Radiología Médica.
2019;61(5):357-369.
Algoritmo de manejo del nódulo pulmonar>8mm