PERFORACIÓN ESOFÁGICA

INTRODUCCION

• Es una emergencia quirúrgica vital.

• Se define como una solución de continuidad en la pared del esófago a través del cual su contenido puede pasar al
mediastino.
• Mortalidad entre 15-30%, pero puede variar según localización de la perforación esofágica. Las perforaciones
intrabdominales y torácicas tienen mayor mortalidad que las cervicales. Pueden variar según etiología, siendo la
perforación espontanea la de mayor mortalidad hasta un 15 % y la de cuerpo extraño la de menor mortalidad de
solo 2%.
• Morbilidades varía según ubicación, pero en general es de un 40%
• Mortalidad aumenta hasta un 60% si se retrasa el manejo. Si la manejamos a tiempo la mortalidad es de un 25%
sin embargo si pasa las 24 hrs la mortalidad varía entre un 40-60%
• La localización más frecuente es la pared postero lateral del tercio inferior.

ETIOLOGÍA

• Iatrogénico: La etiología más frecuente es la iatrogénica, por lejos, principalmente asociada a las endoscopías y a
los procedimientos endoscópicos, siendo la instalación de stents la de mayor mortalidad, con hasta un 25%, y la
principal causa que sea iatrogénica es un 70% de los casos.
• Trauma: Luego está el trauma que, en su mayoría, son traumas contusos, y ocurre principalmente la perforación
en el esófago cervical, cuando son penetrantes.
• Espontáneo: Tenemos también la perforación espontánea, que es la segunda en cuanto a frecuencia, con el
síndrome de Boerhaave, que principalmente se describió este fenómeno en donde al tener tantas emesis
recurrentes se altera el reflejo normal del vómito y eso hace que ocurra una perforación por aumento de la presión
intraluminal en el esófago abdominal.
• Cuerpo extraño: También tenemos los cuerpos extraños que pueden perforar el esófago en toda su ubicación.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Depende de localización, tamaño y tiempo de evolución de la perforación.

• Tríada clásica:
o Dolor —> 70%
o Fiebre
o Enfisema subcutáneo —> 60% de los casos

Importante considerar que cuando hay una ruptura espontánea, existe una triada que se llama la triada
de Mackler el que consta de vómitos, dolor y enfisema subcutáneo.

• Localización: Según la localización, además de enfisema subcutáneo, va a presentar los siguientes síntomas
o Cervicales -> dolor, disfagia y odinofagia
o Torácica -> dolor, disnea y enfisema
o Abdominales -> epigastralgia y signos de irritación peritoneal.

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DIAGNÓSTICO

• Radiografía cuello y tórax: El diagnóstico es generalmente radiológico, si yo lo necesito hacer de una manera
rápida se toma una radiografía de cuello lateral y de tórax que puede ser con o sin contraste y en ella vamos a
encontrar enfisema subcutáneo, derrame pleural, neumomediastino, neumotórax y si es con contraste podríamos
incluso encontrar el punto de fuga.
• TAC con contraste oral (si el paciente está estable)
o Presencia de fuga, neumomediastino o colección líquida, neumocardio, neumoperitoneo, entre otros.
o Tiene que ser un contraste hidrosoluble para no irritar el
mediastino, si es que hay una fuga hacia el mediastino.

• En la imagen podemos ver un ensanchamiento del mediastino,

también se ve cómo el aire va disecando diferentes estructuras.
• En el corte lateral podemos ver cómo hay aire, es decir, un
neumopericardio.
• Todos estos hallazgos nos hablan de una perforación esofágica, por lo
que se deben buscar específicamente.

MANEJO ANTE SOSPECHA DE PERFORACIÓN

Se debe tener una alta sospecha de perforación, ante la menor duda:

• Régimen cero
• Garantizar accesos vasculares
• Tratamiento ATB: bi-asociado, generalmente ceftriaxona + metronidazol
• Monitorización UPC
• CVC, sonda Foley y línea arterial
• Exámenes de laboratorio
• Imágenes para confirmar mi perforación

Ya cuando tengo la sospecha clínica, hago las imágenes y hago el diagnóstico de perforación, tengo que ver si es una
perforación contenida, que drena sin alteración al esófago, con síntomas muy pequeños, una sepsis que está totalmente
excluida del diagnóstico; podría dejar a mi paciente en régimen cero, con antibióticos y nutrición parenteral. Si el paciente
no mejora en 7 días o empeora en ellos, paso entonces al tratamiento quirúrgico, pero sino, se puede tomar un
esofagograma de control y ver, porque a veces hay perforaciones puntiformes que no dan mayores síntomas.

Si el paciente presenta una perforación libre abdominal o pleural, mediastinitis, neumotórax, falla respiratoria o asociado
a patología esofágica; el paciente debe ir a tratamiento quirúrgico. Aquí va a depender dónde está la perforación:

• Esófago cervical: bastaría con un drenaje y se puede hacer una reparación quirúrgica primaria con una
cervicotomía lateral.
• Esófago torácico o abdominal: debemos ver si el paciente está}
o Inestable hemodinámicamente: vamos a tener que hacer lamentablemente una exclusión, o sea un
esofagostoma, puede ser terminal, y drenaje.
o Estable hemodinámicamente: Si fue por un cáncer o una patología esofágica, quizás resecar ese segmento
y hacer una cirugía un poco más grande o hacer una toracotomía y evaluación del daño viendo si hay

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 tejidos vitales y contaminación mínima ir directamente a una reparación primaria. Pero si hay tejidos
destruidos, contaminación severa, hacer una resección, incluso una exclusión.

COMPLICACIONES: MEDIASTINITIS

Es importante destacar que una de las mayores complicaciones es la mediastinitis que es cuando el contenido esofágico
drena hacia el mediastino inflamándolo, infectándolo y el paciente tiene una mortalidad muy alta dentro de las primeras
24 hrs. Por esto es importante tener un alto índice de sospecha cuando tengo una perforación esofágica.