ALGORITMO DIAGNOSTICO

EN EL NÓDULO PULMONAR
(NP)

Roberto Antonio Fernández Anzules

MIR R5 de Cirugía Torácica
Año 2011: Paciente varón de 65 años de edad. Fumador de más de 30 paquetes de
cigarrillo/año….
Año 2013…
Año 2015: Radiografías y TAC preoperatorios…
Hablemos del cáncer de pulmón (CB) y su relación con el
NP:

El CB es la neoplasia maligna más frecuente y letal en el

mundo desde 1985.
En 2000 se diagnosticaron 18500 casos nuevos en España,
de los cuales fallecieron 17308 pacientes.
Se estima que sólo el 12% de los casos diagnosticados
sobreviven a los 5 años, con una mediana de supervivencia
de 7 meses tras el diagnóstico.
Hablemos del cáncer de pulmón (CB) y su relación con el
NP:

La escasa proporción de pacientes que logran sobrevivir

(12%) son los afortunados casos en los que es posible realizar
una extirpación quirúrgica completa.
La cirugía es el único tratamiento capaz de modificar la
historia natural del CB.
Cirugía sólo aplicable en los casos en los que en el momento
del diagnóstico el tumor aún está localizado y pueden tolerar
una extirpación completa de la lesión (20-25% de los casos
diagnosticados).
Hablemos del cáncer de pulmón (CB) y su relación con el
NP:

Frecuencia de NP: 2/1000 Rx de tórax.

Prevalencia de NP en cribado por TAC en adultos

fumadores: 20-50% (promedio <10mm).

Prevalencia de malignidad variable: 5-70%.

Definición de nódulo pulmonar solitario:
Opacidad radiológica ≤ 3 cm de diámetro
mayor, rodeada en su mayor parte por
parénquima pulmonar.
Definición:

Opacidad radiológica ≤ 3 cm de diámetro

mayor con al menos dos tercios de sus
márgenes rodeados por parénquima.
Definición:

Opacidad radiológica ≤ 3 cm de diámetro

mayor con al menos dos tercios de sus
márgenes rodeados por parénquima.
Definición:

Opacidad radiológica ≤ 3 cm de diámetro

mayor con al menos dos tercios de sus
márgenes rodeados por parénquima.
Definición:

Opacidad radiológica ≤ 3 cm de diámetro

mayor con al menos dos tercios de sus
márgenes rodeados por parénquima.

Se debe excluir Ganglios linfáticos

Atelectasia
Neumonía postobstructiva
Definición:

Se debe excluir:

Atelectasia redonda
Cómo se detectan estos nódulos?
Rx de tórax.
Programas de cribado de cáncer de pulmón
con TAC de baja dosis de radiación.
Encontramos nódulos cuando pedimos una Rx de tórax por:

1. Sintomatología respiratoria y sospechosa de

malignidad.
2.

3. Hallazgo en pacientes sin síntomas de

sospecha de neoplasia pulmonar:
Estudio preoperatorio.
Traumatismo.
Otras enfermedades torácicas diagnosticadas.
Donde buscamos estos nódulos?
Donde centrar nuestra atención?
Rx de tórax posteroanterior.

Tráquea.
Vértices pulmonares.
Hilios.
Senos costofrénicos
TABLE 2. Locations of Missed Lung Cancers at Chest Radiography: Number of Missed
Lung Cancers by Site

Priya Kumar et al. Missed Non–Small Cell Lung Cancer: Radiographic Findings of Potentially Resectable Lesions Evident
Only in Retrospect. Radiology. January 2013. Volume 226.
Donde centrar nuestra atención?
Rx de tórax lateral.
Columna y esternón.
Espacio claro posterior.
Espacio claro anterior.
Tráquea.
 On average, 26.4% of the lung volume (standard deviation, 5.1) and
43.0% of the lung area (standard deviation, 6.6) were obscured.

H G Chotas, and C E Ravin. Chest radiography: estimated lung volume and projected area obscured
by the heart, mediastinum, and diaphragm. Radiology. November 1994, vol 193, Issue 2.
¡Cuando encontramos un nódulo en la
Rx!
Comparamos Rx de tórax previas.
Revisamos la historia del paciente.
Y….
Comparamos Rx de tórax previas.
Revisamos la historia del paciente.
Y….
 ¡Pedimos una TAC!
Es la prueba mas sensible para detectar nódulos pulmonares .

Aporta información sobre el propio nódulo , es util para estudio de

pared toracica, diafragma y el mediastino.

Puede descubrir otros nódulos o lesiones que en rx de tórax habian

pasado desapercibidas.

Tras la admintración de contraste aporta mas información

Tecnica de elección en el seguimiento del nódulo
¡Pedimos una TAC!
Clasificación de los NPS:
> 8 mm
Sólidos. ≤ 8mm

Subsólidos.
Patrón en vidrio deslustrado.
Mixto
Carácterísticas de los nódulos:
Calcificación.
Broncograma aéreo.
Contornos.
Vascularización.
Tiempo de duplicación.
Carácterísticas de los nódulos:
Calcificación.

1. Central.2. Laminada. 4. En "paloma de maíz".5.

3. Difusa. Puntiforme.6. Excéntrica.
Carácterísticas de los nódulos:
Calcificación.

1. Central.2. Laminada. 4. En "paloma de maíz".5.

3. Difusa. Puntiforme.6. Excéntrica.
Carácterísticas de los nódulos:
Calcificación.
Broncograma aéreo.
Contornos.
Vascularización.
Tiempo de duplicación.
Carácterísticas de los nódulos:
Calcificación.
Broncograma aéreo.
Contornos.
Vascularización.
Tiempo de duplicación.
Otras herramientas diagnósticas útiles:

De imágenes PET-TC

Broncofibroscopia.
Invasivas PAAF guiada por TAC.
VATS.
Toracotomía.
Tomografia de emision de positrones (PET).
En el estudio de NPS alcanza una sensibilidad del 93% al 100% y una
especificidad del 78 al 90%.
No es útil para NPS menores de 1cm.
Pueden existir Falsos Negativos en tumores carcinoides y
adenocarcinomas
Puede existir Falsos Positivos en lesiones inflamatorias activas.
 Broncofibroscopia:
Las lesiones suelen ser periféricas y no se llega con la BF.
Se pueden hacer biopsias y punciones transbronquiales.
Si en el TAC se observa que afecta a un bronquio la rentabilidad puede llegar a ser del 70%.
En lesiones menores de 2 cm, la BF tiene rentabilidad muy pequeña y es preferible hacer
PAAF (puncion aspiración con aguja fina) .
Puncion transtorácica con aguja fina:
Mayor utilidad en el NPS que con la BF
Puede identificar nódulo malignos o benignos en un 95% de los casos.
Tiene un rendimiento en lesiones malignas menores de 2 cm en un 65%
Falsos negativos 3 y 29%
La mayor complicación es el neumótorax en un 25-30%, solo requieren
colocación de tubo de tórax en un 5%
Otra complicación es la hemoptisis.
 Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS):
Escasa morbilidad y escasos días de estancia hospitalaria.
Posibilidad de realizar estudio anatomopatológico intraoperatorio.
Se pueden realizar desde resecciones pulmonares “en cuña”, hasta resecciones
pulmonares anatómicas (segmentectomías, lobectomías y neumonectomías).
Resección quirúrgica. Toracotomia:
Tiene el mismo rendimiento que la VATS.
Mayor morbilidad y estancia hospitalaria.
Indicado en pacientes con con dificultad técnica para realizar una
resección por VATS.
Y ahora cómo procedo con mi
paciente con un NPS?
Valorar riesgo de CB:

Criterios de benignidad del NPS:

Estabilidad del nódulo durante dos años (evaluado por

TAC o por Rx de tórax).

Edad Menor de 35 años sobre todo sin factores de

riesgos tabaquismo, sin exposición a agentes
cancerígenos
Valorar riesgo de CB:

Criterios de malignidad del NPS:

El riesgo aumenta a partir de los 40 años hasta los 80 años.

Historia de tabaquismo directamente proporcional al número de cigarros fumados y año de

consumo.

Antecedentes de Ca de pulmón o de otra localización así como enfermedades pulmonares

asociadas .

Exposición a sustancias como el asbesto, gas radiactivo, metales pesados níquel o cadmio.
Valorar riesgo de CB:
C.J. Álvarez Martínez et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(7):285–293
C.J. Álvarez Martínez et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(7):285–293
C.J. Álvarez Martínez et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(7):285–293
C.J. Álvarez Martínez et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(7):285–293
C.J. Álvarez Martínez et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(7):285–293
C.J. Álvarez Martínez et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(7):285–293
C.J. Álvarez Martínez et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(7):285–293
C.J. Álvarez Martínez et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(7):285–293
¡Gracias por
vuestra atención!