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Definición
Conjunto de síntomas y signos ocasionados por la ocupación del espacio pleural (virtual), transformándose ésta en un
espacio real. Se ocupa este espacio virtual entre la pleura parietal y la visceral, que habitualmente no tiene nada más
que líquido y se transforma en un espacio real, dependiendo de esto los síntomas que va a presentar el paciente.
Generalidades
● El espacio pleural es un espacio virtual que normalmente contiene entre 0,1-0,2 ml/kg de líquido pleural, seroso,
que facilita el deslizamiento del pulmón, y que es reabsorbido por el sistema linfático.
● Síntomas característicos:
o Disnea, tos, dolor torácico y sintomatología dependiente de la etiología (ejemplo: neumotórax a
tensión).
● Volumen de líquido pleural normal: Aproximadamente 10 ml.
● Causa más frecuente de derrame pleural 🡪 Insuficiencia cardiaca.
● Causa más frecuente de exudado 🡪 derrame para neumónico
Fisiopatología
● La pleura parietal se encarga de la homeostasis del líquido pleural (la visceral no):
o Filtración desde el capilar hacia el intersticio pleural y luego por el mesotelio a la cavidad.
o Absorción de líquido y remoción de moléculas a través de ostomas.
● La formación de derrame pleural se produce por:
o Aumento de presión hidrostática 🡪 Trasudado (ej: IC).
o Disminución de presión coloidosmótica 🡪 Transudado.
o Hiperpermeabilidad capilar 🡪 Exudados (ej: NAC).
o Traumáticas 🡪 Neumotórax / Hemotórax (ej: trauma contuso, por arma blanca, por arma de fuego, etc).
● Los síntomas dependen de la etiología, velocidad de formación y ocupación del espacio
Diagnóstico
● Considerar para el diagnóstico la edad, sexo, exposición a contaminantes, enfermedades respiratorias crónicas o
enfermedades sistémicas.
● Los síntomas más característicos son disnea, tos, dolor torácico que puede ser localizado (puntada) o difuso.
● Al examen físico pulmonar encontramos:
o Murmullo Pulmonar disminuido o ausente, vibraciones vocales disminuidas y puede encontrarse
matidez a la percusión.
Imágenes
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o Ej: si está engrosado, se sospecharía de empiema.
Radiografía:
Ecografía:
● En la eco se ve el pulmón y el
espacio real que antes era virtual. Lo gris
es el pulmón y lo negro el espacio.
● S 100%; E 99.7%.
● Previo a toracocentesis permite
evaluar sitio de punción, dg diferencial
(masas), estimar el volumen del derrame,
y valorar potenciales dificultades
(tabicaciones).
Su uso permite efectuar una toracocentesis exitosa en el 88% de los casos de punción frustra previa.
TAC:
Toracocentesis
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o Terapéutico en pacientes con compromiso respiratorio para aliviar.
● 5to a 7mo EIC LAP y SIEMPRE sobre la costilla. Recordar que bajo las costillas está el paquete vasculonervioso, lo
cual, otorga riesgo de un hemotórax. Lo ideal es chocar la costilla con la aguja y pasar la aguja por sobre esta.
● Riesgo potencial de toracocentesis terapéutica: edema ex vacuo (mortalidad hasta 20%).
o Frecuencia extremadamente baja (0.2 – 0.5%)
o Cuando la presión pleural cae a menos de -20 cm de H20 (tos o disconfort retroesternal)
o Importante no sacar más de 1000 – 1500 cc.
Se debe inocular líquido en frascos de hemocultivos para aumentar el rendimiento principalmente para bacterias
anaerobias.
Criterios de Light
DERRAME PLEURAL
HEMOTÓRAX
● En ocasiones la pleurostomía puede hacerse disfuncional por obstrucción del tubo por la sangre → Hemotórax
retenido → Se puede complicar con una infección→ Empiema.
o Para evitar esto, se pueden pasar fibrinolíticos por el tubo, o hacer directamente una VTC para lavar y
aspirar la sangre.
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** Contusiones, perforaciones pulmonares, etc sangran pero en algún momento van a parar, sin embargo,
sangramientos intercostales, penetrantes cardíacas, lesión de grandes vasos se tienen que operar porque no van a
parar. La pleurostomía es para evitar que se forme un empiema.
EMPIEMA PLEURAL
Proceso dinámico definido como infección bacteriana del espacio pleural 🡪 localizada o generalizada.
Mecanismos:
Empiema Primario:
● Complicación de una enfermedad primaria de la pleura o pulmón (neumonia, TBC, derrame neoplásico).
Empiema Secundario:
Causas:
Fases:
1. Exudativa
2. Fibrinopurulenta
3. Organización
Tratamiento:
Antibióticos:
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● Estadio 3 🡪 decorticación por videotoracoscopía (se saca el peel pleural (capita de pus)).
NEUMOTÓRAX
El neumotórax corresponde a la presencia de aire en la cavidad torácica, entre la pleura parietal y la visceral.
Se puede dividir en espontáneo, traumático y iatrogénico.
Espontáneo:
● PRIMARIO: Ocurre en paciente con pulmón sin evidencia de
enfermedad.
▪ Paciente de sexo masculino, joven, alto, delgado, fumador (a
veces ni fuman).
● SECUNDARIO: a bulas, EPOC. Hay una patología de base causal.
Traumático:
● Abierto
● Cerrado
Iatrogénico: mismo contexto del HMTX (CVC o por toracocentesis).
Abordaje:
● Evaluar estado hemodinámico y posibilidad de que sea a tensión (inestable, yugulares ingurgitadas, desviación
de tráquea) de ser así descomprimir urgente con aguja larga y gruesa en 2do espacio intercostal, Línea Medio
Clavicular.
● Manejo del ABC (Airway, Breathing, Circulation), pleurostomía a presión negativa con trampa de agua.
● NTx contusos, laminares se manejan en observación rx de tx al día siguiente o a las 12 horas. Se puede
reabsorber solo, con kine, etc.
● Ntx moderado a severo siempre poner pleurostomía (lo más pequeña posible porque duelen).
● Manejo definitivo según causa puede ser bulectomía toracoscópica, pleurodesis (talco entre las dos pleuras, las
irrita tanto que se cicatrizan juntas volviendo a ser un espacio virtual) o ambas.
Pleurostomía
Procedimiento:
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1. 5EIC LAA del lado que corresponda.
2. Incisión de 1 cm transversa.
3. Con una guía llegamos al espacio y clavamos.
4. Esperar a que salga el contenido (aire, líquido, sangre, pus).
5. Colocar tubo y fijar.
6. Conectar a trampa de agua (habitualmente queda a – 15 cc H2O).
MESOTELIOMA