DEMENCIAS Y DETERIORO COGNITIVO

INTRODUCCIÓN
Cómo se estudió en el capítulo de semiología, la memoria tiene varios tipos: anterógrada, retrógrada,
procedimental, de trabajo, semántica etc. Para grabar información nueva además hace falta que los sentidos y la
atención estén intactos, sumado a que el nivel de estrés y el estado de ánimo sean adecuados. Cada una de ellas nos
permite incorporar, guardar y luego evocar información para usarla en diferentes tareas, asociadas con situaciones
del presente, a través de las funciones ejecutivas, que nos permiten planificar y ejecutar acciones, funciones
principales del lóbulo frontal.

LA CONSULTA POR OLVIDOS

"No me acuerdo de nombres de los actores"
"Llego y no sé qué fui a buscar a la otra habitación y tengo que volverme"
"No recuerdo cómo realizar una receta de cocina"
"Se desorientó volviendo a casa"
" Tenía la palabra en la punta de la lengua"
"Estoy muy preocupada, me olvido de todo"
"No tengo ningún problema en la memoria"
"No sé la fecha porque desde que me jubile no la uso más"
"Desde que falleció mi marido no tengo interés de recordar"

¿Serán todas indicadores de demencia?

La respuesta es NO, algunas en principio corresponden a lo que llamamos olvidos benignos, propios de la edad. Se
sabe qué casi todas las personas después de los 40 empiezan a tener fallas en la memoria, principalmente por falta
de atención o múltiples estímulos que hacen que no graben información nueva. Además, por diferentes noxas (mala
alimentación, estrés, mal descanso, etc.), el cerebro va sufriendo un proceso de deterioro lento, más marcado en
algunas personas que en otros. Por otra parte, en el adulto mayor, los trastornos del estado de ánimo pueden
presentarse con fallas mnésicas.

EL DETERIORO COGNITIVO Y CONDUCTUAL

Entonces, hay algo aparentemente “normal” y algo patológico qué es el deterioro cognitivo. Dentro de este último se
identifican muchas variedades que causan fallas de memoria y conductuales. Se diferenciarán por muchas causas,
entre ellas biológicas, sindromáticas, edad de presentación, evolución y pronóstico.
Estas son algunas de las patologías que vamos a evaluar cuando hay olvidos o alteraciones conductuales:
● Deterioro cognitivo leve
● Deterioro conductual leve
● Enfermedad de Alzheimer
● Demencia Vascular
● Demencia Frontotemporal
 ● Demencia por Cuerpos de Lewy
● Demencia por Enfermedad de Parkinson
● Demencias reversibles
● Enfermedad de Creutzfeld Jacob
● Demencia Mixta
● Encefalopatía Traumática Crónica
● Pseudodemencia depresiva
● Hematoma Subdural
● Síndrome Confusional Agudo
● Deterioro inducido por sustancias
● Deterioro secundario a enfermedad médica
● Enfermedad de Huntington
● Demencia por HIV

Varias de estas (depresión, síndrome confusional agudo, demencias reversibles y el deterioro cognitivo leve) no
implican necesariamente que el paciente vaya a perder del todo sus capacidades, pueden inclusive revertirse con el
tratamiento apropiado. La demencia, en cambio, indica un deterioro progresivo e irreversible, en la mayoría de los
casos, de las funciones cerebrales.

El DSM-5 (Manual Diagnóstico y estadístico en Psiquiatría) los define como trastornos neurocognitivo menor
(deterioro cognitivo leve) y trastorno neurocognitivo mayor (demencia).
El deterioro cognitivo leve es un grado previo a la
demencia, pero posterior al envejecimiento normal.
¿Qué lo diferencia? La capacidad de realizar actividades
de la vida diaria, las que permiten al sujeto mantenerse
autoválido. Se dividen en básicas e instrumentales.

¿Qué son las actividades de la vida diaria?

Las actividades de la vida diaria (AVDs) comprenden

todas aquellas actividades de la vida cotidiana que
tienen un valor y significado concreto para una persona
y, además, un propósito.
Las ocupaciones son centrales en la identidad y
capacidades de una persona e influyen en el modo en el
que uno emplea el tiempo y toma decisiones.
¿Cuáles son las actividades de la vida diaria?
Podemos clasificar las actividades de la vida diaria en varios grupos:
1. Actividades básicas de la vida diaria (ABVD):
Las actividades básicas de la vida diaria son actividades orientadas hacia el cuidado del propio cuerpo.
¿Cuáles son las actividades básicas de la vida diaria?
Baño / ducha, cuidado de la vejiga y de los intestinos, vestido, comer, alimentación, movilidad funcional, cuidado de
las ayudas técnicas personales, higiene personal y aseo, actividad sexual, dormir / descanso, higiene del inodoro.
2. Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD):
Las actividades instrumentales de la vida diaria son actividades orientadas hacia la interacción con el medio que, a
menudo, son complejas y, generalmente, opcionales, ya que se podrían delegar en otros.
¿Cuáles son las actividades instrumentales de la vida diaria?
Cuidado de otros (incluyendo la selección y supervisión de cuidadores), cuidado de mascotas, criar a los niños, uso
de los sistemas de comunicación, movilidad en la comunidad, manejo de temas financieros, cuidado de la salud y
manutención, crear y mantener un hogar, preparación de la comida y limpieza, procedimientos de seguridad y
respuestas de emergencia, ir de compras.
El 30 al 70 % de los deterioros leves pueden evolucionar a demencia, el resto puede revertir en el primer año, según
la causa. El tratamiento es principalmente no farmacológico, qué es la única forma segura de prevenir o enlentecer
el avance de la enfermedad. Consiste en ejercicio físico, estimulación cognitiva, disminución del estrés, buen
descanso, y buena alimentación.

Hay otra forma previa de presentación en las demencias qué es el deterioro conductual leve, donde los pacientes
cambian su conducta. Eso orienta más a otros tipos de demencia diferentes al Alzheimer, principalmente demencia
vascular.

FACTORES DE RIESGO Y PROTECTORES EN DETERIORO COGNITIVO

¿Cuáles son los aspectos a tener en cuenta en un paciente con olvidos? En el consultorio se evaluarán como factores
de riesgo y protectores de deterioro en memoria los siguientes:
● Edad avanzada y sexo femenino son factores de riesgo inmodificables.
● La historia familiar de deterioro puede influir principalmente en casos antes de los 60. Enfermedades como
Alzheimer presenil y demencia frontotemporal, enfermedad de Huntington, etc. son altamente heredables.
● La familia continente por otra parte es factor protector.
● La enfermedad de Parkinson es una patología del movimiento, pero qué afecta todos los sistemas, y se suele
presentar en su evolución con demencia, depresión y delirios (las 3 D del Parkinson).
● El antecedente de patología cerebrovascular (ACV) también puede provocar demencia vascular. Esta tiene
un deterioro escalonado, no paulatino cómo el Alzheimer y se presenta con más apatía.
● El síndrome de Down puede predisponer al Alzheimer antes de los 40 años porque comparten la misma
mutación del cromosoma 21.
 ● La dieta tiene mucha influencia, hoy se habla en psiquiatría nutricional de dietas procognitivas, en referencia
a ácidos grasos esenciales, proteínas, verduras de hoja verde oscura, y pocas harinas. Por el contrario, los
alimentos ultra procesados aumentarían el deterioro.
● El ejercicio físico se considera un factor protector de gran importancia. Dentro de los estudios realizados, el
yoga sería uno de los que más benefician a la memoria.
● La educación alta es un factor protector porque se genera reserva cognitiva.
● La presencia de alucinaciones es un factor de riesgo y un síntoma presente en las demencias.
● Los déficits de hormonas, vitaminas y minerales pueden constituir factores de riesgo, ya que, producen
demencias reversibles. Es fundamental hacer dosajes de vitamina B12, ácido fólico, magnesio, calcio, TSH,
citológico, ionograma, urea, glucemia, creatinina, VDRL, orina y vitamina D en los adultos que lleguen a la
consulta.
● Los traumatismos cráneoencefálicos reiterados pueden dar una patología llamada Encefalopatía Traumática
Crónica, característica de los boxeadores y jugadores de fútbol americano. Hoy con la violencia de género se
empieza a ver en mujeres también.

SÍNTOMAS INICIALES DE DETERIORO COGNITIVO

● Fallas en la memoria anterógrada u olvidarse cómo seguir un procedimiento.
● La despersonalización y desrealización pueden ser un signo de inicio de deterioro, así como la dificultad en el
manejo del dinero.
● Las fallas semánticas son otro signo importante. No poder verbalizar el sustantivo y recordar la función o
nombres de personas cercanas.
● La depresión en el adulto mayor puede ser un pródromo de demencia.
● Hay una patología llamada pseudodemencia depresiva, en donde la persona tiene falla en la memoria y
desinterés, aunque no se muestre triste. En ese caso el tratamiento se hace con antidepresivos y el paciente
mejora.
● Una persona que ha sufrido caídas puede presentar deterioro cognitivo por pequeños sangrados que
generen un hematoma subdural. Además, la propensión a caídas es frecuente en los pacientes con demencia
porque aparecen fallas en las praxias y en las taxias.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS DEMENCIAS

Cuando hablamos de demencia o trastorno neurocognitivo mayor, si bien todas tienen un eje, un diagnóstico y un
tratamiento común, sus características varían y esto nos permite conocer el pronóstico de una u otra. Repasemos a
grandes rasgos la clínica de las más frecuentes:
Enfermedad de Alzheimer: La más prevalente de todas. Hay dos formas:
a) Presenil: Altamente hereditaria inicio precoz y evolución tórpida. Los cromosomas implicados son el 1, 14, 19, y
21. Se producen mutaciones anormales en el gen de la presenilina y proteína precursora de amiloide, que generan
un mal plegamiento de las proteínas (beta amiloide y Tau) que darán las lesiones características tanto en presenil
como en esporádica (placas de amiloide y ovillos neurofibrilares).
b) Esporádica: El 90% de los casos, inicia después de los 65 años, es de evolución lenta y paulatina, con baja
heredabilidad, pero aumenta el riesgo de padecerla si se encuentra la presencia de Apo e en su variante 4/4,
apolipoproteína que está en relación con la alteración del cromosoma 19 y que altera la producción de amiloide
beta. Cabe destacar que cuando se encuentra Apo e 2/2 es protectora y 2/3 es neutra, en relación al aumento de
riesgo de padecer la enfermedad.
Las fallas se presentan principalmente en la memoria semántica y luego van aumentando a las otras capacidades
terminando en alteraciones de función ejecutiva, apraxia, ataxia, hasta imposibilidad de autovalerse en estadíos
avanzados.
Afecta el hipocampo como primera estructura, principalmente el núcleo de Meynert, productor de acetilcolina. Este
es el neurotransmisor más afectado en patologías de memoria junto con el glutamato. El daño se generaría por
acumulación de placas y ovillos neurofibrilares, que destruyen las neuronas intrínseca y extrínsecamente. Luego se
extiende desde adentro hacia afuera, (como si estiramos un chicle y lo envolvemos) afectando otras estructuras
corticales.
Demencia vascular: Se produce por afectación de estructuras vasculares desde ACV grandes a microinfartos que
dañan el cerebro produciendo fallas. El síntoma principal suele depender de donde se ubique la lesión, pero aparece
apatía difícil de revertir, de evolución escalonada. Se debe hacer hincapié en los factores de riesgo (HTA, diabetes,
dislipemia).
Demencia Frontotemporal: Se presenta antes de los 40 o 50 años, afecta el lóbulo frontal, por ende, la conducta,
hacia más con desinhibición o menos con apatía. O el lóbulo temporal con la variante logopénica qué afecta el
lenguaje. Tiene evolución tórpida. En él 30 % se encuentran cuerpos de Pick y se llama en ese caso enfermedad de
Pick.
Enfermedad por cuerpos de Lewy: Se presentan con alucinaciones, deterioro cognitivo y luego parkinsonismo. Son
muy sensibles al tratamiento con antipsicóticos.
Enfermedad de Parkinson: Se presentan primero las alteraciones motoras y luego el deterioro cognitivo, a diferencia
de los cuerpos de Lewy.
Síndrome confusional Agudo: En los adultos mayores, causas como infecciones urinarias o deshidratación,
internaciones, cirugías, entre otras, producen un deterioro fluctuante y agudo de la atención y memoria, que
revierte tratando la causa de base y se confunden con demencias “agudas”.
Pseudodemencia depresiva: La depresión en el adulto mayor puede simular un deterioro cognitivo.
Demencias reversibles que se producen por déficit de hormonas, vitaminas y minerales; los hematomas subdurales
por golpes y sangrado que mejoran cuando se reabsorben o drenan, además, la acumulación de LCR puede dilatar
los ventrículos y producir hidrocefalia normotensiva dando síntomas cognitivos.
Encefalopatía traumática crónica: La conocida demencia pugilística, se debe a golpes reiterados en la cabeza. Se
presenta antes de los 60 años y en los estudios podemos observar acumulación de proteína TAU del lado del golpe y
contralateral, distinta a la distribución en Alzheimer. Son personas que sufren cambios en la personalidad y fallas de
memoria.
DIAGNOSTICO
Para el diagnóstico seguiremos los siguientes pasos:
● Un análisis completo que incluya: vitamina B12, ácido fólico, mg, ca, TSH, T4 libre, citológico completo,
ionograma, urea, glucemia, creatinina, VDRL, orina completa y vitamina D.
● Estudio de imágenes preferentemente RMN de cerebro para ver mejor la anatomía (se debe pedir RMN de
cerebro sin contraste cortes coronales 3 mm y volumetría hipocampal). En sospecha de Alzheimer podemos
realizar un PET (tomografía por emisión de positrones) que nos mostrará el cúmulo de amiloide beta. Y
biomarcadores cómo TAU y amiloide en LCR.
● Evaluación neuropsicológica, un test que evalúa diferentes funciones: memoria, cálculo, praxias, síntomas
anímicos, etc.
SÍNTOMAS CONDUCTUALES EN DEMENCIA
Las demencias no sólo traen problemas de memoria, sino, de conducta.
● Alteración en apetito, se olvidan de comer o qué comieron o cómo comer en casos más avanzados.
● Agresividad, en general, porque dejan de entender cómo se hacen las cosas (por ej. bañarse) y eso
los pone nerviosos.
● Insomnio o deambulación nocturna, en general, por déficit de melatonina.
● Alucinaciones: en general microzoopsias (bichitos).
● Depresión y apatía. Ansiedad.
TRATAMIENTOS
Los tratamientos incluyen:
● No farmacológicos: Alimentación, ejercicio físico, estimulación cognitiva y bajar el estrés.
● Farmacológicos: Antidemenciales. Se dividen en:
1. Inhibidores de la Acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina), se usan en la primera etapa
de la enfermedad.
2. Antagonistas del NMDA: Memantina: Se usa en etapas medias y avanzadas combinado con inhibidores
(NO son vitaminas para el cerebro, sólo suplen lo que empieza a faltar).
3. Antidepresivos, antipsicóticos, estabilizadores de ánimo para los síntomas conductuales.
● Es muy importante que el cuidador conozca la enfermedad y tenga espacios para cuidarse, es muy difícil
convivir y hacerse cargo de una persona con demencia.

Este es un camino largo que como médicos acompañaremos. Hay que trabajar mucho con la familia para que
entiendan que la persona no hace las cosas a propósito, que su ser querido ahora es otra persona.
Lo cierto es que lo último que olvidamos son las demostraciones de afecto, así que tratemos a nuestro adultos cómo
nos gustaría ser tratados.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS

OLVIDOS

RECUPERA CON CLAVES

no
si
OLVIDOS OLVIDOS
BENIGNOS PATOLOGICOS

REALIZA ACTIVIDADES DE LA VIDA

DIARIA
SI NO

TRASTORNO
TRASTORNO
NEUROCOGNITIVO
NEUROCOGNITIVO
MAYOR
MENOR

RMN
ANÁLISIS DIAGNOSTICO
EVALUACIÓN
SI
NEUROPSICOLOGICA
PET BIOMARCADORES
TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO NO FARMACOLOGICO