CANCER DE PROSTATA

DIVISIÓN AUDIO Y DIAPOS:

1. 7:00 - 20:00 : Franz Yused Sarmiento Chambi
2. 20:00 - 32:00 Rosmery Milagros Tapia
3. 32 -:00 - 45:00 : jrcallasacag@unjbg.edu.pe
PARTE 1 : 7:00 - 20:00

CANCER DE PROSTATA
Cáncer más común en hombres en el mundo.
· Crecimiento excesivo, desorganizado e invasivo de las células propias de la próstata.
· 220 mil casos nuevos cada año.
· 1 de cada 7 hombres.
· Progreso lento.

· Dr.: Los canceres no se pueden diagnosticar en sus etapas iniciales porque son
asintomáticos, solo en sus etapas II y III generalmente.
· Ubicación de la próstata: debajo del cuello de la vejiga y delante del recto
· Tamaño de una nuez
· Peso de 20 – 25 gramos
· Cáncer más común el “Adenocarcinoma” en la zona periférica en el lóbulo posterior
Epidemiología
· La enfermedad muestra su incidencia en hombres de 60 años, con un riesgo acumulado de
tener CA de próstata antes de los 75 años de edad del 4.3%
· Representa el 15% de las muertes en hombres (2.400 muertes cada año)
· El riesgo que tienen los hombres de ser diagnosticados de cáncer de próstata en algún
momento de su vida es de 16%
CLÍNICA

Etapas iniciales (zona periférica)

En etapa I y II se localizan en la zona periférica , lóbulo posterior
· Asintomático
Avanzado (zonas centrales)
Etapa III y IV presentando síntomas
· Urgencia miccional
· Disuria
· Nicturia
· Polaquiuria
· Dolor óseo
 Crecimiento Óseo Metastasis
Regional
Tenesmo Dolor sacro Anemia
Estreñimiento Pélvico Insuficiencia renal
Rectorragias Lumbar Hiporexia
Pérdida de peso

DIAGNOSTICO

· Tacto rectal
· La concentración sérica de PSA y la ecografía transrectal (ETR)
· Diagnostico definitivo mediante muestras de biopsia de próstata o piezas quirúrgicas
· El examen histopatogenico establece el grado y determinación de la extensión del tumor
El diagnostico general se hace con “biopsia trans rectal guiada con ecografía” el screeming se hace
con tacto rectal y psa

Para ver cómo es una próstata con toma de cáncer, se ve la consistencia, se introduce el dedo y el
cáncer se ve en la zona periférica (lóbulo posterior) se palpa, generalmente cando ya hay cáncer, la
próstata es dura móvil, “pétrea” y nodular, entonces será asimétrica.

TACTO RECTAL : Consistencia pétrea inmóvil asimétrica nodular.

PSA

VALOR INTERPRETACION
O igual a 4ng/ml Normal
4 a 10 ng/ml Zona gris Observar al paciente
O igual a 10 Probabilidad de CaP Hacer biopsia si o si
O igual a 20 Probabilidad de Metastasis
metástasis

¿Cuándo hacemos una biopsia transrectal con ecografía?

· Cuando tenemos tacto rectal (+) y PSA mayor a 10.

- Antígeno prostático total: Corresponde a la medición de la concentración total de APE en sangre, es

decir tanto la porción libre como la unida a proteínas. El valor habitual de punto de corte que
establece el riesgo de cáncer de próstata es de 4 ng/ml.

- Antígeno prostático libre: El porcentaje de A.P.E. libre o la relación entre A.P.E. libre y -A.P.E. total es
uno de los elementos a considerar para determinar el riesgo de cáncer de próstata. El punto de corte
es variable según las series, pero con un punto de corte de 15% se mantienen altas sensibilidad u
especificidad.

- Antígeno prostático complejo: Corresponde a la medición directa de la concentración de A.P.E.

unido a proteínas. El valor que logra la mejor relación entre sensibilidad y especificidad es de 2,1
ng/ml.

- Densidad de A.P.E.: Relaciona el valor del A.P.E. con el volumen prostático medido mediante
ultrasonografía transrectal (USTR). EL punto de corte es de 0,2 ng/ml/cc.

- Velocidad de A.P.E.: Corresponde al incremento del A.P.E. en el tiempo. No debiera ser superior a
0,75 ng/ml/año.

Cualquier aumento de lo normal estando en “zona gris” (4-10 ng/ml) y Tacto rectal (+) nos dice que
tenemos que ver las variantes del PSA (ant. prost. Libre, complejo) y observar al paciente, volver dentro
de un año a tomar el PSA y sigue mayor a 4ng/ml entonces podemos decir que es probable un cáncer
de próstata, si no es persistente y esta en valores normales entonces existe otra patología de fondo
como la “hiperplasia benigna de próstata, infección, prostatitis, portador de sonda Foley, tacto rectal”
elevan los niveles de PSA momentáneamente

BIOPSIA TRANSRECTAL

Se inserta una sonda ecográfica en el recto para mostrar el tumor. Después se inserta una aguja por
el recto hasta la próstata para extraer tejido de la próstata.
La necesidad de una biopsia de próstata ha de determinarse en función de la concentración de PSA,
un TR sospechoso o ambos, También debe tenerse en cuenta la edad biológica del paciente, las
posibles enfermedades concomitante y las terapéuticas.

Las indicaciones de las biopsias de repetición son:

· Elevación del PSA o PSA persistente, TR sospechoso.
· Proliferación microacinar atípica (ASAP).
CLASIFICACIÓN DE GLEASON

La puntuación de Gleason es la suma de los patrones histológicos predominante (grado 1 - 5)

· 1-6 : Bien diferenciado
· 7 : Moderadamente diferenciado
· 8-10 : Pobremente diferenciado
La clasificación de Gleason viene de la anatomía patológica recolectada

1: Glándulas uniformes.
2: Variabilidad de tamaño y forma.
3: Tumor infiltrado.
4: Degeneración.
5: Infiltración difusa, sin formación de glándulas.

Generalmente en la biopsia se toma de 6 – 12 muestras y las mas frecuentes y hace la suma.

Primera toma: 3
Segunda toma: 4
Tenemos 7 de Gleason : Moderadamente diferenciado.
SCREENING

En mayores de 50 años con síntomas o asintomáticos

En mayores de 40, cuando factores familiares de primer grado: hermano padre abuelo con cáncer de
próstata

Factores:

· Edad + 65 años como riesgo

· Raza afroamericana
· Antecedente familiar (en primer grado más riesgo)
Estos tres factores de riesgo son los más importantes ↑
· Menos propensa asiática
· Dieta
· Consumo de grasas
· Alcohol
· Cigarro
· Ser hombre
Ejemplos:
· Px menor de 49 años asintomático sin factores de riesgo: Cuando es asintomático con
factores de riesgo, se hace el tacto rectal y toma de psa y si es mas de 4 ng/ml vemos las
variables de PSA y si es mayor de 10 ng/ml, tomamos biopsia intrarectal

· Px 50 años con psa elevado y síntomas, con tacto rectal (+), se procede con una Biopsia
trans recta

· Px 50 años con psa elevado Asintomático, se da controles anuales, para ver si sube o no el
psa

PARTE 2: 20:00 - 32:00

● Si es asintomático se hace un control anualmente para evaluar si sube el PSA o no sube el PSA.
LA CLASIFICACIÓN DE TNM
Se basa en tres parámetros: la T de tumor, la N de ganglios y la M de metástasis.
T - TUMOR PRIMARIO

TX No se puede evaluar el tumor primario

T0 Ausencia de datos de tumor primario

T1 Tumor clínicamente inaparente no palpable ni visible en pruebas de imagen

T1a: El tumor es un hallazgo histológico fortuito en el 5% o menos del tejido resecado

T1b: El tumor es un hallazgo histológico fortuito en más 5% del tejido resecado

T1c: Tumor identificado en una biopsia por punción

T2 Tumor limitado a la próstata

T2a: Afecta a la mitad de un lóbulo o menos

T2b: Afecta a más de la mitad de un lóbulo, pero no a los 2 lóbulos

T2c: Afecta a los 2 lóbulos

T3 Tumor se extiende a través de la cápsula prostática

T3a: Extensión extracapsular(uni o bilateral) incluida la afectación microscópica del cuello

de la vejiga

T3b: Invade 1 o ambas vesículas seminales

T4 El tumor está fijo o invade estructuras adyacentes distintas de las vesículas seminales:
Esfínter externo, recto, músculos elevadores o pared de la pelvis

N: GANGLIOS LINFÁTICOS

Nx No se pueden evaluar ganglios linfáticos regionales

N0 Ausencia de metástasis ganglionares regionales

N1 Metástasis ganglionares regionales

M: METÁSTASIS

M0 No hay metástasis a distancia

M1 Presencia de metástasis a distancia

TRATAMIENTO

PALIATIVO CURATIVO

Avanzado(Etapa 2c,3 y 4) Pcte joven: bajo riesgo (Etapa 1 y 2)

● Radioterapia ● Qx(Prostatectomía radical)

● Terapia hormonal ● Radioterapia
● Terapia biológica
● Quimioterapia
 Nuevos tratamientos
Hay 2 tipos de Radioterapia:
● Rdt externa
● Rdt interna(Braquiterapia): Se ponen semillas radioactivas en el tejido prostático. Generalmente
es curativo hasta el estadio 2b.
Si el paciente tiene una sobrevida más de 10 años recién se hace la cirugía o la radioterapia en etapas
iniciales
Si el pcte tiene una sobrevida de menos de 10 años solo se observa

A. TERAPIA HORMONAL
existen 2 tipos de bloqueos de testosterona:
- Periférico: Antiandrógenos (Inhiben a5-reductasa para dejar de producir testosterona)
- Central: Análogos de GnRH
a. Esteroideos(Antiandrogenos)
● Acetato de Ciproterona y Acetato de Megestrol
● Actúan mediante 2 mecanismos: (Bloquea periféricamente a la testosterona)
○ Inhibición de C21-9 descarboxilasa, responsable de síntesis de
andrógenos adrenales
○ Inhibición de liberación de Gonadotropinas
b. NO esteroideos
● Bloquean competitivamente la unión de DHT con su receptor
● Flutamida (750 mg/día VO)
● Bicalutamida (50 mg/día VO)
● Nilutamida (150-300 mg/día VO)
c. Análogos de la Hormona Liberadora de LH
● Goserelina (3,6 mg al mes o 10,8 mg trimestral vía SC)
● Buserelina (6,3 mg/2meses vía SC)
● Leuprolide (7,5 mg/mes o 22,5 mg/3 meses vía IM)
d. Acción en Glándula Suprarrenal
● Ketoconazol 2da línea (50mg/diario VO)
● Aminoglutetimida (250mg VO)
e. Orquiectomía(Castración quirúrgica)
Procedimiento qx para extirpar uno o ambos testículos, la principal fuente de
hormonas masculinas, para disminuir la cantidad de hormonas que se elaboran
B. ORQUIECTOMIA BILATERAL
● Ventajas
○ Sencillo, seguro, económico
○ Reduce rápidamente la testosterona circulante
○ Los niveles de castración se alcanzan dentro de las 24h
● Desventajas
Mal aceptada por los pacientes debido a sus implicaciones psicológicas
● Efectos secundarios
○ Pérdida líbido
○ Impotencia
○ Inflamación o infección de lo no extirpado
○ Hernia inguinal secundaria
○ Hemorragia
○ Presencia de sintomatología previa, total o parcialmente
○ No conseguir la extirpación del testículo
 C. QUIMIOTERAPIA
● Utiliza medicamentos contra el cáncer VO ó EV
● Estos medicamentos entran al torrente sanguíneo y van por todo el cuerpo
● Potencialmente útil para cánceres que han hecho metástasis
● Algunas veces se usa cuando el CA de próstata se ha propagado fuera de la glándula
prostática y la terapia hormonal ya no es eficaz
● No es un tto convencional para el CA de próstata en etapa temprana
● Podría ser útil si de administra por un corto periodo de tiempo después de la cirugía

COMENTARIOS FINALES DE LA CLASE

A. CARACTERÍSTICAS DEL PSA

1. PSA se incrementa en:

- El cáncer de próstata
- Manipulación de la próstata
- Procedimientos que involucren a la próstata, etc.
2. Tiempo de vida del PSA: 2 días
(Por esto después de un procedimiento donde se manipula a la próstata se vuelve a tomar dentro
de 2 días un PSA, para confirmar que se haya elevado por cáncer y no por el procedimiento, como
colocar una sonda Foley o vesical)
3. Valores del PSA:
- < 4ng: Valor normal
- 4 -7 o 4 -10 ng: Valor para usar variantes del PSA, estas son:
- Densidad del PSA
- PSA libre: <18% es (+) para cáncer
- Variabilidad del PSA
(Cuando tenemos un valor de PSA 6ng con Tacto rectal (+), usamos las variantes del PSA, para
determinar si hay cáncer)
- > 10 ng: Valor que sugiere presencia de cáncer, da certeza

B. GENERALIDADES DE CANCER DE PROSTATA

4. Sospechamos que hay Ca de próstata: Realizamos

- Tacto Rectal: No muy Específico, ni Sensible
- PSA: (+) Sensible y (-) E
- Fosfatasa Ácida: (+) Específico y (–) S
(No se toma como parámetro la FA, porque se aparece en etapas avanzadas, metástasis a
distancia, invasión de vesícula seminal)
5. Confirmamos Ca de Próstata con:
- Biopsia: Mediante la Ecografía guiada tras rectal hacia la próstata
(Es tras rectal, porque el 70% de Cáncer son en el Lóbulo posterior, este está cerca al recto y zona
periférica de la próstata)
6. Tipo más frecuente de Cáncer de próstata: Adenocarcinoma
7. Tratamiento: depende de la etapa
- Etapa inicial 1 y 2: usamos
- Cirugía:Prostatectomía radical
(Extrae la próstata y los ganglios, el más favorable y recomendado, pero los hombres no
quieren debido al miedo de la castración y temas psicológicos)
- Radioterapia: Se usa más (debido al miedo a la castración)
(Se puede usar de manera combinada la Cx y Rd, pero a veces con solo usar la Cirugía es
suficiente, debido a que es un cáncer lento y cualquier tipo de TT aumenta 10 años de vida)
- Etapa 3 y 4
- Hormonoterapia: Más usado (por miedo a la castración)
- Cirugía: Protectomia
8. Complicación de Braquiterapia
 - Braquiterapia: Con Semillas radiactivas, que se colocan de manera interna en las glándulas por
un tiempo y destruyen las células malignas
- Afecta a células sanas y malignas
- Viven 3 a 5 meses
9. Factores de riesgo
- No todos los hombres tienen Ca de Próstata
- (+) Edad avanzada: se presenta (+) >65 años (4% de Hombres va a tener)
10. Realizar screening:
- Antes de 65 años (para no dx en etapas avanzadas)
- A los 50 años: Si el pc no tiene factores de riesgo
- A los 40 años: SI tiene factores de riesgo o antc. familiar, mediante el tacto rectal con PSA