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DERRAME

PLEURAL
YENNY GIRALDO

Introduccin
Espacio pleural
o Espacio virtual ocupado por escasos ml de
fluido.
o 0,15 ml/kg/hemitorax. (10ml)
o Accin lubricante
o Ultrafiltrado plasma.
o Proceso continuo:

Filtracion de capilar
Espacio subpleural
Cav pleural
Reabsorcin x linfticos pleura parietal

Definicin
Es la acumulacin de lquido en el espacio
pleural, que se produce cuando se alteran
las fuerzas hidrostticas, que controlan el
flujo que ingresa en el espacio pleural y sale
de l.

El volumen normal de liquido pleural


contenido en el espacio pleural es de 0.1 a
0.2ml/kg de peso.

Etiologia
Causa

Incidencia
anual

Transudados

Exudados

Insufic. card.
congest.

500.00
0

Si

No

Neumona

300.000

No

Si

Cncer

200.000

No

Si

TEP

150.000

Ocasional

Ocasional

Enfermedad
virsica

100.000

No

Si

By pass coronario

60.000

No

Si

Cirrosis con ascitis

50.000

Si

No

Segn tablas de Light

Derrame pleural
Mecanismos
fisiopatolgicos I

I.

Aumento de la presin en capilares y


linfticos subpleurales con
transudacin o pasaje a la cavidad
pleural en:
- Insuficiencia cardaca
congestiva
- Obstruccin vena cava
superior
- Pericarditis constrictiva

Derrame pleural

Mecanismos fisiopatolgicos II
II. Descenso de la presin osmtica
sangunea
- Hipoalbuminemia (nefrosis,
cirrosis, def. nutricional)
III. Compromiso anatmico pleural
- Infecciones, neoplasias,
vasculitis
o
traumatismos
IV. Aumento de la presin negativa
intrapleural

Consecuencias Fisiopatolgicas
Alteraciones fisiologa respiratoria
o

Patrn restrictivo

CPT (capacidad pulmonar total)


o
CVF(capacidad vital forzada)
o
o
CRF (capacidad residual funcional)
o Desequilibrio V/Q
o Disfuncin musc inspiratorios

Alteracin Funcin Cardaca


o Cada GC

HIPOXEMIA

Diagnstico

Metodologa de abordaje

Historia Clnica
Laboratorio
Imgenes
o Rx de trax
o Ecografa
o TAC

Toracocentesis

DX Presuntivo
PreToracocentesis

Cuadro clnico
Dolor pleurtico (inflamacin), empeora
conforme aumenta el lquido.
Fiebre.
Sensibilidad de las paredes.
Disnea y tos seca.
Examen fsico
Expansibilidad disminuida
Disminucin o ausencia de vibraciones
vocales.
Matidez a la percusin.
MV diminudo, egofonia.
Desvio mediastinal

Laboratorios
Hemograma
Protena C reactiva
Bioqumica sangunea: incluyendo protenas y
LDH, hemocultivo
Aspecto del LP
PCR

Radiografa de trax
Si el derrame es moderado: opacidad en la base
pulmonar que ocupa el ngulo costofrnico y borra
el diafragma, de aspecto cncavo, con su parte ms
alta en la pared lateral del trax.
Si el derrame es grande: se produce
ensanchamiento de los espacios intercostales y
desplazamiento mediastnico.
si alguno de los diafragmas est borrado por el
infiltrado o el seno costofrnico est ocupado, debe
realizarse una radiografa en decbito lateral.
La radiografa lateral de trax ayuda a distinguir si
hay una cantidad importante de lquido.

Si la distancia entre el interior de la pared


torcica y la zona inferior del pulmn es menor
de 10 mm puede asumirse que el derrame no es
clnicamente significativo y no est indicada la
realizacin de una toracocentesis diagnstica

Ecografa torcica
Es la exploracin ms til en el tratamiento de los derrames
pleurales, indicada cuando hay una Rx dudosa para realizar la
puncin.
Puede ayudar en las siguientes situaciones:
1. Identificacin de la localizacin adecuada para la realizacin
de una toracocentesis, o colocacin de drenaje torcico.
2. Identificacin de tabicaciones del lquido pleural.
3. Diferenciacin entre lquido pleural y engrosamiento pleural.

TAC
La TC no est indicada de forma
sistemtica en los pacientes con
sospecha de enfermedad pleural.
Los coeficientes de densidad de la
TC no son bastante especficos
para distinguir entre trasudados y
empiemas.
La TC es eficaz en demostrar
alteraciones del parnquima
pulmonar que estn oscurecidas
en la radiografa simple de trax
por el derrame pleural.
Muy til para valorar patologa
subyacente

Toracocentesis
Objetivo inicial:
Diferenciar Trasudado o Exudado.
Objetivo Posterior
Diagnstico Etiolgico
Practica sencilla y esencial para determinar
causa de derrame pleural.
TC + Clnica: 75% Dx
Resto utilidad para excluir causas (ej infeccin)
Objetivo adicional
Teraputico: permite eliminar el lquido de la
cavidad pleural

Toracocentesis
Indicaciones:
Todo DP nuevo de causa desconocida con 10
mm de espesor en Rx o eco.
Excepto en pacientes con etiologa clara (por ej
ICC).

Toracocentesis
Indicaciones de toracocentesis en IC:
Dolor torcico Pleurtico
Fiebre
Falta de respuesta despus de 48-72h de
diurticos
ICC y otras condiciones que pueda justificar DP
( Neo, ID, Colagenopatas, VIH)
Unilateral o Bilateral sin cardiomegalia
Unilateral, lado izquierdo. (80% bilaterales)
Gran diferencia en ambos hemitrax

Gua ecogrfica:
o Dificultoso obtener lquido por:

Derrames pequeos
Derrames loculados.
Reduce la tasa de complicaciones con sta gua.
Debe realizarse en igual posicin de TC posterior
Retardo de 2 minutos

Premedicacin con Atropina no sera


necesario dado baja incidencia de EA
vasovagales. Pero si recomendable.

Contraindicaciones

Absolutas
No hay contraindicacin absoluta si es
esencial para diagnstico o tratamiento
Valorar
R/Beneficio

Relativas:

enfisemaen la zona de puncin


ventilacin mecnicaa presiones elevadas
Sangrado
Enfermedad cutnea en el punto de puncin

*Considerar Plaquetas

* No atravesar sitio infeccin

Complicaciones
Neumotrax
o Ms importante y comn (12%)
o Tubo: grande, progresivo, disnea

Reacciones vasovagales (10-14%)


Dolor en el sitio de puncin
Hemorragia (HMTX, hemoperitoneo, hematoma)
Empiema
Infeccin de partes blandas
Puncin de bazo o hgado

Anlisis Liquido pleural


En algunos casos el anlisis liquido pleural arroja
diagnostico definitivo:

Anlisis Macroscpico
Color
o Acuosos (amarillo claro)
Muy sugerente de trasudado

o Serosos (amarillento)
Trasudados, algunos exudados

o Serohemticos (rojizo)
o Hemticos ( similar sangre)
50% son Neoplasicos. Trauma. Cirugia by pass. TEP

o Negro
Aspergillus

o Verde Oscuro
Biliotorax

o DP maligno Seroso 50%. Serohematico 33%.


Hemtico 10%.
o Trasudados. Mayora serosos o acuosos.

Anlisis Macroscpico
Caractersticas fludo:
o Pus:
Empiema

o Turbios (amarillento, pero viscoso u opalescente)


o Lechosos (blanquecino y menos espeso que el
pus)
Quilotorax (50%) y seudoquilotorax

o Viscoso
Mesothelioma

o Pasta de anchoa
Absceso amebiano

Olor:
o Ptrido
Tipico empiema anaerobios

o Amoniacal
Urinotorax

Trasudado

o Exudado?

Criterios de light para determinar si es exudado


El liquido pleural se considera un exudado si uno o mas de los siguientes
criterios estn presentes:
Relacin protenas liquido pleural / protenas plasma > 0.5
Relacin deshidrogenasa lctica de liquido pleural (LDH) liq. pleural /
deshidrogenasa lctica del plasma > 0.6

LDH liquido pleural > 2/3 lmite normal

Transudados (pobre
en protenas)
o Aumento de presion capilar
sistemica.
o Aumento de presion capilar
pulmonar.
o Reduccion de presion
osmtica del plasma.
o Reduccion de presion
intrapleural.

Causas
o
o
o
o
o

ICC (> 90%)


Sd. Nefrtico
Cirrosis heptica
Hidronefrosis
Dilisis peritoneal

Exudados (rico en
protenas)
o Aumento de permeabilidad
capilar (inflamacion).
o Reduccion del drenaje linftico

Causas
o
o
o
o
o
o
o
o

Parapneumonico
Malignidad
Embolia pulmonar
TBC
Trauma
Inx abdominal
Colagenosis
Otras

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Derrame pleural de origen


cardaco
Es la causa ms frecuente de derrame pleural y en
particular, de transudado.
Dos terceras partes de los pacientes con
insuficiencia cardiaca congestiva tienen derrame
principalmente bilateral.
La toracocentesis en estos pacientes est indicada
cuando el derrame es asimtrico o unilateral,
cuando hay presencia de fiebre o dolor torcico, o
persistencia del derrame pese a terapia diurtica.

El uso de diurticos puede aumentar la


concentracin de protenas y LDH en la cavidad
pleural, generando as un falso exudado pleural.
El tratamiento es el de la insuficiencia cardaca y
a veces es necesario evacuar 0.5 1.5 lt de
lquido pleural para aliviar ms rpido la disnea.

Derrame Pleural
Paraneumnico

Derrame pleural
paraneumnico
Es el derrame pleural concomitante a una infeccin
pulmonar: neumona, absceso o bronquiectasia, pero
con lquido estril.
Ms del 40% de las neumonas cursan con derrame
paraneumnico (60% de estas por neumococo).

Tratamiento
La clnica y el tratamiento es la misma de la
neumona. (Una pauta emprica inicial adecuada
sera la combinacin de cefotaxima (200
mg/kg/da) o ceftriaxona (100 mg/kg/da) con
clindamicina (40 mg/kg/da). Como alternativa se
podra utilizar amoxicilina cido clavulnico (100
mg/kg/da de amoxicilina).)

En pacientes con neumona por Streptococcus


pneumoniae confirmado el antibitico a utilizar
dependera del valor de la concentracin mnima
inhibitoria (CMI) a la penicilina:
a) CMI < 0,06 mg/L: penicilina o amoxicilina a
dosis convencionales
b) CMI entre 0,12 y 1 mg/L: dosis elevadas de
penicilina, ampicilina o amoxicilina
CMI entre 2-4 mg/L o > 4 mg/L: habitualmente
responden bien a cefotaxima o ceftriaxona
Tratamiento oral durante 1-4 semanas despus
del alta, incluso ms si no hay resolucin
completa.

Empiema
Es la acumulacin de pus en la cavidad pleural y
representa el estadio final de un derrame
paraneumnico complicado.
La clnica es la misma de la neumona pero a veces
se sospecha por:
-La persistencia de la fiebre pese al tratamiento
antibitico bien llevado.
-Tambin puede presentarse como un cuadro
arrastrado con baja de peso, fiebre, leucocitosis y
anemia.

Su pronstico es variable, con 15% de mortalidad y


hasta un 40% de los pacientes requieren de ciruga.
Conducta y tratamiento del paciente con un
derrame paraneumnico y empiema:
1. Detectar el derrame: Rx trax PA, lateral,
ecografa, TAC
2. Debe efectuarse toracocentesis y anlisis del
lquido: exudado, aspecto variable segn fase
evolutiva (pus en empiema), celularidad
predominio polimorfonucleares, pH disminuido,
glucosa disminuida, LDH aumentada. ADA elevada
en casos de empiema.
3. Antibiticos.
4. Drenaje con tubo pleural

Derrame Pleural asociado a las


Enfermedades del Colgeno
AR
LES
Sarcoidosis

Pleuresa Reumatoidea

5% (clnicamente significativo)
Derrame pequeo a moderado, unilateral
Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los
corticoides)
LDH
Glucosa < 40 mg %
pH < 7,20

Lupus Eritematoso
Sistmico

Dolor torcico en el 45 % de los casos


Incidencia: 16 al 37 %
Ms frecuente en sexo femenino
Son pequeos y bilaterales
Resuelven rpidamente con corticoides
Dx: clulas LE, ANA pleural > 1,0

Sarcoidosis
Incidencia de derrame pleural: 0 5 %
Se da sobre todo en los estados II y III
Resuelven por lo general en 3 meses
Dx: cuadro clnico y radiolgico

Derrame Pleural
Maligno

Causas ms frecuentes:
Cncer de Pulmn:

40%

Cncer de Mama: 25%


Cncer de Ovario:

5%

Cncer Gstrico:

5%

Linfoma:

10 %

Derrame Pleural
probablemente maligno
F-Q exudado
Predominio linfocitario
Citologa (-)
Descartar TBC

F-Q exudado
Predominio linfocitario
Citologa (+)

Bsqueda del T. Primitivo


Tratamiento

Puncin biopsia
pleural (-)
Cultivo para TBC

Puncin biopsia
pleural (+)
Tratamiento

VATS

VATS (-)

VATS (+)

Derrame Pleural de
Orgen Desconocido

Tratamiento

Puncin Pleural Simple en


Derrames Neoplsicos
Rendimiento
diagnstico: 70 %
Sumando la Puncin
Biopsia Pleural 80%,
prefirindose VATS
Sospecha de Linfoma:
citometra de flujo
Marcadores tumorales:
- (sensibilidad 50%)
pH < 7,3 y Glucosa <
60 mg% son mal
Pronstico

Amilasa Pleural

Solicitarla ante sospecha de:

Pancreatitis Aguda (4 al 20%)


Pancreatitis Crnica
Perforacin Esofgica

Amilasa pl / Amilasa s > 1,0

Puede aumentar tambin en:


neumona aguda
enfermedad maligna
embarazo ectpico complicado
hidronefrosis
cirrosis heptica

Eosinofilia Pleural

Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%)


- Hemotrax
- Neumotrax
Enfermedades parasitarias: paragonimiasis
Derrames malignos
Infecciones micticas: coccidoides, criptococcus,
histoplasma
Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina,
nitrofurantona
Derrame pleural por asbestosis
Infarto pulmonar

Derrame por Tuberculosis

Incidencia: 4 al 23 %
Linfocitosis: linfocitos pequeos
Protenas pleurales > 4 gr/dl
Gucosa < 60 mg/dl
Citologa: > 5% de clulas mesoteliales sobre el
total
PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90
%)
ADA > 40 UI (especificidad 99,6%)
Interfern Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA
> 40 UI/ml
BAAR (+) y Cultivos (+): 40%

Exudados sin diagnstico


No se llega al diagnstico en un 15% de los
casos.
Observacin es la mejor conducta si no hay
ndulos pleurales ni infiltrados pulmonares. La
decisn de proseguir con tcnicas invasivas
requiere del juicio clnico.
Seran debidos la mayora a TEP y virosis.

Biopsia Pleural
Exudado de etiologa desconocida con fuerte
sospecha de Malignidad o TBC
Percutanea
Ms simple. 4 Muestras para AP y 1 cultivo TBC
TBC: 85%
Neo: 40-65%. Mayor con Citologa

Mayor R. Guiado por Eco/TC


Sobre Nodulo o Engrosamiento pleural

Conclusiones
Ante un derrame pleural, sin causa obvia y
habiendo ms de 1 cm, hacer toracentesis.
La distincin entre trasudado y exudado
restringe las evaluaciones ulteriores y
estrecha los diagnsticos diferenciales.
El exudado que permanece sin diagnstico
luego de los anlisis habituales, en general
tiene una evolucin benigna.