CLASE: Laboratorio de Líquidos Corporales

(pleural, Ascítico, articular).

HARLEIN J. OBLITAS VÁSQUEZ – MÉDICO PATÓLOGO

CLÍNICO
 DRA. PAOLA GUERRA CASTILLO

INTRODUCCIÓN
⮚ El análisis de los fluidos corporales en Laboratorio, representa ciertos desafíos para el profesional de la
salud.

⮚ Implica una adecuada selección de los parámetros analíticos: Características físicas, diferenciación celular,
parámetros químicos, estudios de microbiología útiles en la detección de agentes infecciosos alojados en
una cavidad o membrana corporal.

⮚ Pueden darse varios motivos para solicitar este tipo de análisis, y van a depender en gran medida del tipo
de fluido corporal.

⮚ La relación entre el médico asistente y el laboratorio clínico es esencial para obtener la mayor
rentabilidad diagnóstica, toma de decisiones y tratamiento oportuno para el paciente.

⮚ El análisis de los líquidos corporales por sí solos tienen poco beneficio, por eso es importante la
correlación con la historia clínica, el examen físico, e interpretación correcta de los resultados
(laboratorio, imágenes, etc ) con ello la utilidad diagnóstica se incrementa y se reducen los diagnósticos
diferenciales.
 INTRODUCCIÓN

BIOQUIMICA:
PROTEINAS, ALBUMINA, LDH
BILIRRUBINA, COLESTEROL, AMILASA,
OTROS

COLORACIONES
TEST DE ADA
ZIEHL NEELSEN (BK), GRAM,
WRIGHT, PAP
ESTUDIO DE CRISTALES CULTIVOS
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GENERALIDADES DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES

FUERZAS QUE INFLUYEN EN EL INTERCAMBIO DE
LÍQUIDOS INTRA Y EXTRACELULARES

Fuerzas de Starling

✔ Presión Hidrostática capilar

✔ Presión Oncótica capilar
✔ Presión Hidrostática
intesrticial
✔ Presión Oncotica intersticial
❖ La presión coloidosmótica del plasma
está determinada por las concentración
de proteínas séricas

Filtración a los tejidos

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ETIOPATOGENIA DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES

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LÍQUIDO PLEURAL: GENERALIDADES

Semiología Radiografia: En posición

La obtención de la muestra
⮚ Tos de pié se pueden
para su estudio se realiza por
⮚ Disnea evidenciar borramiento o
toracocentesis para estudio
⮚ Dolor pleurítico velamiento de los senos y
o evacuación terapéutica
Exploración física ángulos costofrénicos –
⮚ Percusión: Matidez en el costodiafragmáticos
campo pulmonar afectado
CRITERIOS DE LIGHT PARA LA CLASIFICACIÓN DEL DERRAME PLEURAL: TRASUDADO- EXUDADO
1) Relación proteínas líquido pleural/ proteínas plasmáticas > 0,5
2) Relación LDH liquido pleural/ LDH plasma > 0,6
3) LDH derrame pleural > 2/3 de la LDH plasma.
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CRITERIOS DE LIGHT, SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD Y LIMITACIONES

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LIQUIDO PLEURAL: CAUSAS TRASUDADO-EXUDADO

TRASUDADOS EXUDADOS
⮚ Insuficiencia cardiaca más de 75 %. ⮚ Neoplasias (cáncer 40 %, linfomas, mesoteliomas).
⮚ Cirrosis hepática 15 %. ⮚ Procesos paraneumónicos (neumonía 25 %).
⮚ Infecciones varias: (tuberculosis pulmonar 13 %, infecciones por parásitos, hongos y
⮚ Aumento de la presión venosa pulmonar.
virus).
⮚ Hipoproteinemia como síndrome ⮚ Embolismo pulmonar.
nefrótico.
⮚ Enfermedades inflamatorias autoinmunes: artritis reumatoides (AR), lupus
⮚ Otras menos comunes: atelectasia, diálisis eritematoso sistémico (LES), polimiositis, esclerodermia y vasculitis.
peritoneal, entre otras.
⮚ Padecimientos digestivos: pancreatitis aguda y pseudoquistes pancreáticos,
perforaciones, esofágicas, del tubo digestivo o del estómago, peritonitis,
manipulaciones quirúrgicas, esclerosis de várices, complicaciones de absceso hepático
y esplénico.
Se debe manejar la Enfermedad ⮚ Derrame pleural postquirúrgico: absceso subfrénico, cirugía abdominal, síndrome de
de base subyacente
daño postcardiaco, trasplante hepático, trasplante pulmonar.
⮚ Iatrogenia, enfermedad pericárdica, uremia, exposición a asbestos, sarcoidiosis,
amiloidosis, síndrome de Meigs, radioterapia.
⮚ Medicamentos: Nitrofurantoina, Metrotexate, Ciclofosfamida y Bromocriptina.
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CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL LÍQUIDO PLEURAL NORMAL

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CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS DEL LÍQUIDO PLEURAL

Exudados:
⮚ Aspecto: turbidez variable.
⮚ Color: hemático, amarillento,
lechoso o verdoso.
⮚ Presenta coagulo.

ASPECTO DEL
DERRAME PLEURAL

HTO
Lechoso-quiloso Hemorrágico Negro-Chocolate

Trasudados:
⮚ Aspecto: Transparente
⮚ Color: amarillo pálido
⮚ No forma coágulo
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ESTUDIO MICROSCÓPICO: RECUENTO CELULAR EN LIQUIDO PLEURAL

HEMOCITÓMETRO DE NEUBAUER

⮚ Plataformas.
⮚ Cuadrícula o grilla
⮚ Secciones de1 mm2
⮚ La cuadrícula tiene una disposición de 3 mm
por 3mm , lo que da un total de 9 mm2
⮚ Los 4 cuadrantes laterales: Conteo de
leucocitos
⮚ Cuadrante central: Conteo de hematíes

DETALLE DE LA REJILLA DE UNA CÁMARA DE NEUBAUER

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ESTUDIO MICROSCÓPICO: RECUENTO CELULAR EN LÍQUIDO PLEURAL

Recuento
Uso de diagnóstico limitado.
celular

• > 5000-10.000 hematíes /mm3

• Infarto pulmonar, embolia pulmonar,
Hematíes • Neoplasia, traumatismo
• Hematocrito > 50% del sanguíneo: Hemotórax

• Recuento no es fiable para diferenciar los trasudados de los

exudados.
Leucocitos • Cifras superiores a 10.000/mm3 se han descrito
mayoritariamente en pacientes con DP paraneumónico.

• Derrame de etiología inflamatoria

Células • Tuberculosis
Mesoteliales • Artritis Reumatoide
• Empiema.
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ANÁLISIS DE LÍQUIDO PLEURAL

ESTUDIO MICROBIOLÓGICO-CULTIVO

• Tinción de Gram: Sensibilidad del 50%

• Tinción de Ziehl Neelsen: 10%

• Cultivos para Mycobacterias 30%

Lowenstein – Jensen-
TBC pleural
• Cultivos para Hongos (Histoplasma)
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OTRAS PRUEBAS DE LABORATORIO UTILIZADAS PARA DIAGNOSTICAR

DERRAME PLEURAL
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OTRAS PRUEBAS DE LABORATORIO UTILIZADAS PARA DIAGNOSTICAR

DERRAME PLEURAL
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LÍQUIDO PERITONEAL: GENERALIDADES

⮚ Acumulación patológica más de
25 ml de líquido dentro de la
cavidad peritoneal

ASCITIS ⮚ Frecuente en cirrosis hepática

con hipertensión portal

Insuficiencia cardiaca, nefropatías,

Infecciones, carcinomatosis peritoneal

Clasificación de Ascitis:
⮚ Ascitis no complicada: Líquido ascítico no infectado, no existencia de síndrome hepatorrenal
Grado 1:Dectable solo ecográficamente,
Grado 2: Distensión abdominal moderada,
Grado 3: De gran volumen
⮚Ascitis complicada:
Resistencia e intolerancia a diuréticos,
Síndrome hepatorrenal ,
Peritonitis bacteriana espontánea.
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ETIOPATOGENIA DE LA ASCITIS

⮚ Permeabilidad en los capilares

v ⮚ Aumento de la Presión venosa

⮚ Disminución de proteínas (presión

oncótica)
⮚ Obstrucción linfática
Vasos
Plasma sanguíneos y
⮚ En la cirrosis, la fibrosis hepática linfáticos

difusa con formación de nódulos

comprime las venas produciendo
una obstrucción al flujo sanguíneo
de salida del hígado y por tanto, un
aumento en la presión hidrostática
sinusoidal
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ABORDAJE DEL PACIENTE CON ASCITIS

ANAMNESIS EXPLORACION FÍSICA PARACENTESIS

Factores de riesgo de Hallazgos Clínicos: Análisis del

enfermedad hepática: - Percusión abdominal: líquido ascítico
existencia de
Alcoholismo matidez.
Drogadicción - Signo de la oleada: ⮚ Apariencia de líquido ascítico,
Tatuajes Positivo. conteo celular con
Transfusiones - Circulación colateral
diferencial, concentración de
albumina y proteínas totales
 LÍQUIDO ASCÍTICO: ANÁLISIS
CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS:
• COLOR:
• Referencia: Amarillo pálido.
• Rosado/Rojo: Neoplasias, Traumatismos.
• Verdoso: Contaminación biliar.
• Blanquecinos quilosos: Alta concentración de
triglicéridos.

• ASPECTO:
• Referencia: Claro transparente.
• Turbio: Exceso de leucocitos, hematíes,
contaminación.

Exudado Trasudado
• Purulento
• Color: amarillo
• Turbios pálido
• Sanguinolentos • Transparente
 LÍQUIDO ASCÍTICO: ANÁLISIS
CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS:

• ASPECTO HEMORRÁGICO: Eritrocitos superior a 20 x 109/L

(20,000/uL ó 20,000/mm3).
• ASPECTO PURULENTO : Leucocitos mayor a 50 x 109/L (50,000/uL
ó 50,000 /mm3).
• En la ascitis cirrótica no complicada: Leucocitos es inferior a: 0,25 x
109 /L (250 /uL ó 250 /mm3).
RECUENTO DIFERENCIAL DE LEUCOCITOS:
• Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE): Causa más frecuente de
aumento del número absoluto de Neutrófilos Polimorfo Nucleares-PMN
mayor a: 0,25 x 109/L (250/uL ó 250/mm3).
• En peritonitis TBC y en carcinomatosis peritoneal: aumento de
LINFOCITOS mayor a: 0,2 x 109/L (200/uL ó 200/mm3). También puede
haber aumento de linfocitos en la ascitis quilosa.
• Ascitis Eosinofílica: Eosinófilos mayor a 0,1 x 109/L (100/uL ó 100/mm3).
 LÍQUIDO ASCÍTICO: ANÁLISIS
BIOQUÍMICA:
• Liq. Ascítico se clasificaba también como Exudado (proteína > 25 g/L) Vs. Trasudado (proteína < 25 g/L); sin
embargo, tenía poca utilidad.
• Concentración de albúmina en Suero Vs Liq. ascítico ofrece una mejor clasificación diagnóstica de la ascitis.
• Reemplaza los términos:
Trasudado: gradiente de albúmina elevado.
Exudado: gradiente de albúmina disminuido.

GRADIENTE DE ALBÚMINA (Gradiente de Albumina Suero - Ascitis = GASA):

GASA = [Albúmina en suero] – [Albúmina en líquido ascítico]
*Ambas muestras deben obtenerse simultáneamente.

• Si es mayor a 11 g/L (1,1 g/dL) sugiere la presencia de hipertensión portal con un 90% de probabilidad.
• Si es inferior a 11 g/L (1,1 g/dL), el paciente no presenta hipertensión portal con una probabilidad del 90%.
• GASA clasifica con una eficacia del 95%, si la ascitis está asociada o no a hipertensión portal.
• Ascitis con hipertensión portal: Hepatopatía crónica (cirrosis), cardiopatía, síndrome de Budd – Chiari, metástasis hepáticas masivas y
mixedema. Tienen gradiente de albúmina elevado
• Ascitis sin hipertensión portal: Carcinomatosis peritoneal, TBC, ascitis pancreática, ascitis quilosa, síndrome nefrótico, ascitis biliar,
ascitis de las conectivopatías y ascitis por obstrucción o infarto intestinal. Tienen gradiente de albúmina bajo
 LÍQUIDO ASCÍTICO: ANALISIS
BIOQUÍMICA:
• CONCENTRACIÓN DE PROTEÍNA: Diagnóstico diferencial entre la PBE Vs perforación intestinal.
Proteína mayor a 10 g/L : perforación intestinal en la ascitis.
• CONCENTRACIÓN DE GLUCOSA: En ascitis cirrótica no complicada la concentración de glucosa es similar a la del
suero. Glucosa disminuye moderadamente en PBE.
Disminuye más intensamente en perforación intestinal: menor a 2,8 mmol/L (50 mg/dL)
• COCIENTE DE LACTATO DESHIDROGENASA (LDH): LDH Liq Ascítico / LDH Suero
En ascitis cirrótica no complicada: LDH Liq Ascítico / LDH Suero= 0,40 ± 0,20.
• En PBE: LDH Liq Ascítico / LDH Suero aumenta hasta 0,85 ± 0,29.
• infección o neoplasia: LDH Liq Ascítico / LDH Suero = Mayor a 1.
• LDH en líq. ascítico mayor que el límite superior LDH suero: perforación intestinal.
• COCIENTE DE AMILASA. Amilasa en Liq. ascítico / Amilasa suero
En cirrosis no complicada es de 0,44 ± 0,33.
Ascitis pancreática este cociente aumenta hasta 5,59 ± 0,02.
• CONCENTRACIÓN DE TRIGLICERIDOS: Superior a 1,14 mmol/L (100 mg/dL): opalescente, Concentraciones superiores
a 2,28 mmol/L (200 mg/dL): lechoso.
• ADA: > 33UI/L (Marcador de peritonitis TBC con 100%Sensibilidad y 95% Especificidad)
 LÍQUIDO ASCÍTICO: ANALISIS
ESTUDIO MICROBIOLÓGICO - CULTIVO:
• De acuerdo a coloraciones Gram, Ziehl Neelsen (BK tuberculosis).
• La instauración de peritonitis bacteriana espontánea (PBE) requiere tratamiento
antibiótico.
• Un 10% de las ascitis cirróticas pueden presentar concentración de neutrófilos
mayor a 0,25 x109 células /L (PBE).
• No siempre se consigue aislar e identificar el microorganismo causante de la
PBE. La Sensibilidad varía dependiendo del método de cultivo utilizado.
• Los métodos convencionales detectan el 40% de los casos.
• Los métodos de inoculación de 10–20 mL de líquido ascítico en frascos de
hemocultivo en la cabecera del paciente pueden llegar a detectar entre 90–93%
de los agentes causales.
 DRA. PAOLA GUERRA CASTILLO

LÍQUIDO SINOVIAL: GENERALIDADES

⮚ El líquido sinovial es un líquido viscoso, ultrafiltrado del plasma, baña

estructuras articulares en el interior de la cavidad sinovial.

⮚ Funciones: Nutrición y lubrificación del cartílago articular

⮚ Contiene pocas proteínas y células pero es rico en ácido hialurónico,

el cual es responsable de su viscosidad.

⮚ Similar concentración de sustancias bioquímicas.

⮚ El estudio de laboratorio ayuda a determinar el origen patológico de

diversas enfermedades que provocan inflamación de las
articulaciones, ayudando a diferenciar las artritis infecciosas de las no
infecciosas.
 LÍQUIDO SINOVIAL: GENERALIDADES
OBTENCIÓN DEL LÍQUIDO
SINOVIAL - ARTROCENTESIS
⮚ Procedimiento que tiene indicaciones
diagnósticas como terapéuticas
⮚ Normalmente el líquido sinovial no
coagula, excepto por presencia de
fibrinógeno.
⮚ Se puede recolectar con jeringas
heparinizadas.
⮚ Cuando se obtiene suficiente cantidad, se
debería distribuir en tres tubos:
1- Frasco estéril para cultivos sin
anticoagulante.
2- Frasco o tubo con anticoagulante EDTA
(Recuento y diferencial de leucocitos y
células)
3- Frasco o tubo sin anticoagulante para
pruebas bioquímicas
 ANÁLISIS DEL LÍQUIDO SINOVIAL
DRA. PAOLA GUERRA CASTILLO

ESTUDIO MACROSCÓPICO:
COLOR:
⮚Normal: Incoloro a amarillo pajizo o
claro.
⮚Amarillo intenso: Proceso inflamatorio.
⮚Verdoso: Infecciones bacterianas
(Séptico)
⮚Blanquecino/Lechoso: Cristales (Uratos en artritis
gotosa).
⮚Rojo/Hemático: Artritis Hemorrágica, Traumatismo,
ASPECTO:
• Normal: Transparente
• Turbio: Presencia de Leucocitos, fibrina .

VISCOSIDAD:
⮚Por la polimerización del ácido hialurónico.
⮚La inflamación afecta tanto la producción del ácido hialurónico como su
polimerización, lo cual produce una disminución de su viscosidad.
⮚Filancia: Una forma de medir viscosidad del Líquido Sinovial, observando
capacidad de formar una hebra
⮚Normal: obtener una hebra de 3 a 6 cm.
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ANÁLISIS DEL LÍQUIDO SINOVIAL

ESTUDIO MICROSCÓPICO:

⮚ El recuento de leucocitos debe ser realizado de inmediato a la artrocentesis

(1 hora).
⮚ Se utiliza la cámara Neubauer o contadores automatizados,
⮚ Celularidad alta: Se debe diluir el líquido con suero fisiológico.
⮚ En muestra es hemorrágica puede ser necesaria la lisis de hematíes para
contar bien los leucocitos.
⮚ Para ello se diluirá la muestra con suero salino hipotónico. No se
recomienda el solución de Hayem (ya que contiene ácido acético:
precipita el ácido hialurónico e impide el recuento de leucocitos).

⮚ Líquido sinovial no patológico: hasta 200 leucocitos /μL (0,2 x 109 /L)
⮚ Predominio de Mononucleares 70%.
⮚ Neutrófilos PMN: Normal Menos de 25%, si es mayor a 90% sospecha
de artritis séptica o microcristalina.
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ANÁLISIS DEL LÍQUIDO SINOVIAL

ESTUDIO DE CRISTALES EN LÍQUIDO SINOVIAL

⮚ El análisis debe efectuarse inmediatamente después de

recolectado el líquido sinovial, para asegurarse que los cristales
no sean afectados por cambios de temperatura y pH.
⮚ El estudio de cristales debe efectuarse con microscopio de luz
polarizada y luz polarizada compensada.

⮚ La presencia de cristales en L.S provoca inflamación aguda;

aumento de leucocitos
Causas:
⮚ Desórdenes metabólicos,
⮚ Excreción renal disminuida
⮚ Degeneración de cartílago y hueso
⮚ Inyección de medicamentos intraarticulares como corticoides.
 DRA. PAOLA GUERRA CASTILLO
ANÁLISIS DEL LÍQUIDO SINOVIAL
PRINCIPALES CRISTALES

⮚ Urato monosódico (ácido úrico): Gota.

⮚ Aspecto: Agujas
Causas : Aumento del ácido úrico sérico por alteraciones
metabólicas de los ácidos nucleicos: desordenes
mieloproliferativos y disminución de la excreción renal.

⮚ Pirofosfato cálcico: Pseudogota.

⮚ Aspecto: Rombos, rectangulares.
Causas: La pseudogota se asocia más a menudo con la
artritis degenerativa, que provoca una calcificación del
cartílago, y con desórdenes endocrinos que incrementan los
niveles de calcio sérico.
• Tanto los cristales de urato monosódico como los de
pirofosfato cálcico están extra e intracelular
(neutrófilos): debe examinarse antes de la
desintegración de los leucocitos.
 DRA. PAOLA GUERRA CASTILLO PRINCIPALES CRISTALES

Colesterol Liquidos inflamatoriosñ liquidos que

drenan de bursas en pacientes con
AR y LES

Oxalatos de Ca

Exclusivo de daño renal

Inflamacion
Hidroxiapatita
sintomática aguda
 ANÁLISIS DEL LÍQUIDO SINOVIAL
DRA. PAOLA GUERRA CASTILLO

ESTUDIO BIOQUÍMICO:

- Líquido sinovial es un ultrafiltrado del plasma, los valores bioquímicos son similares a los valores séricos.
GLUCOSA:
• Sus valores decrecen significativamente en desordenes inflamatorios o sépticos.
• Deben medirse simultáneamente glucosa suero y en el líquido sinovial,(ayuno de 8 horas).
• El nivel de glucosa sinovial debiera ser unos 10 mg/dL inferior al de la glucosa plasmática.
• Para prevenir la glicolisis, las muestras deben analizarse dentro de 1 hora.
LACTATO:
• Diferenciación entre artritis inflamatoria y séptica.
• En artritis séptica los niveles de lactato del líquido sinovial son superiores a 250 mg/dL.
PROTEINAS TOTALES
• Las moléculas de proteínas no son filtradas a través de las membranas sinoviales.
• El líquido sinovial contiene menos de 3 g/dL de proteínas (aproximadamente un tercio del valor sérico).
ÁCIDO ÚRICO
• El nivel proteico se incrementa en los desórdenes inflamatorios y hemorrágicos; sin embargo, la medición
de los niveles proteicos en el líquido sinovial no contribuye a la clasificación de estos desórdenes.
• Cuando no se puede demostrar la presencia de cristales en el líquido sinovial, los niveles elevados de
ácido úrico apoyan el diagnóstico de gota.
 LÍQUIDO SINOVIAL: TIPOS PATÓLÓGICOS
NO INFLAMATORIO
CARACTERES NORMAL SÉPTICO
INFLAMATORIO (A.R)

ASPECTO Transparente Transparente Opaco/Translúcido Opaco

Incoloro, amarillo
COLOR Amarillo Amarillo intenso Amarillo Verdoso
pajizo

Baja (Menor a 3
VISCOSIDAD 3-6 cm Normal Baja (Menor a 3 cm)
cm)

LEUCOCITOS < 200/mm3 200-2,000/mm3 2,000-100,000/mm3 > 100,000

< 50% de
Igual a < 50% de
GLUCOSA Igual a glucemia glucemia
glucemia glucemia

PMN (%) < 25% < 25% > 50% > 75%

GÉRMENES Ausentes Ausentes Ausentes Frecuente

 DRA. PAOLA GUERRA CASTILLO

Bibliografía

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de Salud Pública de Chile, 2016.

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⮚ JOSÉ M. PORCEL, MD, FCCP, FACP, FERS RICHARD W. LIGHT, MD, FCCP, pleural fluid analysis are
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⮚ Jhon Bernard Henry, El Laboratorio en el Diagnóstico Clínico, 5ta edición

DRA. PAOLA GUERRA CASTILLO