Sangrado de tubo digestivo alto (STDA)

Se considera como hemorragia del tubo digestivo alto (HTDA) la ruptura de un vaso sanguíneo
de dicho tubo, con la consecuente expulsión de sangre proveniente de la faringe hasta el
ángulo de Treitz (donde termina el duodeno y empieza yeyuno por el ligamento suspensorio
del yeyuno). Las causas de la hemorragia digestiva son numerosas, aproximadamente en el
10% de los casos la hemorragia es secundaria a una enfermedad sistémica, ya sea un trastorno
hematológico o una septicemia. En el resto de los casos debido a lesiones locales del tubo
digestivo.

EPIDEMIOLOGÍA: es más frecuente este sangrado que el bajo.

La úlcera péptica era la causa más frecuente del 45 al 50% de los SDA en sangrados leves.
Mientras en los pacientes con Hipertensión Portal, que representan el 10% de las causas de
sangrado digestivo alto, pero cuando representa compromiso hemodinámico la más
frecuente 80% sangra por várices esofágicas y el 20% restante corresponde a otras causas
como gastropatía portal hipertensiva, úlcera péptica, erosiones, etc. Los factores que
predisponen a la hemorragia digestiva alta son el uso de antiinflamatorios no esteroides
(AINE).

Edad de aparición: En la actualidad más del 45% de los SDA ocurren en mayores de 60 años, lo
cual es considerado como un factor pronóstico de riesgo.

Clasificación: es varicial y no varicial

CAUSAS:
● Boca y faringe: Afecciones de las encías, Tumores ulcerados, Traumas
● Esófago: Várices, Esofagitis, Úlcera péptica, Neoplasias, Síndrome de Mallory – Weiss,
Traumas
● Estómago: Ulcera péptica sobretodo duodenales, Várices del fundus gástrico, Gastritis
erosivas, Gastropatía hipertensiva, Lesiones vasculares, Pólipos, Neoplasias
● Duodeno: Ulcera péptica, Divertículos, Neoplasias, Lesiones vasculares
● De origen extraintestinal: Púrpuras, Leucemia, Policitemia, Otros trastornos de
coagulación.
● No varicial la más frecuente es la ulcera péptica, esofagitis erosiva y sx de Mallory weiss,
por vomito provocado en px con bolimia.
● Varicial: secundaria a una hipertensión portal, por una hepatopatía crónica dada más por
hepatitis C. El porcentaje de mortalidad durante el evento agudo cuando sangra la varice
es del 17%. Con un sangrado varicial agudo con un riego de mortalidad del 60 %.
El estrés fisiológico puede hacer ulceras por eso es recomendable usar antihistamínico.

CUADRO CLÍNICO:
● La presencia de hematemesis (sangre en el vómito) generalmente sugiere que el origen
del sangrado está próximo al ligamento de Treitz.
● El aspecto de las heces, también informa la altura del origen del sangrado, cuando la
sangre ha permanecido por menos de 5 horas en el intestino, generalmente sale de color
rojo en la heces, mientras la sangre que ha permanecido por 20 horas es, por lo general
melénica (heces negras, brillantes, pegajosas, fétidas y de consistencia pastosa)
● Si el paciente pierde 500 ml de sangre, prácticamente no hay manifestaciones; si la
pérdida está en un rango de 1000 ml a 1500 ml, el paciente manifiesta síntomas de choque
(palidez, taquicardia, hipotensión, diaforesis, hipotermia), y cuando es de 2000 ml o más
se presenta un cuadro de choque severo, con pulso filiforme, angustia y alta posibilidad de
muerte.
● Hematoquecia.

Esta clasificación no es muy buena es mejor la del shock hipovolémico

Leve: Ya hay taquicardia.

DIAGNÓSTICO
En la hemorragia digestiva alta se debe valorar:
1. Historia previa de hemorragias. Buscar la etiología.

2. Ingestión de fármacos con acción secundaria gastroerosiva.

3. Enfermedades concomitantes: hepatopatía crónica con hipertensión portal, presencia de

varices, etc., así como historia previa de vómitos para descartar síndrome de Mallory-Weiss y
situaciones de estrés como pueden ser quemaduras, traumatismos, cirugía cardiotorá- cica,
hipotensión, ventilación mecánica, etc

4. Medir signos vitales. Taquicardia, taquipnea. Oliguria, shock.

Clase 1 único signos es taquicardia. Todo lo demás esta normal. Alerta y consiente.

Clase2. Taquicardia+ disminución de la presión a sistólica, paciente está ansioso.

Clase 3 hipotensión, taquipnea, ansiedad o agitación

Clase 4 pérdida del 50% del volumen. Taquicardia +somnolencia o estuporoso.

Tenemos 8 metro de intestino delgado cabe demasiada sangre. Primero se empieza con la
melena y después la hematoquecia.

Es más mala la hematemesis porque el sangrado está activo alto. Pues no alcanza a digerirse
y se comienza a vomitar la sangre. Es urgente.

ESTUDIOS DE GABINETE
● ENDOSCOPIA (más utilizado): Este estudio es el que aporta mayores datos y porcentaje de
diagnósticos (sobre todo si se realiza en las primeras 24 horas de iniciada la hemorragia), y
proporciona la ubicación de la lesión, la intensidad de la hemorragia, y el estado de la
mucosa.
Lo ideal es realizar estudio endoscópico en las primeras 24 horas de iniciado el evento de
hemorragia, siendo de gran ayuda utilizar la clasificación DE FORREST-LAINE PARA LA ÚLCERA
PÉPTICA HEMORRÁGICA. Vez el vasito chorreando.

Las lesiones clasificadas como 1 y 2 a y b tienen un elevado riesgo de recurrencia de la

hemorragia, por lo que es necesario volver a revisar por endoscopia entre 48 y 72 horas
después de hacer tratamiento endoscópico

● Ante la falla del método de endoscopia es necesario usar otros métodos de diagnósticos,
entre los que se pueden incluir:
RADIOLOGÍA:

o No debe emplearse nunca medio de contraste con bario, ya que al mezclarse con la
sangre forma concreciones muy duras que pueden condicionar oclusiones
intestinales
o La angiografía permite efectuar estudios selectivos de determinadas arterias; sin
embargo, es necesario que al realizar el estudio exista hemorragia activa de al
menos 1/2 cc por minuto para visualizar la extravasación de sangre.
o La gammagrafía tiene el principio de la angiografía, pero es más sensible; detecta
hemorragias de menor cuantía que en la angiografía, y se utilizan eritrocitos
marcados con tecnecio 99.
o Cuando se ha estudiado a un paciente tanto con endoscopia digestiva alta y baja y
no se encuentra causa de la hemorragia, esto indica que debe utilizarse la cápsula
endoscópica, la cual es deglutida por el paciente; dicha cápsula tiene un sistema
alimentado por una pila, y posee la capacidad de tomar aproximadamente 50000
fotografías en un lapso de 8 horas, captadas por transductores previamente fijados
en el abdomen del paciente y enviados a una computadora portátil, la cual capta
todas las imágenes,
mismas que se revisan
mediante otra
computadora.
Hacer biometría hemático, QS y
pruebas de función hepática y
pruebas de coagulación. Para ver
cómo va evolucionado el px.
Primero en sangrado activo es
estabilizarlo (le metes sangre, le
metes cristaloides) y luego es la
endoscopia. Pero si no es posible se traslada para hacer el estudio de esdoscopia pues es dx-
terapéutico.
La emergencia de STDA es varicial, cunado no es varicial no es tanta emergencia (puede
esperar 12 horas).

TRATAMIENTO
Con soluciones y oxígeno, trasfusión sanguínea cuando bajan de 7 de hb. En sangrado activo
no es aplicable, pierde sangre y volumen se debe transfundir plasmas y sangre. Si sangra
masivamente y se trasfunde el catéter debe ser corto y ancho para que entre rápidamente al
torrente sanguíneo.

Grado 1 y 2 inicia reposición con solución Hartman. Menor a 50 años un litro en carga a
chorro. Si el px es mayor a 50 años medio litro a chorro y evalúas porque puedes llevar al px
a unas insuficiencias cardiaca congestiva o edema agudo pulmonar.

De grado 3 -4 canalizar dos vías periféricas y dos litros de solución Hartman en carga. Se
estabiliza y se toma Bh, lo tipan o cruzan y se valora si requiere transfusión.

Si el px con todo y los dos litros no levanta la TA y sigue chocado, en este momento se indica
la transfusión sanguínea. Después se valora si requiere cristaloides. Despues de dos litros de
cristaloides y no levanta le metes solución de hemacel (coloide, cumple la fx de albumina)
para levantar la TA para mantener los cristaloides.

Y ya de paso se pone sangre fresca. Depende si pasan las solución Hartman en 30 min y ya
está cruzado se pasa la sangre y si no se pasa o+, si con los dos litros de sangre y sus
paquetes no levanta la Ta se comienza aponer vasoconstrictores como adrenalina o
norepinefrina, o vasopresina (es 10 veces más que norepinefrina).

Y a pesar de eso no levanta llevar a endoscopia.

Coagulación por métodos térmicos

● Monopolar
● Multipolar
● Sonda Caliente
● Argón Plasma
● Rayo Láser
Métodos mecánicos.

● Ligadura
● Engrapado
Inyección de sustancias con el objetivo principal es tratar de detener la hemorragia y evitar la
recidiva

● Polidodecanol
● Adrenalina
● Alcohol absoluto
 ● Factores de coagulación (tapón de fibrina)
Métodos tópicos

● Formol diluido

Tx endoscópico: inyección para compresión del vaso. Usado en ulceras.

Elctrofulguración depende del tipo de lesión. Si es sangrado por ulcera petica y vemos chorro
de sangrado, se puede poner hemoclips se agarra el vaso. Si no vemos el sangrado se hace la
escleroterapia con una guja se inyecta una sutancia de hemocrilato que hace que se
vasocontriñe el vaso y deja de sangrar o una electrofulguracion.

Varices esofágicas en endoscopia: se hace ligadura de varices.

Tx farmacológico: Omeprazol iv en bolos de 80 mg seguidas por otros de infusión 8 mg por

horas, esto durante 38 hrs y después terapia endoscópica en ulceras sangrantes. +
somatostatina que se aplica de 0.5 a 1 ml por hora o cada 8 horas.

Síndrome de Mallory-Weissse refiere

a laceraciones en la
membrana mucosa del esófago,
normalmente causados por hacer
fuertes y prolongados esfuerzos
para vomitar o toser.