Programa NEUMOACTUALIZA

ENFERMEDADES DE LA PLEURA Y PARED TORÁCICA:

Derrame pleural. Neumotórax y neumomediastino.
Mediastinitis. Enfermedades neuromusculares.
Deformidades de la pared torácica
Servizo de Neumoloxía CHU A Coruña
Dra. Ana Souto Alonso
22 enero 2020 (18:15h – 19:15 h)
2019
 DERRAME PLEURAL
• DEFINICIÓN: acumulación de fluído en el espacio
pleural que excede la cantidad fisiológica de 10-20 ml

• Formación excesiva / alteración reabsorción

• Manifestación PRIMARIA o
SECUNDARIA/COMPLICACIÓN otras.

• 1ª causa : FALLO CARDÍACO

• 1ª causa en no cardíacas: PARANEUMÓNICO,
Luego: MALIGNO, PE, cirrosis, enfermedades
gastrointestinales, otros (enf. Colágeno,
pneumotox.com, postQ)
 PLEURA ENFERMA

PLEURA NO ENFERMA

OJO : ETIO puede MIXTA, y puede cambiar en la evolución del paciente

Etiología : ∑ Historia clínica + presentación +
+ técnicas imagen + análisis del líquido pleural
CRITERIOS LIGHT (exudado):
Prot LP/suero > 0,5, ó
TORACOCENTESIS
LDH LP/suero > 0,6, ó
LDH LP > 2/3 límite superior suero
• Guiada por Ecografía
Pero 25% trasudados como exudados (diurét):
• > 1-2 cm diámetro y DP no resueltos tras
* Prot S – Prot LP > 3.1 = Trasudado
tratamiento (R/Bfo y sospecha Dx)
≤ 3.1 g/dL : Trasudado si:
• Características LP: Color, olor Alb S – Alb LP > 1,2 g/dL , ó
NT proBNP > 1300 pg/mL
• Características Laboratorio:
• pH
• Bioquímica (LP y Suero) : BIOPSIA PLEURAL
- Prot Totales, LDH, glucosa, ADA
• Confirmar /excluir Malignidad, TB
– Albúmina, Otros
• Citología y recuento celular diferencial • Gold standard: toracoscopia
• Microbiología
• Otros (Hto, Citom Flujo) • BP cerrada ecoguiada, ciega
 Tratamiento DP
• Objetivos generales:
• Alivio síntomas (dolor , disnea)
• Tratamiento de enfermedad subyacente
• Prevención de atrapamiento pulmonar con reducción de función pulmonar
• Prevención de recurrencias

• Motivos de manejo principales en la práctica clínica:

• DP paraneumónico
• DP maligno
Derrame pleural Paraneumónico

Ferreiro et al. Arch Bronconeumol 2015;51: 637-646

• Derrame pleural Paraneumónico
 Derrame pleural MALIGNO
Valorar:
- Síntomas y Respuesta clínica a drenaje (500 – 1000 ml)
- Situación paciente y Pronóstico vital (1 mes) – LENT score (LDH en LP > 1500 UI/L, ECOG 0-
4, Suero N/L >9 , Tumor Riesgo B: 0: mesotelioma,hemato/Mod: 1: Mama, Gine, Renal/Alto: 2: pulmón, otros) = Categorías Riesgo:
Bajo : 0-1 (319 días spv med), Moderado: 2-4 (130 d) Alto: 5 a 7 (44 días)

- Enfermedad subyacente (respuesta tratamiento sistémico, pulmón atrapado)

Opciones:
- Toracocentesis
- DET/Toracoscopia/VATS + Pleurodesis (Talco)
- Catéter pleural tunelizado
OPE 2016
 QUILOTÓRAX
DEFINICIÓN: Acumulación patológica de quilo en la cavidad pleural

CAUSAS
o NO TRAUMÁTICAS :
• Neoplasia Maligna (Linfoma/ Pulmonar, mediastino..)
• Tumores benignos, LAM, linfangiectasia, cirrosis, amiloidosis, nefrot..
• Idiopática
o TRAUMÁTICAS:
• Quirúrgico (cardiovascular, tórax, pulmón, esófago..)
• Traumatismo cuello, tórax, abd sup, sobreesfuerzo
 Derecho st
 Líquido aspecto lechoso u opalescente en 50% (tb seroso, serohemático)
 No dolor
 QUILOTÓRAX
ANÁLISIS DEL LP:
 1º ver TRIGLICÉRIDOS en LP :
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
> 110 mg/dL apoya firmemente el Dx
1. SEUDOQUILOTÓRAX = DP rico
< 50 mg/dL casi descarta
Colesterol/Quiliforme
50-110 mg/dL  Electroforesis detección de
o COLESTEROL LP > 200 mg/dL
QUILOMICRONES : confirmación
o TG < 110 mg/dL
 COLESTEROL suele < 200 mg/dL
o Electroforesis NO quilomicrones
 Suele Exudado, LDH baja. Trasudado
o Cristales colesterol (90%)
(amiloidosis, cirrosis, sd nefrótico, fallo
2. EMPIEMA
cardíaco..)
3. DP extravasación Nutrición
 pH 7.4 - 7.8
Parenteral
 Tinción Sudán III (quilomicrones naranja)
NEUMOTÓRAX y NEUMOMEDIASTINO
 NEUMOTÓRAX
• COLECCIÓN DE AIRE en el ESPACIO PLEURAL con COLAPSO PULMONAR 2º
• Conexión aire por pared torácica (trauma/yatrogenia)
• Ruptura pleura visceral espontánea o agresión (trauma/yatrogenia)

• 22 casos/100.000 hab , 3 ჩ/1 Ꝗ

• Clasificación tradicional Ntx Espontáneo :

• Primario : jóvenes fumadores sin enfermedad subyacente
• Secundario : enfermedad pulmonar subyacente (st EPOC enfisema, también infecc - TB,
Neoplasias, EPID – FP, Sarcoid, HistX, LAM, FQ, asma, endometriosis)

En discusión tanto la clasificación como distribución edad bimodal clásica..

• FACTORES DE RIESGO
• TABAQUISMO : > 80% en F/exF, RR x 10-20 vs NF, dosis respuesta, Cannabis
• Altura, Hombres
• Neumotórax previo
• Genéticos

• Neumotórax Catamenial : 5% NtxE en mujeres, endometriosis tórax

• Neumotórax a tensión : cuando P intrapleural > P atmosférica
• Excepcional en Ntx espontáneo.

• CAUSA desconocida.
• “Emphysema-like changes” (ELC) /Poros pleura visceral.
• PRESENTACIÓN CLÍNICA variable: CUANTÍA NTx/COLAPSO y RESERVA FUNCIONAL
ASINTOMÁTICO vs COMPROMISO VITAL

• DOLOR TORÁCICO AGUDO

• DOLOR HOMBRO
• DISNEA

• EXPLORACIÓN FÍSICA: Disminución Movto Tórax y Ruidos respir, timpanismo, roce,

taquicardia

• DIAGNÓSTICO IMAGEN
• Rx tórax (PA insp, si es necesario en espiración)
• TC tórax (raro necesario para Dx)
• Ecografía torácica: ausencia cola cometa y deslizamiento, signo del punto pulmón, código barras (modoM)
 TRATAMIENTO
• FALTA CONSENSO (estudios randomizados, def tamaño según guías, distintos tratamientos disponibles)
NO FUMAR
• VALORAR
• CUANTÍA NTx RE-EXPANSIÓN – PREVENCIÓN RECURRENCIAS
• SITUACIÓN CLÍNICA
• ENFERMEDAD SUBYACENTE / IATROGENIA INDIVIDUALIZAR
• EPISODIOS PREVIOS – RIESGO DE RECURRENCIA
• EVOLUCIÓN

• OPCIONES AMBULATORIO/HOSPITALIZACIÓN
• OBSERVACIÓN (WAS)
• ASPIRACIÓN SIMPLE
• DET
• VÁLVULA HEIMLICH
• VATS PLEURODESIS QUÍMICA/FÍSICA, RESECCIÓN BULLAS…
Indicaciones de la cirugía
• Fuga aérea persistente (> 5 días)
• Ausencia de expansión pulmonar
completa
• Neumotórax recidivante
• Neumotórax contralateral
• Neumotórax bilateral simultáneo
• Bullas o blebs en radiografia de tórax o
videotoracoscopia
• Hemoneumotórax
• Profesionales de riesgo (pilotos,
buceadores)
 NEUMOMEDIASTINO
• DEFINICIÓN: aire en el mediastino = “enfisema mediastínico”

• CLASIFICACIÓN:
• ESPONTÁNEO (sin causa aparente, frec. enf subyacente)
• 1/800-42000 pacientes que acuden a Urg del hospital

• SECUNDARIO (trauma)

• PRESENTACIÓN CLÍNICA
• DOLOR TORÁCICO
• DESENCADENANTE Alteración Patrón Respiratorio VOLUNTARIO ( fumar cannabis, PFR,
instrumento viento) o INVOLUNTARIO (vomitar, toser, dar a luz, competición deportiva)

• EXPL. FÍSICA: SIGNO HAMMAN (sonido crujiente síncrono con el latido cardíaco)

• DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO (Rx tórax, TAC)

• MANEJO conservador, tras recuperar NO es necesario restricción ejercicio físico

OPE 2016
MEDIASTINITIS
 MEDIASTINITIS AGUDA
• INFECCIÓN AGUDA DEL MEDIASTINO:
La mayoría por
• Perforación esofágica
• Tras procedimiento cardíaco transesternal.

• OCASIONALMENTE tras absceso orofaríngeo,

PERO MUY GRAVE, AGRESIVA Y POTENCIALMENTE LETAL :

MEDIASTINITIS DESCENDENTE NECROTIZANTE (DNM)

1) Criterios diagnósticos
2) Origen, vías de difusión y patógenos
3) Clínica y radiología
4) Tratamiento y seguimiento
MEDIASTINITIS DESCENDENTE NECROTIZANTE (DNM)

1) Criterios diagnósticos

1. Manifestación clínica de infección grave

2. Establecer relación entre infección orofaríngea o cervical y la

mediastinitis posterior

3. Demostrar signos radiológicos característicos de DNM

4. Documentar infección mediastínica necrotizante en el

momento de desbridamiento quirúrgico o necropsia

MEDIASTINITIS DESCENDENTE NECROTIZANTE (DNM)

2) Origen, vías de difusión y patógenos

Infección/absceso periodontal, retrofaríngeo o peritonsilar

 Lo más frecuente infección odontogénica, luego mandibular o molar

 Extensión de cuello a mediastino:

 Por 3 vías principales: espacio retrofaríngeo (70%), perivascular o

pretraqueal .

 Facilitada por necrosis, gravedad y presión negativa intratorácica.

Infección polimocrobiana, st ANAEROBIOS (94%) – (Klebsiella FR

enf grave).
MEDIASTINITIS DESCENDENTE NECROTIZANTE (DNM)

3) Clínica y Radiología .
Fase I : Abseso periodontal o peritonsilar o Rx convencional: NO : signos tardíos
tratado con ABT simple
TC cervicotorácico ante la sospecha
Fase II: eritema y edema del cuello con/sin
enfisema subcutáneo 1) Atenuación aumentada grasa med
2) Niveles aire-fluido
Fase II: agravamiento agudo de sd
infeccioso, aparece tos, disnea, dolor esternal y 3) Derrame pleural y pericárdico
disfagia dolorosa 4) Engrosamiento esofágico
5) Agrandamiento ganglios linfáticos
Shock tóxico y dificultad respiratoria
Infecciones graves piel, musculo, abscesos,
empiema, DP y pericárdico, taponamiento…RIP

RETRASO DIAGNÓSTICO - MORTALIDAD

 MEDIASTINITIS DESCENDENTE NECROTIZANTE (DNM)
4) Tratamiento y Seguimiento
 URGENTE
 ABT iv amplio espectro
DRENAJE Q PRECOZ Y AGRESIVO
Desbridamiento, retirada tejido necrótico,
muestras bacterio, lavado mediastínico y
pleural y yeyunostomía alimentación.
TIPO ABORDAJE : transcervical,
toracotomía postlat estándar (GoldStd),
esternotomía media, transtorácico vía
subxifodeo o clamshell , VATS.
Abordaje óptimo en teoría depende de la
extensión del proceso necrotizante (T4 –
carina) Sin embargo metaanálisis SPV
mayor transtorácica (81%) vs transcervical
(53%)
o Cámara hiperbárica: NO efectivo
.
 “CLOSE – WATCH CARE”
 Recurrencia 50% tras 1er drenaje Q
 Re-drenaje precoz: valorar Percutáneo
guiado por TC/Eco vs ReIQ
 Seguimiento hasta no evidencia de
progresión clínica y radiológica.
MEDIASTINITIS FIBROSANTE
 Secuela crónica infrecuente de infección mediastínica previa.
 Proceso inflamatorio crónico no infeccioso que origina una fibrosis
mediastínica progresiva
 Fibrosis puede constreñir u obstruir cualquier órgano mediastínico
(VCS, esófago, AP, VP)
 TC : masa (localizada/difusa) que infiltra mediastino y constriñe, en
la mayoría con calcificación extensa asociada (patognomónico)
MEDIASTINITIS en el contexto de BFC
 Muy raro (case reports) pero pueden ser graves y con manifestaciones clínicas
larvadas
 PUNCIÓN ADENOPATÍAS MEDIASTÍNICAS EBUS
 TC Tórax ante la sospecha
 St FLORA OROFARÍNGEA
 FACTORES DE RIESGO se han insinuado
ADENOPATÍAS NECRÓTICAS
LESIONES QUÍSTICAS
BRONQUITIS INFECCIOSA
SARCOIDOSIS
 EVITAR PUNCIÓN DE QUISTES
 Se sugiere (debate): evitar aspirar aguja antes punción, no realizar si infección
bronquial activa, considerar ABT profiláctica en casos puntuales con FR.
SERAM . Presentación Electrónica Educativa. Mediastinitis aguda. A. Lopez Martinez, et col.
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

ANTE LA SOSPECHA :
• Valorar la VELOCIDAD
INSTAURACIÓN y existencia
de ENFERMEDAD
NEUROLÓGICA conocida

• Incluir la debilidad de
músculos respiratorios en el
DxD de pacientes con disnea
o fallo respiratorio
hipercápnico no explicables
por hábito corporal,
radiología o espirometría.
 ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
ALGUNAS CONSIDERACIONES:

 Parénquima pulmonar NORMAL.

 La afectación respiratoria es la principal causa de mortalidad

 La probabilidad y ritmo de evolución a fracaso respiratorio depende de la

enfermedad y es importante adecuar la valoración de la función muscular y la
vigilancia de retención de CO2 según la patología.

 Las complicaciones respiratorias más frecuentes se relacionan con la aspiración

o con infecciones respiratorias recurrentes.
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

FONACIÓN, DEGLUCIÓN Y PROTECCIÓN

* VÍA AÉREA

MALNUTRICIÓN

*
* 1º REM

EVALUACIÓN PRECOZ
SOPORTE VENTILATORIO
MANEJO SECRECIONES – ASISTENCIA TOS
NUTRICIÓN
* P. aguda
 ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
EVALUACIÓN RESPIRATORIA
PRINCIPIOS GENERALES
• DIAGNÓSTICO CORRECTO y TEMPRANO
• PRONÓSTICO
• SEGUIMIENTO EVOLUTIVO
• PREVENCIÓN COMPLICACIONES
• TOMA DECISIONES TERAPÉUTICAS
SÍNTOMAS Y SIGNOS
MALESTAR, LETARGIA, CONCENTRAC, DEPERTARES, ESD,
CEFALEA, NICTURIA, ÁNIMO
TRAGAR, VOZ
INFECC. RESPIR. REPETICIÓN
INTOLERANCIA DECÚBITO, DISNEA LARVADA que
empeora al tumbarse o en el agua, o actividades
aumentan P abd (ej. agacharse a recoger cosas del suelo,
atarse zapatos..)
AUMENTO FREC. RESPIRAT., FASCICUL, MUSC.
HIPOFONESIS /RONCUS-CREPITANTES
 ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
ESTUDIO FUNCIONAL RESPIRATORIO ESTUDIOS DE SUEÑO
ESPIROMETRÍA PSG
• Patrón restrictivo
• FVC PR o Pulsioximetría
• ≤ 50% - VNI
+ Capnografía
• DIAFRAGMA (>20-25% caída FVC supino)
PICO FLUJO TOS • VC Supino < 60% pred o PIM < 34 cmH2O
• M. ESPIR Y FUNCIÓN GLÓTICA
• PRONÓSTICO
• NORMAL ADULTO 360 – 960 L/min
• < 270 L/min : MAL secreciones – Tos asistida
AASM y > 50 mmHg ≥ 10 min
• < 160 L/min: aclaramiento mucociliar inefectivo
PIM-PEM
• ESFUERZO VOLUNTARIO, procesos comunes Alt GASOMETRÍA ARTERIAL
• RANGO NORMALIDAD AMPLIO, CAUTELA INTERPR. • Normal fases iniciales e incluso hipocapnia
• PIM (DIAFRAGMA) • Hipoxemia e hipercapnia Grad N e HCO3
• PEM (INTERCOSTALES y ABD) • Invasiva  SatO2 y Capnografía
• NO Debilidad: PIM < -80 o PEM > +90 cmH2O
• PIM < -60 cmH2O – VNI y > 30% deterioro Gart OTROS ESTUDIOS
SNIP
NFS , IMAGEN ( Rx tórax, FluoR, Eco, RM)
OTROS: PM sonda, PTD (INVESTIGACIÓN)
ESTUDIOS CARDIO (DISTROFIAS – Duchenne/Steinert/Becker)
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
VENTILACIÓN MECÁNICA ASISTENCIA A LA TOS Y MANEJO SECRECIONES
 NO INVASIVA  FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
PS (/volum)  ASISTENCIA MANUAL de la TOS
Valorar si
 ASISTENCIA MECÁNICA : COUGH-ASSIST
• ORTOPNEA
• Hipercapnia Diurna o Hipoventilación
Nocturna
• FVC < 50%
ENTRENAMIENTO MUSCULAR
• PIM < 60 cmH2O, SNIP < 40. NUTRICIÓN (espesantes, suplementos, PEG)
• También si infecciones y/o atelectasias
recurrentes, preparación IQ, paliativa, CUIDADOS PALIATIVOS
soporte procedimientos invasivos (PEG)
 INVASIVA : traqueostomía
• Necesidad VNI > 16-20h
PERSPECTIVA MULTIDISCIPLINAR
• Obstrucción VAS . Protección vía aérea
• Electiva y consensuada (Méd+Pac+Familia)
OPE 2016
DEFORMIDADES de la PARED TORÁCICA
DEFORMIDADES de la PARED TORÁCICA
• CONGÉNITAS
• DEFORMIDADES/DEFECTOS de PARED TÓRAX ANT.
• PATOGÉNESIS: Teorías:
• tracción ligamento subesternal /crecimiento excesivo cartílago costillas /desequilibrio tensión-deformación.
• Genética
• GRAVEDAD -> IMPLICACIONES CARDIOPULMONARES o PSICOLÓGICAS

1. PECTUS EXCAVATUM
2. PECTUS CARINATUM

o Sd POLAND (ausencia pectoral mayor)

o HENDIDURA ESTERNAL
 PECTUS EXCAVATUM
HERENCIA RECESIVA
• DEPRESIÓN PRECORDIAL
0,3% nacimientos , 9ჩ: 1Ꝗ
GRAVEDAD – IMPLICACIONES
INDICACIÓN QUIRÚRGICA
• ESTÉTICA (repercursión psicológica)
• SÍNTOMAS
• INTOLERANCIA EJERCICIO, disminución
resistencia o AIE
• Distorsión imagen corporal (TC)
• Dolor
• FVC, FEV1 bajo/anormal en MVV
• Disminución satO2, consumo O2
• Compresión AD/VD (raro, ecocardio)
• Indice Haller (=A/B) > 3.0 (TC)
 PECTUS CARINATUM
DEFORMIDADES VARIADAS PROTRUYEN
PARED ANTERIOR TÓRAX
 DESPLAZAMIENTO ANT del CUERPO
ESTERNÓN con los correspondientes
cartílagos
 FORMAS GRAVES estrechamiento
diámetro transverso -> exagera el
defecto.
INDICACIÓN QUIRÚRGICA
• ESTÉTICA (repercursión psicológica)
• DOLOR
• HERIDAS frecuentes
• Distorsión imagen corporal (TC)
• PFR alteradas
 CIFOESCOLIOSIS

Deformidad caja torácica por angulación de la columna en eje AP (cifosis) y por una
rotación vertebral con desviación del eje lateral de magnitud mínima 10⁰ (escoliosis)
ETIOLOGÍA
• Idiopática
• Neuromuscular (polio, parálisis cerebral)
• Conectivopatías (Marfan)
• Patología ósea (tumores, osteoporosis)
• Alteraciones caja torácica (fibrotórax , cifosis de Scheuermann)
 CIFOESCOLIOSIS
FISIOPATOLOGÍA deterioro respiratorio:
Restricción caja torácica  distorsión contenido y  volumen intratorácico,
 compliance y de fuerza musc. respirat   trabajo respiratorio.

GRADO SEVERIDAD CURVATURA  DETERIORO FUNCIÓN RESPIRATORIA

• Ángulo Cobb < 50⁰ efecto mínimo en compliance, PIM y PEM

> 50⁰, st > 70⁰ : compliance↓ ↓ y ↓ PIM-PEM hasta en un 70-80%
• Alteración V/Q con Hipoventilación. Durante el sueño st alteración en REM, ↓
sueño profundo y RR . En evolución fatigabilidad, hipoxemia  HTP. Hipercapnia
en fases avanzadas.
 CIFOESCOLIOSIS
DIAGNÓSTICO
• Exploración clínica y Rx
• Asimetría CV – Test Adams , altura crestas ilíacas
• Rx: tipo de curva, localización y gravedad
• Repercusión clínica y funcional: anamnesis, PFR, Gart, Estudio Sueño.
TRATAMIENTO
• Control peso. Evitar tóxicos/sedantes. Tratamiento precoz infecciones
• Programa de rehabilitación
• VNI precoz : Beneficios:
• Mejoría mecánica respiratoria y fuerza muscular
• Mejoría intercambio gaseoso (oxigenación e hipercapnia)
• Mejoría clínica (disnea y tolerancia al ejercicio)
OPE 2016
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN