Tema 3
Enfermedades de la pleura
Autores: Íñigo Gredilla-Zubiría, H. Quironsalud A Coruña (La Coruña). Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alberto López-Serrano,
H. U. San Juan de Alicante (Alicante).
Enfoque MIR
Tema imprescindible; aparece en todas las convocatorias. Es obli-
gado dominar el derrame pleural y el neumotórax. En particular
es importante saber distinguir los dos tipos de derrame (exudado
y trasudado), así como la actitud terapéutica en cada caso. Del
neumotórax debes dominar la presentación clínica, su diagnóstico
(es básico saber reconocerlo en una radiografía, imagen pregun-
tada en varias convocatorias) y su tratamiento. No descuides el
estudio de los tumores pleurales, pues han aparecido preguntas
al respecto en los últimos años.
3.1. Derrame pleural
Por sus características, y con fines diagnósticos, se clasifican en
trasudados y exudados.
Clínica
Es característico el dolor pleurítico (manifestación clínica más
frecuente), agudo, punzante que aumenta con los movimien-
tos inspiratorios, tos o estornudo. Suele localizarse en el costa-
do, aunque puede tener otras localizaciones por la diferente
inervación de la pleura. Otros síntomas con los que puede
cursar son disnea (depende más de la rapidez de instauración
que de la cantidad de líquido), tos improductiva o fiebre.
Figura 1. Derrame pleural izquierdo.
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Diagnóstico
En la exploración física destaca la disminución del murmullo
vesicular, con abolición de las vibraciones vocales y matidez a
la percusión, en la zona del derrame (MIR). En la auscultación
pulmonar puede oírse el típico roce pleural.
Ante la sospecha de un derrame pleural, lo primero que debe
realizarse es una radiografía de tórax en proyecciones PA y
lateral para el diagnóstico; la proyección en decúbito lateral
sobre el hemitórax afecto permite valorar si es significativo
(>1 cm). Lo más frecuente es ver el borramiento del ángulo
costofrénico posterior en la radiografía lateral de tórax. Si la
cuantía del derrame es mayor, se puede apreciar también el
borramiento del ángulo costofrénico lateral en la radiografía
posteroanterior. Pero la imagen más típica de derrame pleural
es la presencia de una opacidad homogénea de borde cóncavo
superior (menisco pleural o línea de Ellis-Damoisseau). Otras
posibilidades, más atípicas, son la elevación de un hemidia-
fragma en el derrame subpulmonar o la opacificación de todo
un hemitórax con desplazamiento contralateral del mediastino
ante un derrame masivo.
La ecografía torácica es la prueba más sensible para detectar
derrame pleural y es muy útil para detectar formas atípicas,
como los derrames loculados o encapsulados.
Si se confirma la presencia de líquido pleural libre, se debe
realizar una toracocentesis para el estudio bioquímico, micro-
biológico y citológico del líquido (MIR 17, 231). El estudio
bioquímico permite la clasificación de los derrames pleurales
en exudados y trasudados. Si el derrame cumple al menos
uno de los siguientes criterios de Light se clasificará como
exudado (MIR):
• Proteínas en líquido pleural/proteínas séricas >0,5.
• LDH en líquido pleural/LDH sérica >0,6.
• LDH en líquido pleural >2/3 del límite de la normalidad en
suero.
Además permite analizar otros parámetros como la glucosa
(<30 mg/dl típico del derrame reumatoideo), colesterol, TAG,
amilasa (típico de las pancreatitis, neoplasias o en perforación
esofágica) (MIR).
El estudio citológico también puede orientarnos:
• Hematocrito (líquido sanguinolento con hematocrito >1%
pensamos en derrame pleural maligno, TEP o traumático)
(MIR).
• Predominio de polimorfonucleares: se correlaciona con pro-
cesos agudos (>10.000/cc derrame paraneumónico o em-
piema) y TBC inicial.
• Predominio mononuclear: procesos crónicos (linfocitos >50%
orienta a origen tuberculoso o tumoral).
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• Eosinofilia en el líquido: puede aparecer en presencia de san- En general se debe obtener una muestra del líquido pleu-
gre, hidroneumotórax, y en derrames secundarios a vasculitis ral (toracocentesis) en los derrames paraneumónicos
o fármacos. (MIR 13, 57), salvo si el derrame es menor de 10 mm en
decúbito lateral.
El estudio microbiológico se realizará mediante la determi- Hablamos de empiema cuando existe en el líquido pleural pus
nación de Gram, de BAAR (bacilos ácido-alcohol-resistentes) y y/o tinción de Gram o cultivo positivos. (MIR). La presencia de
cultivo del líquido. un pH menor de 7,20 favorece el desarrollo de un empiema.
La biopsia pleural cerrada o ciega es un método poco cruen- El tratamiento dependerá de las características del exudado
to que suele realizarse cuando no se ha llegado a un diagnós- (MIR 10, 59):
tico etiológico del exudado con la toracocentesis • Si la glucosa en el líquido pleural es mayor de 50 mg/dl y el
(MIR 17, 152). Si la biopsia pleural cerrada tampoco es diag- pH es mayor de 7,20, el tratamiento será médico.
nóstica, se realizará toracoscopia o videotoracoscopia con
toma de biopsias dirigida. • Si la glucosa en el líquido pleural es menor de 50 mg/dl o
el pH es menor de 7,20 o se visualiza pus macroscópico o
microorganismos en el gram, se requiere la colocación de un
tubo de drenaje para vaciar el líquido pleural (MIR 12, 112;
ICC MIR).
• Ante la presencia de un empiema tabicado, se debe proceder
No Sí a la instilación de fibrinolíticos en la cavidad pleural y, si éstos
fracasan, se practicará una toracotomía con desbridamiento
- Asimétrico de la cavidad. En última instancia, se procederá a la decorti-
Toracocentesis - Dolor pleurítico cación (MIR).
- Fiebre

Criterios de Light: Derrame neoplásico

- Prot lp/ Prot suero >0,5 Sí No
- LDH lp / LDH suero >0,6 Es la causa más frecuente de derrame sanguinolento y la
- LDH lp >2/3 límite segunda causa más frecuente de exudado. Lo más frecuente
superior normalidad suero Diuresis y es que sea secundario a metástasis de cáncer de pulmón (sobre
observación
todo adenocarcinoma), mama y linfoma. La citología es diag-
S 98% nóstica en el 60-80% y la sensibilidad aumenta con la biopsia
No Sí E 83% Persiste >3 días pleural. El tratamiento es el de la enfermedad de base. Si el
derrame es sintomático con disnea intensa, se debe realizar
Trasudado: Exudado: evacuación del derrame con tubo de drenaje. En los derrames
- ICC - Recuento celular
- Cirrosis - Glucosa malignos que precisan toracocentesis evacuadoras repetidas
- Nefrosis - Cultivo está indicada la realización de pleurodesis química (con talco o
- Anatomía patológica bleomicina) (MIR). Previamente debemos descartar que exista
atelectasia secundaria a una obstrucción bronquial tumoral,
Figura 2. Esquema diagnóstico del derrame pleural. porque en ese caso no habría reexpansión pulmonar y provo-
caría un neumotórax permanente.

Diagnóstico diferencial de los trasudados
Insuficiencia cardiaca congestiva
Es la causa más frecuente de trasudado (MIR). Además, es la
causa más frecuente de derrame en países desarrollados.
Casi siempre es bilateral (si es unilateral suele localizarse en el
lado derecho). El diagnóstico es clínico, no siendo necesario
realizar toracocentesis, excepto cuando el derrame sea unilate-
ral, curse con dolor pleurítico o fiebre, o no se resuelva con el
tratamiento de la ICC (MIR).
Síndrome nefrótico y cirrosis hepática
El derrame está en relación con la hipoalbuminemia. El trata-
miento es el de la patología de base (MIR 14, 139; MIR).
Diagnóstico diferencial de los exudados
Derrame tuberculoso (MIR 20, 115; MIR 14, 138; MIR 12, 64)
Exudado (proteínas >50% en relación a las séricas), glucosa
normal o disminuida, pH <7,2 y leucocitos 500-2500/µl; pre-
dominan los neutrófilos al principio y posteriormente los linfo-
citos. Es típica la elevación de adenosindeaminasa (ADA)
(MIR). No se suelen visualizar bacilos (tinción de Ziehl positiva
el 25% de los casos).
(Ver manual de Infecciosas y Microbiología)
Enfermedades autoinmunes
• Artritis reumatoide: en un 5% de las artritis reumatoides (so-
bre todo en las de larga evolución, en varones y si hay nódulos
subcutáneos), puede aparecer derrame pleural. Suele ser de
localización unilateral derecha, tipo exudado, rico en linfoci-
tos, con un pH menor de 7,20, una glucosa menor de 30 mg/
dl (MIR) y valores elevados de factor reumatoide (FR). Puede
existir aumento de colesterol y descenso del complemento. No
suele tratarse y responde mal al tratamiento de la AR.

Derrame paraneumónico • Lupus: derrame bilateral con glucosa y pH normales, anti-

cuerpos antinucleares (ANA) positivos y complemento bajo.
Es la causa más frecuente de exudado. Se asocia a neumonía La presencia de células LE en el líquido pleural es patognomó-
bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias. nica. Suele responder a los esteroides.

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 Manual AMIR · Neumología y Cirugía Torácica

rácter puramente paliativo, puede ser la colocación de una

Recuerda...
El derrame pleural más frecuente es el de
la ICC, que es un trasudado.
El exudado más frecuente es el derrame paraneumónico.
El exudado sanguinolento más frecuente es el tumoral.
Exudados con características peculiares
• Derrame sanguinolento-hemotórax.
- Derrame sanguinolento: hematocrito <50% del hema-
tocrito sanguíneo. Las principales causas son el derrame
neoplásico (causa más frecuente), el TEP y el derrame trau-
mático (MIR).
- Hemotórax: hematocrito >50% del hematocrito sanguí-
neo. La principal causa son los traumatismos. Otras causas
son la rotura vascular (aórtica, arteria intercostal, arteria
mamaria interna), lesiones del parénquima pulmonar, y ia-
trogénico (biopsia pleural, anticoagulación).
derivación pleuroperitoneal.
• Pseudoquilotórax: comparte con el quilotórax el aspecto
lechoso y se diferencia por el bajo contenido en triglicéridos
(TG <50 mg/dl) y el elevado nivel de colesterol (>250 mg/dl).
Suelen ser derrames crónicos, en los que en ocasiones existen
cristales de colesterol. Las causas más frecuentes de pseudo-
quilotórax son la artritis reumatoide y la tuberculosis.
Recuerda...
Ante un pH <7,20 y glucosa <60 se debe hacer el diagnóstico
diferencial entre: tuberculosis, artritis reumatoide, derrame
paraneumónico complicado, neoplasia y rotura de esófago.
Derrame lechoso

El tratamiento dependerá de la cuantía del hemotórax: Colesterol

- Si es <350 ml se tomará una actitud expectante.
- Si es >350 ml requiere colocación de un tubo de drenaje Normal o disminuido Elevado (>250 mg/dl)
(MIR 14, 227).
- Si el sangrado inicial es >1500 ml en las primeras 24 horas Quilotórax Pseudoquilotórax
o la velocidad de sangrado >200 ml/h durante 4-5 horas
consecutivas, se procederá a la realización de toracotomía Dos etiologías
Confirmar posibles
urgente.
- TG >110 mg/dl
- Índice colesterol/TG <1 - TBC: glucosa , C
Recuerda... - Qm elevados - AR: glucosa ,C
(patognomónico)
Ante un derrame serosanguinolento siempre
debes descartar las tres T: Figura 3. Diagnóstico diferencial del quilotórax y pseudoquilotórax.
Tumor
TEP
Trauma
3.2. Neumotórax

• Quilotórax: se caracteriza por la acumulación de triglicéri- Es la presencia de aire en el espacio pleural. Puede ser espontá-
dos (TG >110 mg/dl) y quilomicrones en el espacio pleural neo (sin traumatismo torácico previo) o traumático. Dentro de
(la presencia de quilomicrones es patognomónica), siendo el los traumáticos encontramos los penetrantes (puñalada) y los
colesterol normal o bajo (índice colesterol/triglicéridos <1). El cerrados; otro tipo son los yatrógenos producidos por técnicas
aspecto del líquido es lechoso. como la toracentesis, cateterización vías centrales, etc.
Si la presión intrapleural es positiva en todo el ciclo respiratorio
Se debe, en la mayoría de los casos, a la rotura del conducto
se llama neumotórax a tensión (MIR) y es una urgencia vital.
torácico por un traumatismo (MIR 16, 124; MIR) o por in-
vasión neoplásica, generalmente a partir de adenopatías ma-
lignas (especialmente en linfomas). Es la principal causa de Diagnóstico
derrame en el neonato.
El manejo inicial del quilotórax en general es conservador (bus- Debe sospecharse en pacientes con dolor y disnea brusca con
cando el cierre espontáneo del ductus), e incluye la colocación abolición del murmullo vesicular.
de drenaje torácico, el empleo de octreótido (MIR 19, 153)
Ante un paciente con dolor torácico la primera exploración
(un análogo de la somatostatina que por diversos mecanis-
radiológica que se hace es una Rx PA y lateral del tórax en ins-
mos disminuye el retorno linfático intestinal) y la dieta con
piración (MIR), pero si se sospecha neumotórax y en los casos
ácidos grasos de cadena media (que se absorben directa-
dudosos se debe practicar una radiografía de tórax en inspira-
mente por la vena porta, sin pasar a la circulación linfática).
ción y espiración máxima (MIR 15, 64) (técnica también útil
Si esto no fuera suficiente, se intenta el cierre espontáneo
para el diagnóstico de cuerpos extraños bronquiales (MIR)),
del defecto manteniendo reposo intestinal con nutrición pa-
que mostrará despegamiento de las hojas pleurales, colapso
renteral total durante 1-3 semanas. Si a pesar de todas estas
pulmonar subyacente, hiperclaridad donde el aire sustituye al
medidas, el débito por el drenaje sigue siendo importante,
parénquima pulmonar (MIR 11, 9) y, si es a tensión, desviación
se suele optar por la ligadura quirúrgica del ductus torácico
contralateral del mediastino.
(MIR). Una alternativa, poco empleada actualmente y de ca-

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