DERRAME PLEURAL

Resumen NEJM, 20 de Junio, 2002. Vol. 346, No. 25.

Muchas son las causas de Derrame Pleural. Las causas mas comunes (en EEUU) son :
Insuficiencia Cardiaca Congstiva, Neumonía y Cancer .

1)Evaluación Inicial
La Historia y el examen fisico son fundamentales para guiar la evaluación del derrame
pleural.
La semiologia del torax habitualmente revela:
Dolor a la percusión, ausencia de vibraciones vocales, disminución o ausencia del
murmullo vesicular.
Tambien puede haber distensión de las venas del cuello, tercer ruido, edema periférico que
hace sospechar Insuficiencia Cardiaca.
La presencia de Linfadenopatia o Hepatoesplenomegalia sugieren patología neoplásica, y la
ascitis puede sugerir causa hepática.
La Ecografia, Rx y TAC, son los metodos de diagnostico por imágenes de elección.

2)Indicaciones de Toracocentesis
La Toracocentesis esta indicada ante la presencia de derrame pleural clínicamente
significativos ( mas de 1 cm de espesor en la ecografia o Rx en decubito lateral).
Si el paciente presenta Insuficiencia Cardiaca Congestiva y derrame bilateral de igual
tamaño, afebril y sin dolor toracico, se indicara Tratamiento Diurético, donde el 75%
resuelve en 48 hs de iniciado el tto. Si el derrame pleural persiste después de 3 dias, esta
indicada la toracocentesis.
Debido a que el 80% de los pacientes que padecen derrame pleural por Insuficiencia
Cardiaca Congestiva son bilaterales, la toracocentesis esta indicada si el derrame pleural es
unilateral.
La toracocentesis inicial esta indicada por lo gral. Con propósitos diagnosticos, a menos
que el paciente tenga disnea de reposo, en cuyo caso es terapeutica y esta indicada la
remoción de 1500 ml de liquido.

3)Apariencia del Liquido Pleural

La grosera apariencia del liquido pleural es de gran utilidad.
Una apariencia snaguinolienta plantea un diagnostico diferencial entre:
Cancer, Tromboembolismo Pulmonar, Trauma y Neumonía.
Un liquido Turbio puede ser originado por celulas y detritus o por altos niveles de lípidos.
El olor indica en el caso de ser fetido probabilidad de infección por anaerobios, en caso de
tener olor a orina hace pensar en un urinotorax.

Diferenciación entre Exudado y Trasudado

TRASUDADO: Ocurre cuando se acumula liquido pleural como consecuencia de un
disbalance entre las presiones hidrostatica y Oncotica.
Causas mas frecuentes de Trasudado
Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Cirrosis y Tromboembolismo Pulmonar.

EXUDADO: ocurre cuando se acumula liquido pleural por alteración de factores locales.
Causas mas frecuentes de exudado
Neumonía, Cancer, Tromboembolismo Pulmonar.

El primer paso en la evaluacion del Derrame Pleural, es diferenciar si es un trasudado o un

Exudado, para lo que se utilizan los criterios de Light’s. Se deben medir los niveles de
Proteinas y LDH plasmáticos y del liquido de derreme.
Los criterios de Light’s son los mas sensibles para identificar exudados pero tienen menor
especificidad que otros criterios.
Si la apariencia clinica sugiere un Trasudado y los Criterios de Light’s concuerdan con un
Exudado, la diferencia de los niveles de Albumina entre la sangre y el liquido pleural deben
ser medidos. Sin embargo este gradiente de Albumina no deben ser usados para diferenciar
Trasudados de Exudados, porque aproximadamente un 13% de los Exudados pueden ser
confundidos con Trasudados.
Para una muestra en la que clínicamente y a grandes rasgos se sospecha es un trasudado, las
mediciones iniciales deben incluir Proteinas y LDH en liquido pleural. En estos casos
mediciones adicionales no aportan información.
4)Evaluacion del Exudado
Para los exudados se necesitan pruebas adicionales, dependiendo de la presentación clinica
estas pueden ser:
a) Recuento y deiferenciacion celular.
Un predominio de neutrofilos en liquido pleural (>50%) es indicador de un proceso agudo,
Un predominio de celulas mononucleares indica un proceso crónico.
Un predominio de linfocitos indica cancer o TBC , aunque tambien puede verse en el
derrame pleural posterior a la realización de un Bypass coronario.
La presencia de Eosinofilia en el liquido pleural (>10%) en 2/3 de los casos son causados
por la presencia de sangre o aire en el espacio pleural. Causas raras de eosinofilia incluye
reaccion a drogas (dantrolene,bromocriptina, nitrofurantoina)., exposición a asbestos, Sme.
Churg.Strauss,etc.

b) Examen microbiologico,
El examen en fresco con tincion de Gram y el cultivo del material pueden identificar un
liquido pleural infectado.
Si existe probabilidad de infección por mycobacterias u hongos (como indica un recuento
celular con >50 % de linfocitos o febricula crónica) el cultivo para estos microorganismos
esta indicado.

c) Medicion de Glucosa y LDH,

La presencia de una baja concentración de Glucosa en liquido pleural (<60 mg/dl) indica
que el paciente probablemente tiene un derrame paraneumonico o un derrame tumoral.
Causas menos comunes de derrame pleural con baja concentración de glucosa son:
Hemotórax, TBC, pleuritis reumatoidea,
Causas extremadamente raras son: Sme. Churg-Strauss, Pleuritis lupica.
Los niveles de LDH en liquido Pleural se relacionan con el grado de inflamación pleural. Si
los niveles de LDH aumentan ante repetidas Toracocentesis, es evidente un aumento de la
inflamación y el diagnostico debe apresurarse, en cambio si los niveles de LDH bajan se
debe reevaluar un tto. Agresivo.

d) Anatomia patológica
La anatomia patológica del liquido pleural es rapida, eficiente y minimamente invasiva para
establecer el diagnostico de malignidad. Como la puncion biopsia con aguja fina
incrementa minimamente la cantidad de celulas en termino de diagnostico de malignidad
pleural, la Toracoscopia es el procedimiento de elección para pacientes sospechosos de
cancer en el que la anatomia patológica del derrame pleural sea negativa.
Si se sospecha un linfoma, la citometria de flujo puede establecer el diagnostico con la
demostración de la presencia de una población clonal de celulas en el liquido pleural.

e)Detección de Marcadores Tumorales y Marcadores de TBC,

La medicion de marcadores tumorales ha sido probada con resultados desalentadores para
el diagnostico de malignidad pleural.
La evaluacion de TBC esta indicada en el caso de linfocitosis en liquido pleural. Como
menos del 40% de los pacientes con TBC tienen cultivos positivos de liquido pleural,
metodos alternativos como:
medicion de adenosina deaminasa (40 U/l),
interferon alfa (140 pg/ml),
PCR para el ADN del mycobacterium, se utilizan para establecer el diagnostico

f)Otras Pruebas en Liquido Pleural,

Son indicadas en situaciones especificas,
-La medicion del PH, esta indicada ante la sospecha de derrame paraneumonico o tumoral.
Un Ph <7,22 en un paciente con derrame paraneumonico indica la necesidad de drenaje de
la colección. Un derrame con el Ph anterior en un paciente con un derrame tumoral sugiere
que el paciente tiene 30 dias de sobrevida y que la pleurodesis química seguramente sera
inefectiva.
-La medicion de la Amilasa, esta indicada ante la presencia de historia o síntomas que
sugieran enfermedad pancreática o ruptura esofágica.
-Test inmunológicos del liquido pleural, como la determinación de Ac. Antinucleares y
Factor Reumatoideo, aportan escasa información.
El diagnostico de Pleuritis Lupica o Pleuritis Reumatoidea se diagnostican por el cuadro
clinico y la presencia de Ac.antinuclear y Factor Reumatoideo en sangre.

g)Evaluacion de Tromboembolismo Pulmonar

Se debe considerar este diagnostico enate la presencia de dolor toracico, hemoptisis, o
disnea desproporcionada para el tamaño del derrame.
El mejor test es la medicion del Dimero-D en sangre periferica. Si es negativo se excluye el
diagnostico, si en cambio es positivo se deben realizar estudios complementarios:
Doppler de ambas piernas, TAC, centellograma V/Q de pulmon o arteriografía pulmonar.

h)Derrame Pleural de Causa desconocida

La causa de derrame permanece incierta en un porcentaje substancial luego de realizar la
historia, examen fisico y análisis de liquido pleural.
Si el derrame persiste a pesar del tto. Conservador, debe ser considerada la toracoscopia, ya
que origina sospecha de derrame tumoral o TBC. Si la toracoscopia no esta disponible, una
alternativa la presenta la puncion con aguja fina, o la biopsia pleural a cielo abierto.

5)CONCLUSIONES y RECOMENDACIONES
La toracocentesis debe realizarse en pacientes con derrame pleural de causa desconocida a
menos que sea menor a 1 cm de espesor en la ecografia o que el paciente presente una
Insuficiencia Cardiaca Congestiva y derrame pleural bilateral.
Si se sospecha un trasudado, esta indicado el dosaje de LDH y proteinas en liquido pleural.
Si se sospecha un exudado, estan indicados los siguientes dosajes y relaciones con los
resultados correspondientes para la sospecha clinica;
-Proteinas Liq.Pleral/ Proteinas sangre > 0,5.
-LDH pleural/ LDH sangre > 0,6.
-LDH pleural > 2/3 del limite máximo de LDH sangre.
El liquido pleural debe ser teñido con técnicas Gram y Cultivado en el medio
correspondiente según la presunción diagnostica.
En caso de exudado, deberan realizarse:
-Recuento celular,
-Dosaje Glucosa en Liquido Pleural,
-Marcadores para TBC,
-Anatomia Patológica.
Si el diagnostico no es evidente luego de la evaluacion inicial, debera evaluarse la
posibilidad de TEP el que debera sospecharse inicialmente en caso de ser evidente.
Si el diagnostico sigo siendo incierto, se debera considerar la posibilidad de realizar
procedimientos diagnosticos mas invasivos;
-Toracoscopia,
-Puncion Biopsia,
-Biopsia Pleural a cielo abierto

6)DERRAME PLEURAL IZQUIERDO EN TAC y RX